ICL! Giacomo Savini! Studio Oculistico d Azeglio Bologna! Fondazione GB Bietti IRCCS Roma!
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- Fabrizio Geronimo Valsecchi
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1 ICL!! Studio Oculistico d Azeglio Bologna! Fondazione GB Bietti IRCCS Roma!
2 ICL!! Introduzione!! Esami preoperatori!! Sizing!! Tecnica chirurgica!! Confronto con LASIK!! Complicanze!
3 ! IOL fachica pieghevole!! Collamero (= collagene + copolimero): materiale idrofilico (copolimero di idrossietilmetacrilato (60%) e collagene porcino) con cromoforo che assorbe UV!! Plate-haptic design! ICL!
4 ICL!
5 ICL!
6 EVOLUZIONE! Le lenti fachiche da c.p. sono state ideate da Fyodorov nel 1986! Primo impianto: 1993!
7 EVOLUZIONE! V1: primo modello! V2: lunghezza variabile della lente! V3: aumento dimensioni ottica! V4: aumento vaulting! V4b: conservazione in liquido (BSS)! V4c: foro centrale (CentraFLOW TM )!
8 Modelli ICL! Spessore ottica al centro: 50 μm! Massimo spessore alla giunzione fra ottica ed ansa: μm! Sezioni frontale e laterale degli ultimi modelli di ICL per miopia (ICMV4), ipermetropia (ICHV3) e astigmatismo (TICMV4)!
9 Modelli ICL! ICL ICMV4 (miopia) e TICMV4 (astigmatismo) sono disponibili in 4 lunghezze (12.1, 12.6, 13.2 e 13.7 mm) e con diametro della zona ottica variabile tra 4.65 e 5.5 mm in base al potere diottrico! ICL ICHV3 (ipermetropia) ha anch essa 4 lunghezze disponibili (11.6, 12.1, 12.6 e 13.2 mm) e un diametro della zona ottica di 5.5 mm!
10 Modelli ICL! ü Miopia: da -3 a -23 D (-18 sugli occhiali)! ü Astigmatismo: da 0 a 6 D! ü Ipermetropia: da 0 a 10 D!
11 V4c!! CentraFLOW TM!! Foro centrale di 360 micron!! Flusso naturale dell acqueo senza necessità di iridotomia! ICL!
12 ICL!
13 INDICAZIONI!
14 INDICAZIONI! ü Miopia elevata (oltre 7-9 D): LASIK non possibile per rischio ectasia e scarsa qualità visiva! ü Non esiste un chiaro cutoff. Ma è stato dimostrato che le ICL offrono una migliore qualità visiva rispetto alla LASIK, per cui tendiamo ad offrire le ICL oltre le 7 diottrie (anche se non ci sono controindicazioni alla LASIK) #!
15 INDICAZIONI! ü Miopia bassa con controindicazioni alla LASIK! Cheratocono frusto o sospetto! Residual bed thickness <300 μm! Percent tissue altered >40%! Potere corneale previsto <35 D! ü Cheratocono stabile! ü Errori refrattivi residui dopo LASIK, trapianto di cornea, impianto di anelli per cheratocono, CXL e pseudofachia!
16 ESAMI PREOPERATORI!
17 VALUTAZIONE DELLA REFRAZIONE! ü Miopia fino a 6D: refrazione manifesta! ü Miopia maggiore di 6D: refrazione con LAC! ü Ipermetropia: consigliata cicloplegia soprattutto in soggetti giovani (accomodazione)!
18 VALUTAZIONE DELLA REFRAZIONE! ü E importante misurare il visus con LAC perche in questo modo viene annullata la distanza vertice corneale-occhiali! ü Esempio:! ü Lente su occhiali di prova -15 D! ü Potere sul piano corneale se la lente è a 10 mm dalla cornea = D! ü Potere sul piano corneale se la lente è a 15 mm dalla cornea = D!
