Il nuovo donatore. Dr.ssa Manuela Pati A.O. San Giovanni Addolorata Roma 5 novembre 2014

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1 Il nuovo donatore Dr.ssa A.O. San Giovanni Addolorata Roma 5 novembre 2014

2 PERCHE PARLARE DI NUOVO DONATORE?

3 La guarigione del diacono Giustiniano Beato Angelico

4 1978 Ciclosporina Trapianto = terapia DONATORI RICEVENTI

5 Il vecchio donatore (Criteri di Harvard 1968) Assenza dello stato di coscienza e vigilanza Assenza dei riflessi del tronco encefalico Assenza di attività respiratoria spontanea Assenza di attività elettrica cerebrale Assenza del flusso cerebrale

6 A tutt oggi gli organi non si fabbricano

7 ma le persone continuano ad ammalarsi

8 Il trapianto è l unica terapia per patologie non altrimenti curabili. Senza la disponibilità di un organo compatibile il trapianto non è realizzabile.

9 PAZIENTI in lista d attesa in ITALIA al 31/12/2013 : 8828

10 Andamento Liste di Attesa *

11 Flussi Lista di attesa 1/1/ /12/2013 Polmone Pazienti iscritti al 1/1/ Ingressi in lista nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/ mortalitàin lista: 10,9 % Tempo medio di attesa 2,0 anni

12 Flussi Lista di attesa 1/1/ /12/2013 Fegato Pazienti iscritti al 1/1/ Ingressi in lista nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/2013 lista:1293 mortalitàin 6,6% Tempo medio di attesa 1,9 anni

13 Flussi Lista di attesa 1/1/ /12/2013 Cuore Pazienti iscritti al 1/1/ Ingressi in lista nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/ mortalitàin lista: 6,1% Tempo medio di attesa 2,8 anni

14 Flussi Lista di attesa 1/1/ /12/2013 Rene Pazienti iscritti al 1/1/ Ingressi in lista nel periodo dal 1/1/2013 al 31/12/ mortalitàin lista: 1,5 % Tempo medio di attesa 3,1 anni

15 Il donatore ottimale Volontà alla donazione espressa Giovane Sano (non patologie sistemiche o danno d organo) SITUAZIONE IDEALE Non infezioni in atto Breve permanenza in Terapia intensiva Emodinamica stabile

16 Incremento delle donazioni Donatore a cuore battente (HBD: heart beating donor) Donatore marginale Donatore vivente Donatore a cuore fermo (NHBD: non heart beating donor)

17 DONATORE MARGINALE DONATORE MARGINALE Manuela ati

18 RENE Diabete mellito Ipertensione art Patologia d organo Ipotensione Inotropi Infezioni Età > 60 aa INTESTINO Età > 50 aa ACC Inotropi Na > 160 HCV HBV CUORE Età > 60 aa Patol. Organo Inotropi CR > 8 gg Ipertensione art Vizi valvolari Cirrosi neoplasie POLMONE Età > 55 aa Traumi Rx torace Infezioni PaO2 IOT > 8 gg fumo FEGATO HIV Neoplasie Infezioni MDR HBsAg + HDV M. Prioni Cirrosi Steatosi < 30% Età > 60 aa PANCREAS Età > 50 aa Diabete mellito Alccolismo Chirurgia Obesità Inotropi CR > 7 gg ACC

19 Il donatore marginale (subottimale) Limiti di età Limiti di patologie 2000

20 Età intestino < 50 aa pancreas < aa polmone < 55 aa cuore < 60 aa rene < 60 aa fegato < 60 aa

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22 Donatore anziano Attenta selezione Stabilità emodinamica Biochimica normale Biopsia pre- trapianto (fegato e rene) % aterosclerosi Tempo d ischemia fredda 8 10 h

23 Età media dei donatori ANNO ETA % UTILIZZO DONATORI ANZIANI ,1 0 % ,2 45% ,1 75% Prof. Nardo

24 Il programma ADONHERS Incremento disponibilità organi per il trapianto cuore con organo valutato mediante eco-stress e prelevato da donatori anziani o con più fattori di rischio associati Prof. Giorgio Arpesella, U.O. Trapianto cuore e polmone, Università degli studi di Bologna Tonino Bombardini, MD, PhD, Coordinatore scientifico Progetto CCM 48, 2010 Istituto di Fisiologia Clinica, CNR, Pisa

