Linee Guida Cliniche Australiane per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi nelle donne in postmenopausa e negli uomini in età avanzata

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1 Linee Guida Cliniche Australiane per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi nelle donne in postmenopausa e negli uomini in età avanzata The Royal Australian College of General Practitioners Background Osteoporosi L'osteoporosi è una malattia caratterizzata da bassa massa ossea e deterioramento della microarchitettura del tessuto osseo, con conseguente incremento della fragilità ossea e del rischio di frattura. 6 La diagnosi avviene mediante un test che misura la densità ossea a livello dell'anca e della colonna vertebrale. Il risultante T- score indicherà densità ossea normale, osteopenia o osteoporosi. 7 Le fratture da osteoporosi sono generalmente il risultato della combinazione tra diminuzione della forza ossea e cadute rovinose. Tuttavia, gli studi di intervento volti alla riduzione del numero di cadute non mostrano una diminuzione del rischio di frattura. Non è chiaro se ciò sia dovuto all'inadeguatezza delle dimensioni o del disegno degli studi o all'impossibilità di prevenire le cadute con frattura mediante tali approcci. Le fratture vertebrali sono le fratture caratteristiche dell'osteoporosi e, oltre a essere le più precoci, hanno un'incidenza maggiore di qualsiasi altro tipo di frattura conseguente a un trauma minimo. Soltanto un terzo delle fratture vertebrali si associa a cadute 8 e la maggior parte di esse si aggrava a causa di attività quotidiane come alzarsi o piegarsi. In uno studio trasversale, meno del 25% delle fratture è stata riconosciuta dai pazienti come 1

2 frattura. 9 Le fratture non vertebrali sono più comuni delle fratture vertebrali e la loro incidenza è generalmente meno responsiva alla terapia. Le fratture dei siti non vertebrali quali anca, avambraccio distale, omero, spalla, caviglia, bacino e tibia sono circa due volte più comuni nelle donne che negli uomini e la loro incidenza aumenta con l'età. 10,11 Incidenza e prevalenza di osteoporosi Le fratture osteoporotiche hanno una maggiore probabilità di presentarsi quando diminuisce la forza ossea e aumenta la frequenza di cadute rovinose. Indipendentemente dal sito di frattura, gli adulti che hanno subito una frattura hanno un rischio notevolmente maggiore (da 2 a 4 volte) di incorrere in un'altra frattura di diverso tipo. A parte la frattura in sé, il peso delle fratture da osteoporosi si divide in tre grandi categorie: peggioramento della qualità di vita, ingenti costi sanitari e associata mortalità prematura. Idealmente, le decisioni che riguardano l'intervento dovrebbero basarsi sulle stime del rischio assoluto di frattura le quali, tuttavia, possono essere ricavate dai dati disponibili solo in modo approssimativo (vedere i Nomogrammi per la valutazione del rischio assoluto di frattura). In Australia, l'incidenza di frattura conseguente a un trauma minimo è più elevata nelle donne che negli uomini e aumenta con l'età in entrambi i sessi. Studi australiani dimostrano che il rischio di frattura per trauma minimo nel corso della vita è del 43% circa nelle donne oltre i 50 anni e del 56% nelle donne oltre i 60 anni. Il rischio di frattura nel corso della vita negli uomini è inferiore ma ancora importante e comunque superiore a quello di altre condizioni croniche, attestandosi al 27% per i pazienti oltre i 50 anni e al 29% per quelli oltre i 60 anni I dati tratti da questionari relativi a un numero elevato di donne in postmenopausa trattate ambulatorialmente in Australia suggeriscono che il picco di incidenza delle fratture per trauma lieve si registra nel gruppo di età anni e che le fratture dell'anca rappresentano una percentuale relativamente modesta del numero totale di fratture. In effetti, le fratture dell'anca risultano meno frequenti delle fratture cliniche vertebrali, del polso e delle costole, mentre una serie di altri traumi di lieve entità non specificati sembra essere più comune. 5 La prevalenza di osteoporosi può essere misurata indirettamente mediante valutazione della densità minerale ossea. In base alla 2