19 ESAMI PREOPERATORI! E necessario eseguire alcuni esami preoperatori per valutare se il paziente é idoneo all impianto di una lente ICL:! ü Topografia corneale! ü Scheimpflug camera! ü (IOLMaster)! ü Conta endoteliale! ü Pupillometria! ü UBM!
20 ESAMI PREOPERATORI! Topografia corneale! ü Bianco-bianco! ü Simmetria astigmatismo! ü Warpage! Via d'azeglio, 5, Bologna, 40123, Italy Phone: Birthdate: 19/02/1950 Identification code: P Exam date and time: 15/02/ Group: warpage Acquisition date: 15/02/ Via d'azeglio, 5, Bologna, 40123, Italy Phone: Birthdate: 19/02/1950 Identification code: P Exam date and time: 07/03/ Group: warpage Acquisition date: 07/03/
21 ESAMI PREOPERATORI! Scheimpflug camera! ü Profondità CA (>2.8mm)! ü Bianco-bianco! ü Simmetria astigmatismo! ü Warpage!
22 ESAMI PREOPERATORI! ü Conta cellule endoteliali (>2000 cell/mm 2 )! ü Pupillometria! ü Il diametro pupillare (scotopico) deve essere inferiore al diametro dell ottica!
23 PUPILLA FISICA E PUPILLA D ENTRATA!! Pupilla fisica = diametro reale!! Pupilla d entrata = diametro misurato attraverso la cornea e la camera anteriore, che ne determinano un ingrandimento!
24 PUPILLA FISICA E PUPILLA D ENTRATA! Kanellopoulos et al. Clin Ophthalmol 2014!
25 PUPILLA FISICA E PUPILLA D ENTRATA! E possibile calcolare la pupilla fisica a partire da quella d entrata?!! Pupilla fisica = pupilla d entrata x (1 ACD x K / 1,3375)!
26 PUPILLA FISICA E PUPILLA D ENTRATA! Esempio!! Pupilla d entrata = 5mm!! K = 44 D!! ACD = 4 mm!! Pupilla fisica = 4,37 mm!! Ingrandimento = 14%!
27 PUPILLA FISICA E PUPILLA D ENTRATA! Importanza della pupilla fisica!! Procedure effettuate sul piano irideo!! Impianto lenti intraoculari (fachiche e psedofachiche)!! Non è un dato rilevante per LASIK e PRK!
28 PUPILLA FISICA E PUPILLA D ENTRATA! Entrance Pupil! 6.25 mm! 6 mm! 5.7 mm! 5.3 mm! 6.25 mm! 6.25 mm! 6 mm! 5.7 mm! 5.3 mm!
29 ESAMI PREOPERATORI! ü Bianco-bianco (white-to-white, WTW)! ü UBM!
30 CALCOLO DELLA LENTE! Il diametro della lente viene calcolato prendendo in considerazione:! ü White-to-white orizzontale! ü Profondita della camera anteriore (ACD)!
31 CALCOLO DELLA LENTE! Orbscan II e Pentacam HR sono i due strumenti che danno misurazioni più simili al compasso manuale!
32 CALCOLO DELLA LENTE! ü Metodo iniziale per calcolare lunghezza ICL: 1! ü Occhi miopi: WTW 0.5 mm! ü Occhi ipermetropi: WTW mm! ü Metodo successivo: 2! ü Occhi miopi (ACD <3.5 mm): WTW mm! ü Occhi miopi (ACD >3.5 mm): WTW mm! ü Metodo FDA:! ü Occhi miopi (ACD <3.5 mm): WTW mm! ü Occhi miopi (ACD >3.5 mm): WTW mm! ü Metodo attuale (calcolatore Staar)! ü Occhi miopi: aggiungere mm! ü Occhi ipermetropi: aggiungere mm! 1 Rosen E, et al. Staar Collamer posterior chamber phakic intraocular lens to correct myopia and hyperopia. JCRS 1998;24: ! 2 Choi KH, et al. Ultrasound biomicroscopy for determining Visian implantable collamer contact lens length in phakic IOL implantation. J Refract Surg 2007;23: !
