NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI GRUPPO OPERATIVO PROCIV - arci REGIONE CAMPANIA

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1 NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI GRUPPO OPERATIVO PROCIV - arci REGIONE CAMPANIA Prot. del Da compilarsi a cura dello studente Domanda di partecipazione al 10 Campo Scuola di Protezione Civile Acerno dal 27 Luglio al 2 Agosto Al Sig. Presidente Nucleo Protezione Civile Bellizzi Gruppo Operativo Prociv Via Antica, Bellizzi Il sottoscritto/a Nato/a in il Residente in Via n. CHIEDE di poter partecipare al 10 Campo Scuola di Protezione Civile che si terrà nel territorio del Comune di Acerno, dal 27 Luglio al 2 Agosto Inoltre dichiara di aver preso visione del regolamento di partecipazione accettandolo in tutte le sue componenti. Bellizzi, li Firma leggibile

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Art. 2 Legge n 15 del 4/1/ Così come modificato dall art.3 comma10 della legge N 127 del 15/05/1997 Luogo e Data Spett.le ASSOCIAZIONE DI VOLONTARIATO NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI I sottoscritti : 1) ( PADRE) Sig., nato a il 2) ( MADRE ) Sig.ra, nata a il nella qualità di esercenti la patria potestà sul minore : Sig., nato/a a il residente presso il domicilio degli scriventi. con la presente dichiarano di autorizzare, come effettivamente AUTORIZZANO Il proprio figlio (minore) alla Partecipare alla 10 a edizione del Campo Scuola di Protezione Civile Acerno dal 27 Luglio al 2 Agosto Firma Leggibile Firma leggibile NUCLEO VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI L identità personale è stata accertata mediante esibizione : 1) Documento : n, del, rilasciato da: il 2) Documento : n, del, rilasciato da: il Timbro e firma del responsabile dell Associazione

3 PADRE Il sottoscritto Nato a, il Con residenza nel comune di via N in qualità di genitore del ragazzo/a Telefono Cell. Autorizzo l Associazione Nucleo Protezione Civile Bellizzi, con sede in via Antica,65 Bellizzi (SA), per effetto della legge 675/96, a poter utilizzare i miei dati personali. Data Firma del genitore (o di chi ne esercita la patria potestà) MADRE La sottoscritta Nata a, il Con residenza nel comune di via N in qualità di genitore del ragazzo/a Telefono Cell. Autorizzo l Associazione Nucleo Protezione Civile Bellizzi, con sede in via Antica,65 Bellizzi (SA), per effetto della legge 675/96, a poter utilizzare i miei dati personali. Data Firma del genitore (o di chi ne esercita la patria potestà)

4 LIBERATORIA PER UTILIZZO DI FOTO E FILMATI Io sottoscritto,, nato il a Residente in, in Via in qualità di genitore del ragazzo :, nato il a, autorizzo e libero da ogni responsabilità, civile e/o penale il Nucleo Protezione Civile Bellizzi, per l utilizzo di foto e filmati a scopo pubblicitario o a scopi istituzionali ove compaia mio figlio. Bellizzi,li

5 Modalità di partecipazione al 10 campo scuola di Protezione Civile Verranno selezionati i candidati tra ragazzi e ragazze che abbiano compiuto il 12 anno di età e non superato il 15 nell anno in corso ; provenienti dai comuni della provincia di Salerno. Documenti occorrenti: 1. Domanda di partecipazione ( compilata dallo studente ) 2. Atto di assenso di entrambi genitori, in autocertificazione ove si attesta la volontà a far partecipare il proprio figlio, allegare ( fotocopia del documento di identità ) 3. autorizzazione per il trattamento dei dati personali. 4. quota iscrizione versamento di (ricevuta da allegare alla domanda di partecipazione ) 5. n. 1 Foto formato tessera. 6. Liberatoria per la pubblicazione da parte dell Associazione di foto, filmati ed altro materiale pubblicitario ove compaiano i propri figli. Le domande dovranno pervenire nei nostri uffici siti in via Antica 65, (zona industriale Bellizzi ) consegnate a mano dal lunedì al venerdì negli orari : o previo appuntamento telefonico con il Responsabile Amministrativo Sig. Antonio Bamonte al , o a mezzo raccomandata all indirizzo : Nucleo Protezione Civile Bellizzi casella Postale n 90 Bellizzi (SA), o tramite all indirizzo entro e non oltre il 15 giugno ISCRIZIONE PROLUNGATA AL 15 LUGLIO 2014 La quota di iscrizione dovrà essere versata sul conto corrente postale n intestato a: Nucleo Protezione Civile Bellizzi via Antica 65, Bellizzi (SA) casuale : campo scuola 2014, o direttamente nei nostri uffici dove verrà rilasciata ricevuta. Il campo scuola avrà la durata di sette giorni e si svolgerà nel comune di Acerno (SA) dal 27 Luglio al 2 Agosto Se le richieste supereranno i posti disponibili, sarà facoltà dell Associazione prolungare la durata del campo di una settimana. Nel caso di prolungamento di una settimana, sarà facoltà dell Associazione decidere in quale turno inserire i partecipanti al campo. Bellizzi li 03 Marzo2014 Il Presidente Antonio Marsecani

NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI GRUPPO OPERATIVO PROCIV REGIONE CAMPANIA Via Antica 65 84092 Bellizzi (SA) Tel e Fax 0828355865.

NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI GRUPPO OPERATIVO PROCIV REGIONE CAMPANIA Via Antica 65 84092 Bellizzi (SA) Tel e Fax 0828355865. Da compilarsi a cura dello studente Domanda di partecipazione al 8 Campo Scuola di Protezione Civile Acerno 16 22 Luglio 2012 Al Sig. Presidente Nucleo Protezione Civile Bellizzi Gruppo Operativo Prociv

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