Istruzioni per l adesione al Piano Sanitario Integrale per i Soci della Cassa Mutua MI.P.A.A.F. e dei loro rispettivi Nuclei Familiari

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1 Istruzioni per l adesione al Piano Sanitario Integrale per i Soci della Cassa Mutua MI.P.A.A.F. e dei loro rispettivi Nuclei Familiari 1. Compilare il modulo di adesione, questionario medico, modulo privacy Fondiaria Sai, modulo privacy Assiteca SpA ed inviare (anticipando via Fax ) il tutto a : Assiteca Spa Via Emilio dè Cavalieri, Roma Tel Fax e.mail : michele.corvese@assiteca.it Evidenziare sulla busta : Convenzione Cassa Mutua Dipendenti MIPAAF 2. Avuta comunicazione dell accettazione da parte della Compagnia Fondiaria Sai SpA, procedere al versamento del Premio in ragione della copertura prescelta: Premio per singolo Socio 300,00 Premio per Nucleo Familiare Premio per il Socio 300,00 Premio aggiuntivo per ogni componente del Nucleo Familiare 100,00 Premio Massimo per Nucleo Familiare 600,00 Modalità del Pagamento : Bonifico bancario Intestato a: Assiteca SpA Credito Artigiano SpA Sede di Milano Stelline, Corso Magenta, Milano; IBAN: IT 86 E Per l attivazione della copertura anticipare a mezzo Fax copia del pagamento a: Assiteca Spa Via Emilio Dè Cavalieri, Roma Tel Fax

2 FONDIARIA - SAI S.p.A. Sede e Direzione di Firenze Piazza della Libertà,6 Direzione di Torino Corso Galileo Galilei,12 - Capitale sociale ,00 i.v. Codice Fiscale,Partita I.V.A. e numero di iscrizione al Registro Imprese di Firenze: Impresa autorizzata all'esercizio delle assicurazioni (art.65 R.D.L n.966) Convenzione Assicurativa Piano Sanitario Integrale per i Soci della Cassa Mutua MIPAAF e dei loro rispettivi Nuclei Familiari Modulo di Adesione Cognome e Nome del Socio - Cassa Mutua MIPAAF I L SOTTOSCRITTO DOMICILIO Via, P.zza Comune (Prov.) CAP Telefono Tel. Cell. DATA DI NASCITA giorno mese anno Comune, (Prov.) LUOGO DI NASCITA CODICE FISCALE dichiara di voler, ai sensi delle Condizioni di polizza, l inclusione del Nucleo familiare composto come segue: N. Cognome e Nome Luogo e data di Nascita Grado di parentela Codice Fiscale Socio Cassa Mutua MIPAAF Agli effetti degli art e 1342 C.C. il Socio sottoscritto dichiara di aver preso visione delle Condizioni di polizza e di approvarne tutti gli articoli. Socio Cassa Mutua MIPAAF AGENZIA GENERALE Società gestioni assicurazioni AVV. CARLO ROTONDI AUFIERO & D.SSA GINA VALENTINO AGENTE PROCURATORE AGENZIA ROMA BISSOLATI Via L.Bissolati, ROMA tel /fax CF & Partita IVA: C.C.I.A. (R.E.A.) Roma : Reg.Imprese Nr /1998 di Roma Coordinate Bancarie:BANCA della CAMPANIA Spa- P.zza del Parlamento, Roma- C/C ABI CAB CIN: Z

3 QUESTIONARIO MEDICO CONVENZIONE CASSA MUTUA MIPAAF TITOLARE 2 FAM. 3 FAM. 4 FAM. 5 FAM. E a conoscenza di essere affetto da malattie in atto o da difetti fisici? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Se SI, di quale malattia soffre? Da quale data Ha sofferto in passato di malattie, infortuni o ha subito Parto cesareo? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Se SI : quali? E stato ricoverato? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Per quali malattie o infortuni? Ha subito interventi Chirurgici? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO di quale natura? Sone residuate conseguenze? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO Quali Sta praticando trattamenti terapeutici? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO di che tipo? Da quale data Negli ultimi anni si è sottoposto ad accertamenti diagnostici, visite specialistiche,esami immunologici, test HIV ecc.? SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO di che tipo? Sono stati registrati risultati fuori dei valori normali SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO In caso affermativo allegare la relativa documentazione medica Ha avuto polizze per lo stesso rischio che sono state annullate? con quale Compagnia? per qualei motivi sono state annullate? PESO KG.: ALTEZZA CM.: Il sottoscritto è consapevole che il presente modello di adesione forma parte integrante della convenzione e delle relative polizze e che le notizie fornite con il questionario sono elementi per la valutazione del rischio e per la stipulazione delle polizze. Dichiara pertanto, ai sensi degli artt. 1892,1893,1894 del C.C., che le risposte sono complete e veritiere. Scioglie inoltre del segreto professionale i medici che possono o potranno visitarlo e curarlo. FIRMA DEGLI ASSICURATI data: / / IL PROPONENTE