33 WTW (mm)! Lunghezza ICL miopica (mm)! Differenza (mm)! Lunghezza ICL ipermetropica (mm)! 10.7! 12.1! 1.4! -! 10.8! 12.1! 1.3! -! 10.9! 12.1! 1.2! 11.6! Differenza (mm)! 11! 12.1! 1.1! 11.6! 0.6! 11.1! 12.1! 1! 11.6! 0.5! 11.2! 12.6! 1.4! 12.1! 0.9! 11.3! 12.6! 1.3! 12.1! 0.8! 11.4! 12.6! 1.2! 12.1! 0.7! 11.5! 12.6! 1.1! 12.1! 0.6! 11.6! 12.6! 1! 12.1! 0.5! 11.7! 12.6 (13.2 con ACD >2.9)! 0.9 (1.5)! 12.6! 0.9! 11.8! 12.6 (13.2 con ACD >2.9)! 0.8 (1.4)! 12.6! 0.8! 11.9! 13.2! 1.3! 12.6! 0.7! 12! 13.2! 1.2! 12.6! 0.6! 12.1! 13.2! 1.1! 12.6! 0.5! 12.2! 13.2! 1! 13.2! 1! 12.3! 13.2! 0.9! 13.2! 0.9! 12.4! 13.2 (13.7 con ACD>3.1)! 0.8 (1.3)! 13.2! 0.8! 12.5! 13.2 (13.7 con ACD>3.1)! 0.7 (1.2)! 13.2! 0.7! 12.6! 13.2 (13.7 con ACD>3.1)! 0.6 (1.1)! 13.2! 0.6! 12.7! 13.7! 1! -! 12.8! 13.7! 0.9! -! 12.9! 13.7! 0.8! -!
34 CALCOLO DELLA LENTE! ü Il bianco-bianco non corrisponde e non è correlato alla distanza solco-solco (misurata con UBM) 1,2! Bianco-Bianco (calibro)! Solco-Solco (UBM)! Miopi! 11.8 ±0.5 mm! 12.4 ±0.6 mm! Ipermetropi! 12.1 ±0.5 mm! 12.3 ±0.5 mm! ü Per informazioni piu accurate é necessario misurare il solco-solco mediante UBM! 1 - Pop M, et al. Predicting sulcus size using ocular measurements. JCRS 2001;27: ! 2 Oh J, et al. Direct measurement of the ciliary sulcus diameter by 35-MHz ultrasound biomicroscopy. Ophthalmology 2007;114: #!
35 CALCOLO DELLA LENTE! Kojima T, et al. Optimization of an implantable collamer lens sizing using high-frequency ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol 2012;153: !
36 CALCOLO DELLA LENTE! ü Formula per utilizzare i dati UBM! Optimal ICL size (mm, in BSS) = x STS x ACD x STSL! STS #= sulcus-to-sulcus distance (mm)! ACD #= anterior chamber depth, misurata con # #IOLMaster (dall endotelio)! STSL #= STS to anterior lens surface distance # # #(mm)! Kojima T, et al. Optimization of an implantable collamer lens sizing using high-frequency ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol 2012;153: !
37 CALCOLO DELLA LENTE! ü Se non si dispone di UBM si può usare questa formula per calcolare il solco-solco! Solco-solco = ( x sfera) + (-0.15 x cheratometria media)! Pop M, et al. Predicting sulcus size using ocular measurements. JCRS 2001;27: !
38 CALCOLO DELLA LENTE! ICL TORICHE! ü Per minimizzare la rotazione durante l impianto le ICL toriche sono customizzate per essere posizionate sull asse orizzontale.! ü Tempo fra ordine e consegna: 3-4 mesi! ü Per ridurre l attesa il chirurgo può scegliere una ICL già disponibile (con lo stesso potere) ma con asse diverso (entro 22.5 )! ü La ICL torica deve essere ruotata per compensare la differenza nell asse!
