ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ. Indagine sull attività di procreazione medicalmente assistita in Italia

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1 ISTITUTO SUPERIORE DI SANITÀ Indagine sull attività di procreazione medicalmente assistita in Italia Angela Spinelli (a), Giulia Scaravelli (a), Vincenzo Vigiliano (a), Stefano Diemoz (a) e Gruppo di lavoro del Ministero della Salute Studio delle procedure di congelamento degli ovociti nella pratica della fecondazione assistita, Gruppo di lavoro dell Istituto Superiore di Sanità Procreazione Medicalmente Assistita (a) Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica ISSN Rapporti ISTISAN 03/14

2 Istituto Superiore di Sanità Indagine sull attività di Procreazione Medicalmente Assistita in Italia. Angela Spinelli, Giulia Scaravelli, Vincenzo Vigiliano, Stefano Diemoz, e Gruppo di lavoro del Ministero della Salute Studio delle procedure di congelamento degli ovociti nella pratica della fecondazione assistita, Gruppo di lavoro dell Istituto Superiore di Sanità Procreazione Medicalmente Assistita 2003, 35 p. Rapporti ISTISAN 01/14 Nel 2001 il Ministro della Salute richiese ad un gruppo di lavoro di esperti e di epidemiologi dell Istituto Superiore di Sanità (ISS) di effettuare un indagine sui centri italiani di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), in particolare sull attività di crioconservazione. Furono contattati i 384 centri presenti nella lista del Ministero della Salute e dell ISS e 382 (99,5%) risposero al questionario: 54 (14%) avevano momentaneamente sospeso l attività o erano chiusi; 130 dichiararono di eseguire solo tecniche di PMA di I livello (inseminazione artificiale con seme omologo fresco) e 198 tecniche di II e III livello (FIVET: Fertilization In Vitro Embryo Transfer; ICSI: Intracytoplasmatic Sperm Injection; GIFT: Gamete Intrafallopian Transfer). Di quest ultimi, 195 centri (98,4%) effettuavano la FIVET, 162 (81,8%) la ICSI e 63 (31,8%) la GIFT. 124 (62,6%) erano centri privati; 62 (31,3%) erano pubblici e 12 (6,1%) privati convenzionati. In totale risultavano 1,4 centri per donne anni, prelievi ovocitari l anno e un valore medio di gravidanze ecograficamente accertate pari a 23,8%. Parole chiave: Procreazione medicalmente assistita, Fecondazione in vitro, Trasferimento intratubarico dei gameti, Iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo, Embrioni crioconservati, Ovociti crioconservati Istituto Superiore di Sanità Survey on assisted reproductive activity in Italy. Angela Spinelli, Giulia Scaravelli, Vincenzo Vigiliano, Stefano Diemoz, and Working Group of the Ministero della Salute Studio delle procedure di congelamento degli ovociti nella pratica della fecondazione assistita, Working Group of the Istituto Superiore di Sanità Procreazione Medicalmente Assistita 2003, 35 p. Rapporti ISTISAN 01/14 (in Italian) In 2001, the Italian Minister of Health asked an appointed Working Group of clinicians and some epidemiologists of the Istituto Superiore di Sanità (ISS, the Italian National Institute of Health) to conduct a survey on the activities of Assisted Reproductive Technology (ART) centres, in particular on the cryopreservation techniques used. The 384 centres, registered on list of the Ministry of Health and the ISS, were contacted and 382 responded (99.5%): 54 declared that they had suspended their activity or were definitely closed, 129 performed only artificial inseminations with fresh homologous semen and 198 performed IVF (In Vitro Fertilization), GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer) and ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection) techniques. Of the 198 ART centres, 124 (62.6%) were private clinics, 62 (31.3%) were in public hospitals and 12 (6.1%) were private clinics with a national health service contract. There were: 1.4 centres per 100,000 women aged was; 29,600 aspirations per year and on average 23.8% of embryo transfer resulted in pregnancy. Key words: Assisted reproductive techniques, In vitro fertilization, Gamete intrafallopian transfer, Intracytoplasmic sperm injection, Cryopreserved embryos, Cryopreserved oocytes I componenti del Gruppo di lavoro del Ministero della Salute Studio delle procedure di congelamento degli ovociti nella pratica della fecondazione assistita sono: Carlo Flamigni, Eleonora Cefalù, Mauro Costa, Francesco Fusi, Luca Gianaroli, Eleonora Porcu, Alberto Revelli, Donato Greco. I componenti del Gruppo di lavoro Gruppo di lavoro dell Istituto Superiore di Sanità Procreazione Medicalmente Assistita sono: Donato Greco, Angela Spinelli, Giulia Scaravelli, Silvia Andreozzi, Stefano Diemoz, Marina Pediconi, Ferdinando Timperi. Si ringraziano tutti i centri di Procreazione Medicalmente Assistita che hanno risposto al nostro questionario per la loro cooperazione e assistenza. Per informazioni su questo documento scrivere a: giulia.scaravelli@iss.it Il rapporto è accessibile online dal sito di questo Istituto: Presidente dell Istituto Superiore di Sanità e Direttore responsabile: Enrico Garaci Registro della Stampa - Tribunale di Roma n. 131/88 del 1 marzo 1988 Redazione: Paola De Castro e Sandra Salinetti La responsabilità dei dati scientifici e tecnici è dei singoli autori Istituto Superiore di Sanità (Viale Regina Elena, Roma)

