Farmaci adiuvanti. Pisa, 29 Novembre 2014

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1 Farmaci adiuvanti Pisa, 29 Novembre 2014 Dott.ssa Laura Ginocchi U.O. Oncologia Medica 2 Universitaria Azienda Ospedaliero Universitaria Pisana Università di Pisa Polo Oncologico Area Vasta Nord-Ovest

2 Managementofcancerpain

3 Anticonvulsionanti Antidepressivi Ansiolitici Corticosteroidi Anestetici locali/sistemici Bifosfonati/rankL-inibitori Cannabis Farmaci adiuvanti

4 Anticonvulsionanti Antidepressivi Ansiolitici Corticosteroidi Anestetici locali/sistemici Bifosfonati/rankL-inibitori Cannabis Farmaci adiuvanti

5 Anticonvulsionanti Farmaci adiuvanti

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7 Anticonvulsionanti Pregabalin(Lyrica) mg cp: 1 cpx 2/die iniziando con 1 cp/die per 3 giorni (fino a 600 mg tot/die). Nei pazienti anziani partire con mg/die. Gabapentin(Neurontin) mg cp: 1 cpx 3/die, iniziando da 100 mg x 2/die per 3 giorni (fino a 3600 mg tot/die). Carbamazepina(Tegretol) mg cp: iniziando con 100 mg x 2/die per 3 giorni (fino a 1200 mg tot/die). Indicata nella nevralgia del trigemino. Oxcarbazepina (Tolep)300 mg cp: 1 cpx 2/die, iniziando con 1 cp/die per 3 giorni (fino a 3000 mg tot/die). NB: Carbamazepinae oxcarbazepinaposso causare un rialzo dei valori di funzionalità epatica. Utile il monitoraggio di AST, ALT e GGT dopo 1-2 settimane dall inizio del trattamento.

8 Effetti collaterali Sintomi gastro-intestinali Atassia Clonie Sonnolenza/sensazione di confusione mentale Vertigini Leucopenia Trombocitopenia

9 Anticonvulsionanti Antidepressivi Ansiolitici Corticosteroidi Anestetici locali/sistemici Bifosfonati/rankL-inibitori Cannabis Farmaci adiuvanti

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11 Antidepressivi Amitriptilina (Laroxyl) gtt: gtt/die (pari a mg, 1 gtt = 2 mg) da assumere alla sera, partendo da 5 gtt/die; la dose può essere incrementata di 20 mg ogni 3 giorni fino al raggiungimento del beneficio antalgico(fino a mg/die). Può causare l allungamento del tratto QT, usare con cautela in pz anziani o che assumano farmaci che prolungano il tratto QT (es. amiodarone, antistaminici, ciprofloxacina, levofloxaxina, claritromicina, fluconazide, granisetron, odansetron, tamoxifene, octreotide, ecc) Duloxetina (Xeristar):30mgcp:1cp/dieperunasettimanaepoipassarea 1cpda60mg/die(finoa60-90mg/die). Possibili associazioni pregabalin/gabapentincon carbamazepina/oxcarbazepina con amitriptilina/duloxetina

12 Prima scelta: Citalopram (Elopram, Seropram) 20 mg cp oppure gtt 40 mg/ml: 1 cp/die da assumere la sera, da aumentare se necessario fino a un massimo di 2 cp/die (40 mg tot) oppure 8 gtt(equivalenti a 16 mg) da aumentare al massimo fino a 16 gtt(equivalenti a 32 mg). Escitalopram (Cipralex, Entact) 10 mg cp o 20mg/ml:1 cp/die da aumentare, se necessario, fino a 2 cp/die (20 mg tot) o 10 gtt/die (pari a 10mg) fino ad un massimo di 20gtt/die. Seconda scelta: Mirtazapina (Remeron) 15 mg cp e 30 mg cp: la dose iniziale è di 15 mg/die da assumere la sera e da aumentare, in base alla risposta, fino a 45 mg/die da assumere in una o due somministrazioni; indicata se associata insonnia e ansia. Terza scelta: Sertralina (Zoloft, Tatig) 50 mg cp: 1 cp/die (assumere a stomaco pieno), da aumentare, se necessario, di 50 mg per volta, ad intervalli di almeno una settimana, fino a un massimo di 200 mg/die.

13 In pazienti in trattamento ormonoterapico adiuvante con tamoxifene per carcinoma mammario la contemporanea assunzione di farmaci in grado di inibire enzima CYP2D6 come gli antidepressivi inibitori del re-uptake della serotonina (paroxetina, fluoxetina) possono ridurre l efficacia del tamoxifene

14 Effetti collaterali

15 Anticonvulsionanti Antidepressivi Ansiolitici Corticosteroidi Anestetici locali/sistemici Bifosfonati/rankL-inibitori Cannabis Farmaci adiuvanti

16 Ansia Alprazolam(Xanax, Valeans Generico) mg cp oppure 1 ml/0.75 mg gocce orali: la dose iniziale varia da mg (corrispondenti rispettivamente a 1cp oppure a gtt) x 3/die; il dosaggio può essere aumentato fino ad un massimo di 4 mg/die in più somministrazioni. Lorazepam(Tavor) 1-2.5mgcp:ladoseinizialevariada1mgx2-3/die;neipazienti non responders il dosaggio può essere aumentato fino ad un massimo di mg/die in più somministrazioni.

17 Disturbi del sonno Zolpidem(Stilnox, Niotal) 10 mg cp: ½ - 1 cp da assumere immediatamente prima di coricarsi Diazepam(Ansiolin, Tranquirit, Valium) gtt: gtt/die (corrispondenti a 5 e 10 mg rispettivamente) da assumere prima di coricarsi.