3 definizione di osteoporosi e osteopenia dell'organizzazione mondiale della sanità (WHO), 6 circa l'11% degli uomini e il 27% delle donne di almeno 60 anni soffrono di osteoporosi. Secondo le misurazioni della densitometria ossea effettuate nello studio Dubbo Osteoporosis Epidemiology Study, il 42% circa degli uomini e il 51% delle donne soffrono di osteopenia. 15 In base ai criteri della WHO, lo studio Geelong Osteoporosis Study stima che all'età di 79 anni, oltre l'87% delle donne australiane saranno affette da OP. 16 D'altra parte, nel sondaggio del 2001 National Health Survey soltanto soggetti (17% di sesso maschile, 83% di sesso femminile) hanno riferito di soffrire di OP in Australia, equivalente a circa l'1,6% della popolazione. 17 Sebbene questo risultato indichi un aumento del 21% dal precedente sondaggio del 1995 quando soggetti riferirono di soffrire di OP, 18 è probabile che tale aumento rifletta una maggiore consapevolezza riguardo alla diagnosi piuttosto che un cambiamento di prevalenza. Che ciò sia possibile lo suggerisce anche la proporzione tra generi della prevalenza autoriferita che è in contrasto rispetto alla proporzione tra generi rilevata nel sondaggio sistematico Dubbo. Un'analisi dei rimborsi richiesti da Medicare per i test BMD (densità minerale ossea) effettuati tra il 2001 e il 2005 mostra un tasso di esecuzione del test quattro volte superiore nelle donne che negli uomini. 19 Le fratture dell'anca, del corpo vertebrale e dell'avambraccio distale sono state spesso ritenute tipiche fratture da osteoporosi. Tuttavia, l'effetto sullo scheletro è sistemico e quasi la totalità delle fratture aumenta nei pazienti con bassa densità ossea; inoltre, indipendentemente dal sito in cui avviene la frattura, i soggetti adulti con una frattura per trauma lieve (e persino con una frattura per trauma grave) 20 hanno un rischio notevolmente maggiore (da 2 a 4 volte) di incorrere in un'altra frattura di diverso tipo. Gestione dell'osteoporosi Con i traumi minimi (p. es., fratture da fragilità), in particolare in presenza di bassa densità ossea (T-score inferiori a -1.5) è consigliabile intervenire a livello farmacologico per prevenire una futura perdita ossea e ridurre il successivo rischio di frattura. Le decisioni riguardo al trattamento devono essere basate su età, sesso, anamnesi, valutazione dello stadio della malattia e stima del rischio assoluto di frattura. Nonostante la presenza di alti livelli di evidenza di efficacia, sicurezza e rapporto costi/efficacia, meno del 30% delle 3

