Anestesia per il controllo del dolore: come usare gli oppioidi e non solo.. Dott. Maurizio Nocerino med.vet.

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1 Anestesia per il controllo del dolore: come usare gli oppioidi e non solo.. Dott. Maurizio Nocerino med.vet.

2 ANALGESICO IDEALE Elevata efficacia analgesica su tutte le componenti del dolore Rapido inizio d azione Assenza di effetti collaterali Assenza di metaboliti tossici Farmacocinetica e farmacodinamica non devono essere alterate dalle insufficienze d organo

3 DEFINIZIONI Biodisponibilità: la frazione della dose totale che si rende disponibile per i tessuti in forma biologicamente attiva Più è elevata la frazione di farmaco disponibile al legame con i recettori, maggiore sarà l efficienza di quella via di somministrazione

4 Il dosaggio di ogni singolo farmaco deve essere calcolato in base alla sua biodisponibilità e, di conseguenza, della via di somministrazione. Le varie vie di somministrazione devono essere adattate alle diverse esigenze dei pazienti, in funzione del tipo di chirurgia cui vengono sottoposti,delle patologie associate e dell età

5 Cosa fare Programmare la strategia analgesica Trattare il dolore prima possibile Valutare il dolore regolarmente Scegliere la terapia in funzione del quadro clinico e variarla prontamente in funzione della risposta del paziente Continuare il controllo del dolore nel tempo

6 Cosa abbiamo? Oppioidi Anestetici locali Antinfiammatori non steroidei (FANS) Antiiperalgesici Alfa-2 agonisti Antidepressivi

7 SNC CERVELLO MIDOLLO SPINALE Modulazione discendente Anticoinvulsivanti Oppioidi Antidepressivi triciclici/snri CORNA DORSALI Sensibilizzazione centrale Anticoinvulsivanti Oppioidi Antagonista NMDA Antidepressivi triciclici/snri SNP Anestetici locali Anestetici per uso topico Anticonvulsivanti Antidepressivi triclicici oppioidi

8 Oppioidi Azione diretta esclusivamente sul sintomo dolore non modificano la soglia di sensibilità, ma lo modulano in varia maniera Oppioidi Endogeni Beta Endorfine Encefaline Dinorfine Oppioidi Esogeni

9 Classificazione oppioidi: attività recettoriale AGONISTI : si legano al recettore attivandone la risposta (Morfina, Fentanyl, Metadone, etc.) AGONISTI -ANTAGONISTI : hanno azione agonista su un tipo di recettore ed antagonista su di un altro (Butorfanolo - Nalbufina - Pentazocina) PARZIALI AGONISTI : si legano al recettore ma non ne attivano la massima risposta (Buprenorfina) ANTAGONISTI : si legano al recettore ma non attivano nessuna risposta (naloxone)

10 Curva dose effetto

11 Classificazione oppioidi:attività recettoriale Specificità: capacità di evocare un effetto desiderabile/non desiderabile Affinità: processo attivo in cui il farmaco si lega la recettore.the kinetic process of combining a drug to a receptor. Efficacia: caratterizza e quantifica l abilità di un farmaco nell evocare una risposta. Potenza: quantità di farmaco necessaria per evocare un determinato tipo di risposta.the amount of drug required to elicite any given level of response

12 Farmacocinetica Long acting : Buprenorfina, Morfina? Metadone? Short acting : Remifentanil, Alfentanil, Fentanyl, Sufentanil Onset Time : Remifentanil, Alfentanil, Fentanyl, Sufentanil Attenzione via di somministrazione

13 Oppioidi quali? Morfina Metadone Meperidina Fentanil Remifentanil Sufentanil Alfentanil Butorfanolo

14 Morfina Mu agonista puro Buona analgesia Sedazione, bradicardia, bradipnea, euforia, diminuzione diuresi IV liberazione istamina Attraversa la barriera placentare, escreta nel latte Dose: mg/kg/6-8h Poco costosa

15 Metadone Mu agonista puro Del tutto simile alla morfina No emesi Dose: mg/kg economico

16 Butorfanolo Agonista antagonista Effetto tetto Buone proprietà sedative, scarsa analgesia Durata 2h Dose: mg/kg IM SC Gestione diagnostica costoso

17 Buprenorfina Agonista mu parziale Scarsa attività sedativa Maneggevole Insorgenza lenta, buona durata 8-10h Discreta analgesia Dose: 10 mcg/kg/8-10h

