Competence in Implant Esthetics. Manuale. per restauri di corone e ponti

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1 Competence in Implant Esthetics Manuale Sovrastrutture su impianti per restauri di corone e ponti

2 Ritrovamenti storico-culturali indicano che l essere umano ha già tentato precocemente di sostituire denti persi attraverso materiali omeoplastici oppure alloplastici (denti di esseri umani o animali, ossa scolpite, pezzi di avorio o madreperla). Soltanto alla fine del 19 mo secolo sono stati impiegati i primi cosiddetti impianti per il restauro protesico. Per la prima volta nel 1939 è stata realizzata la più conosciuta forma di impianti secondo l esempio di una radice dentale. Da quel tempo l implantologia si è evoluta continuamente e rappresenta oggi una componente chiave nei trattamenti odontoiatrici. L implantologia dentale richiede a tutti gli addetti odontoiatri ed odontotecnici conoscenze specialistiche fondate ed esperienza. Questo vademecum fornisce una piccola introduzione all implantologia, alla pianificazione e realizzazione di diverse possibilità di trattamento protesico. Oltre alle basi teoriche, si tratta la realizzazione fase per fase di diverse sovrastrutture su impianti. Questo vademecum è un supporto alla routine quotidiana nella realizzazione di sovrastrutture su impianti. I lavori odontotecnici e le immagini sono stati realizzati dal laboratorio odontotecnico INN-KERAMIK, Innsbruck/Austria. 2

3 Panoramica Navigazione 4 Implantologia 5 introduzione all implantologia dentale fattori di successo della osseointegrazione Elementi della struttura 8 impianto sovrastruttura Pianificazione di trattamenti implantoprotesici 11 procedura clinica e di laboratorio pianificazione metodi per la registrazione dell impronta registrazione occlusale realizzazione del modello mascherina gengivale abutment (di guarigione) trattamento provvisorio Sovrastrutture implantoprotesiche 26 scelta dell abutment lavorazione dell abutment Realizzazione di sovrastrutture 32 Restauro implantoprotesico singolo 33 Lavorazione con supporto metallico mesostrutture individuali (abutment/parte secondaria) struttura per la sovrastruttura cementata rivestimento in metallo-ceramica ausili per il trasferimento Lavorazione con ceramica integrale abutment in ossido di zirconio/ceramica integrale Ponte implantoprotesico 51 Lavorazione con supporto metallico sovrastrutture tecnica di pressatura e di stratificazione Lavorazione con ceramica integrale abutment in ossido di zirconio/ceramica integrale Bibliografia 69 Panoramica delle leghe per sovrastrutture su impianti 70 Panoramica dei prodotti Ivoclar Vivadent 71 3

4 Navigazione La realizzazione di un restauro funzionale ed estetico supportato da impianti avviene in alternanza di procedure cliniche e tecniche con l impiego di diversi prodotti dentali. Questo manuale si occupa di diversi decorsi per la realizzazione di restauri implantoprotesici. La navigazione indica il decorso di un trattamento implantoprotesico in 6 fasi principali di trattamento. Ogni fase operativa si suddivide, per consentire una panoramica dettagliata delle singole procedure. Con il simbolo rosso vengono contrassegnate le procedure illustrate in questo manuale. La distinzione a diversi colori facilita l orientamento nei diversi passaggi operativi. PIANIFICAZIONE Registrazione dell impronta Registrazione occlusale Ausili clinici Mascherina di pianificazione (dima diagnostica) TRATTAMENTO CHIRURGICO Mascherine di guida chirurgica 15 TRATTAMENTO PROVVISORIO Registrazione dell impronta Provvisorio chairside (diretto) Provvisorio in laboratorio (indiretto) Cementazione Apparecchi Ausili clinici 24 TRATTAMENTO DEFINITIVO Cucchiaio per impronta individuale Registrazione Registrazione occlusale Sovrastrutture in laboratorio Sovrastrutture chairside (in studio) CEMENTAZIONE Cementazione Ausili clinici Apparecchi RECALL Detersione Mantenimento Ausili clinici 4

5 Implantologia Introduzione nell implantologia dentale Implantologia è la scienza del trapianto di materiali estranei al corpo (alloplastici) per la sostituzione di proprie funzioni organiche (perse), con l obiettivo di una guarigione biologica (biointegrazione). Si può definire gli impianti dentali come radici dentali artificiali, quando si trapiantano nell osso mascellare al posto di denti mancanti. Per impianti dentali in odontoiatria s intendono materiali alloplastici, che si inseriscono nella zona del segmento mucosa-periostio, rispettivamente dell osso mascellare, per fissare con il loro ausilio il manufatto protesico. In odontoiatria abbiamo a che fare con cosiddetti impianti aperti, che sono permanentemente in contatto con la cavità orale in presenza di germi. L implantologia orale si suddivide in cinque diverse forme di impianti. Tuttavia oggi gli impianti intraossei rappresentano gli impianti di scelta. Per impianto intraosseo s intende un impianto direttamente ancorato nell osso. Campo d impiego di impianti intraossei: come impianto immediato: si inserisce nella stessa seduta come impianto standard: si inserisce da 4 a 6 settimane dopo la perdita del dente come impianto tardivo: inserimento appena dopo la guarigione ossea degli alveoli, come elemento di tenuta per protesi ibride oppure come pilastro per corone e ponti fissi Con l impianto intraosseo si ottiene una cosiddetta osseointegrazione dell impianto. Con la denominazione osseointegrazione s intende un legame funzionale e strutturale visibile mediante analisi fotomicroscopica, fra il tessuto osseo vitale organizzato e la superficie di un impianto trattato. 5

