Aspetti bioetici del trapianto di rene da donatore vivente Antonio G. Spagnolo

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1 Aspetti bioetici del trapianto di rene da donatore vivente Antonio G. Spagnolo Diapositiva 1 La trapiantologia costituisce un affascinante ed entusiasmante frontiera della medicina che consente di salvare un numero sempre crescente di pazienti; è quindi necessario esplorare e valutare ogni possibile risorsa che consenta di ampliare il pool di donatori. Tuttavia, come tutti gli ambiti di frontiera, in essa emergono alcune questionichiave che richiedono una nostra riflessione etica. Diapositiva 2 I trapianti sono stati una delle questioni che insieme con la sperimentazione sull uomo, la genetica, le tecnologie di procreazione e l uso di strumenti di sostegno vitale hanno portato alla sviluppo della bioetica come disciplina.

2 Diapositiva 3 Nel grafico, l asse orizzontale si muove tra due estremi: i piani basati sulla scelta vs. i piani basati sugli incentivi (dal puro altruismo al consenso volontariamente espresso, alla richiesta di esprimere il consenso, al consenso presunto) L asse verticale distingue i piani basati sul concetto di corpo come parte integrante del sé e il concetto di corpo come proprietà (dall assicurazione sanitaria ai benefici dopo la morte per i superstiti, agli scambi tra vivi, fino alla coercizione psicologica). Entrambi gli assi vanno dalla visione individualistica alla visione collettivistica. Diapositiva 4 E soprattutto la donazione da vivente cui vogliamo dedicare attenzione. In questa sede accenneremo brevemente ad alcune problematiche bioetiche relative alle nuove frontiere della donazione da vivente tenendo presente sia i fattori che la incoraggiano (efficacia sempre crescente della terapia immunosoppressiva e aumento del numero dei pazienti in lista d attesa) sia quelli che la scoraggiano, legati soprattutto all aumentata disponibilità del trattamento dialitico per tutti.

3 Diapositiva 5 Nella nostra riflessione, prenderemo in esame i principi etici di beneficità/non maleficienza, di autonomia e di socialità/giustizia per capire come entrano in gioco nel processo decisionale. Diapositiva 6 Con la rimozione di un organo sano da una persona sana, anche per fini nobili quali il trapianto, sembrerebbe venir meno uno dei principi fondanti la medicina, ovvero l ippocratico primum non nocere, che stabilisce un obbligo nel non recare intenzionalmente danno a nessuno e che ritroviamo alla base del principio di non maleficienza. Esistono dunque alcune condizioni necessarie per la donazione da vivente: che il prelievo dell organo non arrechi nell immediato danno alla vita del donatore, che l organo prelevato sia necessario ancor prima che si proceda al prelievo, che le tecniche per il prelievo siano le più sicure e le meno invasive per il donatore.

4 Diapositiva 7 Strettamente legato al principio di non maleficienza è il principio di beneficità, che entra in gioco per il donatore anche se solo in termini morali o psicologici. Infatti, il concreto e diretto beneficio per il donatore vivente è un beneficio morale, ovvero la consapevolezza di aver compiuto un azione buona, con conseguenti e positive ricadute psicologiche ed emotive. Diapositiva 8 Altra condizione essenziale per la donazione alla luce del principio di autonomia e di libertà/responsabilità è che il donatore sia competente, in grado di comprendere pienamente e valutare i rischi, e di esprimere un consenso personale libero, responsabile e informato, non frutto di costrizioni o pressioni esterne.

5 Diapositiva 9 È bene ricordare che in Italia i trapianti da donatore vivente sono consentiti in deroga all art. 5 del Cod. Civile, che vieta gli atti di disposizione del proprio corpo quando cagionino una diminuzione permanente dell integrità fisica. Una deroga che nei limiti del legame familiare, o almeno affettivo, pur rimanendo discutibile in una prospettiva di diniego a oltranza nei riguardi di qualunque forma di reificazione del corpo, sembra ammissibile sempre e solo nei termini di un azione gratuita e non dovuta, termini nei confronti dei quali il vincolo affettivo offre complessivamente e in generale una garanzia credibile e verificabile. Diapositiva 10 Riportiamo alcuni articoli della Convenzione di Oviedo sui Diritti dell Uomo e la Biomedicina (1997) relativamente al prelievo di organi e di tessuti da donatori viventi a fini di trapianto.