4 donne australiane e una percentuale ancora minore di uomini australiani con OP (anche con fratture da fragilità) assume farmaci specifici per l'op e/o utilizza appropriati integratori minerali o vitaminici. La maggior parte dei farmaci per l'op è volta a contrastare il riassorbimento osseo riducendo il naturale ma eccessivo processo di perdita ossea. Alcuni tra i nuovi agenti, in grado di aumentare la neoformazione ossea, sono maggiormente indicati nelle forme più avanzate di OP e in particolare nei pazienti che non rispondono alle comuni terapie contro il riassorbimento osseo. Inoltre, è necessario aiutare il paziente a gestire i fattori di rischio modificabili, come parte del trattamento e della prevenzione dell'op: un tale approccio sanitario di routine deve includere incoraggiamento e sostegno che aiutino il paziente ad aumentare l'attività fisica a carico naturale, a mantenere un'alimentazione sana e ad evitare il fumo e l'assunzione eccessiva di alcool. L'esercizio fisico può alleviare il dolore ed essere così parte del processo riabilitativo. Soltanto il 20% degli australiani con OP riferisce di eseguire gli esercizi quasi tutti i giorni e il 6% di eseguire un allenamento di rafforzamento. 21 Gli uffici statali di Osteoporosis Australia, varie unità ospedaliere pubbliche e diversi centri sanitari comunali organizzano specifici programmi di autogestione dell'op incentrati sull'educazione e la consapevolezza della malattia, sulla prevenzione delle fratture, la gestione del dolore, le tecniche riabilitative e la prevenzione delle cadute. Tuttavia, specialmente nelle aree rurali e remote, è probabile che l'educazione del paziente debba essere coordinata e/o intrapresa dal medico di base assistito dal servizio sanitario. Obiettivo e oggetto delle Linee guida Queste Linee guida si concentrano sulla prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi nelle donne in postmenopausa e negli uomini in età avanzata. Sebbene molte delle raccomandazioni presenti possano trovare applicazione in altre popolazioni di pazienti con OP, le evidenze relative ad altre classi di pazienti quali i bambini non sono state prese in esame. Le Linee guida delineano un approccio fondato sulla migliore prassi rivolto ai medici di base australiani mediante: l'individuazione, la diagnosi, il trattamento e la gestione, in modo tempestivo e accurato, delle donne e degli uomini con diagnosi 4

5 di almeno una frattura per trauma minimo la riduzione del rischio di seconda frattura l'ottimizzazione dell'accesso alle informazioni da parte del paziente e di chi se ne prende cura, la comprensione della malattia e il coinvolgimento nella sua gestione in modo da aiutare i pazienti a migliorare il loro stato di salute. Le Linee guida si basano su una revisione sistematica (SR) delle evidenze disponibili e rappresentano la migliore prassi australiana per l'individuazione, la diagnosi, il trattamento e la gestione dell'op nelle seguenti popolazioni target: Donne in postmenopausa e uomini in età avanzata a possibile rischio di sviluppo di OP Donne in postmenopausa e uomini oltre i 60 anni con diagnosi di almeno una frattura per trauma minimo (equivalente al massimo a una caduta a terra dalla posizione eretta) Donne in postmenopausa e uomini oltre i 50 anni con diagnosi di OP definita da un T-score -2.5 ma senza evidenze di frattura da trauma minimo. (Il piano farmaceutico nazionale australiano [The Australian Pharmaceutical Benefits Scheme, PBS] attualmente applica una soglia in T-score di -3.0 per l'accesso agevolato alle terapie PBS da parte di questa popolazione di pazienti.) Fatta eccezione per i casi in cui all'interno della raccomandazione stessa viene fornita un'indicazione, i consigli relativi al trattamento farmacologico devono essere richiesti a uno specialista (endocrinologo, reumatologo, geriatra) o al medico di base. L'Osteoporosis Working Group del RACGP raccomanda di consultare le Linee guida terapeutiche ( e il National Prescribing Service ( per informazioni dettagliate riguardo l'impiego dei farmaci, inclusi gli effetti collaterali. Gruppo target Le Linee guida sono indicate per l'uso da parte dei medici di base e dei loro pazienti all'interno dei centri di assistenza sanitaria primaria. Resta inteso che, grazie a queste Linee guida, qualsiasi operatore sanitario che un paziente scelga di consultare riguardo all'op sarà a conoscenza delle evidenze relative ad una gestione efficace della malattia. Tra questi vi sono fisioterapisti, infermieri, terapisti occupazionali, specialisti in medicina dello sport, pediatri, dietologi, psicologi, farmacisti e operatori sanitari locali. Le Linee 5

6 guida si applicano ai centri di assistenza sanitaria primaria delle zone metropolitane, regionali, rurali e remote dell'australia. Algoritmo per la prevenzione e il trattamento dell osteoporosi 6