25 Diagnosi di morte encefalica Età 55 aa Dipiridamolo 0,84 mg/kg in 6 Dobutamina 40 gamma/kg/min per 3 Cinetica regionale (ischemia inducibile) Riserva contrattile (funzionalità del miocardio)

26 Coronarie sane Miocardio indenne flusso funzione cardiaca

27 Patologie SISTEMICHE D ORGANO HIV, HCV, HBV infezioni MDR Neoplasie maligne Diabete mellito ( rene e pancreas), ipertensione art ( rene) Comportamenti a rischio Numero nefroni vitali steatosi > 30% Ipotensione severa Uso di amine vasoattive ACCI

28 PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI POSITIVI PER L ANTIGENE DI SUPERFICIE DEL VIRUS B DELL EPATITE (HBSAG+) NEL TRAPIANTO DI CUORE E/O POLMONE E/O RENE (Revisione del 1 marzo 2005) PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI POSITIVI PER GLI ANTICORPI DIRETTI CONTRO L ANTIGENE CORE (HBCA-IGG) DEL VIRUS B DELL EPATITE (HBV) NEL TRAPIANTO DI FEGATO PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI HBSAG + IN PAZIENTI IN LISTA PER TRAPIANTO DI FEGATO PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI AFFETTI DA MENINGITE BATTERICA, BATTERIEMIE O ALTRE INFEZIONI SISTEMICHE PROTOCOLLO PER L UTILIZZO DI DONATORI POSITIVI PER L ANTIGENE DI DONATORI POSITIVI PER L ANTIGENE DI SUPERFICIE DEL VIRUS B DELL EPATITE (HBSAG+) NEL TRAPIANTO DI CUORE E/O POLMONE

29 Con la sottoscrizione di questo Consenso Informato accetto di essere trapiantato anche con un organo prelevato da donatore HbsAg positivo. Firma del paziente Data... Firma del medico Data... CONSENSO INFORMATO AL MOMENTO DELLA DISPONIBILITÀ DELL ORGANO E DEL TRAPIANTO: Sono stato informato dal dott... che è oggi disponibile un fegato da donatore HBsAg positivo. Confermo la mia disponibilità ad essere trapiantato con un organo prelevato da donatore positivo per l antigene HBsAg e quindi di partecipare al protocollo di ricerca Utilizzo di donatori HBsAg positivi in pazienti in lista per trapianto di fegato. Firma del paziente..data. Firma del medico Data.

30 Expanded criteria donors for kidney transplantation Metzgera RA, Delmonicob FL, Fengc S, Portd FK, Wynne JJ, Merion RM Am Journal of Transplantation 2003; 3 (Suppl. 4): Età > 60 aa Età > 50 aa + 2 tra: Ipertensione arteriosa Creatininemia > 1,5 Accidenti cerebrovascolari Insufficienza d organo = 69% Sopravvivenza pz > 60 aa a 5 aa: -Tx 81% - Dialisi = 51%

31 SCORE ISTOLOGICO PER VALUTAZIONE RENI MARGINALI Score glomerulare Score tubulare Score interstiziale Score vascolare 0. Nessun glomerulo sclerotico 1. < 20% glomerulosclerosi % glomerulosclerosi 3. > 50% glomerulosclerosi 0. Assente 1. < 20% di tubuli interessati % di tubuli interessati 3. > 50% di tubuli interessati 0. Assente 1. < 20% di parenchima corticale sostituito da tessuto fibroso % di parenchima corticale sostituito da tessuto fibroso 3. > 50% di parenchima corticale sostituito da tessuto fibroso 0. Assente 1. Aumento dello spessore della parete inferiore al 50% del lume vasale 2. Aumento dello spessore della parete tra il % del lume vasale 3. Aumento dello spessore della parete superiore al 100% del lume vasale 0 3 trapianto singolo 4 6 doppio trapianto > 7 non idoneo

