MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE

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1 PROCEDURA APERTA PER L'AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA, DI DISINFEZIONE, DISINFESTAZIONE E DERATTIZZAZIONE DEGLI AMBIENTI E COLLABORAZIONE ALLA PREPARAZIONE DEI PASTI ED ALLE ATTIVITÀ DELLA CUCINA NEI SERVIZI EDUCATIVI PER L INFANZIA GESTITI DALLA ISTITUZIONE ISIDE MODELLO DI AUTODICHIARAZIONE Il sottoscritto, nato a nella sua qualità di e legale rappresentante della, con sede in, Via, iscritta al Registro delle Imprese di al n., codice fiscale n. e partita IVA n. - Tel Fax (in R.T.I. costituito/costituendo o Consorzio con le Imprese, ) di seguito denominata Impresa, ai sensi e per gli effetti dell art. 76 D.P.R. 445/2000 consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità e consapevole altresì che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata; ai fini della partecipazione alla presente gara DICHIARA 1) che questa Impresa è iscritta dal al Registro delle Imprese di, al numero, per attività di (in caso di società con sede in uno Stato diverso dall Italia, indicare i dati equivalenti vigenti nel relativo Stato); (eventuale, in caso di Cooperativa o Consorzio tra Cooperative) che l Impresa in quanto costituente cooperativa, è iscritta nell apposito Registro prefettizio al n., ovvero in quanto partecipante a consorzio fra cooperative, è iscritta nello Schedario generale della cooperazione presso il Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali al n. ; 1

2 Altre iscrizioni: I.N.P.S. sede di matricola n. I.N.A.I.L. sede di matricola n. Che ai fini del rilascio del D.U.R.C. (Documento Unico di Regolarità Contributiva), il numero dei dipendenti incaricati delle prestazioni oggetto d appalto è pari a (Per le società in nome collettivo) SOCI: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza (Per le società in accomandita semplice) SOCI ACCOMANDATARI: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza SOCI ACCOMANDANTI: Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita Comune di residenza 2

3 (Per le altre società, per le cooperative e per i consorzi) ELENCO DEI SOCI Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita quota di partecipazione COMPOSIZIONE DEL CONSIGLIO DI AMMINISTRAZIONE : Cognome Nome Data di nascita Luogo di nascita LEGALI RAPPRESENTANTI (specificare eventuali firme congiunte): Cognome Nome Data di nascita / Luogo di nascita Carica sociale e relativa scadenza, eventuale firma congiunta con 3

4 PROCURATORI COMPETENTI PER GLI ATTI DELLA PRESENTE GARA: Cognome Nome Data di nascita /Luogo di nascita Comune di residenza 1. Procura rilasciata in data a rogito del notaio in dott. rep. N. 2. Procura rilasciata in data a rogito del notaio in dott. rep. N. 2) di aver preso piena conoscenza del Bando di Gara, del Disciplinare di Gara,, prendendo atto e accettando le norme che regolano la procedura di gara nonché di obbligarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservarli in ogni loro parte; 3) di aver preso piena conoscenza in particolare del Capitolato Speciale e che i servizi offerti devono rispettare tutti i requisiti minimi in esso indicati; 4) di aver considerato e valutato tutte le condizioni, incidenti sulle prestazioni oggetto della gara, che possono influire sulla determinazione dell offerta, di aver considerato e valutato tutte le condizioni contrattuali e di aver preso conoscenza di tutte le circostanze, generali e specifiche, relative all esecuzione del contratto e di averne tenuto conto nella formulazione dell Offerta Economica; 5) di aver tenuto conto, anche ai sensi della Legge 327/2000 e s.m.i., nella preparazione della propria offerta, degli obblighi relativi alle disposizioni in materia di sicurezza, di condizioni di lavoro e di previdenza e di assistenza in vigore nel luogo dove devono essere eseguite le prestazioni, e che i servizi offerti non sono stati prodotti mediante l utilizzo di manodopera minorile in condizioni di sfruttamento; 6) che con riferimento alla presente gara non ha in corso né ha praticato intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa vigente; 7) che non ha presentato offerta in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio, ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento di imprese o consorzio; 8) che non presenterà offerta per la gara in oggetto, singolarmente o in R.T.I. o in Consorzio, altra Impresa partecipante con la quale esistono rapporti di controllo e/o collegamento ai sensi dell art cod. civ.; 9) che l Impresa non si trova in alcuna delle situazioni di esclusione dalla partecipazione alla gara di cui all art. 38 del D.Lgs. n.163/2006 e, in particolare: a) che non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo o in un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; 4

