Vademecum per la gestione dei farmaci nei BPSD (disturbi comportamentali nella demenza)

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1 Programma Aziendale Demenze Responsabile: dott. Andrea Fabbo Vademecum per la gestione dei farmaci nei BPSD (disturbi comportamentali nella demenza) A cura di Lucia Bergamini, Andrea Fabbo, Vanda Menon, Giuliana Micale, Marina Turci, Mara Veschi Centri Disturbi Cognitivi Area Nord Ambulatori di Carpi, Finale Emilia, S.Felice, Mirandola 1 Aggiornamento a settembre 2014

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3 CONSIDERAZIONI GENERALI 1. L ottimizzazione della terapia farmacologica nel paziente anziano (tanto più se ha la demenza) è complessa. 2. Sono richiesti attenzione e sensibilità. 3. L approccio deve sempre essere centrato sulla persona e non sulle patologie. 4. Gli eventi avversi dei farmaci complicano ulteriormente condizioni cliniche già compromesse. 5. Spesso dovuti a farmaci il cui utilizzo è talvolta opinabile. RACCOMANDAZIONI 1. Iniziare con la dose che si giudica come la minima efficace, ed incrementare il dosaggio secondo la risposta clinica. 2. Utilizzare uno schema posologico il più semplice possibile, riducendo al minimo le associazioni. 3. Monitorare gli eventi avversi, e considerare che nuovi sintomi possono dipendere anche dalla terapia farmacologica. 4. Rivalutare periodicamente, ad ogni controllo, la terapia in atto, verificando l attinenza alle prescrizioni. 5. Considerare l opportunità di sospendere un farmaco del quale non si abbia chiara l indicazione, monitorando, poi, gli eventuali effetti da sospensione Per effettuare un trattamento farmacologico adeguato è importante individuare i disturbi comportamentali (BPSD) suddividendoli in CLUSTERS = sintomi e gruppi di sintomi che possono richiedere un approccio ed una strategia farmacologica diversi. 3

4 IL DECALOGO LA TERAPIA FARMACOLOGICA DEI BPSD 1. Eliminare i farmaci che possono determinare o contribuire ai disturbi (es. aceinibitori, ca-antagonisti,anticolinergici,corticosteroidi). 2. Identificare e trattare ogni potenziale fattore medico o ambientale. 3. Stabilire il sintomo target più rilevante (CLUSTER prevalente). 4. Scegliere il farmaco più indicato, anche in base ai fattori individuali. 5. Usare, inizialmente, la dose minima efficace. 6. Aumentare gradualmente. 7. Verificare la compliance = aderenza alla terapia (caregiver). 8. Tenere conto delle interazioni farmacologiche. 9. Cambiare un farmaco alla volta. 10. Periodicamente, rivalutare la necessità del trattamento e considerare la possibilità di sospensione o di interruzione. 4

5 Farmaci che possono scatenare, aggravare/peggiorare i BPSD 1. Tutti quelli dotati di attività anticolinergica intrinseca 2. Farmaci che passano la barriera emato-encefalica (BEE) Antipsicotici triciclici (fenotiazine) Antidepressivi triciclici (Nortriptilina, amitriptilina) Barbiturici Benzodiazepine Antistaminici Antiparkinsoniani Antidiarroici (difenossilato) Miorilassanti, spasmolitici Prodotti da banco (Codeina) Digitale Narcotici (Meperidina, Morfina) Prednisolone Antibiotici (Cefalosporine, Chinolonici) Tramadolo 5

6 N.B. Recente immissione sul mercato di TRITTICO gocce 60 mg/ml; in tal caso tenere presente che i dosaggi sono raddoppiati: 1 goccia = 2 mg 6

7 Se possibile, eseguire un ECG prima e durante il trattamento con neurolettici per il possibile allungamento del tratto QT, potenziale rischio di aritmie maligne. 7

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10 Preferire sempre le benzodiapine a breve emivita (da 1 a 7 ore) o comunque ad emivita minore di 24 ore. Effetti collaterali più frequenti: SEDAZIONE e CADUTE. I disturbi del sonno in corso di depressione rispondono alla terapia farmacologica con: triciclici (rischio elevato di effetti collaterali) SSRI (effetto attivante, da assumere al mattino; alla sera preferire CITALOPRAM) Trazodone (gocce o cp in forma «pronta» Utile anche la somministrazione di MIRTAZAPINA: iniziare con dosaggio di 15 mg/la sera da aumentare a 30 mg se necessario. Per i disturbi del sonno in corso di demenza sono importanti le seguenti regole generali: 1. mantenimento di una buona attività fisica diurna; 2. esposizione alla luce durante il giorno; 3. divieto di sonnellini diurni; 10

11 4. far dormire il paziente in una stanza tranquilla, con debole illuminazione notturna; 5. utilizzare,se necessario, piccole dosi di neurolettico per periodi di tempo limitati (es. PROMAZINA a bassi dosaggi ma attenzione al rischio di DELIRIUM IPOCINETICO!). 11

12 Ricordare alcuni effetti collaterali da monitorare quando il paziente è in trattamento con antidepressivi: Interazioni farmacologiche (quasi tutti) Sanguinamento intestinale (SSRI) Iponatriemia - SIADH (sertralina) Effetti extrapiramidali EPS (SSRI) Prolungamento QT (escitalopram) Ipertensione (venlafaxina) Suggerimenti basati su evidenze, tollerabilità e rapporto costo/beneficio: Gli antidepressivi nella demenza devono essere utilizzati solo quando strettamente necessario perché espongono comunque il paziente a potenziali effetti collaterali e al rischio di interazioni farmacologiche Da preferire i farmaci generici e comunque quelli inseriti nel prontuario AVEN: CITALOPRAM, SERTRALINA, VENLAFAXINA, MIRTAZAPINA, PAROXETINA 12

13 Utilizzare gli altri (ESCITALOPRAM e DULOXETINA), comunque non inseriti nel prontuario AVEN, solo come eventuale seconda scelta ed in situazioni particolari valutate di caso in caso DELIRIUM = STATO CONFUSIONALE ACUTO 13

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16 RICORDA: Per quanto riguarda l uso degli psicofarmaci (neurolettici tipici e atipici, benzodiazepine, antidepressivi ecc.) una attenta analisi dei rischi e dei benefici è un pre-requisito per ogni prescrizione di farmaci antipsicotici che dovrà essere effettuata alla minima dose efficace e per il tempo strettamente necessario, con necessità di un monitoraggio periodico. 16