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33 Prospective age-matching in elderly kidney transplant recipients. A 5 years analysis of the Eurotransplant Senior Program.. Frei U, Noeldeke J, Machold-Fabrizii V, et al. Am J Transplant 2008;8: D > 60 aa R > 60 aa 5-10 % Rigetto acuto Ridotto t. ischemia fredda Perdita funzionalità organo 29,7 vs 36,2 Sopravvivenza organo Sopravvivenza paziente = D standard

34 Early experience with dual kidney transplantation in adults using expanded donor criteria Remuzzi G, Grinyò J, Ruggenenti P et al J Am Soc Neprhol 1999;10: Funzionalità Complicanze chirurgiche = SKD standard Rigetto Long term outcome of renal transplantation from older donors OUTCOME = VASCULOPATIA Remuzzi G, Cravedi P, Perna A, et al. N Engl J Med.2006;354:343-52

35 PROTOCOLLO SULLO SCAMBIO DI FEGATI PER TRAPIANTI URGENTI E RESTITUZIONI. (Centro Nazionale Trapianti - 23 gennaio 2006) Caratteristiche dei donatori marginali (Rossi): fegati di donatori positivi per infezioni virali (HBV-HCV) fegati con elevato grado di steatosi fegati di donatori con sospetta diagnosi di neoplasia fegati con fattori di rischio per malattie trasmissibili fegati da donatori anziani fegati di donatori con Na > 160

36 D 80 aa vs D < 40 aa Rigetto 48,2% vs 14,3% Ridotta sopravvivenza del pz

37 Extended criteria in lung transplantation: impact on organ allocation Botha P, Trivedi D,Weir CT et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006;131: Trapianti 41,3 % donatori marginali Complicanze D marginale D standard Disfunzione primaria 43,9% 27,4 % Morte organo 15,7% 5,1 % Morte paziente 17% 2,7 %

38 "Lung Transplantation from donors outside standard acceptability criteria-are they really marginal?". Transplant Int 2014 Jul 29 Zych B, Saez DG, Sabashnikov A et al. PaO 2 con FiO 2 100%

39 DONATORE VIVENTE DONATORE VIVENTE

40 Donatore vivente La donazione da vivente deve avere carattere aggiuntivo e non sostituivo della donazione da cadavere

41 Legislazione donatore vivente Legge del 26/06/1967 n. 458 Parere CNB Il problema bioetico del trapianto di rene da vivente non consanguineo 1997 Legge del 16/12/1999 n. 483 Linee guida CNT del 10/08/2001 Conferenza Stato Regioni del 31/01/2002 CNT Protocollo trapianto di rene da vivente in modalita incrociata del 20/11/2006 Decreto ministero salute del 16/04/2010 n. 116 Parere CNB la donazione da vivo del rene a persone sconosciute del 23/04/2010 Parere CSS del 4/05/2010 Legge del 19/09/2012 n.167 R R F/R R R C O DV S S DV

42 Legge del 26 giugno 1967 n.458 Eccezione art.5 codice civile Gli atti di disposizione del proprio corpo sono vietati quando cagionino una diminuzione permanente dell integrità fisica Potenziali donatori: genitori figli maggiorenni fratelli estranei (se non consanguinei o non idonei)

43 Criteri d idoneità Maggiore età Capacità d intendere e di volere Limiti del trapianto Conseguenze per il donatore Caratteri della donazione (libera, spontanea, gratuita, revocabile) stato di necessità

44 01/01/2001 REGISTRO NAZIONALE PER I TRAPIANTI DA DONATORE VIVENTE

45 Vantaggi Miglior compatibilità Ridotti tempi d attesa Scelta del timing chirurgico ideale per il ricevente Non alterazioni da conservazione dell organo MIGLIOR RIUSCITA

46 NAZIONE DONAZIONI DA VIVENTE FRANCIA 4,8% GERMANIA 20,2 % INGHILTERRA / IRLANDA 22,5 % SVIZZERA 35 % USA 40 % ITALIA 10 %

47 Cosa si può donare

48 Cosa si potrà donare (Legge del 19 settembre 2012 n.167)

49 ATTIVITA TRAPIANTO DI FEGATO DA VIVENTE DAL 1 GENNAIO 2001 AL 1 GIUGNO 2013 (Tot. 297) CONSANGUINEO % Figlio/a 52,5 Fratello/sorella 14,5 Madre 7,7 Padre 6,7 Fratello/sorella non germano 3,0 Altro 1,3 Gemello/a 0,7 86,5% NON CONSANGUINEO % Moglie/marito 8,8 Conoscente 2,0 Tx domino 1,0 Affine 1,0 Convivente 0,7 13,5%

