Gestione della terapia trasfusionale

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1 Regione Sicilia Azienda Ospedaliera Ospedali Riuniti Papardo - Piemonte Gestione della terapia trasfusionale Rev. data Causale della modifica Redatta da Condivisa/Valutata da Stesura Direttore UOC Medicina Trasfusionale Comitato per il buon uso del sangue Valutata da Approvata da Resp. U.O. Qualità Dr. Gaetano Ferlazzo Direttore Sanitario Dr. Eugenio Ceratti Data Atto formale Approvazione Aziendale 29/06/2010 Prot n 960/DG Il Direttore Generale Dr. Armando Caruso 1

2 Gli emocomponenti per uso trasfusionale sono di esclusiva origine umana; rappresentano quindi una risorsa terapeutica limitata e deperibile che accanto a vantaggi, comporta anche dei rischi per cui possono essere utilizzati previo consenso informato del ricevente. Il sangue, quindi va utilizzato su precise indicazioni e ricorrendo all emocomponente specifico per il difetto che si intende correggere. Il Comitato ospedaliero del Buon Uso del sangue è l organismo a cui la legge assegna il compito di definire le indicazioni alla trasfusione e verificarne la corretta applicazione (DM 1/9/1995) L indicazione alla trasfusione di emocomponenti deve apparire sulla richiesta e deve trovare riscontro nella cartella clinica. Si precisa che la trasfusione di emocomponenti, anche se innocua, non giustificata da precisa indicazione, può dare origine a contenziosi di tipo medico legale. Il consenso informato Prima di compilare la richiesta il medico deve informare il paziente ed ottenerne il consenso informato, art. 12 DM 25 gennaio 2001, art. 11 D.L. 3/3/2005: il ricevente la trasfusione di sangue o di emocomponenti e/o la somministrazione di emoderivati, preventivamente informato che tali procedure possono non essere comunque esenti da rischio, è tenuto ad esprimere per iscritto il proprio consenso o dissenso. Inoltre, le Direttive tecniche e promozionali alfine di divulgare le metodiche di riduzione della trasfusione di sangue omologo previste dalla legge 4 maggio 1990, n 107, art. 16, commi 2 e 3, prescrivono che tutti i pazienti da sottoporre ad intervento chirurgico non urgente devono essere informati dal chirurgo sulla possibilità di effettuare l autotrasfusione. Se la trasfusione viene effettuata senza consenso, il medico può incorrere in responsabilità civili e penali anche in assenza di danni provocati dalla trasfusione. In caso di urgenza, o quando il paziente è in pericolo di vita, la trasfusione deve essere somministrata anche contro il parere del paziente. In tali casi è necessario che esista in cartella una circostanziata descrizione delle situazioni che hanno determinato la necessità di trasfondere. La richiesta di emocomponenti La richiesta di emocomponenti (art 13 D.L. 3/3/2005), compilata con le generalità del paziente: nome, cognome, data e luogo di nascita, reparto di degenza, l emocromo e/o i parametri della coagulazione, diagnosi, l indicazione alla trasfusione il tipo e la quantità di EMC e deve essere firmata dal medico. La richiesta deve essere accompagnata da due provette una da siero (tappo giallo) ed una con EDTA (tappo viola), entrambe correttamente contrassegnate con nome,

