LA BRONCHIOLITE DEFINIZIONE

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1 LA BRONCHIOLITE PERCORSI PEDIATRICI Val di Noto 2012 Dott.ssa Novella Rotolo DEFINIZIONE Processo infiammatorio acuto ad eziologia virale associato ad ostruzione bronchiolare caratterizzato clinicamente da tachidispnea e wheezing e frequente evoluzione verso l insufficienza respiratoria

2 E la più frequente malattia delle basse vie aeree Colpisce bambini al di sotto del secondo anno di età responsabile della maggior parte dei ricoveri nei primi 12 mesi di vita EZIOLOGIA

3 Età < a 2 anni Sesso maschile EPIDEMIOLOGIA Trasmissione diretta (secrezioni nasali, mani infette) Virus resistente: 8 h sulla cute, 6 h sulle superfici Comunità e famiglia EPIDEMIOLOGIA Eliminazione del virus già due giorni prima dei sintomi Si protrae per oltre una settimana Predilige i mesi invernali

4 Fattori prognostici sfavorevoli NATO A TERMINE PATOLOGIE NATO PRETERMINE ETA < 6 SANO SETTIMANE FIBROSI CRONICHE CISTICA EG < 32 SETTIMANE BASSO LIVELLO SOCIO ECONOMICO ESPOSIZIONE A FUMO PASSIVO E INQUINAMENTO ATMOSFERICO ANAMESI POSITIVA PER ASMA E ATOPIA CARDIOPATIA CONGENITA DEFICIT IMMUNITARIO DISPLASIA BRONCOPOLMONARE VENTILAZIONE MECCANICA IN EPOCA NEONATALE DIMISSIONE IN CORSO DI STAGIONE EPIDEMICA

5 FATTORI DI RISCHIO Prematurità ed età Cardiopatie Broncodisplasia Pneumopatie croniche Malattie metaboliche o neurologiche gravi Fumo di sigaretta e inquinamento Cosa succede durante l epidemia l nella popolazione pediatrica??

6 circa la metà dei bambini è vittima di infezione primaria; al secondo anno tutti i bambini hanno già contratto l infezione e presentano anticorpi specifici; Tra 1 e 6 mesi molti sviluppano un interessamento delle basse vie aeree Nel primo mese di vita il numero di ricoveri è molto basso (< 5%) per l azione protettiva conferita dagli anticorpi trasmessi dalla madre per via transplacentare. con l infezione primaria il bambino acquisisce una protezione, che gli consente di prevenire nelle reinfezioni, l instaurarsi di forme gravi

7 PATOGENESI VRS RNA VIRUS (paramixovirus) A e B (glicoproteine di membrana) Infezione virale Flogosi, edema desquamazione epiteliale, aumento delle secrezioni mucose broncospasmo Ostruzione delle vie aeree Insufficienza respiratoria di grado variabile

8 QUADRO RADIOLOGICO Alterazione normale scambio di gas Ipossiemia ipercapnia occasionalmente si può verificare un esteso coinvolgimento degli alveoli, con aumento della cellularità e formazione di essudato alveolare

9 RSV IgE specifiche per RSV malattia sequele respiratorie gravità della Associazione tra bronchiolite, wheezing e asma frequenza di asma = familiarità + infezione da RSV RSV RSV modifiche della risposta immunologica risposta Th2 Th2 Eosinofili azione sull epitelio citochine IL-4, IL-5, IL-11, IL-13 produzione di IgE inoltre proteina cationica citotossica

10 Mediatori coinvolti nella patogenesi dell infiammazione interleuchina 8 Proteina infiammatoria dei macrofagi Cellule di produttrici di IFN-y contribuiscono alla produzione di wheezing attraverso la produzione di leucotrieni Fattori non immunologici Dimensioni iniziali delle vie aeree Funzione polmonare nelle prime fasi della vita Alterazioni qualitative e quantitative del surfactante

11 Meccanismi neuronali Fibre nervose sensoriali rilascio di neuropeptidi proinfiammatori (sostanza P) Stimolazione di recettori NK1 per sostanza P Stimolazione di sottopopolazione LinT + tessuto linfoide bronchiale + incremento di NGF = sovraespressione di tali recettori INTERAZIONE NEUROIMMUNOLOG ICA CHE PREDISPONE SIA ALLA FLOGOSI CHE ALL IPERREATTIVIT A