4 FONDIARIA - SAI S.p.A. Sede e Direzione di Firenze Piazza della Libertà,6 Direzione di Torino Corso Galileo Galilei,12 - Capitale sociale ,00 i.v. Codice Fiscale,Partita I.V.A. e numero di iscrizione al Registro Imprese di Firenze: Impresa autorizzata all'esercizio delle assicurazioni (art.65 R.D.L n.966) Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili Preso atto dell'informativa allegata, ai sensi dell art. 23, 26 e 43 del D. Lgs. n. 196/03, Codice in materia di protezione dei dati personali, il/i sottoscritto/i ACCONSENTE / ACCONSENTONO al trattamento da parte del titolare e degli altri soggetti della Catena Assicurativa, dei dati personali sia comuni sia sensibili, che lo/li riguardano, funzionale al rapporto giuridico da concludere o in essere con la Società Assicuratrice, nonché alla prevenzione ed individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali; al trasferimento degli stessi dati all estero (Paesi UE e Paesi Extra UE); Rimane fermo che il Suo consenso e quello dei Suoi familiari assicurati sono condizionati al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. AGENZIA GENERALE Società gestioni assicurazioni AVV. CARLO ROTONDI AUFIERO & D.SSA GINA VALENTINO AGENTE PROCURATORE AGENZIA ROMA BISSOLATI Via L.Bissolati, ROMA tel /fax CF & Partita IVA: C.C.I.A. (R.E.A.) Roma : Reg.Imprese Nr /1998 di Roma Coordinate Bancarie:BANCA della CAMPANIA Spa- P.zza del Parlamento, Roma- C/C ABI CAB CIN: Z Pagina 2 di 2

5 FONDIARIA - SAI S.p.A. Sede e Direzione di Firenze Piazza della Libertà,6 Direzione di Torino Corso Galilei,12 - Capitale sociale ,00 i.v. Codice Fiscale,Partita I.V.A. e numero di iscrizione al Registro Imprese di Firenze: Impresa autorizzata all'esercizio delle assicurazioni (art.65 R.D.L n. 966 ) INFORMATIVA Dati personali comuni e sensibili ai sensi dell'art. 13 Decreto Legislativo n.196 In conformita' all'art. 13 del Decreto Legislativo 30/6/2003 n. 196 (di seguito denominato Codice), la sottoscritta Societa' - in qualita' di Titolare - La informa sull'uso dei Suoi dati personali e sui Suoi diritti (art. 7 del Codice) 1. Trattamento dei dati personali per finalita' assicurative La Societa' tratta i dati personali da Lei forniti o dalla stessa gia' detenuti, per concludere, gestire ed eseguire il contratto da Lei richiesto, nonche' gestire e liquidare i sinistri attinenti all'esercizio dell'attivita' assicurativa e riassicurativa, a cui la Societa' e' autorizzata ai sensi delle vigenti disposizioni di legge. Nell'ambito della presente finalita' il trattamento viene altresi' effettuato per la prevenzione ed individuazione delle frodi assicurative e relative azioni legali. In tal caso, ferma la Sua autonomia personale, il conferimento dei dati personali da Lei effettuato potra' essere: a) obbligatorio in base a legge, regolamento o normativa comunitaria (ad esempio, per antiriciclaggio, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile); b) strettamente necessario alla conclusione di nuovi rapporti o alla gestione ed esecuzione dei rapporti giuridici in essere o alla gestione e liquidazione dei sinistri. Qualora Lei rifiuti di fornire i dati personali richiesti, la Societa' non potra' concludere od eseguire i relativi contratti di assicurazione o gestire e liquidare i sinistri. 2. Trattamento dei dati personali per finalita' promozionali/commerciali In caso di Suo consenso i Suoi dati potranno essere utilizzati per finalita' di profilazione della Clientela, di informazione e promozione commerciali di prodotti e servizi, nonche' di indagini sul gradimento circa la qualita' di quelli da Lei gia' ricevuti e di ricerche di mercato. In tali casi il conferimento dei Suoi dati personali sara' esclusivamente facoltativo ed un Suo eventuale rifiuto non comportera' alcuna conseguenza sui rapporti giuridici in essere ovvero in corso di costituzione, precludendo solo l'espletamento delle attivita' indicate nel presente punto. 