39 TECNICA CHIRURGICA!
40 TECNICA CHIRURGICA!
41 IRIDOTOMIA! ü Meglio 2 iridotomie (ore e 1.30), lontane dalle anse dell ICL! ü YAG laser (1-2 settimane prima dell intervento)! ü Intraop (Vannas o vitrectomo)! ü Sufficientemente ampie (500 μm)!
42 IRIDOTOMIA!
43 RISULTATI! ü REFRAZIONE! ü ACUITA VISIVA! ü SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE! ü QUALITA DELLA VISIONE! ü STABILITA ROTAZIONALE!
44 REFRAZIONE!
45 REFRAZIONE!
46 REFRAZIONE!
47 ACUITA VISIVA!
48 ACUITA VISIVA!
49 ACUITA VISIVA!
50 ACUITA VISIVA!
51 SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE!
52 SODDISFAZIONE DEL PAZIENTE!
53 QUALITA DELLA VISIONE!
54 STABILITA ROTAZIONALE!
55 FOLLOW-UP! ü 2-4 ore! ü 1 giorno! ü 1 settimana! ü 1 mese! ü 1 anno! ü IOP! ü Vaulting! ü Refrazione! ü Acuità visiva! ü Conta cellule endot.!
56 FOLLOW-UP! ü Vaulting = distanza fra ICL e cristallino! Deve essere compreso fra 0.2 e 1mm!
57 FOLLOW-UP! ü Vaulting = distanza fra ICL e cristallino! Differenza fra condizioni scotopiche e fotopiche! Con pupilla dilatata il vaulting aumenta! Lee H, et al. Dynamic vaulting changes in V4c versus V4 posterior chamber phakic lenses under differing lighting conditions. Am J Ophthalmol 2014; 158: !
58 CONFRONTO ICL vs LASIK! ü ICL inducono meno aberrazioni di alto ordine rispetto alla LASIK 1,2! ü Sensibilità al contrasto migliorata dopo impianto di ICL nelle miopie di lieve/ media entità. Dopo LASIK peggioramento della sensibilita al contrasto nelle miopie elevate 1,2! 1 Kamiya K, et al. Visual performance after posterior chamber phakic intraocular lens implantation and wavefrontguided laser in situ keratomileusis for low to moderate myopia. Am J Ophthalmol 2012;153: ! 2 Igarashi A, et al. Visual performance after posterior chamber phakic intraocular lens implantation and wavefrontguided laser in situ keratomileusis for high myopia. Am J Ophthalmol 2009;148: !
59 CONFRONTO ICL vs LASIK! MIOPIE BASSE ( D)! ü Aberrazioni alto ordine! ##Pupilla 4mm # #Pupilla 6mm!
60 CONFRONTO ICL vs LASIK! MIOPIE BASSE ( D)! ü Sensibilità al contrasto! ## # #ICL# # # # #LASIK!
61 CONFRONTO ICL vs LASIK! MIOPIE ALTE (ICL: D, LASIK: )! ü Aberrazioni di alto ordine! ##Pupilla 4mm # # #Pupilla 6mm!
62 CONFRONTO ICL vs LASIK! MIOPIE ALTE (ICL: D, LASIK: )! ü Sensibilità al contrasto! ## # #ICL# # # # #LASIK!
63 COMPLICANZE! ü CATARATTA! ü GLAUCOMA! ü ALONI! ü PERDITA CELLULE ENDOTELIALI! ü DISLOCAZIONE! ü ENDOFTALMITE!
64 CATARATTA! ü Incidenza complessiva: 5.2% 1! ü Nella maggior parte dei casi: cataratta sottocapsulare anteriore! ü Range #ICL miopia: %! ## #ICL ipermetropia: %! ## #ICL astigmatismo: %! ü Quando si sviluppa la cataratta?! ## #43.4% entro 1 anno! ## #15.4% fra 1 e 3 anni! ## #35.3% oltre 3 anni! 1 Fernandes P, et al. Implantable collamer posterior chamber intraocular lenses: a review of potential complications. J Refract Surg 2011;27: !