6 Fattori di successo dell osseointegrazione (impianto) Selezione del paziente stato di salute orale e globale del paziente pazienti informati correttamente sul decorso e sul risultato del trattamento Quantità ossea la quantità ossea del mascellare superiore ed inferiore determina la posizione dell indicazione e la scelta del sistema implantare in caso di processo alveolare atrofizzato, ricostruzione ossea, tecniche di trapianto osseo Qualità ossea la predisposizione è determinata in due diverse strutture ossee (compatto, spugnoso) e suddivisa in quattro classi I IV Materiale implantare devono essere soddisfatti requisiti, quali resistenza meccanica, compatibilità biologica e stabilità Superficie implantare materiali biocompatibili con una superficie strutturata inducono l integrazione ossea superfici lisce sul collo dell impianto provocano un minimo accumulo di placca Forma dell impianto impianti a forma di piastrina impianti aghiformi impianti a vite impianti cilindrici e radicolari impianti combinati Pianificazione dell impianto una fase di pianificazione accurata deve essere alla base del trattamento implantare, in cui si determina il numero, la posizione e la lunghezza degli impianti Si elaborano le seguenti documentazioni di pianificazione pre-operativa: anamnesi generale ed odontoiatrica esame obiettivo extra ed intraorale analisi funzionale realizzazione di modelli studio montaggio dei modelli in articolatore (arco facciale, determinazione della relazione dei mascellari) wax-up, montaggio diagnostico dei denti esame radiografico documentazione fotografica 6

7 Chirurgia Gli interventi nella tecnica implantare si dividono in: interventi sui tessuti molli (gengiva, mucosa) interventi sui tessuti duri (ossa) Con l ausilio di una dima o di un sistema di navigazione, la posizione pianificata dell impianto si trasmette dal modello di studio alla situazione intraorale. Sovrastrutture Fisse e/o con parti rimovibili: restauri di ponti e corone realizzati individualmente puramente supportati da impianti uno o più impianti legati con denti pilastro naturali (bloccaggi) Rimovibili: protesi supportate da impianti protesi ibride supportate da impianti Occlusione Nelle sovrastrutture su impianti è auspicabile un carico assiale ed un contatto a più punti nella centrica, con movimenti di escursione privi di impedimenti di scorrimento. Si distingue fra diversi tipi di concetti occlusali (occlusione bilanciata bilaterale; guida incisale; guida di gruppo) Igiene dentale Il paziente viene istruito già in precedenza sulla detersione dell impianto e della sovrastruttura, per poter eseguire una sufficiente igiene dentale Recall Per il successo a lungo termine di impianti intraossei orali è necessaria un'ottimale igiene orale da parte del paziente. Inoltre viene richiesto ai pazienti un regolare recall presso l odontoiatra. 7

8 Elementi strutturali SUDDIVISIONE ELEMENTI DELLA STRUTTURA Vite transocclusale Elementi terziari (esostruttura) Sovrastruttura (ponti/corone) Vite orizzontale Sovrastruttura Elementi secondari (mesostruttura) Monconi implantari (abutment; prefabbricato o individuale) Vite dell abutment Sicurezza contro la rotazione (innesto) Testa dell impianto Spalla dell impianto Impianto Elementi primari (endostruttura) Impianto Collo dell impianto Gengiva Osso alveolare Corpo dell impianto Base dell impianto 8

9 Impianto Per impianto s intende la parte di un sistema implantare che si ancora nell osso mascellare. L impianto viene denominato anche radice dentale artificiale. Elemento primario / endostruttura = impianto Base dell impianto La base dell impianto è la parte inferiore (apicale) del corpo dell impianto, su cui viene trasmessa sull osso mascellare, la forza orientata verticalmente sull impianto. Impianti a vite dirigono la forza verticale nell osso, attraverso i condotti della filettatura. Corpo dell impianto Il corpo dell impianto è denominato come la parte posizionata nell osso (intraosseo) come componente sostitutiva della radice dentale. I corpi dell impianto trattati in superficie e perforati si distinguono in impianti a corpo cavo ed a corpo intero. Collo dell impianto Il collo dell impianto si trova fra il corpo dell impianto, inglobato nell osso mascellare e la spalla dell impianto. Un collo dell impianto con una superficie fresata meccanicamente evita accumuli di placca. Posizionata in zona subgengivale, la mucosa può adattarsi senza provocare irritazioni. Impianti affondati sulla cresta alveolare non necessitano di un collo dell impianto accentuato. Spalla dell impianto La spalla dell impianto forma il passaggio fra il collo dell impianto ed il moncone implantare. La spalla dell impianto è sottile, con una superficie fresata meccanicamente e può essere inclinata per ottimizzare l estetica. Testa dell impianto La testa dell impianto è la parte più coronale dell impianto e forma il collegamento con i monconi implantari oppure direttamente con la sovrastruttura. Si distinguono teste dell impianto senza (per ponti) e con un innesto contro la rotazione, che può essere integrato all interno o all esterno della testa dell impianto. 9

10 Sovrastrutture Per sovrastrutture s intende tutta la struttura che viene inserita in cavità orale e viene fissata sull impianto elementi secondari e terziari. Elemento secondario / mesostruttura = abutment Monconi implantari Il moncone implantare, anche denominato abutment, è la parte di un sistema implantare mono o bi-fasico, legato o fissato con l impianto. È la costruzione che sporge nella cavità orale e che si lavora direttamente nella sovrastruttura oppure che funge da elemento di collegamento fra l impianto e la sovrastruttura. Vite dell abutment La vite dell impianto denominata anche vite dell abutment funge da collegamento rigido, meccanicamente stabile fra l impianto, il moncone implantare e la sovrastruttura. Elemento terziario / esostruttura = sovrastruttura Sovrastruttura La sovrastruttura è il manufatto protesico legato direttamente o nella maggior parte dei casi indirettamente con l impianto. Questa può essere posizionata contemporaneamente sull impianto e sui denti pilastro naturali. Secondo il tipo di collegamento, si distinguono fra sovrastrutture fisse, condizionatamente rimovibili e rimovibili. Vite orizzontaletransocclusale Mediante la vite, le sovrastrutture si fissano transocclusalmente oppure orizzontalmente, in modo condizionatamente rimovibile. 10