18 Meperidina-Petidina Agonista mu puro Analgesia simile morfina Buona attività sedativa No emesi Dose: 2-4 mg/kg/2h Sedazione diagnostica

19 Fentanil Mu agonista puro Ottima analgesia Breve durata Depressione respiratoria bradicardia nausea Ideale per infusione continua Poco costoso Scarsa attività sedativa buona se l animale è depresso Necessita di pompe a siringa Formulazione in cerotti mcg/h

20 Remifentanil Mu agonista puro Emivita brevissima Non necessita del bolo di carico Costoso Dose: 4-12 mcg/h Necessità di coprire l analgesia post op in tempo rischio di finestre algiche

21 Tramadolo Oppioide sintetico Agisce modulando le vie inibitorie discendenti Nessuna attività sedativa Scarsa depressione cardiocircolatoria e respiratoria Dose: 2-5 mg/kg/im/8h Facile reperimento

22 Fans Diversa struttura chimica ma azione simile Modulazione delle prostaglandine attraverso inibizione della sintesi delle ciclossigenasi cox 1 cox 2 Azione periferica e centrale? Cox 1 prodotta normalmente in condizioni di quiescenza è un costituente delle cellule sane (muco gastrico flusso ematico renale) Cox 2 associata alle flogosi prodotta da agenti infiammatori nelle cellule endoteliali e fibroblasti

23 Quali? Meloxicam Carprofen Firocoxib Ketoprofen Acido tolfenamico

24 Alfa-2 agonisti Utilizzabili a bassi dosaggi In combinazione con oppioidi sedazione, stabilità emodinamica, bradicardia Potenziano gli effetti degli oppioidi modulando sia lo stimolo a livello delle corna dorsali sia attivando le vie inibitorie discendenti Utilizzabili se non ci sono controindicazioni specifiche

25 Quali? Medetomidina Romifidina Dexmedetomidina..

26 Modulazione dello stimolo Iperalgesia Risposta aumentata ad uno stimolo normalmente doloroso Primaria Diminuita soglia del dolore per aumentata sensibilità nocicettori meccanotermici dopo pressione(diminuita soglia dei recettori) È attivata da stimoli a bassa intensità e nell area del dannoa causa sensibilizzazione periferica. L anestesia locale abolisce la risposta dolorosa Secondaria Circonda l area di iperalgesia primaria (sito del danno) Aumento del dolore da stimoli applicati in un area esterna all area interessata dal danno È il prodotto della sensibilizzazione centrale ( wind up). L anestesia locale non abolisce la risposta dolorosa Allodinia Risposta dolorosa ad uno stimolo normalmente NON doloroso sensibilizzazione centrale ( wind up - neuroplasticità - espressione Cox2 )

27 Antiperalgesici: ketamina Efficace nel controllo del dolore cronico e neuropatico A bassi dosaggi non ha effetti comportamentali e minimi sull emodinamica Antiperalgesico:contrasta la sensibilizzazione centrale del dolore wind-up bloccando il recettore NMDA 0.6 mg kg in bolo poi 0.6 mg kg h Post op mg kg h

28 Lidocaina in infusione Sinergia con ipnotici Diminuisce la mac degli alogenati Stabilizzante di membrane (diminuisce l eccitabilità) Riduce la dose di oppioidi Riduce la risposta emodinamica chirurgica Danno da riperfusione Accettabili effetti collaterali (depressione del cardiovascolare,tossicità snc,sedazione) mcg kg min

29 Antidepressivi triciclici Gabapentin Utilizzabile nel dolore neuropatico o in quello oncologico cronico quando non si hanno più adeguate risposte ad altre molecole mg kg 8-12 h

30 Preoperatorio Morfina Metadone Petidina Alfa-2 agonisti Fans?

31 Intraoperatorio Fentanil Remifentanil Alfentanil Sufentanil Lidocaina Ketamina a bassi dosaggi

32 Postoperatorio Tutti quelli in preop Fans Tramadolo Alfa-2 in infusione Cerotti transdermici fentanil, buprenorfina, lidocaina

33 In conclusione.. Per garantire un analgesia multimodale e bilanciata abbiamo a nostra disposizione molti farmaci e molte tecniche,ma la scelta deve prendere in considerazione paziente, chirurgo,anestesista ed evidenze scientifiche a supporto.

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