65 CATARATTA! ü Centrale! ü Paracentrale! ü Periferica! Courtesy of L. Werner!
66 CATARATTA! ü Percentuale espianto ICL: 0.61% 1! ü Studio condotto su 3420 occhi! ü Solo modelli più recenti (V4, V4b e V4c), in cui il vaulting è stato aumentato per ridurre la cataratta! ü Intervallo medio fra impianto ICL e chirurgia cataratta: 4.2 anni (range 1-7 anni)! ü Nessun caso di cataratta ancora riportato dopo impianto di V4c! 1 Alfonso JF, et al. Prevalence of cataract after collagen copolymer phakic intraocular lens implantation for myopia, hyperopia and astigmatism. J Cataract Refract Surg 2015;41: !
67 CATARATTA! Le cataratte precoci sono causate da:! ü Trauma chirurgico (contatto ICLcristallino). Curva di apprendimento! ü Contatto fra ICL e cristallino nel decorso postoperatorio! Nella maggior parte dei casi sono opacità focali che non causano riduzione visus e non richiedono intervento chirurgico!
68 CATARATTA! Distanza Cristallino-ICL (vaulting)! ü Trauma da contatto diretto! ü Disturbi nel flusso dell acqueo con alterazioni metaboliche del cristallino! Valori inferiori a 200 μm sono considerati pericolosi!
69 CATARATTA! Valore ideale VAULTING: mm! ü Vaulting <0.2mm: rischio cataratta! ü Vaulting >0.75mm: rischio glaucoma! ü Un vaulting insufficiente (<0.2mm) dipende da una lunghezza insufficiente dell ICL!
70 CATARATTA! Alfonso JF, et al. JCRS 2015;41: ! La cataratta può svilupparsi (raramente) anche con vaulting > 0.20mm!
71 CATARATTA! Come comportarsi in caso di rimozione della cataratta?! ü La presenza dell ICL non influisce sulle misurazioni della lunghezza assiale con IOLMaster (Sanders et al JRS 2008)! ü Rimozione ICL! ü Faco!
72 GLAUCOMA! Diversi meccanismi patogenetici! ü Aumento precoce della IOP (rimozione incompleta viscoelastico)! ü Glaucoma da blocco pupillare (assenza iridotomie oppure vaulting eccessivo causato da lente con dimensioni troppo elevate)! ü Glaucoma da dispersione di pigmento (vaulting eccessivo)!
73 GLAUCOMA! Diversi meccanismi patogenetici! ü Aumento precoce della IOP! ü Glaucoma da blocco pupillare! ü Glaucoma pseudofacomorfico! ü Glaucoma da dispersione di pigmento!
74 GLAUCOMA! Aumento precoce della IOP! ü Causato da rimozione incompleta del viscoelastico (con blocco delle iridectomie o del foro centrale)! ü 4% dei casi 1! ü Revisione chirurgica! ü Diamox / Mannitolo! 1 - Implantable Contact Lens in the Treatment of Myopia (ITM) Study Group. U.S. Food and Drug Administration clinical trial of the implantable contact lens for moderate to high myopia. Ophthalmology 2003; 110: !
75 GLAUCOMA! Glaucoma da blocco pupillare! ü Tipico delle ICL senza foro! ü Causato da contatto fra ICL e superficie posteriore dell iride in assenza di iridotomia pervia! ü Soluzione: iridotomia!
76 GLAUCOMA! Glaucoma pseudofacomorfico! ü Causato da oversizing dell ICL > eccessivo vaulting > spinta in avanti dell iride con chiusura dell angolo (nonostante iridotomie pervie)! ü Rimozione/sostituzione/rotazione dell ICL!
77 GLAUCOMA! Vaulting! Vaulting! Khalifa YM, et al. Bilateral explantation of Visian Implantable Collamer Lenses secondary to bilateral acute angle closure resulting from a non-pupillary block mechanism. J Refract Surg 2010;26: !