50 % DONAZIONI ETA RICEVENTE

51 Sopravvivenza organo ( a 1 anno) 79.9 % Sopravvivenza paziente (a 1 anno) 85.2 %

52 VALUTAZIONE ATTIVITA TRAPIANTO DI RENE DA VIVENTE DAL 1 GENNAIO 2001 AL 1 GIUGNO 2013 (Tot. 1877) CONSANGUINEO % Madre 34,2 Fratello/sorella 15,7 Padre 13,6 Fratello/sorella non germano 2,6 Altro 1,6 Figlio/a 0,6 Gemello/a 0,4 68,7 % NON CONSANGUINEO % Moglie/marito 27,8 Affine 1,4 Convivente 0,7 Crossover 0,7 Conoscente 0,6 nd 0,1 31,3 %

53 % DONAZIONI ETA RICEVENTE

54 Donatore vivente consanguineo/emotivamente legato Donazione cross over 2006 Donazione samaritana 2010

55 Donazione crossover è la modalità di trapianto messa in atto tra coppie di consanguinei o di soggetti emozionalmente relati i cui donatori e riceventi, tra loro sconosciuti ma biologicamente compatibili, s incrociano qualora ciascuna coppia risulti incompatibile biologicamente per le procedure standard di trapianto tra viventi

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58 Febbraio 2010 Due cittadini veneti ed uno piemontese mettono a disposizione un loro rene per riceventi ignoti, gratuitamente, in quanto sostenitori del valore della solidarietà umana. DONAZIONE SAMARITANA

59 Donazione samaritana donatore che per spirito di liberalità e gratuità offre un proprio organo in mancanza di un ricevente identificato

60 Parere Presidenza del Consiglio dei Ministri 23/04/2010 CNB Movente solidaristico Stesso rischio per donatore samaritano e donatore consanguineo (Consenso informato) Tutela dell anonimato, gratuità, trasparenza, equità, sicurezza e qualità della donazione Commissione terza Registro riservato

61 Parere Presidenza del Consiglio dei Ministri 04/05/2010 CNB Primi 10 pazienti in un programma nazionale CNT con aggiornamento annuo Donazione samaritana preferenziale per cross over Precedenza alla provenienza regionale

62 DONATORE A CUORE FERMO DONATORE A CUORE FERMO

63 Classificazione di Maastricht 1994 CLASSE NHBD STATO I Deceduti all arrivo in ospedale II Rianimati senza successo Europa III ACC atteso dopo stop terapie USA IV ACC in soggetto in ME Giappone Non controllati Controllati V ACC non atteso in T.I. Spagna VI ACC in ECMO Pavia

64 Criteri di ammissibilità ACC in presenza di testimoni (ora dell arresto) No responder a RCP ACLS (< 120 min) Inizio della RCP < 6 15 min Età aa ( aa da valutare) Arrivo in ospedale < 90 min dall ACC Peso > 40 Kg Familiari disponibili Non controindicazioni assolute alla donazione

65 Manuela NHBD Pati PROGRAMMA ALBA Pavia 2007 A.O. San Camillo 2012

66 NHBD Soggetto in ACCI < 15 min Manovre RCP senza esito Certificato di morte con criteri cardiorespiratori (ECG 20 min) Incannulazione chirurgica di arterie e vene femorali (dopo diagnosi di morte) ECMO (dopo il consenso)

67 Cosa si può donare Reni Fegato Polmoni

68 DONATORE STRANIERO DONATORE STRANIERO

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70 Il donatore straniero

71 Sistema ABO Genotipo Fenotipo Presenza anticorpi naturali OO O Anti-A, -B AA o AO A Anti-B BB o BO B Anti-A AB AB Assenti Sistema Maggiore di Istocompatibilità (Human Leukocyte Antigen HLA) Geni del HLA di classe I e II Mismatch Europa >> America

72 Cultura Lingua Religione Integrazione Posizione sociale

73 Rischio infettivo Limes 02/09

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75 GRAZIE PER L ATTENZIONE