NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI GRUPPO OPERATIVO PROCIV - arci REGIONE CAMPANIA

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Giustina Fabiana Pasini
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1 NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI GRUPPO OPERATIVO PROCIV - arci REGIONE CAMPANIA Prot. del Da compilarsi a cura dello studente Domanda di partecipazione al 10 Campo Scuola di Protezione Civile Acerno dal 27 Luglio al 2 Agosto Al Sig. Presidente Nucleo Protezione Civile Bellizzi Gruppo Operativo Prociv Via Antica, Bellizzi Il sottoscritto/a Nato/a in il Residente in Via n. CHIEDE di poter partecipare al 10 Campo Scuola di Protezione Civile che si terrà nel territorio del Comune di Acerno, dal 27 Luglio al 2 Agosto Inoltre dichiara di aver preso visione del regolamento di partecipazione accettandolo in tutte le sue componenti. Bellizzi, li Firma leggibile

Presidente Nucleo Protezione Civile Bellizzi Gruppo Operativo Prociv Via Antica,65 -- 84092 Bellizzi Il sottoscritto/a Nato/a in il Residente in Via n.

2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Art. 2 Legge n 15 del 4/1/ Così come modificato dall art.3 comma10 della legge N 127 del 15/05/1997 Luogo e Data Spett.le ASSOCIAZIONE DI VOLONTARIATO NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI I sottoscritti : 1) ( PADRE) Sig., nato a il 2) ( MADRE ) Sig.ra, nata a il nella qualità di esercenti la patria potestà sul minore : Sig., nato/a a il residente presso il domicilio degli scriventi. con la presente dichiarano di autorizzare, come effettivamente AUTORIZZANO Il proprio figlio (minore) alla Partecipare alla 10 a edizione del Campo Scuola di Protezione Civile Acerno dal 27 Luglio al 2 Agosto Firma Leggibile Firma leggibile NUCLEO VOLONTARI PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI L identità personale è stata accertata mediante esibizione : 1) Documento : n, del, rilasciato da: il 2) Documento : n, del, rilasciato da: il Timbro e firma del responsabile dell Associazione

ra, nata a il nella qualità di esercenti la patria potestà sul minore : Sig., nato/a a il residente presso il domicilio degli scriventi.

3 PADRE Il sottoscritto Nato a, il Con residenza nel comune di via N in qualità di genitore del ragazzo/a Telefono Cell. Autorizzo l Associazione Nucleo Protezione Civile Bellizzi, con sede in via Antica,65 Bellizzi (SA), per effetto della legge 675/96, a poter utilizzare i miei dati personali. Data Firma del genitore (o di chi ne esercita la patria potestà) MADRE La sottoscritta Nata a, il Con residenza nel comune di via N in qualità di genitore del ragazzo/a Telefono Cell. Autorizzo l Associazione Nucleo Protezione Civile Bellizzi, con sede in via Antica,65 Bellizzi (SA), per effetto della legge 675/96, a poter utilizzare i miei dati personali. Data Firma del genitore (o di chi ne esercita la patria potestà)

Data Firma del genitore (o di chi ne esercita la patria potestà) MADRE La sottoscritta Nata a, il Con residenza nel comune di via N in qualità di genitore del ragazzo/a Telefono

4 LIBERATORIA PER UTILIZZO DI FOTO E FILMATI Io sottoscritto,, nato il a Residente in, in Via in qualità di genitore del ragazzo :, nato il a, autorizzo e libero da ogni responsabilità, civile e/o penale il Nucleo Protezione Civile Bellizzi, per l utilizzo di foto e filmati a scopo pubblicitario o a scopi istituzionali ove compaia mio figlio. Bellizzi,li

responsabilità, civile e/o penale il Nucleo Protezione Civile Bellizzi, per l utilizzo

5 Modalità di partecipazione al 10 campo scuola di Protezione Civile Verranno selezionati i candidati tra ragazzi e ragazze che abbiano compiuto il 12 anno di età e non superato il 15 nell anno in corso ; provenienti dai comuni della provincia di Salerno. Documenti occorrenti: 1. Domanda di partecipazione ( compilata dallo studente ) 2. Atto di assenso di entrambi genitori, in autocertificazione ove si attesta la volontà a far partecipare il proprio figlio, allegare ( fotocopia del documento di identità ) 3. autorizzazione per il trattamento dei dati personali. 4. quota iscrizione versamento di (ricevuta da allegare alla domanda di partecipazione ) 5. n. 1 Foto formato tessera. 6. Liberatoria per la pubblicazione da parte dell Associazione di foto, filmati ed altro materiale pubblicitario ove compaiano i propri figli. Le domande dovranno pervenire nei nostri uffici siti in via Antica 65, (zona industriale Bellizzi ) consegnate a mano dal lunedì al venerdì negli orari : o previo appuntamento telefonico con il Responsabile Amministrativo Sig. Antonio Bamonte al , o a mezzo raccomandata all indirizzo : Nucleo Protezione Civile Bellizzi casella Postale n 90 Bellizzi (SA), o tramite all indirizzo info@protezionecivilebellizzi.it entro e non oltre il 15 giugno ISCRIZIONE PROLUNGATA AL 15 LUGLIO 2014 La quota di iscrizione dovrà essere versata sul conto corrente postale n intestato a: Nucleo Protezione Civile Bellizzi via Antica 65, Bellizzi (SA) casuale : campo scuola 2014, o direttamente nei nostri uffici dove verrà rilasciata ricevuta. Il campo scuola avrà la durata di sette giorni e si svolgerà nel comune di Acerno (SA) dal 27 Luglio al 2 Agosto Se le richieste supereranno i posti disponibili, sarà facoltà dell Associazione prolungare la durata del campo di una settimana. Nel caso di prolungamento di una settimana, sarà facoltà dell Associazione decidere in quale turno inserire i partecipanti al campo. Bellizzi li 03 Marzo2014 Il Presidente Antonio Marsecani

Atto di assenso di entrambi genitori, in autocertificazione ove si attesta la volontà a far partecipare il proprio figlio, allegare ( fotocopia del documento di identità ) 3.

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NUCLEO PROTEZIONE CIVILE BELLIZZI GRUPPO OPERATIVO PROCIV REGIONE CAMPANIA Via Antica 65 84092 Bellizzi (SA) Tel e Fax 0828355865.

Da compilarsi a cura dello studente Domanda di partecipazione al 8 Campo Scuola di Protezione Civile Acerno 16 22 Luglio 2012 Al Sig. Presidente Nucleo Protezione Civile Bellizzi Gruppo Operativo Prociv