78 GLAUCOMA! 9 gg postop! IOP = 61mmHg! CA bassa + Vaulting elevato! Iridotomie pervie! Vaulting! No riduzione IOP con pilocarpina, acetazolamide e.v. e colliri ipotonizzanti! No miglioramento con iridectomia! Miglioramento con Ciclolux! IOP = 12mmHg! Vaulting ridotto!
79 GLAUCOMA! UBM: Processi ciliari prominenti! Soluzione espianto ICL originale (13.5mm) ed impianto ICL più piccola (13mm)!
80 GLAUCOMA! Glaucoma da dispersione di pigmento! ü Causato da sfregamento ICL su faccia posteriore iride o da iridotomia! ü Rimozione/sostituzione/rotazione dell ICL!
81 ALONI! ü Estremamente rari (pupille <6mm)! ü No differenza fra ICL con e senza foro!
82 PERDITA CELLULE ENDOTELIALI! ü Perdita del 3% ogni anno per i primi 3 anni, con successiva stabilizzazione (Edelhauser et al JCRS 2004)! ü Dati FDA! ü Perdita 8.9% a 3 aa! ü Perdita 10.6% a 4 aa!
83 DISLOCAZIONE! Spontaneo! Kauefer RA, et al. JCRS 2005;31:1254! Trauma occipitale! Kong J, et al. Ophthalmology 2010;117:399!
84 DISLOCAZIONE! Trauma contusivo! Song JS, et al. JCRS 2005;31:1831! Trauma contusivo! Morshirfar M, et al. Open Ophthalmol J 2014;8:24!
85 ENDOFTALMITE! Possibile come in ogni procedura intraoculare! ü Incidenza 1:6000 (Allan et al. JCRS 2009)!
86 COMPLICANZE! Cosa succede se si impianta ICL in occhi con ACD <2.8 mm?! ü Stessi risultati visivi! ü No differenze per cellule endoteliali! ü No casi di ipertono o dispersione pigmento! ü Vaulting <250μm nel 44% dei casi! ü Cataratta sottocapsulare anteriore nell 11% dei casi (chirurgia nel 5.5%) in pz con età 45 aa! Lim DH, et al. Clinical results of posterior chamber phakic intraocular lens implantation in eyes with low anterior chamber depth. AJO 2014;158: !
87 FUTURO!
88 FUTURO!
89 FUTURO!
90 Novità nelle! Lenti! Multifocali!! Studio Oculistico d Azeglio Bologna! Fondazione GB Bietti IRCCS Roma!
91 EXTENDED DEPTH OF FOCUS! SIFI Miniwell! ü Induzione di aberrazione sferica negativa!
92 EXTENDED DEPTH OF FOCUS! SIFI Miniwell! ü Induzione di aberrazione sferica negativa! Aberrazione sferica negativa!
93 EXTENDED DEPTH OF FOCUS! Tecnis Symphony! ü Ottimizzazione visione intermedia!
94 Physiol Fine Vision! TRIFOCALI! ü Prima IOL difrattiva trifocale!
95 Zeiss AT Lisa Tri! TRIFOCALI! ü Difrattiva trifocale (torica)!
96 CON SEGMENTO ASIMMETRICO! Oculentis Mplus (Comfort)! ü Prima lente bifocale asimmetrica!
97 CON SEGMENTO ASIMMETRICO! Nanovision Hoffer Multifocal IOL! ü Prima lente bifocale asimmetrica!
98 Rayner Sulcoflex! PIGGY BACK! ü Prima lente multifocale per occhi pseudofachici!
99 Cristalens Reverso! PIGGY BACK! ü Prima alternativa alla Sulcoflex!
100 VALUTAZIONE PROSPETTICA! Dati preoperatori! ü Cheratometria, ACD, lunghezza assiale! ü Angolo K! ü Asfericità corneale! ü Diametro pupillare!
101 VALUTAZIONE PROSPETTICA! Dati postoperatori! ü Acuità visiva! ü Curve di defocus! ü Sensibilità al contrasto! ü Velocità di lettura (tavole di Radner)! ü Alometria!
102 Per scaricare il pdf del corso!
103 Per scaricare il pdf del corso!
104 GRAZIE!
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