11 Pianificazione di trattamenti implantoprotesici Il fulcro dei trattamenti implantoprotesici è la riabilitazione della funzione. Attraverso particolari tecniche o metodiche chirurgiche, gli impianti possono essere inseriti laddove sono sensati nella pianificazione interdisciplinare del trattamento e dove consentono buoni risultati estetici. I criteri estetici assumono oggi un ruolo sempre più crescente nell implantoprotesi. La possibile pianificazione del trattamento e la terapia protesica dovrebbero essere pianificate già in precedenza fra il chirurgo, l odontoiatra e l odontotecnico. Una pianificazione implantare protesica accurata è indispensabile per un corretto posizionamento e dimensionamento dell impianto. Soltanto in tal modo possono essere realizzate sovrastrutture protesiche, che soddisfano requisiti funzionali, fonetici, igienici ed estetici. Trattamenti implantoprotesici devono essere realizzati in modo estremamente esatto, poiché gli impianti, rispetto ai denti, non hanno un legamento parodontale. Ciò significa che in trattamenti puramente supportati da impianti i carichi occluso-funzionali devono essere trasmessi direttamente sull osso mascellare. Il rispetto di principi gnatologici è pertanto un presupposto per un implantoprotesi di successo. Un arco di trasferimento per il montaggio in articolatore ed una registrazione di centrica per la determinazione della relazione mascellare, rappresentano il requisito minimo. Stratos 300, arco di trasferimento UTS 3D 11

12 Procedura clinica e di laboratorio nella realizzazione di sovrastrutture supportate da impianti La procedura clinica e di laboratorio nella realizzazione di sovrastrutture su impianti, di seguito illustrata, rappresenta una possibilità e riguarda le sovrastrutture riportate in questo manuale. Studio, clinica Laboratorio odontotecnico pianificazione / analisi / selezione del paziente registrazione dell impronta del mascellare superiore ed inferiore registrazione centrica per la determinazione della relazione dei mascellari registrazione con l arco di trasferimento pianificazione / analisi radiografia, TAC, DVT (tomografia digitale del volume) trapianto di osso (se necessario) inserimento impianto registrazione dell impronta del mascellare impiantato inserimento dell abutment di guarigione fase di guarigione o carico immediato OPG ortopantomografia realizzazione dei modelli di studio montaggio in articolatore con registrazione ottenuta dell arco di trasferimento analisi dei modelli wax-up anatomico / pianificazione del trattamento implantoprotesico realizzazione della dima chirurgica realizzazione di un cucchiaio per impronta individuale realizzazione del provvisorio rimozione dell abutment di guarigione inserimento del provvisorio formazione di un profilo di emergenza realizzazione di un porta-impronta individuale per la tecnica di presa dell impronta aperta (apertura occlusale nella zona degli impianti) o con tecnica chiusa rimozione del provvisorio controllo del cucchiaio per impronta inserimento o avvitamento del moncone di trasferimento sull impianto registrazione dell impronta del mascellare con impianti riposizionamento del provvisorio inserimento o avvitamento dell impianto di laboratorio (analogo) realizzazione del modello maestro realizzazione della mascherina gengivale individualizzazione dell abutment prefabbricato oppure realizzazione di una mesostruttura individuale ceratura della sovrastruttura realizzazione di una struttura (avvitata o cementata) rivestimento o sovrapressatura della struttura ultimazione della sovrastruttura controllo della sovrastruttura ultimata rimozione del provvisorio inserimento provvisorio della sovrastruttura radiografia (OPG) dopo 1 2 settimane verifica e controllo inserimento definitivo (cementazione) della sovrastruttura recall (ricontrollo) 12

13 Registrazione dell impronta Pianificazione Se sono stati eseguiti gli esami clinici e radiologici per determinare possibili metodiche di trattamento si può iniziare con la pianificazione della terapia implantoprotesica. La moderna implantoprotesi si pianifica al contrario Backward Planning ossia partendo dalla sovrastruttura protesica. Grazie ad un wax-up anatomico precedente, si determina la posizione possibilmente ideale della sovrastruttura. In tal modo l impianto può essere inserito secondo indicazioni funzionali ed estetiche. Modello di studio I modelli di studio in gesso extra-duro devono rappresentare chiaramente le superfici occlusali, il frenulo e le zone retromolari. Grazie alla registrazione dell impronta dell intera situazione mascellare, possono essere riconosciuti e considerati già in precedenza eventuali interventi chirurgici. Modelli di studio montati in articolatore secondo le coordinate craniche rappresentano il presupposto dell analisi dei modelli. Si può pianificare un trattamento implantoprotesico in base all analisi del modello ed al wax-up diagnostico. Wax-up anatomico Ogni trattamento protesico deve essere preceduto da una modellazione completa della parte dentale e della porzione di mascellare perso. Grazie ad un wax-up anatomico può essere pianificata l ottimale posizione funzionale ed estetica dei denti. Si possono riconoscere ossa mascellari atrofizzate e vengono diagnosticati in tempo provvedimenti chirurgici per un successivo trattamento implantoprotesico. 13

14 Mascherina di pianificazione (dima diagnostica) Mascherina di pianificazione (dima diagnostica) Per la determinazione della posizione implantare nel mascellare si realizza una mascherina di pianificazione, che in un secondo tempo si amplia come mascherina radiografica e guida chirurgica Ultimato un wax-up completo si realizza una mascherina in silicone. La mascherina in silicone si divide oralmente alla linea occlusale centrale. In tal modo si crea una parte vestibolare ed una orale. Con l ausilio di questa mascherina in silicone può essere realizzata una dima diagnostica. Le dime possono essere realizzate con la tecnica di stampaggio oppure con materiale polimerizzante a freddo o a caldo. SR VivoTAC/SR OrthoTAC Dima chirurgica Le radiografie forniscono informazioni sulla quantità di osso disponibile per l impianto e sulla posizione delle strutture anatomiche importanti. Come base può essere utilizzata la dima diagnostica. Si inseriscono guide per CT sulle posizioni ideali dell impianto oppure altre demarcazioni radiopache come denti radiopachi, che si utilizzano come posizione di riferimento nella radiografia. Con l ausilio della TAC è possibile ottenere una sezione dell osso in una determinata posizione del mascellare. Mediante le informazioni mediche ottenute dall uso della dima radiografica, tenendo in considerazione il fattore d ingrandimento, si possono determinare la posizione dell impianto, il numero, il diametro e la lunghezza. Radiografia, trattamento implantare di molare 26 14