3 INDICE 1. Procreazione medicalmente assistita: sviluppo delle tecniche e della normativa Breve storia delle tecniche Leggi e normativa italiana Articolazione dell indagine Metodologia Fasi dello studio Analisi dei risultati Localizzazione e tipologia dei centri Tecniche utilizzate Attività dei centri Indicatori di efficacia delle tecniche utilizzate Attività di crioconservazione degli embrioni Attività di crioconservazione degli ovociti Discussione Considerazioni conclusive Bibliografia Allegato A Questionario per l indagine sull attività di crioconservazione i

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5 1. PROCREAZIONE MEDICALMENTE ASSISTITA: SVILUPPO DELLE TECNICHE E DELLA NORMATIVA 1.1. Breve storia delle tecniche I primi tentativi di fertilizzazione in vitro nelle specie animali risalgono agli anni Fu il dott. Min Chueh Chang ad arrivare al successo nel 1959 utilizzando spermatozoi e ovociti di coniglio in provetta (1). Tuttavia vi erano ancora enormi problemi perché si riuscissero ad ottenere dei risultati sugli esseri umani. Fu l alacre lavoro di due professori inglesi, Patrick Steptoe e Robert G. Edwards, che portò al successo queste tecniche alla fine degli anni 70. La prima bambina nata da IVF (In Vitro Fertilization) fu Louise Brown, che nacque in Inghilterra il 25 luglio 1978 (2). Poco dopo durante quegli stessi anni, altri ricercatori in Australia e negli Stati Uniti arrivarono al successo con la nascita di altri bambini in provetta. Negli anni successivi l uso della stimolazione ovarica per migliorare i risultati dell IVF portarono al prelievo di numerosi ovociti e conseguentemente alla creazione di molti embrioni. Per ridurre i rischi di gravidanze multiple che derivavano dal trasferimento in utero di numerosi embrioni e per evitare lo spreco degli embrioni soprannumerari, iniziò a svilupparsi la metodica del congelamento degli embrioni anche negli esseri umani. Sempre in Inghilterra, e contemporaneamente in Australia negli anni , nacquero i primi bambini ottenuti da embrioni congelati. In Italia la prime nascite con il metodo IVF sono state negli anni Da allora in tutti i Paesi europei sono sorti gruppi di studio e di sperimentazione di tali tecniche che hanno portato rapidamente la IVF ad essere considerata non più una procedura sperimentale, ma una cura per l infertilità di coppia. Le prime tecniche che si svilupparono furono contemporaneamente la GIFT (Gamete Intrafallopian Transfer trasferimento intratubarico di gameti) e la FIVET (Fertilization In Vitro Embryo Transfer fertilizzazione in Vitro con trasferimento di embrione). La differenza fra le due tecniche è che nella prima i gameti vengono inseriti a livello tubarico dove procedono all incontro ed alla inseminazione in loco, mentre nella seconda tecnica l inseminazione è già avvenuta in provetta e si trasferisce l embrione direttamente nella cavità uterina. Nel corso degli anni tutti i ricercatori si sono concentrati sul miglioramento delle metodiche per poter ottenere sempre maggiori percentuali di successo e quindi di gravidanze e di bambini sani, ma anche per poter estendere l applicazione di tutte queste tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) ad un maggior numero di casi di infertilità. Grandi progressi si sono ottenuti nel campo della infertilità maschile. Con la messa a punto della ICSI (Intracytoplasmatic Sperm Injection iniezione intracitoplasmatica di un singolo spermatozoo) tutte le coppie con un problema di infertilità da fattore maschile, che non potevano usufruire della IVF, hanno potuto farlo. Con la ICSI, infatti, basta un solo spermatozoo mobile, o almeno vitale, perché sia possibile iniettarlo nell ovocita maturo in metafase. Questa innovazione, assieme all affinarsi di altre metodiche di prelievo chirurgico degli spermatozoi (MESA, Microepididymal Sperm Aspiration aspirazione microchirurgica di sperma dall epididimo, e TESE, Testicular Sperm Extraction Prelievo di spermatozoi a livello testicolare previa aspirazione percutanea), hanno permesso la risoluzione di molti dei problemi di infertilità per fattore maschile. Verso la fine degli anni 80 si sono avuti i primi casi di congelamento degli ovociti umani. Nel 1987 Chen riportò il successo del congelamento di un ovocita, ma, fino al 1997, pochissime 1