6 Diapositiva 11 Sul trapianto tra non consanguinei, il CNB ha fornito nel 1997 un elaborato parere corredato per di più dall analisi delle legislazioni vigenti in vari paesi europei nonché da tabelle relative alle risultanze statistiche di queste pratiche poste a confronto (in termini di efficacia sanitaria, di diffusione sociale, e così via) con quelle di trapianto da cadavere o da vivente consanguineo. Fermo restando il principio cardine di indisponibilità della vita e, per connessione, dell integrità del corpo umano, ma aumentando la percentuale di sicurezza tecnica e successo dei trapianti e di conseguenza divenendo sempre più larga la divaricazione tra richiesta di organi idonei e loro effettiva disponibilità, secondo il CNB l estensione della deroga introdotta per l art. 5 del Cod. Civile dalla legge del 1967 può venire giustificata solo ed esclusivamente quindi secondo un criterio di eccezionalità molto marcato dalla sussistenza verificabile di un legame tra donatore e ricevente, cercando di evitare ogni possibile o prevedibile forma di degenerazione.

7 Diapositiva 12 Rispetto alla donazione samaritana, il CNB si è espresso in larga maggioranza a favore, pur indicando numerosi limiti e condizioni alla sua piena ammissibilità bioetica. Da evidenziare l inopportunità del ricorso all espressione samaritana, che nel Vangelo di Luca richiama l instaurarsi di una relazione personale tra il samaritano e il ferito, relazione che non sussiste invece tra donatore estraneo e ricevente, oltre ad alcune problematicità che continuano a permanere nell attuale dibattito e che ci spingono a considerare la donazione da vivente estraneo con estrema cautela. Diapositiva 13 Riportiamo di seguito due posizioni opposte relative alla donazione da vivente non consanguineo apparse su BMJ nel novembre 2011: E non etico per i medici incoraggiare adulti sani a donare un rene per un estraneo? No (BMJ 2011)

8 Diapositiva 14 Vengono qui riportate le argomentazioni di Antonia Cronin, secondo cui l incoraggiamento da parte dei medici alla donazione altruistica è eticamente legittimo. Diapositiva 15 E non etico per i medici incoraggiare adulti sani a donare un rene per un estraneo? Sì (BMJ 2011)

9 Diapositiva 16 Di contro, riportiamo le argomentazioni di Walter Glannon, secondo cui i medici non dovrebbero incoraggiare i loro pazienti a mettersi a rischio a beneficio di altri. Diapositiva 17 Emerge dunque un ulteriore riflessione in relazione alla possibilità che il donatore vivente possa essere un minore, secondo quanto riportato dai dati UNOS (United Network for Organ Sharing) negli USA.

10 Diapositiva 18 Da sottolineare la posizione della National Kidney Foundation e delle American Societies of Transplantation, Transplantation Surgery and Nefrology, che esprimono un unanime opposizione alla possibilità che i minori possano servire come donatori di organi viventi, se non limitatamente a circostanze eccezionali e specifiche. Diapositiva 19 Dello stesso parere, la British Transplantation Society e la British Medical Association, che sottolineano l assenza di terapeuticità e l inappropriatezza nel prendere in considerazione un minore quale potenziale donatore vivente.