5 b) che non è pendente procedimento, nei confronti del/i legale/i rappresentante/i e dei componenti dell Organo di Amministrazione della società, per l'applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all'art.3 L.n.1423/1956 o di una delle cause ostative previste dall'art.10 L.n.575/1965; c) che non è stata pronunciata, nei confronti del/i legale/i rappresentante/i e dei componenti dell Organo di Amministrazione della società, alcuna condanna con sentenza passata in giudicato, o decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell'art.444 c.p.p., per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale o, comunque, alcuna condanna con sentenza passata in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio; d) che non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'art.17 L.n.55/1990; e) che non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e di ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; f) che non ha commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara e che non ha commesso un errore grave nell'esercizio della propria attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) che non ha commesso violazioni, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e delle tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; h) che, nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara in questione, il/i legale/i rappresentante/i dell Impresa non hanno reso dichiarazioni false in merito ai requisiti ed alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara; i) che non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui è stabilita; l) che è in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili (Legge n. 68/1999) e che tale situazione di ottemperanza può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di ; m) che non è stata applicata, nei confronti del/i legale/i rappresentante/i e dei componenti dell Organo di Amministrazione della società, la sanzione interdittiva di cui all'art.9, comma 2 lett.c) del D.Lgs. n.231/2001, o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la Pubblica Amministrazione; 10) che l Impresa non si trova nelle condizione di esclusione dalla gara di cui all art. 1 bis della legge 18 ottobre 2001, n. 383 come modificata dal D.L. 25 settembre 2002, n. 210, convertito in legge del 22 novembre 2002, n. 266 e che in caso di affidamento sarà presentata relativa certificazione di regolarità contributiva, pena la revoca dell'affidamento; 11) che l Impresa ha realizzato, negli ultimi tre esercizi, un fatturato globale di: 5

6 - anno 2004 Euro, - anno 2005 Euro, - anno 2006 Euro ; 12) che l'impresa ha effettuato con buon esito, negli ultimi tre anni, le seguenti forniture: - anno 2004 Importo Euro Fornitura di Amministrazione Pubblica - anno 2006 Importo Euro Fornitura di Amministrazione Pubblica - anno 2007 Importo Euro Fornitura di Amministrazione Pubblica 13) (in caso di R.T.I. costituiti o costituendi) a) che la partecipazione alla presente gara viene effettuata congiuntamente alle seguenti imprese: b) che, a corredo dell offerta congiunta sottoscritta da tutte le Imprese raggruppande (o dall Impresa capogruppo in caso di R.T.I. già costituiti), la ripartizione dell oggetto contrattuale all interno del R.T.I. (fornitura e/o servizi che saranno eseguiti da ciascuna singola Impresa componente l R.T.I.) è la seguente: (Impresa) (attività) (%) (Impresa) (attività) (%) ((Impresa) (attività) ((Impresa) (attività) (%) (%) c) (inoltre, in caso di R.T.I. costituendi) che in caso di aggiudicazione si impegna a costituire R.T.I. conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all impresa qualificata mandatario la quale stipulerà il contratto in nome e per conto dei mandanti; 14) che per la ricezione di ogni eventuale comunicazione inerente la gara in oggetto e/o di richieste di chiarimento e/o integrazione della documentazione presentata, che invierete anche solo a mezzo fax, si elegge domicilio in Via, tel., fax ; che il referente sarà il Sig. recapiti 6

7 15) di aver preso visione dei locali con attestazione rilasciata dall Istituzione Iside in data 16) di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell art. 13 della legge 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 17) di essere a conoscenza che la stazione appaltante si riserva il diritto di procedere d ufficio a verifiche, anche a campione, in ordine alla veridicità delle dichiarazioni; 18) di essere consapevole che, qualora fosse accertata la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, questa Impresa verrà esclusa dalla procedura per la quale è rilasciata, o, se risultata aggiudicataria, decadrà dalla aggiudicazione medesima la quale verrà annullata e/o revocata, e la stazione appaltante avrà la facoltà di escutere la garanzia a corredo dell'offerta; inoltre, qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo la stipula del contratto, questo potrà essere risolto di diritto dalla stazione appaltante ai sensi dell art c.c. Il sottoscritto allega fotocopia del seguente documento di identità personale in corso di validità (indicare il tipo di documento: carta di identità, patente auto, passaporto):, n., rilasciato da il. Timbro dell'impresa e Firma ( firma per esteso e leggibile) Note: Ove gli spazi previsti nel modulo fossero insufficienti è possibile aggiungere degli allegati da sottoscrivere con le stesse modalità in ogni pagina. 7