3 cognome, data di nascita, denominazione UO, data di prelievo e firma leggibile di chi ha eseguito il prelievo. L identificazione del paziente deve essere fatta,ove le condizioni lo permettano chiedendo allo stesso le generalità. Se al momento del prelievo i dati anagrafici fossero ignoti, sarà necessario apporre sia sulle provette che sulla richiesta la dicitura SCONOSCIUTO e come data di nascita il giorno corrente. Si fa presente che: il prelievo deve essere eseguito da non più di due/quattro ore prima dell invio al SIMT la provetta verrà conservata per sette giorni dopo la trasfusione (art. 14 del D.L. 3/3/2005) per evitare la diluizione del campione è preferibile non effettuare il prelievo da una vena in cui sia in corso una fleboclisi si raccomanda di effettuare i prelievi di gruppo sanguigno e compatibilità prima di iniziare un infusione di emagel o altri plasmaexpander perché tali sostanze interferiscono con le suddette analisi Si ricorda che le prove di compatibilità hanno valore solo per tre giorni dal prelievo. Trascorso questo periodo è necessario richiedere l assegnazione di nuove unità L invio dei campioni e delle richieste deve essere effettuato nel rispetto delle regole inerenti la sicurezza degli operatori e l integrità del materiale trasportato, seguendo le direttive previste dalla Direzione Sanitaria. Sicurezza trasfusionale E ampliamente documentato in letteratura che la maggior parte degli incidenti trasfusionali mortali è da attribuirsi a reazioni emolitiche acute dovute a somministrazione di sangue ABO incompatibile. La causa più ricorrente di tale incompatibilità è l errore di identificazione del paziente al momento del prelievo o della trasfusione. Al fine di garantire la sicurezza trasfusionale e prevenire possibili errori un paziente viene trasfuso con unità di sangue omogruppo solo dopo che il suo gruppo è stato determinato su due campioni prelevati in due momenti differenti ed i risultati delle determinazioni sono concordanti (D.M. 27/12/1990, D.M. 25/01/2001 e DLgs 3/3/2005). 3

4 La richiesta di gruppo sanguigno La richiesta di gruppo sanguigno compilata con le generalità del paziente: nome, cognome, data e luogo di nascita, reparto di degenza, deve essere firmata dal medico,(timbro e firma leggibile), deve essere accompagnata da due provette una da siero (tappo giallo) ed una con EDTA (tappo viola), entrambe correttamente contrassegnate con nome, cognome, data di nascita, denominazione UO, data di prelievo e firma di chi ha eseguito il prelievo. Qualsiasi variazione di questi dati richiederà una nuova determinazione di gruppo. Le richieste di gruppo debbono essere inviate tutte le mattine entro le ore Provette e/o richieste non conformi non verranno accettate. La legge prevede che la determinazione di gruppo prima della trasfusione venga effettuata almeno due volte, in due momenti differenti, su due prelievi diversi (art. 14 D.L. 3/3/2005) La richiesta di gruppo sanguigno verrà anche utilizzata per richiedere: il DAT, il IAT, l identificazione di anticorpi, la titolazione di anticorpi, la ricerca di crioagglutinine. Anche in questo caso sarà accompagnata da due provette: una contenente sangue in EDTA (tappo Viola), l altra sangue coagulato (tappo giallo). Non esiste una richiesta urgente di gruppo sanguigno: la richiesta di gruppo sanguigno per interventi programmati deve essere inviata 24 h prima dell intervento. La richiesta di emocomponenti ordinaria La richiesta di emocomponenti, compilata con le generalità del paziente: nome, cognome, data e luogo di nascita, reparto di degenza, l emocromo e/o i parametri della coagulazione, diagnosi, l indicazione alla trasfusione, tipo e quantità di EMC, gruppo sanguigno, deve essere firmata dal medico (timbro e firma leggibile). La richiesta deve essere accompagnata da due provette una da siero (tappo giallo) ed una con EDTA (tappo viola), entrambe correttamente contrassegnate con nome, cognome, data di nascita, denominazione UO, data di prelievo e firma di chi ha eseguito il prelievo. E necessario fare richiesta separata per ogni tipo di emocomponente. E importante che ogni richiesta si limiti a coprire un solo evento trasfusionale e con il minimo numero di unità. Il modulo di richiesta, in carta autocopiante, prevede tre copie, una per il SIMT, una da conservare in cartella e la terza come ricevuta da esibire per il ritiro.