7 Nomogrammi per la valutazione del rischio assoluto di frattura I nomogrammi sono stati sviluppati a partire da studi su soggetti australiani di sesso maschile e femminile, con una stima del rischio assoluto di frattura a 5 e 10 anni. 24,25 Possono risultare utili nel discutere il rischio e gli interventi con i pazienti. I nomogrammi sono disponibili all'indirizzo Per utilizzare i nomogrammi per la predizione del rischio assoluto di frattura dell'anca e di frattura da fragilità a 5 e 10 anni nelle donne in postmenopausa e negli uomini in età avanzata, leggere salendo in senso verticale fino alla scala dei 'punti' a partire dall'età di un soggetto indicata sull'asse dell''età' e ripetere per ciascun fattore di rischio. Per scoprire la probabilità di un soggetto di incorrere in una frattura nei 5 o 10 anni successivi, sommare i punti relativi ai fattori di rischio e quindi leggere scendendo in senso verticale a partire alla somma finale sull'asse del 'punteggio totale' fino alle scale del rischio a 5 o a 10 anni. Fratture dell'anca donne 7

8 Fratture dell'anca uomini Tutte le fratture da fragilità donne 8

9 Tutte le fratture da fragilità uomini 9

10 Diagnosi e consulti Individuazione dei pazienti da valutare per possibile osteoporosi RACCOMMANDAZIONE 1 (Grado B) Esistono buone evidenze a sostegno della valutazione da parte del medico di base di qualsiasi soggetto con fattori di rischio per osteoporosi. RACCOMMANDAZIONE 2 (Grado A) Esistono evidenze eccellenti a sostegno della valutazione da parte del medico di base dei pazienti con frattura per trauma lieve. Dichiarazioni basate sull evidenza Valutazione dei pazienti con fattori di rischio Esistono tre principali Linee guida internazionali 3,4,7 che identificano i più importanti fattori di rischio di frattura come: BMD bassa, anamnesi di pregressa di frattura, età, sesso e storia di cadute multiple. Tra gli altri fattori di rischio individuati vi sono il fumo, l'immobilità, il peso e l'altezza. 3,4,7 Le tre Linee guida raccomandano a tutti i soggetti con fattori di rischio multipli di OP di sottoporsi a una valutazione diagnostica. 3,4,7 Le Linee guida di pratica clinica dell'american College of Physicians raccomandano una periodica valutazione individuale dei fattori di rischio di OP negli uomini in età avanzata. 8 Valutazione dei pazienti con frattura per trauma di lieve entità Ci sono forti evidenze provenienti da quattro ampi studi clinici controllati randomizzati su un trattamento dell'osteoporosi della durata di 3 anni condotto in 373 centri in America del Nord, Europa, Australia e Nuova Zelanda che dimostrano che le donne con frattura vertebrale sono a rischio elevato di sviluppare un'ulteriore frattura entro l'anno successivo. 9 Un altro ampio studio ha mostrato la presenza, sia nelle donne che negli uomini, di un forte incremento di successiva incidenza di fratture di qualsiasi tipo 10