15 Dima chirurgica (guida) Dima chirurgica Le dime, durante l intervento chirurgico, facilitano l inserimento dell impianto secondo i criteri protesici. Con la mascherina si trasmette sulle ossa la localizzazione pianificata e la posizione degli assi degli impianti. Nella posizione di inserzione pianificata dell impianto e nella specifica direzione degli assi, si fresa un canale guida nella resina oppure si inseriscono delle guide in titanio. La mascherina chirurgica serve all operatore per eseguire il foro pilota (prealesaggio). È necessaria una sufficiente stabilità e un fissaggio della mascherina in zona dentale o gengivale. La dima radiografica, a seguito di modifica, può essere utilizzata come dima chirurgica. 15

16 Registrazione dell impronta Metodiche di registrazione dell impronta L obiettivo della registrazione dell impronta è quello di riprodurre la situazione orale e mascellare, nonché la posizione implantare in modo esatto e dimensionalmente fedele. Secondo i requisiti, possono essere eseguite diverse metodiche di registrazione dell'impronta: Registrazione dell'impronta con tecnica chiusa La variante con guide ad incastro rappresenta una semplice metodica di registrazione dell'impronta e di realizzazione del modello. La registrazione a cucchiaio chiuso è impiegabile sia per impianti singoli sia anche per più impianti. Si applica un ausilio (cappa) di riposizionamento direttamente sull'impianto oppure sul perno d impronta avvitato e la registrazione dell'impronta si esegue con un cucchiaio chiuso. «click» Sistema di trasferimento RN synocta (Institut Straumann AG) Cappa di riposizionamento, perno d impronta (Camlog Biotechnologies AG) 16

17 Ultimata la registrazione dell impronta, si inserisce l analogo da laboratorio nell impronta. I transfer da impronta e l analogo da laboratorio devono essere fissati nell impronta, scattando in posizione (incastro). Registrazione dell impronta con tecnica aperta La variante avvitata è impiegabile sia per impianti singoli che per più impianti, è particolarmente indicata in impianti non paralleli ed in presenza di spalle d impianto profonde, molto vicine alla gengiva. In seguito all avvitamento forte e preciso dei perni da impronta e dell impianto, non vi è alcun rischio di distacco dei perni dall'impronta. Perni per impronta (Camlog Biotechnologies AG) Cappetta per impronta RN synocta, impianto da laboratorio (Institut Straumann AG) Durante la registrazione dell impronta il perno dell impronta è saldamente avvitato con l impianto. Dopo la rimozione della vite, l impronta integrata con i perni, può essere rimossa. Light Tray Per la realizzazione del modello l analogo da laboratorio si avvita saldamente con i perni dell impronta. Durante il bloccaggio della vite l impianto da laboratorio deve essere tenuto saldo alla parte ritentiva. La registrazione dell'impronta avviene con un cucchiaio individuale aperto. 17

18 Registrazione dell impronta diretta di un moncone implantare Per la metodica di registrazione dell impronta e di realizzazione del modello, vedi tecnica per ponti e corone. Importante: Le cappette ed i perni dell impronta devono essere inseriti o avvitati esattamente, in modo preciso e percettibile, negli impianti/analoghi da laboratorio. (Camlog Biotechnologies AG) Consiglio: Gli analoghi da laboratorio necessari alla realizzazione del modello dovrebbero essere disponibili contemporaneamente con l impronta in laboratorio. Rispettare attentamente le istruzioni d uso del produttore di ciascun sistema d impianto. 18

19 Registrazione occlusale Registrazione occlusale Per la determinazione tridimensionale della posizione del mascellare inferiore rispetto al mascellare superiore (centrica) si esegue una determinazione della relazione mascellare (registrazione d occlusione). La determinazione della relazione mascellare si esegue analogamente alla tecnica per ponti e corone. Sono a disposizione da parte dei produttori di impianti diversi ausili per la semplificazione della registrazione occlusale. Queste componenti ausiliarie si posizionano, sia direttamente sull impianto sia sul perno d impronta (con scatto). La registrazione occlusale vera e propria può essere eseguita con i materiali usuali. Gli ausili per la registrazione occlusale vengono riposizionati sull analogo da laboratorio, viene fissata la registrazione e quindi i modelli, inferiore e superiore, vengono montati in articolatore. Cappette per la registrazione occlusale (Camlog Biotechnologies, AG) Realizzazione del modello Un esatta realizzazione del modello è il presupposto basilare di ogni trattamento protesico. È necessaria una corretta lavorazione dei materiali impiegati in fase di registrazione dell impronta in studio e nella realizzazione del modello in laboratorio. Soltanto con una collaborazione calibrata fra studio e laboratorio si consente una posizione a zero dell impianto. La posizione a zero è tridimensionale e definisce la posizione esatta dell impianto in cavo orale del paziente. Secondo il sistema d impianto e la metodica di registrazione dell impronta, gli analoghi da laboratorio vengono riposti a mano nell impronta delle cappette o perni d impronta fissi. Nell impronta avvitata, durante il bloccaggio della vite, l impianto da laboratorio deve essere tenuto fermo sulla parte ritentiva. Perni d impronta con analoghi da laboratorio, registrazione dell impronta a cucchiaio chiuso (Camlog Biotechnologies AG) 19 Perni d impronta con analoghi da laboratorio, registrazione dell impronta a cucchiaio aperto (Camlog Biotechnologies AG)

20 Presupposto per risultati esatti e riproducibili nella registrazione dell impronta e realizzazione del modello: lavorare tutti i materiali per la registrazione dell impronta e la realizzazione del modello secondo le indicazioni del produttore (ogni differenza può portare a risultati incontrollabili) annotare in studio il momento della registrazione dell impronta (importante per il calcolo del tempo di recupero elastico del materiale da impronta) rispettare il tempo di recupero elastico secondo le indicazioni del produttore del materiale da impronta (particolarmente importante in caso di mascellari esposti e perni dell impronta divergenti) detersione e disinfezione dell impronta esatto posizionamento degli analoghi da laboratorio, delle parti di trasferimento scelta del sistema di modello e del tipo di realizzazione del modello rispettare l espansione del gesso (espansione costante del gesso speciale inf. 0,08%) durante la colatura sotto vibrazione del gesso speciale tipo 4, fare particolare attenzione che non si allenti alcuna parte di trasferimento Importante: Gli analoghi da laboratorio devono essere inseriti o avvitati nelle cappette e perni d impronta, in modo esatto, preciso e percepibile. Non usare colla o adesivi. Gli analoghi da laboratorio possono essere utilizzati soltanto una volta. (Camlog Biotechnologies AG) 20