5 La richiesta di emocomponenti urgente Qualora da un ritardo della trasfusione dipenda la vita del paziente, in situazioni di emergenza, per un paziente di cui non sia noto il gruppo sanguigno, possono essere inviate contemporaneamente. le provette per la determinazione del gruppo e la relativa richiesta le provette per le prove di compatibilità e la relativa richiesta Appena possibile e comunque prima del ritiro del sangue, è necessario inviare al SIMT le provette per il II controllo di gruppo. Ogni richiesta urgente deve essere preceduta da una comunicazione telefonica al medico del SIMT, per specificare il grado di urgenza. L intera procedura di assegnazione di EC in urgenza dura circa 60 minuti dalla ricezione del campione di sangue. Richiesta di emocomponenti urgentissima Nel caso in cui venisse comunicato al SIMT che il paziente è in imminente pericolo di vita per cui deve essere trasfuso immediatamente e non può attendere il tempo necessario alla esecuzione delle prove pretrasfusionali e non è possibile determinare il gruppo sanguigno saranno consegnate emazie concentrate 0 negativo o emazie di gruppo compatibile qualora sia possibile effettuare il ricontrollo di gruppo. Richiesta di plasma e piastrine Valgono le stesse regole citate precedentemente. Per quel che riguarda le piastrine, data la non facile reperibilità di Concentrati Piastrinici si consiglia di contattare il SIMT appena possibile, in ogni caso prima di inviare la richiesta. Ritiro unità Prima di provvedere al ritiro dell unità trasfusionale con la copia della richiesta, bisogna accertare che il paziente non abbia da poco terminato il pasto e che la temperatura corporea, la pressione arteriosa, il ritmo e la frequenza cardiaca siano compatibili con l infusione di emocomponenti. 5

6 Trasporto Le emazie debbono essere trasportate a temperatura compresa tra + 4 C e + 8 C, mentre i concentrati a 22 C 2 C. All interno del presidio possono essere trasportate in appositi contenitori. Controllo delle unità Ricordiamo che trattandosi di un atto terapeutico medico, la legge prevede che la trasfusione e le relative operazioni connesse siano effettuate dal medico o almeno in sua presenza e sotto la sua responsabilità In reparto bisogna controllare che il numero riportato sull etichetta dell unità corrisponda a quello riportato sul modulo di assegnazione e consegna e che l unità sia stata assegnata al paziente per cui era stata richiesta. Verificare la data di scadenza dell unità. Ispezionare l unità per accertare che non ci sia emolisi, presenza di macroaggregati, etc. Verificare l effettiva identità del paziente al quale la sacca è destinata: chiedere al paziente di identificare se stesso (ove possibile) dichiarando il proprio nome cognome e data di nascita. Dal Buon Uso Del Sangue Ministero della Sanità: Commissione Nazionale per il Servizio Trasfusionale. La trasfusione è un atto medico e va pertanto prescritta ed effettuata dal medico, che è responsabile dei seguenti atti: accertamento dell indicazione valutazione dell eventuale procedura alternativa al sangue omologo quale l autotrasfusione spiegazione dettagliata della procedura comprensiva dei benefici e degli eventuali rischi con successiva registrazione del consenso informato richiesta di sangue verifica e sottoscrizione della corretta compilazione dei dati anagrafici del paziente sulla richiesta e sulle provette accertamento della compatibilità teorica di gruppo ABO e tipo Rh, tra l unità da trasfondere ed il ricevente ispezione dell unità prima della trasfusione registrazione dell ora di inizio della trasfusione e del numero di carico dell unità trasfusione di sangue (sorveglianza del paziente e valutazione efficacia) segnalazione di eventuali complicanze della trasfusione 6