11 entro il primo anno dal ricovero per frattura vertebrale. 10 Anche altri studi indicano che le fratture in qualunque parte del corpo rappresentano forti fattori di rischio di successiva frattura sia nelle donne che negli uomini in età avanzata. 4,11 Due importanti Linee guida internazionali confermano che le fratture vertebrali esistenti aumentano in modo significativo il rischio di successiva frattura vertebrale e dell'anca e consigliano vivamente la valutazione delle fratture insorte in seguito a trauma di lieve entità. 3,4 Si raccomanda, inoltre, una valutazione diagnostica nei pazienti ai quali siano state casualmente riscontrate fratture vertebrali o altre fratture causate da un trauma minimo. 12 Consigli pratici e precauzioni Ogni soggetto adulto di qualsiasi sesso con frattura conseguente a un trauma minimo, come una caduta a terra dalla posizione eretta, deve essere sottoposto a una valutazione per osteoporosi. Per tali soggetti, le varie parti che compongono la gestione della malattia devono essere personalizzate: l'esclusione delle cause secondarie di OP, l'accertamento dell'adeguata assunzione di calcio e di vitamina D, l'incoraggiamento a praticare attività fisica, la messa in atto delle strategie di prevenzione delle cadute, la modifica dei fattori che aggravano la perdita ossea e l'inizio di una specifica terapia antiosteoporosi a lungo termine. Sebbene non venga sempre richiesta, la densitometria ossea può escludere cause di frattura non connesse alla fragilità ossea. In particolare, nel caso degli uomini più giovani e delle donne, è necessario escludere altre cause inclusa una forza maggiore di quella riferita. La densitometria ossea consente di escludere cause di frattura non dipendenti dalla fragilità. Se l'anamnesi suggerisce perdita di altezza, cifosi e/o episodi di mal di schiena, i pazienti devono essere sottoposti a valutazione di eventuali fratture vertebrali a cuneo o da schiacciamento. In caso di risultati positivi, è necessario verificare l'eventuale presenza di OP. Allo stesso modo, si devono effettuare radiografie tradizionali della colonna vertebrale per diagnosticare o escludere fratture vertebrali a cuneo o da schiacciamento. 11

12 Fattori di rischio di frattura osteoporotica Presenza di pregresse fratture da fragilità Il singolo fattore di rischio di frattura osteoporotica più facilmente riconoscibile è la presenza di frattura vertebrale o non vertebrale da trauma minimo. Lo stesso vale per le fratture vertebrali rilevate casualmente dalle radiografie. Una singola frattura vertebrale aumenta di cinque volte il rischio di successiva frattura vertebrale. 43 Una frattura conseguente a un trauma minimo si definisce come una frattura in seguito, al massimo, a caduta a terra dalla posizione eretta. Il rischio di ulteriori fratture vertebrali aumenta fino a 11 volte in caso di almeno tre fratture. Anche il rischio di frattura dell'anca aumenta in seguito ad almeno una frattura vertebrale. Il rischio di frattura dell'avambraccio aumenta in caso di pregressa frattura dell'avambraccio. Dei pazienti con frattura dell'avambraccio distale, il 46% delle donne e il 30% degli uomini sono incorsi in ulteriori fratture nei 7 anni successivi. Inoltre, nei soggetti con frattura incidente, il rischio di successiva frattura aumenta del 30-40% entro 3 anni dalla frattura mentre l'aumento del rischio persiste fino a 10 anni. In questo lasso di tempo, il 40% delle donne e il 60% degli uomini subiranno una seconda frattura. Sebbene quasi la totalità delle fratture si associ all'aumento del rischio di ulteriori fratture, il più elevato rischio di frattura riguarda gli uomini di età compresa tra 60 e 69 anni con fratture vertebrali o dell'anca. In seguito a fratture vertebrali e dell'anca, si registra anche un aumento della morbilità e della mortalità. Bassa densità minerale ossea Il rischio di frattura aumenta di circa due volte per ogni unità (deviazione standard [SD])di riduzione del T-score misurato mediante DXA. Le donne in postmenopausa e gli uomini di età superiore a 60 anni con OP (T-score inferiore a -2.5) sono già a rischio aumentato di fratture da trauma minimo. Il rischio assoluto di frattura cresce con l'aumentare dell'età e il diminuire della densità ossea. Pertanto, il rischio assoluto di frattura è elevato (pari o superiore al 10% in 3 anni) nelle donne in postmenopausa e negli uomini di almeno 70 anni con T-score inferiore a -2.5 (senza fratture) e anche maggiore nei soggetti con T-score pari o inferiore a