21 Mascherina gengivale Per la realizzazione ottimale di ponti e corone implantoprotesici, è necessario realizzare sul modello maestro una mascherina gengivale rimovibile. Per la realizzazione di mascherine gengivali sono disponibili materiali a base di silicone con diverse gradazioni di viscosità e differenti gradazioni di rosa. Vantaggi di una mascherina gengivale: vista reale sull analogo da laboratorio controllo di precisione delle sovrastrutture mantenimento e rappresentazione esatti della gengiva (mascherina gengivale rimovibile) esatta rappresentazione del contorno gengivale (profilo di emergenza) creazione del trattamento protesico secondo il decorso gengivale realizzazione di sovrastrutture parodontali igieniche Le mascherine gengivali possono essere realizzate direttamente o indirettamente: Realizzazione diretta Dopo la realizzazione dell impronta, la mascherina gengivale si realizza direttamente nell impronta. prima dell applicazione del materiale a base di silicone, applicare sull impronta un isolante consigliato apportare valli in silicone, come delimitazione per la mascherina gengivale il materiale a base di silicone viene iniettato/colato direttamente nell impronta intorno agli analoghi da laboratorio trascorso il tempo di indurimento del materiale a base di silicone, per la realizzazione del modello, rifinire conicamente la mascherina gengivale rimovibile 21

22 Realizzazione indiretta Eseguito il modello maestro, la mascherina gengivale in gesso si trasforma in una mascherina gengivale rimovibile in materiale a base di silicone. con i perni d impronta avvitati si realizza una mascherina in silicone la parte gengivale in gesso viene ampiamente liberata fino a sotto la zona superiore dell analogo da laboratorio il silicone gengivale viene riempito o iniettato attraverso i canali di riempimento forati sulla mascherina attenta rifinitura della mascherina gengivale CONSIGLI: la mascherina gengivale rimovibile deve essere realizzata in modo sufficientemente stabile, affinché sia facilmente rimovibile e riposizionabile esattamente sul modello maestro nella realizzazione indiretta, gli analoghi da laboratorio, prima dell inserimento del materiale a base di silicone sul bordo gengivale, possono essere scaricati leggermente con cera. Le mascherine gengivali sono elastiche e sono difficilmente rifinibili. Per evitare imprecisioni nella zona degli elementi intermedi quest ultime, possono essere realizzate in gesso, dove si possono realizzare selle opportunamente scaricate per l appoggio sicuro dell elemento intermedio. 22

23 Abutment di guarigione Gli abutment di guarigione sono indicati per la guarigione della mucosa peri-implantare. In tal modo per il trattamento implantoprotesico può essere successivamente migliorata la posizione estetica iniziale. Gli abutment di guarigione nella maggior parte dei casi sono prefabbricati, tuttavia possono essere anche realizzati individualmente. Realizzazione di un abutment di guarigione individuale / cappetta di guarigione in laboratorio Per la realizzazione di un gengiva di forma individuale è necessaria una modellazione completa della corona. La corona modellata esattamente, viene ampiamente ridotta sopra il bordo gengivale e può servire in tal modo ad una guarigione calibrata. Si attribuisce massima importanza alla realizzazione ed alla precisione marginale. L abutment di guarigione viene realizzato in lega biocompatibile e dopo la messa in prova può essere ridotto verticalmente. La necessaria degenza in cavo orale dell abutment di guarigione lucidato a specchio è di giorni. 23

24 Provvisori in laboratorio Trattamento provvisorio SR Ivocron PMMA Nei trattamenti implantoprotesici si deve considerare una fase di guarigione clinica differentemente lunga. Durante questo periodo al paziente dovrebbe essere fornito un provvisorio. Il provvisorio si usa inoltre per la pianificazione implantoprotesica. I provvisori possono essere realizzati direttamente in studio o individualmente in laboratorio. La realizzazione di provvisori è analoga a quella della tecnica per ponti e corone. I provvisori possono essere fissi o rimovibili. Secondo la durata si distinguono in provvisori a breve o lungo termine. Per una più facile realizzazione dei provvisori, può essere utilizzato un precedente wax-up oppure denti protesici prefabbricati modificati. Nella realizzazione di trattamenti implantoprotesici inoltre i provvisori possono essere utilizzati per la conformazione dei tessuti molli (profilo di emergenza). I provvisori in resina, grazie alla continua ricostruzione in zona gengivale, possono contribuire alla conformazione del profilo di emergenza. 24

25 Possono risultare problemi estetici nei trattamenti implantoprotesici dovuti al diametro dell impianto, che non corrisponde sempre al profilo di emergenza dei denti da sostituire. Il profilo di emergenza può essere creato in modo ottimale con abutment di guarigione prefabbricati ed individuali, nonché con provvisori realizzati individualmente. Produttori di impianti offrono diversi abutment provvisori prefabbricati in resina o metallo. Questi possono essere rivestiti con resina in modo esteticamente simile alla sovrastruttura finale, tuttavia è necessario che nella fase di guarigione si realizzino senza punti di contatto occlusali. Ricostruzione RN synocta per provvisorio (Institut Straumann AG) Abutment provvisorio PEEK (Camlog Biotechnologies AG) CONSIGLIO: Per provvisori a lungo termine è necessario realizzare ponti in resina con rinforzi metallici. Importante: Mediante il provvisorio non devono essere trasmesse sollecitazioni occlusali sull impianto in guarigione. I provvisori devono essere assolutamente privi di tensioni ed il tessuto molle deve essere dovutamente supportato. 25