7 inoltre il medico è corresponsabile, con il personale infermieristico dei seguenti atti: identificazione del paziente al momento dei prelievi di sangue e della trasfusione verifica dell identità tra il paziente che deve ricevere la trasfusione ed il nominativo del ricevente riportato sulla sacca e sul modulo di assegnazione e consegna registrazione dei dati L infermiere dell UO è responsabile dei seguenti atti: esecuzione dei prelievi di sangue e compilazione delle relative etichette, firma provette invio della richiesta e dei campioni di sangue al SIMT gestione in reparto delle unità consegnate sino al momento della trasfusione registrazione dell ora in cui termina la trasfusione ed eliminazione del vuoto invio al SIMT di una copia del modulo di assegnazione e trasfusione (avvenuta trasfusione) invio al SIMT delle segnalazioni di reazione trasfusionale e dei materiali necessari per le indagini conseguenti Il personale del Servizio Trasfusionale ha la responsabilità dei seguenti atti: verifica della completezza ed corrispondenza dei dati anagrafici riportati sulla richiesta e sui campioni di sangue verifica del rispetto delle indicazioni e consulenza trasfusionale assegnazione delle unità e compilazione delle parti di competenza del relativo modulo consegna unità raccolta ed elaborazione dei dati trasfusionali Restituzione delle unità Premesso che nessuna unità dovrebbe essere ritirata se non per essere immediatamente trasfusa, in caso di mancato utilizzo l unità deve essere restituita, al più presto, al SIMT, non oltre le 48 h, avendo cura di compilare il modulo di accompagnamento, firmato dal medico. Trasfusione Prima di passare alla fase di preparazione dell unità per l infusione e/o prima del ritiro dell unità dal SIMT, ci si dovrà accertare che le condizioni cliniche del paziente a cui è destinato l emocomponente siano idonee per la trasfusione. Prima di iniziare la trasfusione vanno controllati e registrati i seguenti parametri: frequenza cardiaca pressione arteriosa temperatura corporea E preferibile che il ricevente sia digiuno o abbia assunto un pasto leggero da almeno due ore prima della trasfusione, e non sia febbrile per minimizzare eventuali reazioni trasfusionali. 7

8 Osservare prima della connessione con il deflussore, l aspetto della sacca e mescolarla delicatamente. E opportuno iniziare l infusione molto lentamente per i primi dieci minuti (20 gtt/m ), durante i quali è obbligatoria la presenza del medico nelle immediate vicinanze, perché è proprio in questa fase che possono comparire le reazioni trasfusionali più gravi, anche mortali, da incompatibilità di gruppo. Verificata l assenza di complicanze si può incrementare la velocità di infusione. La dove le condizioni cardiocircolatorie sono compromesse si deve procedere con somministrazione lenta, per un tempo massimo di quattro ore. Si raccomanda di inserire l etichetta e il modulo di assegnazione dell unità in cartella clinica e di registrare l ora di inizio e fine della trasfusione. E importante precisare che nella sacca degli emocomponenti non possono essere aggiunti farmaci né soluzioni di alcun tipo. Reazioni trasfusionali Qualora durante la trasfusione comparissero i seguenti sintomi, brivido, nausea, vomito,aumento della temperatura corporea, orticaria, dispnea, dolore toracica e/o lombare, sudorazione profusa,, cefalea intensa, shock, arrestare immediatamente la trasfusione e chiamare il medico. Nel sospetto di reazione trasfusionale: sospendere l infusione dell emocomponente mantenendo pervia la via venosa mediante infusione di soluzione fisiologica valutare le caratteristiche cliniche della reazione e la quantità di emocomponente trasfuso riverificare l identità del paziente e ricontrollare la corrispondenza tra i dati del paziente, i dati dell unità e i dati riportati sull etichetta di assegnazione comunicare immediatamente la reazione al SIMT ed inviare: l unità responsabile della reazione prelievo di sangue del paziente (due provette da una vena diversa correttamente etichettate e firmate da chi ha eseguito il prelievo) una relazione del medico di reparto. In caso di sospetta grave reazione da trasfusione incompatibile (incompatibilità ABO) Monitorare continuamente le condizioni cliniche del paziente Valutare subito ed al massimo ogni 6 ore l Hb libera nel sangue, gli indici di funzionalità renale e gli esami di coagulazione (aptt, INR e fibrinogeno) Valutare subito ed ogni tre ore l Hb-uria e gli indici di emolisi (aptoglobina, LDH, ed emocromo con reticolociti) Eseguire visita nefrologica urgente Si raccomanda trasfusionale di segnalare nelle successive richieste qualsiasi pregressa reazione 8