3. Modalita' del trattamento dei dati Il trattamento dei Suoi dati personali potra' essere effettuato anche con l'ausilio di mezzi elettronici o comunque automatizzati, con modalita' e procedure strettamente necessarie al perseguimento delle finalita' sopra descritte; e' invece esclusa qualsiasi operazione di diffusione dei dati. La Societa' svolge il trattamento direttamente tramite soggetti appartenenti alla propria organizzazione o avvalendosi di soggetti esterni alla Societa' stessa, facenti parte del settore assicurativo o correlati con funzioni meramente organizzative. Tali soggetti tratteranno i Suoi dati: a) conformemente alle istruzioni ricevute dalla Societa' in qualita' di responsabili o di incaricati, tra i quali indichiamo gli Agenti della Societa', i dipendenti o collaboratori della Societa' stessa addetti alle strutture aziendali nell'ambito delle funzioni cui sono adibiti ed esclusivamente per il conseguimento delle specifiche finalita' indicate nella presente informativa. L'elenco aggiornato dei responsabili e delle categorie di incaricati e' conoscibile ai riferimenti sotto indicati (*); b) in totale autonomia, in qualita' di distinti Titolari. 4. Comunicazione dei dati personali a) I Suoi dati personali possono essere comunicati esclusivamente per le finalita' di cui al punto 1 o per obbligo di legge agli altri soggetti del settore assicurativo (costituenti la c.d. catena assicurativa), quali assicuratori, coassicuratori e riassicuratori; agenti, subagenti, produttori di agenzia, mediatori di assicurazione ed altri canali di acquisizione di contratti di assicurazione (ad esempio, banche e SIM); legali, periti e autofficine; societa' di servizi a cui siano affidati la gestione, la liquidazione ed il pagamento dei sinistri, nonche' societa' di servizi informatici, di archiviazione od altri servizi di natura tecnico/organizzativa; banche depositarie per i Fondi Pensione; organismi associativi (ANIA e, conseguentemente, imprese di assicurazione ad essa associate) e consortili propri del settore assicurativo, ISVAP, Ministero dell'industria, del commercio e dell'artigianato, CONSAP, UCI, Commissione di vigilanza sui fondi pensione, Ministero del lavoro e della previdenza sociale ed altre banche dati nei confronti delle quali la comunicazione dei dati e' obbligatoria (ad esempio, Ufficio Italiano Cambi, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione civile e dei trasporti in concessione); b) inoltre i dati personali possono essere comunicati, per le finalita' di cui al punto 2 a Societa' del Gruppo FONDIARIA-SAI (societa' controllanti, controllate e collegate, anche indirettamente, ai sensi delle vigenti disposizioni di legge), a Societa' specializzate in promozione commerciale, ricerche di mercato ed indagini sulla qualita' dei servizi e sulla soddisfazione dei clienti. L'elenco dei soggetti a cui sono comunicati i dati e' conoscibile al riferimento sotto indicato (*). 5. Trasferimento di dati all'estero I dati personali possono essere trasferiti verso paesi dell'unione Europea e verso paesi terzi rispetto all'unione Europea. 6. Diritti dell'interessato Ai sensi dell'art. 7 del Codice Lei potra' esercitare specifici diritti, tra cui quelli di ottenere dalla Societa' la conferma dell'esistenza o meno dei propri dati personali e la loro messa a disposizione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell'origine dei dati, nonche' della logica e delle finalita' su cui si basa il trattamento; di ottenere la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonche' l'aggiornamento, la rettificazione o, se vi e' interesse, l'integrazione dei dati; di opporsi, per motivi legittimi, al trattamento stesso. Per l'esercizio di tali diritti Lei potra' rivolgersi al responsabile pro-tempore della Direzione ICT del Gruppo FONDIARIA-SAI c/o Ufficio Privacy (fax ), che potra' essere nominativamente individuato nell'elenco dei Responsabili (*). (*) elenco disponibile sul sito le Agenzie della Societa' o l'ufficio Privacy del Gruppo FONDIARIA-SAI (fax 011/ )