18 Effetti collaterali Eccessiva sedazione Astenia Sonnolenza Riduzione delle performance cognitive e psicomotorie Effetti residui

19 Anticonvulsionanti Antidepressivi Ansiolitici Corticosteroidi Anestetici locali/sistemici Bifosfonati/rankL-inibitori Cannabis Farmaci adiuvanti

20 attività antinfiammatoria attività anti-edemigena attività anti-emetica attività anti-anoressizzante Corticosteroidi Farmaco Potenza Antiinfiammatorio Potenza sodioritentiva Betametasone 25 0 Desametasone 25 0 Metilprednisolone Prednisone Prednisolone Triamcinolone Potenza relativa a cortisolo(antinfiammatoria) e idrocortisone (sodioritentiva)

21 Corticosteroidi-indicazioni Usi particolari Ipercalcemia Paraplegia da compressione midollare Dispneada ostruzione delle vie aeree, linfangite, sindrome della vena cava In associazione a chemioterapia e radioterapia Tenesmo, secrezioni rettali Ostruzione intestinale Vomito Azione analgesica Ipertensione endocranica Epatomegalia Masse pelviche e addominali con compressione nervosa Tumori testa/collo Linfedema Adiuvante nei blocchi periferici con anestetici locali Effetti generali Miglioramento dell appetito e senso di benessere Riduzione della temperatura Mercadante, 2009

22 Corticosteroidi Desametasone(Soldesam, Decadron): 4-8mg/diecorrispondentia64gttx1-2/dieoa1-2flim/die. Metilprednisolone(Medrol) 16mgcp:½-1cp/die

23 Anticonvulsionanti Antidepressivi Ansiolitici Corticosteroidi Anestetici locali/sistemici Bifosfonati/rankL-inibitori Cannabis Farmaci adiuvanti

24 Lidocaina cerotti (Versatis): applicare fino a 3 cerotti sulla superficie corporea per 12 h ore ogni 24 ore. Utile nel dolore neuropatico superficiale e nella nevralgia post herpetica.

25 Lidocaina cerotto 5% Meccanismo d azione 1 Componente farmacologica 2 Componente meccanica Azione specifica sulle fibre sensitive danneggiate, con stabilizzazione del potenziale di membrana neurale Specificità d azione: effetto analgesico senza effetto anestetico locale

26 Lidocaina cerotti (Versatis): applicare fino a 3 cerotti sulla superficie corporea per 12 h ore ogni 24 ore. Utile nel dolore neuropatico superficiale e nella nevralgia post herpetica. Terapia antiaritmica importante Herpes zoster fase attiva Dermatite atopica Ferite

27 Blocco nervoso periferico: infiltrazioni con anestetici in associazione o meno a cortisonici. Osteoporosi severa Tp antiaggregante/anticoagulante

28 Anticonvulsionanti Antidepressivi Ansiolitici Corticosteroidi Anestetici locali/sistemici Bifosfonati/rankL-inibitori Cannabis Farmaci adiuvanti

29 Dolore osseo da metastasi Acido Zoledronico (Zometa): 4 mg fl ev in infusione di 15 min ogni 3-4 settimane. Aggiustare la dose in base ai valori di creatinina. Pamidronato (Aredia) 90 mg fl ev in infusione lenta di 90 min ogni 3-4 settimane. Aggiustare la dose in base ai valori di creatinina. Denosumab (Xgeva) 120 mg 1 fl s.c. ogni 4 settimane. Non necessita di aggiustamenti di dose in base ai valori della creatinina. NB: Possibile osteonecrosi mandibolare, utile valutazione odontoiatrica e OPT prima di iniziare il trattamento. Supplementazione con calcio e vitd.

30 Anticonvulsionanti Antidepressivi Ansiolitici Corticosteroidi Anestetici locali/sistemici Bifosfonati/rankL-inibitori Cannabis Farmaci adiuvanti

31 Cannabis THC CB1: SNC Polmoni Fegato Reni CB2: linfociti T SNC effetti euforizzanti, azione antiemetica, antiossidante, ipotensiva, immunosoppressiva, antinfiammatoria, analgesica, antispastica e stimolante dell'appetito azione anti-infiammatoria e immunomodulatrice

32 Cannabis

33 Toscana Delibera 23 Dicembre 2013, n 1162: - Spasticità secondaria a malattie neurologiche, in associazione ad altri analgesici; - Dolore oncologico refrattario a oppiacei, in associazione ad altri analgesici; - Dolore neurologico cronico resistente sia a farmaci utilizzati per il trattamento del dolore neuropatico che agli oppiacei; - Sindrome di Gilles de la Tourette

34 Cannabis Varietà Cannabis Flos Dronabinol/THC Cannabidiol/CBD Bedrocan 19% <1% Bedrobinol 11% <1% Bediol(granulato) 6% 7.5% Cannabis Flos 19%(Bedrocan): 1-2bustda28mg/die Estratto Cannabis Flos olio di oliva 50 mg/ml: Iniziare con 2 gtt/die ed aumentare di 2 gtt/die fino a raggiungimento della dose terapeutica/prescritta 14gtt=25mg

35 Effetti collaterali SNC: vertigini, euforia, amnesia, agitazione, ansia, disturbi dell equilibrio, disturbi dell attenzione, letargia, sonnolenza, disturbi paranoidi, cambiamento di umore, reazioni psicotiche transitorie, allucinazioni, visione annebbiata, vertigini. Sistema digerente: costipazione, diarrea, secchezza delle fauci, afte, nausea, fastidio orale, vomito, anoressia, inappetenza. Sistema cardiovascolare: tachicardia, ipertensione/ipotensione ortostatica.

36 Grazie per l attenzione