12 CLINICA Incubazione 3-6 giorni sindrome infiammatoria febbrile delle vie aeree superiori bronchioli tosse, dispnea prevalentemente di tipo espiratorio tachipnea e irritabilità Difficoltà ad alimentarsi CLINICA

13 SCORE CLINICO SINTOMI PUNTI 0 PUNTI 1 PUNTI 2 Frequenza respiratoria < 40/min 40-60/min >60/min Rientramenti Assenti Lievi marcati Auscultazione Murmure vescicolare Sibili, rantoli, ronchi Diminuzione trasmissione del respiro Cute Rosea Pallore Cianosi Età > 1 anno 6-12 mesi 3-6 mesi Sensorio Integro Irritabilità consololabile Agitazione /sopore Criteri di gravita clinica

14 COMPLICANZE Insufficienza respiratoria Atelectasia Pneumotorace Pneumomediastino Superinfezione batterica PROGNOSI Miglioramento in 3-4 giorni Completa risoluzione 2 settimane 20% mesi per alterazione muco ciliare 30-40% iperreattività bronchiale: 1) sibilante precoce transitorio (20%) 2) sibilante persistente (14%) 3) sibilante ad esordio tardivo (15%)

15 Asma materno Fumo materno Sesso maschile FATTORI DI RISCHIO Età gestazionale < 39 settimane Peso nascita <2 o >99 centile Convivenza con fratelli Deficit risposta immunitaria innata Ridotta funzionalità polmonare a due settimane di vita Storia di rinite persistente e/o eczema <1 anno DIAGNOSI 1) ETA DEL BAMBINO 2) STAGIONALITA 3) SINTOMI CLINICI

16 1) Diagnosi: età 2)Diagnosi: stagionalità

17 3) Diagnosi : sintomi clinici (fase iniziale) Sintomi aspecifici Interessamento delle vie aeree superiori Rinite, tosse, dispnea e modesta difficoltà nell alimentazione 3) Diagnosi: sintomi clinici (dopo 3 giorni) Dispnea ingravescente (progressivo coinvolgimento bronchiolare) Polipnea (70/80 atti respiratori/min) Disidratazione e letargia Respiro sibilante (wheezing) Rientramenti al giugulo, sternali e intercostali Cianosi, episodi di apnea Tachicardia

18 DIAGNOSI: TEST DI LABORATORIO E STRUMENTALI Emocromo Indici di flogosi Esami colturali Rx Torace DIAGNOSI DIFFERENZIALE Chlamydia trachomatis,la tubercolosi, le malformazioni congenite centrali (laringo-, tracheo- e/o broncomalacia, fistola tracheoesofagea, laringoschisi), le anomalie estrinseche delle vie aeree (anello o sling vascolare, linfadenopatia mediastinica da infezioni o tumori) inalazione di un corpo estraneo

19 DIAGNOSI DIFFERENZIALE Fibrosi cistica Deficit immunologici Discinesie ciliari Reflusso gastroesofageo TERAPIA OSSIGENOTERAPIA IDRATAZIONE ADEGUATO APPORTO CALORICO

20 OSSIGENOTERAPIA Preferibile con naso-cannula e non con mascherina 1.Meglio tollerata 2.Riduce la distensione gastrica 3.Non ha necessità di essere umidificato IDRATAZIONE PREFERIBILE LA VIA E.V. 150ml/Kg più 10% che rappresenta le perdite dovute alla perspiratio

21 NUTRIZIONE LATTE ADEGUATO APPORTO DI CALORIE PICCOLI PASTI FREQUENTI < 1/3 QUOTA GIORNALIERA GAVAGE TERAPIA ANTIBIOTICA SOVRAINFEZIONE BATTERICA TUTTAVIA nella bronchiolite da RSV la Claritromicina sembra avere efficacia significativa sui sintomi clinici e sui parametri di laboratorio

22 BETA2- STIMOLANTI Kelliner ( 96) Flores ( 97) = miglioramento del punteggio di gravità e della Sat O2 Dobson ( 98) Patel ( 02) = nessuna modifica dello score clinico, della Sat O2, e durata di degenza Linee guida : uso non routinario e solo in caso di beneficio BETA2- STIMOLANTI Perché SI 1. Migliorano la componente broncospastica 2. Miglioramento dello score clinico a breve termine Perché NO 1. Non modificano la storia naturale della malattia 2. Non miglioramento significativo della Sat O2 3. Non riducono il n delle ospedalizzazioni né durata di degenza 4. Potrebbero provocare dopo 5-10 min dalla somm. aerosolica desaturazione