6 Assiteca S.p.a. Via Emilio de Cavalieri, Roma INFORMATIVA AI CLIENTI INFORMATIVA AI SENSI DEL D.LGS. 196/03 CODICE IN MATERIA DI PROTEZIONE DEI DATI PERSONALI La informiamo, ai sensi dell art. 13, del D.Lgs n. 196, Codice in materia di protezione dei dati personali che i dati personali comuni e sensibili 1 da Lei/Voi forniti, ovvero altrimenti acquisiti nell ambito della nostra attività, potranno formare oggetto di trattamento, nel rispetto della normativa sopra richiamata e degli obblighi di riservatezza. 1a. I dati personali comuni e sensibili, verranno trattati per finalità istituzionali, connesse o strumentali all attività della nostra società, quali ad esempio: - mediazione con imprese di assicurazione o riassicurazione svolta nel Suo/Vs. interesse a seguito di Suo/Vs. incarico scritto o orale; - per esigenze preliminari alla stipula di un contratto da attivare su Sua/Vs. iniziativa; - per dare esecuzione ad un servizio o ad una o più operazioni, contrattualmente convenute; - per adempiere ad obblighi di legge derivanti dalla esecuzione e dalla gestione di contratti conclusi con la nostra assistenza in relazione alla copertura di rischi assicurativi; - per adempiere a quanto disposto da Autorità ed Organi di Vigilanza del sistema assicurativo; - per esigenze di tipo operativo e gestionale; 1b. I dati personali non sensibili verranno trattati anche per le seguenti finalità: - per esigenze di controllo dell andamento delle relazioni con la clientela e/o dei rischi connessi; - per finalità di marketing operativo e strategico. 2. Il trattamento dei dati avverrà mediante strumenti idonei a garantirne la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato anche con l ausilio di mezzi elettronici e comunque automatizzati atti a memorizzare, gestire e trasmettere i dati stessi. 3. La/Vi informiamo altresì che i dati personali da Lei/Voi fornitici, o altrimenti acquisiti nell ambito della nostra attività non sono soggetti a diffusione, ma potranno essere soggetti a comunicazione per le medesime finalità sopra indicate a: - rappresentanti del settore assicurativo quali esemplificativamente: assicuratori, agenti, coassicuratori, riassicuratori, periti, consulenti legali, organismi associativi (ANIA) e consortili propri del settore assicurativo, ISVAP, Ministero dell Industria, del Commercio e dell Artigianato; - società, enti, consorzi, persone che ci forniscano servizi elaborativi o che svolgano attività connesse, strumentali o di supporto a quella della nostra società, ovvero ancora attività necessarie all esecuzione delle operazioni o dei servizi da Lei/Voi richiesti o che ci richiederà in futuro; - soggetti a cui la facoltà di accedere ai Suoi/Vs. dati personali sia riconosciuta da disposizioni di legge o di normativa comunitaria; - soggetti ai quali il trasferimento dei Suoi/Vs. dati personali risulti necessario o sia comunque funzionale allo svolgimento dell attività della nostra società; - società del Gruppo Assiteca, cui questa società appartiene. 4. I dati da Lei/Voi conferiti o comunque a Lei/Voi riferibili potranno essere da noi comunicati a società da noi rappresentate in Italia dei paesi membri della UE (in particolare Gran Bretagna) ed extra UE, con le modalità ed i termini previsti dagli artt. 42 e 43 D.Lgs. 196/03 qualora il trasferimento sia necessario per l'esecuzione di obblighi derivanti dal contratto del quale Lei/Voi siete parte o per adempiere, prima della conclusione del contratto, a specifiche Sue/Vs. richieste, nonché per la conclusione o per l'esecuzione di un contratto stipulato Suo/Vs. favore. 