26 Sovrastrutture implantoprotesiche La funzione e l estetica del restauro sono influenzati notevolmente dalla posizione dell impianto e dal diametro degli impianti inseriti. La posizione dei denti da sostituire dovrebbe corrispondere al meglio a quella dei denti naturali. La sovrastruttura pianificata non dovrebbe orientarsi esclusivamente all impianto inserito. Funzione, estetica, fonetica e l auspicata igiene parodontale indicano la posizione della sovrastruttura. Abutments prefabbricati, parti ausiliarie, nonché mesostrutture/abutments realizzati individualmente devono essere scelti e lavorati secondo le migliori cognizioni e capacità. Ultimate tutte le preparazioni cliniche e protesiche, si può iniziare con la realizzazione del trattamento implantoprotesico definitivo in laboratorio. Abutment L abutment con la relativa vite di serraggio è l elemento portante di connessione fra impianto e sovrastruttura. Scelta dell abutment La scelta degli abutment idonei avviene in laboratorio, poiché con l impronta si trasferisce soltanto la posizione dell impianto. Quale abutment infine si sceglie, lo decide la sovracostruzione pianificata. Con l ausilio di una mascherina in silicone del wax-up anatomico si definisce la scelta mirata dell abutment idoneo. Ausili per la scelta dell abutment Per facilitare la scelta dell abutment da parte dei produttori sono a disposizione abutment in resina o in alluminio. Questi ausili per la pianificazione si posizionano sull impianto da laboratorio sul modello. In tal modo si possono controllare l altezza, la direzione degli assi, l asse a vite e scegliere in modo ottimale la parte secondaria/abutment idoneo. (Camlog Biotechnologies AG) (Institut Straumann AG) Importante: Gli abutment/le parti secondarie in resina non devono essere utilizzate clinicamente. 26

27 Informazioni importanti per la scelta dell abutment Asse dell impianto Abutment diritti possono compensare un' inclinazione assiale. In caso di forte inclinazione assiale, devono essere usati abutments con un angolazione di 15 o 20, oppure realizzati individualmente come mesostruttura. Abutments angolati oppure realizzati individualmente possono compensare direzioni svantaggiose degli impianti. Abutment diritto Abutment angolato (Camlog Biotechnologies AG) Altezza della gengiva Lo spessore massimo della mucosa prossimale determina l altezza della gengiva. L altezza gengivale dell abutment indicata corrisponde all altezza del punto labiale-vestibolare più profondo. Un bordo coronale estetico definitivo dovrebbe trovarsi in posizione subgengivale. Per motivi igienici, il bordo coronale non deve trovarsi subgengivalmente al di sotto dei 2 mm. Secondo l altezza gengivale si sceglie un idoneo abutment prefabbricato, in caso contrario si modifica o si realizza individualmente come mesostruttura. (Camlog Biotechnologies AG) max. 2,0 mm Il limite cementizio per motivi igienici non deve trovarsi subgengivalmente al di sotto dei 2 mm. max. 2,0 mm Dimensione verticale Per quanto riguarda la lunghezza dell impianto, gli abutments devono essere determinati correttamente verso il piano occlusale. Gli abutments possono essere ridotti secondo lo spazio disponibile ed in osservanza del piano occlusale. In presenza di un corretto rapporto di lunghezza, la sovrastruttura dovrebbe essere più piccola dell impianto. Se il rapporto di lunghezza della sovrastruttura è maggiore a quella dell impianto, le sovrastrutture possono essere bloccate (bloccaggio). Rispettare attentamente il tipo di impianto e le indicazioni del produttore di impianti. Lunghezza coronale Lunghezza dell impianto 27

28 Distinzione fra abutments prefabbricati e realizzati individualmente Abutments prefabbricati Sono realizzati in titanio o ossido di zirconio. In seguito a differenti altezze gengivali sono a disposizione diversi abutment, che possono essere individualizzati. Abutment in titanio: altezza gengivale 1,0-1,8 mm o 3,0-4,5 mm abutments diritti o angolati 15 /20 spalla anatomica abutment massiccio e cilindro senza spalla Abutment in ossido di zirconio: abutment in ossido di zirconio individualizzabile (Camlog Biotechnologies AG) Abutments realizzati con CAD/CAM sono realizzati in titanio o ossido di zirconio. abutments in ossido di zirconio realizzati con CAD/CAM possono essere lavorati soltanto secondo le indicazioni del produttore. Abutments realizzati individualmente Sono realizzati in una lega nobile sovrafondibile e resina calcinabile. abutment soprafondibile in oro-resina cappette in resina calcinabile Per l individualizzazione degli abutments sono a disposizione diversi ausili, come uno strumento porta-abutment. Distinzione se la sovrastruttura viene fissata mediante avvitamento, cementata su un abutment fisso o cementata adesivamente: Avvitamento le sovrastrutture possono essere avvitate verticalmente o orizzontalmente Cementazione o cementazione adesiva le sovrastrutture vengono fissate o cementate adesivamente su un abutment fisso con il materiale da fissaggio consigliato Importante: Per la realizzazione di sovracostruzioni su impianti, rispettare attentamente le istruzioni d uso del produttore di impianti. 28

29 Vantaggi e svantaggi di sovrastrutture avvitate e cementate Sovrastruttura avvitata Vantaggi rimovibilità accesso alla vite in caso di riparazioni Svantaggi colonizzazione batterica delle zone fissurali conformazione occlusale difficile estetica insufficiente viti transocclusali: maggiore dispendio di tempo del l odontotecnico necessità di più componenti difficile accesso in cavo orale maggiore dispendio nel trattamento costi più elevati Sovrastruttura cementata Vantaggi chiusura ermetica delle zone fissurali facile applicazione in cavo orale ideale conformazione occlusale migliore estetica minore dispendio nel trattamento minore dispendio nella realizzazione minori componenti minori costi distribuzione uniforme della tensione e del carico Svantaggi difficile rimozione delle eccedenze di cemento possibilità di periimplantite necessità di un eventuale distruzione della sovrastruttura in caso di allentamento della vite o fratture nella ceramica/materiale estetico (Fonte Dr. R. Wilsch) 29