11 Diapositiva 20 Tuttavia, nel dibattito etico su tale questione, le posizioni a favore dei donatori viventi minori giustificano il loro consenso, sottolineando come l'attenzione per il donatore minore debba essere rivolta a garantire che la donazione rispetti la sua scelta autonoma e promuova i suoi interessi nella sua globalità. Diapositiva 21 Webb&Fortune, invece, in quest articolo (apparso su Pediatric Transplantation nel 2006) pongono l attenzione sull impossibilità di valutare nel minore, ancor più che nell adulto, il possibile grado di coercizione (conscia o inconscia) che potrebbe alterare la sua competenza nel prendere decisioni terapeutiche consapevoli e soprattutto libere. Infatti, nel caso del minore, è ancora più difficile valutare le motivazioni e l effettiva spontaneità della donazione, in quanto maggiore è il grado di vulnerabilità e forti sono le potenziali pressioni psicologiche che potrebbero essere esercitate.

12 Diapositiva 22 Indubbiamente, due sono le considerazioni che dovrebbero essere tenute ben presenti nella valutazione di un possibile donatore vivente minore : 1. la potenziale competenza del minore che lo porterebbe teoricamente ad essere considerato un potenziale donatore vivente 2. l oggettiva impossibilità di equiparare integralmente un minore con un soggetto adulto Diapositiva 23 Aspetti etici del Trapianto di Rene da Donatore Vivente (Transplantation Proceedings 2007)

13 Diapositiva 24 In quest articolo, gli autori Bruzzone e Berloco sottolineano quali aspetti relativi alla donazione da vivente sono a loro parere eticamente non accettabili (donazione da minore, commercializzazione dell organo ed eventuale indennizzo economico) Diapositiva 25 e quali aspetti invece nella loro analisi etica emergono a favore del trapianto da vivente.

14 Diapositiva 26 Ultimo principio, alla cui luce vogliamo analizzare il trapianto da donatore vivente, è il principio di socialità/sussidiarietà e di giustizia, secondo il quale la scelta della donazione può inserirsi solo all interno di quella ricerca di bene comune a cui si può aderire solo in modo volontario. Inoltre, se da una parte pone l accento sulla necessità di equità, sia in termini di accesso che di allocazione delle risorse, dall altra auspica politiche capaci di promuovere un autentica cultura del dono, condannando esplicitamente il traffico di organi e il turismo dei trapianti quali degenerazioni moralmente inaccettabili. Diapositiva 27 Riportiamo gli art. n. 90 e 91 della Carta degli Operatori Sanitari relativamente all intervento medico e alla donazione di organi

15 Diapositiva 28 Nell individuare le parti coinvolte nel processo del trapianto d organo donatore, centro trapianti, ricevente è importante sottolineare le responsabilità a cui ognuna di essa è chiamata. Diapositiva 29 Il Ruolo di un Bioeticista all interno di Servizio di trapianto d Organi (American Journal Tranplantation 2006)

16 Diapositiva 30 Nella Tabella in esame vediamo sintetizzati sulla sinistra gli ambiti nei quali si andrebbe a svolgere il ruolo di un bioeticista all interno di un servizio di Trapiantologia, mentre sulla destra sono identificate le relative competenze che dovrebbe possedere. Diapositiva 31 Sempre più importante al fine di rimuovere le false credenze e promuovere l informazione pubblica sul trapianto di organi è lo sviluppo di una cultura della prevenzione attraverso campagne informative e un adeguata educazione - fin dalla giovane età - alla solidarietà e al valore morale di aiutare l altro.

17 Diapositiva 32 Essenziale per sviluppare un etica del dono è ritornare a una cultura del dono come atto volontario, gratuito, libero. Va quindi ripensato l oggetto della donazione che è una parte del proprio corpo. La donazione e la ricezione di un organo non sono solo un atto medico, ma hanno un significato simbolico e valoriale antropologico, etico, sociale e teologico. Però, come dice Lafitte, questo non va inteso come un oggetto, ma come una possibile concreta espressione del donare se stesso. L organo è lo strumento del dono, non il dono in sé, ma al servizio dell intero organismo. Altrettanto fondamentali per garantire il rispetto per le scelte responsabili di ogni persona nella società e, allo stesso tempo, promuovere efficacemente il reclutamento di organi, sono l informazione/formazione, il ruolo degli operatori sanitari e quello della legislazione.