5. Il conferimento di tali dati è facoltativo, salvo il caso in cui venga richiesto da specifiche norme di legge (ad esempio la normativa in materia di riciclaggio di denaro, Casellario centrale infortuni, Motorizzazione Civile). Il Suo/Vs. eventuale rifiuto a fornirci i Suoi/Vs. dati personali e ad autorizzarne la comunicazione ai soggetti appartenenti alle sopra citate categorie, potrà comportare conseguenze nella procedura di copertura dei rischi a Lei/ Voi riferiti, qualora i dati richiesti siano necessari a tal fine, nonché la mancata esecuzione dei contratti, delle operazioni o dei servizi da Lei/Voi richiesti. Il conferimento di dati sensibili riferiti alla situazione sanitaria è obbligatorio ai fini della stipula di alcune tipologie di polizze (ad esempio sanitaria, vita, invalidità permanente da malattia) e della gestione di alcune tipologie di sinistri e il suo rifiuto comporterà l impossibilità della stipula e della esecuzione dei predetti contratti. 1 L art. 4 del D.Lgs. 196/03 definisce i dati sensibili come i dati personali idonei a rivelare l origine razziale ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l adesione a partiti, sindacati, associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare lo stato di salute e la vita sessuale.

7 6. La/Vi informiamo altresì che, in relazione ai predetti trattamenti, Lei/Voi potrà esercitare i diritti di cui all art. 7 del D.Lgs. 196/03, di seguito allegato, ottenendo dal titolare del trattamento la conferma circa l esistenza o meno di dati personali, di avere conoscenza dell origine di tali dati, nonché delle caratteristiche del trattamento. Può altresì ottenere la cancellazione o la riduzione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, nonché l aggiornamento, la rettifica o l integrazione dei dati stessi. Potrà inoltre opporsi al loro trattamento per motivi legittimi. 7. I dati personali sono custoditi presso Assiteca S.p.A., con sede in Via Emilio de Cavalieri, Roma. 8. Titolare del trattamento è la Società stessa, nella persona del legale rappresentante Luciano Lucca domiciliato per la carica presso la società. ASSITECA S.p.A. Oggetto: Consenso al trattamento dei dati personali comuni e sensibili (art. 23, 3 comma, D.Lgs. 196/03). Acquisite le informazioni fornite dal titolare del trattamento ai sensi dell art. 13 del D.Lgs. 196/03, l interessato: Presta il consenso Nega il consenso Al trattamento dei dati personali, sia comuni sia sensibili, funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con la nostra società, di cui al punto 1a. dell informativa e alla loro comunicazione alle categorie di soggetti indicati al punto 3 dell informativa. Presta il consenso Nega il consenso Al trattamento dei dati personali funzionali al rapporto giuridico da concludere o in essere con la nostra società, di cui al punto 1a. dell informativa ed alla loro comunicazione alle categorie di soggetti indicati ai punti 4 dell informativa. Presta il consenso Nega il consenso Al trattamento dei dati personali non sensibili per finalità di cui al punto 1b. dell informativa e alla loro comunicazione alle categorie di soggetti indicati al punto 3 dell informativa. Rimane fermo che il consenso è condizionato al rispetto delle disposizioni della vigente normativa. Luogo Nome e Cognome Ragione Sociale Firma leggibile 2 Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano, anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile. 2. L interessato ha diritto di ottenere l indicazione: a) dell origine dei dati personali; b) delle finalità e modalità del trattamento; c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti elettronici; d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell articolo 5, comma 2; e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel territorio dello Stato, di responsabili o incaricati. 3. L interessato ha diritto di ottenere: a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati; b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati; c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto tutelato. 4. L interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della raccolta; b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di comunicazione commerciale. 2 Nel caso di polizze collettive il consenso dovrà essere sottoscritto da ciascun assicurato. Se il beneficiario è diverso dal contraente e dall assicurato, anche quest ultimo dovrà sottoscrivere il consenso.