30 Lavorazione dell abutment Per la creazione di sovrastrutture supportate da impianti, gli abutments devono essere preparati analogamente a monconi di denti naturali. I diversi abutment prefabbricati possono essere individualizzati. L altezza verticale viene controllata e demarcata con la mascherina in silicone del wax-up. La direzione assiale dovrebbe essere controllata con un parallelometro e successivamente, se necessario, fresata con apposito apparecchio per fresaggio. Mediante una mascherina in silicone si controlla la corretta individualizzazione dell abutment: dimensione verticale estensione angolo della preparazione 2-4 preparazione a chamfer decorso del bordo della preparazione (limite di cementazione) subgengivale/vestibolare (consigliato) paragengivale/orale (consigliato) il limite di cementazione non deve essere subgengivalmente più profondo di 2 mm Abutments in titanio individualizzabili Con una fresa per titanio o per metallo duro, si lavora l abutment in titanio, fresandolo nella dimensione desiderata. Gli abutments in titanio non dovrebbero essere lavorati in modo circolare, poiché la struttura potrebbe girare in posizione scorretta. Leggeri piani o solchi fresati contribuiscono ad una sicurezza antirotazionale, particolarmente in denti singoli. Importante: È da evitare lo sviluppo di calore nella lavorazione del titanio. Lavorare il titanio a basso regime di giri e non surriscaldare. Numero max. di giri al min. L abutment in titanio durante l individualizzazione dovrebbe essere più volte riposto sul modello maestro e controllato sia in articolatore che con la mascherina in silicone. 30

31 L abutment in titanio viene individualizzato, per creare sufficiente spazio per la sovrastruttura. Stabilite le dimensioni, controllare in articolatore e con la mascherina in silicone, l abutment in titanio infine viene lucidato a gommino. La lucidatura a specchio avviene soltanto in zona gengivale. La parte cementata con la sovrastruttura e l abutment in titanio non viene lucidata. Per una lavorazione semplice dell abutment in titanio i produttori di impianti offrono diversi supporti universali. Camlog Biotechnologies AG: L abutment si avvita con la vite di tenuta nell appoggio dell abutment corrispondente al diametro e fissato nel supporto universale con una chiave per viti ad esagono cavo. (Camlog Biotechnologies AG) Institut Straumann AG: L abutment viene avvitato con l impianto di manipolazione ed avvitato semplicemente nel manipolo per impianti mediante pinza. CONSIGLIO: Per una maggiore estetica in zona marginale un abutment in oro realizzato individualmente può essere ridotto in zona marginale e realizzando con le specifiche masse spalla una chiusura in ceramica, secondo il profilo di emergenza. A tale scopo deve essere rispettato il limite di cementazione. Abutment in ossido di zirconio individualizzabile Per la lavorazione di abutments in ossido di zirconio individualizzabili valgono gli stessi parametri di preparazione. La lavorazione tuttavia deve essere eseguita soltanto con gli strumenti da rifinitura consigliati dal produttore e con una turbina con raffreddamento ad acqua. (Camlog Biotechnologies AG) 31

32 Realizzazione di sovrastrutture per manufatti protesici singoli e ponti Sovrastrutture in laboratorio La realizzazione di diversi trattamenti implantoprotesici si rappresenta sulla base di esempi di sovrastrutture realizzate: Manufatto implantoprotesico singolo parte secondaria/abutment oro-resina calcinabile. Struttura in lega, rivestimento in metallo-ceramica, cementazione convenzionale cappetta in oro calcinabile, rivestimento in metallo-ceramica, avvitata orizzontalmente abutment in ossido di zirconio individualizzato realizzato con CAD/CAM, tecnica di pressatura, rivestimento interamente in ceramica, cementazione adesiva Ponte implantoprotesico abutment in titanio, struttura in lega, stratificazione in metallo-ceramica, cementazione convenzionale abutment in titanio, struttura in lega, rivestimento in metallo-ceramica, avvitata orizzontalmente abutment in titanio, struttura in ossido di zirconio realizzata con CAD/CAM, rivestimento interamente in ceramica con tecnica di sovrapressatura, cementazione convenzionale (oppure cementazione adesiva) 32

33 Restauro implantoprotesico singolo Una possibilità di trattamento protesico sicuro, in caso di situazione di denti mancanti è in particolar modo l impiego di impianti di denti singoli. Uno dei vantaggi determinanti rispetto alla tecnica per ponti convenzionale è quello di non dover eseguire una preparazione dei denti contigui come denti pilastro. Le sovrastrutture su impianti singoli devono avere una sicurezza di rotazione. Per la realizzazione di un manufatto singolo sono stati lavorati prodotti implantoprotesici della ditta Institut Straumann AG. Rispettare attentamente le istruzioni d uso del produttore Institut Straumann AG. 33

34 Lavorazione con supporto metallico Sovrastrutture in laboratorio Abutment in oro-resina soprafondibile, struttura in lega, rivestimento in metalloceramica, cementazione convenzionale Cappetta in oro calcinabile, rivestimento in metallo-ceramica, avvitata orizzontalmente Mesostrutture individuali (abutment/parte secondaria) Lega Callisto Implant 78 Modello maestro ultimato e montato in articolatore con mascherina gengivale. Le parti secondarie e terziarie prefabbricate vengono posizionate esattamente sull impianto per laboratorio ed avvitate con la vite. Parte secondaria in oro RN SynOcta (Institut Straumann AG) La parte secondaria soprafondibile si compone di una lega ad alto contenuto aureo non-ossidante ed un perno in resina calcinabile (parte ausiliare utile per la modellazione). Parte secondaria trasversale (TS) RN SynOcta per provvisorio (Institut Straumann AG) Per parti terziarie avvitate trasversalmente sono a disposizione cappette in oro soprafondibili nonché cappette in resina calcinabile con una bussola filettata soprafondibile. Parte secondaria in oro RN SynOcta (Institut Straumann AG) 34 Cappetta in oro (TS) RN SynOcta, parte secondaria trasversale (Institut Straumann AG)