6 sono state le segnalazioni di bambini nati utilizzando ovociti crioconservati (3). Nonostante le tecniche di crioconservazione degli ovociti umani fossero già state applicate con successo in altre specie, le percentuali di sopravvivenza post scongelamento e quelle di fertilizzazione sono rimaste a lungo molto basse. Inoltre, l esposizione della cellula uovo agli agenti crioconservanti e la variazione di temperatura alla quale viene sottoposta possono avere effetti deleteri sulla sua struttura cellulare. Di recente, soprattutto in Italia, sono ripresi gli studi sulla crioconservazione di ovociti e si sono ottenuti dei risultati migliori grazie a nuove metodiche di congelamento e scongelamento (4) Leggi e normativa italiana Durante questi ultimi anni in Italia si sono susseguite numerose iniziative e proposte di regolamentazione e/o di legge sulla procreazione medicalmente assistita e vari Ministri hanno creato apposite commissioni o gruppi di studio per approfondire i temi specifici legati all infertilità ed alla sua cura. In particolare è degna di menzione la circolare n. 55/1985 dell allora Ministro della Sanità, On. Degan, dal titolo Limiti e condizioni di legittimità dei servizi per l inseminazione artificiale nell ambito del servizio sanitario nazionale, che venne emanata dopo la creazione nel 1984 di un gruppo di studio ad hoc. In questa circolare per la prima volta sono stati inseriti dei requisiti per l accesso a prestazioni sanitarie in questo settore in base allo stato civile; si legge infatti che per la tutela del nascituro deve ritenersi riconosciuto ai coniugi non separati il diritto a chiedere consensualmente il superamento dell infertilità mediante determinate metodiche di inseminazione artificiale. Si specifica inoltre che le esigenze giuridiche di tutela della vita comportano poi che venga esclusa la fecondazione di ovociti in numero eccedente quello destinato all impianto immediato in utero, né sia ammessa la conservazione di embrioni a scopo di utilizzazione industriale od anche di mera ricerca o di impianto differito ed inoltre si vieta l utilizzo di gameti di donatori asserendo che solo le tecniche che utilizzano i gameti della coppia consentono di realizzare il desiderio genitoriale della medesima. Un altro evento importante dal punto di vista legislativo per la PMA è stato l emanazione di un ordinanza il 5 marzo 1997 da parte del Ministro della Sanità, On. Bindi, che esprimeva il divieto di commercializzazione e di pubblicità di gameti ed embrioni umani. In un articolo di questa ordinanza si faceva obbligo a tutti i centri pubblici e privati, in cui si praticavano tecniche di PMA, di comunicare al Ministero della Sanità, all Istituto Superiore di Sanità (ISS) ed al competente Assessorato Regionale, la denominazione del centro o istituto, il relativo indirizzo, i recapiti telefonici e telefax, nonché le generalità del responsabile del centro e del responsabile del trattamento e il tipo di attività espletata. Questa ordinanza è stato il primo passo per censire i centri presenti in Italia e poter cominciare a tessere una rete che potesse portare in futuro ad una raccolta nazionale di dati. Successivamente, infatti, presso il Laboratorio di Epidemiologia e Biostatistica dell ISS venne istituito il Registro Nazionale Italiano di Procreazione Medico Assistita (RNIPMA) su base volontaria, al quale i centri aderenti mandavano ciclicamente una serie di dati. Questa attività andò avanti fino al , quando venne sospesa in attesa di una legislazione in materia che rendesse obbligatorio l invio di dati, legislazione che sembrava essere imminente. Infatti, nel 1999, passò alla Camera un testo di legge dell On. Bolognesi, che sembrava dovesse venire approvato anche al Senato. Non fu così, e dopo numerose altre proposte di legge che si sono susseguite negli ultimi due anni con ritmi molto serrati, un altra proposta di legge a 2