23 ADRENALINA studi negli anni 90: efficacia a breve distanza Bertrand ( 01) e Patel ( 02) : miglioramento dello score ma non < della degenza ADRENALINA Perché SI 1. Effetto alfa-adrenergico con vasocostrizione e riduzione dell edema 2. Effetto beta-adrenergico con rilasciamento della muscolatura bronchiale 3. Effetto sulla riduzione della produzione di secrezione bronchiale 4. Miglioramento dello score clinico Perché NO 1. Non riduce il tasso di ospedalizzazione 2. Non modifica la storia naturale della malattia 3. Non modifica lo score clinico a breve distanza

24 CORTICOSTEROIDI Nel 1970 l American Accademy of Pediatrics ne ha dichiarato l uso ingiustificato Nel 2000 Garrison sottolinea una possibile efficacia Nel 2001 le linee guida comunque non raccomanda l uso dei corticosteroidi CORTICOSTEROIDI Perché Si 1) > sensibilità dei beta2 recettori vasocostrizione < edema 2) <la produzione di citochine ad azione proinfiammatoria 3) In vitro il fluticasone inibisce l attivazione dei LinT e IL-8 da parte del VRS 4) Riducono l ospedalizzazione e migliorano lo score clinico 5) Effetto antipiretico <FR e del lavoro dei muscoli respiratori Perché NO Non si hanno forti evidenze che ne confermino l efficacial Le ragioni del si sono tutte marginali e non determinati

25 USO DELLA SALINA IPERTONICA Determina un riassorbimento dell acqua dalla sottomucosa e può ridurre l edema della mucosa bronchiale Induce lo sputo e lo stimolo alla tosse facilitando la liberazione del muco dai bronchi Migliora la clearance mucociliare : 1) rompe i legami del muco < viscosità e elasticità 2) > la concentrazione ionica del muco le cariche negative vengono schernate e si riducono le forze di repulsione 3) si formano macromolecole più compatte e più facilmente eliminabili MONTELUKAST I bambini con bronchiolite da VRS hanno una elevata concentrazione di Leucotrieni nelle secrezioni Un ruolo importante sembra essere svolto dai recettori cisteinil-lt Il montelukast ne è l inibitore

26 PREVENZIONE PALIVIZUMAB (Synagis) Anticorpo monoclonale Dna ricombinante Attività neutralizzante 50/100 volte sup a Ig e.v. Somm. Im < 55% ricovero Società Italiana di Neonatologia 1. in soggetti affetti da displasia broncopolmonare in età fino a 24 mesi. 2. nei bambini nati pretermine: a) di età gestazionale <24 settimane, fino a 12 mesi periodo autunnoinverno; b) di età gestazionale <28 settimane, fino a 12 mesi con rischi addizionali (fumo, famiglie numerose condizioni socioeconomiche sfavorevoli, atopica), periodo autunno-inverno. c) di età gestazionale tra le 29 e le 32 settimane, fino a 6 mesi periodo autunno-inverno. d) indicazioni cliniche particolari nei prematuri di età gestazionale tra le 33 e le 35 settimane fino a 90 giorni di età con almeno un altro fattore di rischio: frequenza asili nido presenza di fratelli di età < 5 anni, anomalie congenite delle vie aeree, malattie neuromuscolari. 3. nei bambini con anomalie cardiache congenite emodinamicamente significative, fino a 24 mesi limitatamente al periodo autunno-inverno.

27 VALUTAZIONE CLINICA GESTIONE DOMICILIARE

28 RICOVERO Guarigione EVOLUZIONE Il 3% dei ricoverati sviluppa insufficienza respiratoria acuta : terapia intensiva Mortalità : % dei piccoli ospedalizzati

29 CRITERI DI DIMISSIONE Buone condizioni generali Sat O2 > 94% in area ambiente Adeguata assunzione di liquidi Assenza di apnee da 24h in età > di 6 mesi e da 48h in età < 6 mesi LA PRESENZA DI WHEEZING NON E CONTROINDICAZIONE ALLA DIMISSIONE CONCLUSIONE La diagnosi di bronchiolite è essenzialmente clinica, basata su 3 criteri principali: età del soggetto, stagionalità e sintomi clinici Nei soggetti predisposti i sintomi permangono dopo l infezione, evolvendo in wheezing L interazione tra genotipo, sistema immune innato e ambiente è fondamentale nel determinismo di molteplici fenotipi, che possono evolvere o meno in cronicizzazione della patologia

30 GRAZIE