35 Il perno in resina viene ridotto in base alle condizioni di spazio verticali e linguali. Il perno in resina dovrebbe essere fissato con resina da modellazione sulla parte secondaria soprafondibile. Per la tecnica di soprafusione, avvitare la cappetta in oro sull impianto da laboratorio e modellare la struttura con cera. La struttura viene modellata come forma dentale anatomica ridotta e controllata con la mascherina in silicone. Dopo un wax-up interamente anatomico e la realizzazione di una mascherina in silicone, modellare la parte secondaria individuale con cera. Se si usa una resina da modellazione, la parte in resina deve essere ricoperta con uno strato di cera di almeno 0,3 mm. In seguito alla cavità creatasi della cera prima defluitasi in fase di preriscaldo, si forma uno spazio, necessario al rigonfiamento della resina e che evita una reazione con il rivestimento in fase di preriscaldo. Nella zona del bordo metallico e nella zona metallica attorno alla filettatura della vite eseguire una modellazione più spessa. La modellazione verso la cappetta in oro deve però decorrere in modo esatto. Nella zona della parte terziaria soprafondibile non ossidante, dovrebbe rimanere un bordo della lega. Poiché la cappetta in oro non forma ossidi di adesione, la ceramica può essere applicata soltanto sulle zone in lega soprafusa. Modellare accuratamente la parte secondaria individuale fino al bordo metallico sottile e controllare le condizioni di spazio con la mascherina in silicone. Lo strato di cera o di resina-cera dovrebbe avere uno spessore di min. 0,7 mm. Per permettere una colata ottimale, si modella in strato leggermente più spesso fino al bordo metallico ed in questa zona marginale più spessa si applicano strutture di raffreddamento. Il sottile bordo metallico deve rimanere privo di grassi e cera e dovrebbe essere controllato allo stereomicroscopio. Prima della messa in rivestimento si avvita nella cappetta in oro una vite di protezione filettata. Per poter rimuovere più facilmente questa vite dopo la colata, passare precedentemente sulla filettatura uno strato di grafite. 35

36 CONSIGLIO: Per una semplice manipolazione e modellazione al di fuori del modello, si consiglia un ulteriore impianto da laboratorio. Conformare la zona gengivale in base al profilo d emergenza e al limite di cemento. Il limite cementizio per motivi estetici dovrebbe trovarsi in zona subgengivale, inoltre per motivi igienici non deve trovarsi subgengivalmente oltre i 2,0 mm di profondità. max. 2,0 mm Il limite cementizio per motivi igienici non deve trovarsi subgengivalmente oltre gli 2,0 mm di profondità. max. 2,0 mm Le parti secondarie individuali vengono imperniate con un sufficiente perno di fusione in cera oppure con un perno dotato di matrice (metodica di imperneatura secondo il sistema di fusione). La riserva di colata posizionata al centro termico, deve essere dimensionalmente più grande rispetto a quella dell oggetto in cera. L oggetto in cera non deve essere posizionato troppo vicino al bordo della muffola, poiché eventualmente le parti di colata possono raffreddarsi precocemente. Importante: non usare riduttori di tensioni per la cera (calore latente di evaporazione) prima della messa in rivestimento, detergere la zona visibile della parte secondaria soprafondibile con un pennello o bastoncino imbevuto di alcool, per evitare un eccedenza della lega sulla parte secondaria soprafondibile la rimanente modellazione non dovrebbe venire a contatto con alcool, poiché potrebbe verificarsi un imprecisione dovuta al calore latente di evaporazione usando parti colabili come abutments in oro-resina e resina da modellazione si sconsiglia l utilizzo di massa da rivestimento speed (rispettare il riscaldamento lento delle parti colabili ed eventualmente la fusione (espansione della resina) 36

37 L impiego di strutture di raffreddamento toglie energia termica dall oggetto di colata, evitando in tal modo che si modifichino le strutture del reticolo atomico dei differenti materiali metallici a contatto. L oggetto viene messo in rivestimento con una massa da rivestimento a legante fosfatico. Rispettare attentamente le indicazioni del produttore per il rapporto di miscelazione ed i tempi di preriscaldo. La parte secondaria soprafondibile viene preriscaldata convenzionalmente secondo le indicazioni del produttore. CONSIGLIO: In particolare nell uso di abutments in oro soprafondibili, la temperatura di preriscaldo dovrebbe essere aumentata fino a 50 C e la temperatura finale tenuta min. 30 minuti più a lungo. Per evitare un eccesso di lega nella configurazione interna dell abutment in oro, rispettare attentamente le istruzioni d uso del produttore della lega per impianti e della massa da rivestimento. La lega scelta deve essere compatibile con la lega ad elevato punto di fusione della parte secondaria. La temperatura di colata della lega soprafondibile non deve superare la temperatura liquida di 1350 C / 2462 F (vedi panoramica leghe per sovrastrutture su impianti, pag. 70). 37

38 Dopo la fusione delle mesostrutture/parti terziarie individuali ed il raffreddamento lento della muffola per fusione a temperatura ambiente, smuffolare accuratamente l oggetto fuso. Non sabbiare mai con ossido di alluminio nella zona della parte secondaria colata. La smuffolatura fine avviene con ultrasuoni, vaporizzatore e mediante decappaggio. Esami al fotomicroscopio ad ingrandimento x10 e x200 delle parti in oro colabili. Abutment in oro Lega soprafusa Lega soprafusa Abutment in oro Si ottiene un esatta precisione soltanto mediante una lavorazione non trattata e conservativa della superficie nella zona di connessione fra l abutment e l impianto. La configurazione interna dell abutment dovrebbe essere così piatta e lucida come prima della messa in rivestimento. Importante: Il controllo degli oggetti fusi indica, se in tutte le zone vi è stato uno scorrimento completo. Se si presentano errori di fusione, come scorrimento incompleto, perle di fusione, sbavature di fusione o eccessi della lega nella configurazione interna, è necessario ripetere l ultimazione della mesostruttura. 38

39 Adattare la mesostruttura e rifinire con frese idonee per metalli duri. La mascherina in silicone è indicata per un ricontrollo delle condizioni di spazio. Deve essere ora definito il limite cementizio definitivo. Ultimata la rifinitura, avvitare bene le mesostrutture realizzate individualmente sull impianto da laboratorio. Importante: In caso di indicazione della sovrastruttura per rivestimento diretto in metallo-ceramica, la lega soprafondibile nella zona del rivestimento in metallo-ceramica non deve essere ritoccata o liberata. Zone libere della lega non ossidata non possono essere rivestite con ceramica, poiché i diversi coefficienti di espansione termica portano a scheggiature ed incrinature. Ultimata la rifinitura della struttura, la lega soprafusa deve essere presente ancora con uno spessore min. di 0,3 mm. 39