9 Valutazione efficacia trasfusionale Per la valutazione dell efficacia trasfusionale si raccomanda l esecuzione dei seguenti controlli in seguito all infusione: emazia concentrate: controllo dell Hb effettuato dopo un ora e a 48/72 ore; plasma: controllo di PT, PTT effettuato dopo 4 ore; piastrine:conteggio piastrinico effettuato dopo 1 ora e dopo 18/24 ore. Si rammenta che: la prima e la seconda determinazione di gruppo debbono essere effettuate, ove le condizioni lo consentano, da due campioni di sangue prelevati in due tempi differenti le richieste incomplete saranno rinviate indietro tutte le richieste urgenti debbono essere preavvisate telefonicamente la richiesta è urgente quando la vita del paziente può essere messa in pericolo da un ritardo della trasfusione le richieste di emocomponenti, per interventi di elezione, devono pervenire a questo SIMT entro le 24 ore antecedenti la programmazione dell intervento stesso e comunque non oltre le ore del giorno precedente le richieste per interventi programmati per il lunedì devono arrivare, ai fini di programmazione, entro le ore del sabato precedente le unità di GRC,inviate e non utilizzate devono rientrare al SIMT, non oltre le 48 ore della consegna, con le indicazioni di legge sulla loro tenuta e sterilità plasma e pst data la loro labilità non si restituiscono I Dirigenti del SIMT sono, secondo le normative vigenti, anche consulenti trasfusionali per cui possono valutare le richieste ed adattarle al singolo caso, discutendone con il medico che ha in cura il paziente 9

10 Redatta da Dr.ssa Francesca Tringali Valutata da Comitato per il buon uso del sangue Cognome e Nome Firma Dr.ssa Francesca Tringali - Dir. Medico S.C. Medicina Trasfusionale Dr. Diego Celi - Direttore S.C. Chirurgia Generale Dr. Pietro Nania - Direttore S.C.Chirurgia Generale Dr.ssa Maura Brugiatelli - Direttore S.C. Ematologia Dr. Francesco Patanè - Direttore S.C. Cardiochirurgia Dr. Massimo Calamoneri - Direttore S.C. di Ortopedia e Traumatologia P.O. Papardo Dr. Enrico Montagnese - Direttore S.C. Ortopedia e Traumatologia P.O. Piemonte Dr. Franco Abate - Direttore S.C. Ostetricia e Ginecologia P.O. Papardo Dr. Giovanni Giacobbe - Direttore S.C. Ostetricia e Ginecologia P.O. Piemonte Dr. Gaetano Cavarra - Direttore S.C. Chirurgia Vascolare P.O. Papardo Dr.ssa Anna Silvestro - Direttore Farmacia P.O. Piemonte Dr.ssa Rosalia Genovese - Responsabile S.C. Farmacia P.O. Papardo Sig.ra Gaetana Rizzo (Centro Sangue) -Rappresentante Infermieri P.O. Piemonte Sig. Giuseppe Cingari - Rappresentante Associazione IPASVI Sig.ra Francesca Stagno D'Alcontres (C.R.I.) -Rappresentante Associazione Donatori 10

11 Direttore Medico di Presidio con obbligo di diffusione a tutto il personale dei Presidi Ospedalieri Lista di distribuzione Direttori SS.CC. con obbligo di diffusione ai Dirigenti medici ed al personale infermieristico Direttore Amministrativo 11