7 testo unificato presentata da diversi gruppi parlamentari è stata approvata alla Camera nel giugno Al momento della stesura del presente rapporto, tale proposta di Legge (n. 1514), è in attesa di essere discussa al Senato. La proposta vieta l utilizzo di tecniche di fecondazione eterologa e la creazione di un numero di embrioni superiore a quello destinato ad un unico impianto, sancisce che il numero di embrioni da impiantare non possa mai superare tre ed inserisce il criterio dell adottabilità degli embrioni per quelli che al momento dell entrata in vigore della legge fossero crioconservati e non potessero venire utilizzati al momento dalla coppia di genitori. 3

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9 3. CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE I risultati dell indagine descritta in questo rapporto rappresentano un primo tentativo di valutazione dell attività svolta dai centri che si occupano di procreazione medicalmente assistita in Italia. La prima conclusione da trarre è che i centri hanno mostrato un ampio interesse e partecipazione all indagine. Nonostante non ci fosse obbligatorietà di risposta, ben 275 centri sui 382 contattati hanno risposto nell arco di 20 giorni e, alla stesura del rapporto, il tasso di rispondenza ha raggiunto il 99,5%. I risultati relativi alle tecniche adoperate, alla distribuzione dei centri per area geografica e agli indicatori di successo forniscono un quadro abbastanza confortante della situazione dell attività di PMA in Italia ed in sintonia con quanto osservato in altri Paesi che raccolgono questi dati. Certamente la realtà italiana, rispetto ad alcuni Paesi, presenta un numero di strutture che si occupano di PMA piuttosto elevato, in particolare la presenza di molti centri con numero medio di prelievi l anno inferiore a 100. La dislocazione sul territorio è vasta, con un valore medio di 1 centro e mezzo per donne in età feconda. Infine la percentuale di gravidanze iniziate è in linea con i dati di altri Paesi e con i principali studi sull argomento. Certamente l indagine svolta, basandosi sui dati riportati in maniera aggregata dai centri e non sulle informazioni relative a ciascuna donna sottoposta a tecniche di PMA, non permette di effettuare sofisticate analisi epidemiologiche del fenomeno o una valutazione approfondita della sicurezza, efficacia ed efficienza di queste tecniche. Altri Paesi, disponendo di registri o indagini routinarie con dati individuali, possono fornire dati più dettagliati della situazione. In Italia molte delle proposte di legge sull argomento presentate in questi anni in Parlamento includono l istituzione di registri delle strutture autorizzate all applicazione delle tecniche di PMA e dei nati a seguito delle tecniche medesime. Anche la proposta, in discussione al momento della stesura di questo rapporto, prevede ciò. Nel frattempo, per poter valutare in maniera più dettagliata l efficacia delle varie tecniche di PMA, il Ministero della Salute ha finanziato un progetto, coordinato dall ISS, che prevede da una parte la raccolta per un anno dei dati individuali di tutte le coppie che si rivolgono a 10 dei maggiori centri di PMA, dall altra alcuni approfondimenti sullo stato di salute di una coorte di bambini nati da tecniche di PMA. 31

10 BIBLIOGRAFIA 1. Chang MC. Fertilization of rabbit ova in vitro. Nature 1959;184: Gwynne P. Was the birth of Louise Brown only a happy accident? What risks are involved in producing more test-tube babies? Science Digest 1978; Jaqueline M. Embryo and oocyte cryopreservation. Human Reproduction 2000;15: Fabbri R, Porcu E, Marsella T, et al. Human oocyte cryopreservation: new perspectives regarding oocyte survival. Human Reproduction 2001;16: Cohen J, Howard WJ. Worldwide legislation. In: Gardner DK, Weissman A, Howles CM, Shoham Z (Ed.). Textbook of assisted reproductive techniques, laboratory and clinical perspectives. London: Martin Dunitz; p The European IVF-monitoring programme (EIM), for the European Society of Human Reproduction and Embriology (ESHRE). Assisted reproductive technology in Europe, Results generated from European registers by ESHRE. Human Reproduction 2001;16(2):

11 ALLEGATO A Questionario per l indagine sull attività di crioconservazione 33

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13 35 Rapporti ISTISAN 03/14

14 La riproduzione parziale o totale dei Rapporti e Congressi ISTISAN deve essere preventivamente autorizzata. Stampato da Ditta Grafiche Chicca & C. snc Via di Villa Braschi 143, Tivoli (Roma) Roma, giugno 2003 (n. 2) 8 Suppl.