L importanza della prono - supinazione nell Insufficienza Respiratoria Acuta

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1 L importanza della prono - supinazione nell Insufficienza Respiratoria Acuta Riccardo Francesconi

2 CENNI ESSENZIALI DI FISIOPATOLOGIA POLMONARE APPLICATA ALLA RIANIMAZIONE

3 Sistema di conduzione Sistema di perfusione Sistema di scambio

4 CO 2 O 2 CO 2 O 2 P i > P c P i = P c P ì < P c Q f = [ K ( P imv - P is ) - σ ( π cmv - π cis ) ]

5 - 10 cm - 5 cm cm

6 0 0

7 8Centrale A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I. Fatica dei muscoli respiratori h riduzione della frequenza di scarica del S. N. C. 8 Trasmissione h riduzione della generazione di impulsi alla giunzione mioneurale h deplezione di neurotrasmettitori h ridotta eccitabilità postsinaptica 8 Contrattile 8 Alta frequenza h riduzione del flusso ematico muscolare ed accumulo di acido lattico h riduzione di Ca 2 + e di ATP 8 Bassa frequenza h lesioni fisiche delle fibre muscolari

8 Legge di Hook

9 VOLUME PRESSIONE

10 LA SINDROME DA DISTRESS RESPIRATORIO DELL ADULTO Considerazioni preliminari

11 Criteri per la diagnosi n Situazione clinica cause polmonari od extrapolmonari tachipnea > 25 atti/ m Pa O 2 < 50 mm Hg con Fi O 2 > 0. 6 n Rx torace i infiltrati polmonari diffusi interstiziali ( inizialmente ) od alveolari ( in fase tardiva ) n Alterazioni fisiopatologiche 8 Compliance totale < 50 ml/ cm H 2 O 8Frazione di shunt polmonare ( Q s / Q t ) > 20 %

12 Condizioni associate Shock Trauma: ustioni - embolia gassosa - contusione polmonare - trauma cranico - semiannegamento Infezione: polmonite virale - polmonite batterica - polmonite da funghi - sepsi Gram - Sindrome di Mendelson Ingestione di farmaci: eroina - barbiturici - salicilati Patologie metaboliche: uremia - chetoacidosi diabetica Altre: N. A. P. - Post bypass cardiopolmonare - trasfusioni massive - C. I. D. - eclampsia - embolia amniotica

13 Fattori di rischio Sicuri: sepsi sistemica contusione polmonare V. A. P. inalazione sostanze tossiche fratture ossa lunghe Probabili: N. A. P. polmonite massiva trasfusioni multiple in emergenza

14 Risposta strutturale al trauma Fase essudativa ( ore ): edema alveolare ed interstiziale congestione capillare distruzione cellule alveolari di I tipo formazione precoce di membrane ialine Fase proliferativa precoce ( 3-10 giorni ): infiltrazione cellulare del setto alveolare organizzazione delle membrane ialine Fase proliferativa tardiva ( 7-10 giorni ): fibrosi dei setti alveolari fibrosi dei dotti alveolari A. I. O. C. - P. O. C. - U. C. I.

15 Danno extrapolmonare : edema interstizio - alveolare ed atelettasie da compressione Danno polmonare : danno epiteliale ed infiammazione essudativa dei bronchioli e degli alveoli

16 Progressione dei segni clinici Fase 1: Lesione acuta esame obiettivo e Rx torace normali tachicardia, tachipnea ed alcalosi respiratoria Fase 2: Periodo di latenza dura 6-48 ore dalla lesione iperventilazione ed ipo CO 2 aumento lavoro respirazione alterazioni minori esame obiettivo e Rx torace Fase 3: Insuff. Resp. Acuta tachipnea e dispnea evidenti infiltrati diffusi allo Rx torace crepitii in tutti i campi polmonari Fase 4: Anormalità gravi PaO 2 < 50 mm Hg ( FiO 2 > 0. 6 ) acidosi metabolica e respiratoria

17 Complicanze associate Polmonari: tossicità da ossigeno fibrosi barotrauma: pneumocele - Pnx - pneumomediastino Gastrointestinali: emorragie ileo paralitico pneumoperitoneo Cardiovascolari: shock aritmie Renali: insufficienza renale Ematologiche: anemia trombocitopenia C. I. D. Infettive: polmonite nosocomiale sepsi Altre: malnutrizione MOFS

18 Risposta al decubito prono nella ipossiemia refrattaria di origine polmonare ed extrapolmonare

19 Ipossiemia refrattaria Danno polmonare edema polmonare ubiquitario la C. F. R. regionale diminuisce dalle regioni polmonari non dipendenti a quelle dipendenti

20 Decubito prono Aumentato reclutamento alveolare + Perfusione immodificata Miglioramento Ventilazione / Perfusione ( PaO 2 / FiO 2 ) minor positività della pressione pleurica nelle aree dipendenti gradiente di pressione pleurica più uniforme + Una quota inferiore di polmone al di sotto del volume di chiusura miglior drenaggio delle secrezioni bronchiali C. F. R. aumentata variazioni del movimento diaframmatico regionale ridistribuzione e/ o riduzione dell edema

21 Responders rapidi Responders lenti Responders persistenti Aumento PaO 2 / FiO 2 20% dopo 1 h Aumento PaO 2 / FiO 2 20% dopo 6 h Persistenza aumento anche dopo risupinazione Non responders PaO 2 / FiO 2 immodificato anche dopo pronazione

22 PaO 2 / FiO PS prima PP 1 h PP 6 h PS dopo Papazian L., Paladini M. H.. et al. Intensive Care Med. ( 2001 ) 27 :

23 PaO 2 / FiO n ARDS polmonare n ARDS extrapolmonare decubito supino decubito prono 0. 5 h decubito prono 2 h Lim C. M., Kim E. K. et al. Intensive Care Med. ( 2001 ) 27 :

24 CASO CLINICO

25

26

27

28 INGRESSO 12/ XII CMV - PEEP 10 FiO PaO 2 37 PaO 2 / FiO Qs/ Qt elastance / XII VRGP - PEEP 12 FiO supina PaO PaO 2 / FiO Qs/ Qt / XII VRGP - PEEP 12 FiO prona da 2 h PaO PaO 2 / FiO Qs/ Qt / XII VRGP - PEEP 12 FiO supina ( dopo pronazione 4 h ) PaO PaO 2 / FiO Qs/ Qt elastance 40

COMPLICANZE RESPIRATORIE

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