13 Età In entrambi i sessi, il rischio di frattura è fortemente correlato all'età. Il rischio di frattura raddoppia per ogni decennio di età. L'età come rischio di frattura è indipendente sia dalla densità ossea che dai fattori di rischio clinici come l'immobilizzazione e le cadute multiple, i quali aumentano con l'età e contribuiscono al rischio di frattura. Calcio e vitamina D Un'assunzione di calcio alimentare non ottimale e una carenza di vitamina D rappresentano un importante problema sanitario in Australia e aumentano il rischio di fratture da fragilità, in modo particolare nelle donne e negli uomini di oltre 70 anni. La carenza di vitamina D si associa a un rischio più elevato di caduta e a una minore densità ossea. Storia parentale di frattura dell'anca La storia parentale di frattura dell'anca è considerata il più affidabile indicatore di rischio genetico di frattura osteoporotica. Tuttavia, è necessario considerare la storia familiare di altri tipi di fratture osteoporotiche o da fragilità. Sesso A età e T-score paragonabili e utilizzando intervalli di riferimento abbinati per sesso, gli uomini dimostrano di possedere un rischio di frattura osteoporotica inferiore al 50% rispetto alle donne. Tuttavia, a età e valori di densità ossea paragonabili, il rischio di frattura delle donne è equivalente a quello degli uomini. Razza I soggetti appartenenti a determinati gruppi di popolazione hanno maggiori probabilità di andare incontro a fratture osteoporotiche. Ciò si può spiegare, da una parte, con le differenze relative alla massa ossea e, dall'altra, con quelle relative alla macroarchitettura del tessuto osseo incluse le dimensioni ossee. Le popolazioni caucasiche e asiatiche tendono ad avere una massa ossea inferiore (e ossa più piccole) rispetto ai gruppi africani e alle popolazioni di discendenza ispanica e una maggiore incidenza di fratture. Tuttavia, non è possibile affermare che ciò valga anche per gli aborigeni 13

14 australiani e per gli abitanti dello Stretto di Torres, dal momento che non esistono dati relativi a questi gruppi. Cadute Nelle donne in postmenopausa e negli uomini della stessa età, un'anamnesi di cadute multiple aumenta il rischio di fratture periferiche. Ciò vale per le cadute senza causa esterna avvenute più di una volta negli ultimi 12 mesi. I fattori di rischio di caduta includono forza insufficiente dei muscoli quadricipiti e oscillazione del corpo, carenza di vitamina D, disturbi della vista e rischi ambientali. Fumo di sigaretta Il fumo costituisce un moderato fattore di rischio indipendente di frattura vertebrale e non vertebrale (inclusa frattura dell'anca) sia nelle donne che negli uomini. La determinazione del grado di rischio in base al numero di sigarette fumate non è attualmente esatta. Tuttavia, i fumatori hanno in genere un rischio di frattura più elevato rispetto ai non fumatori. Bassi livelli di attività fisica e immobilità L'assenza di attività fisica costituisce un fattore di rischio di frattura vertebrale e dell'anca. L'immobilità (cioè una mobilità limitata a tal punto che il soggetto non è in grado né di uscire di casa né di svolgere le faccende domestiche) può associarsi a bassa o nessuna esposizione alla luce del sole e a conseguente carenza di vitamina D. L'incapacità di alzarsi da una sedia senza l'aiuto delle braccia si associa all'aumento del rischio di frattura da fragilità. 44,45 Basso peso corporeo e calo ponderale In caso di basso peso corporeo (IMC <20), il rischio relativo di frattura dell'anca aumenta di circa due volte sia per gli uomini che per le donne. Inoltre, aumenta il rischio di ulteriori fratture. Anche il calo ponderale si associa all'aumento del rischio di frattura. Esiste una correlazione tra anoressia nervosa e rischio elevato di OP. Perdita di altezza Una certa perdita di altezza è tipica dell'età avanzata e può essere dovuta alla degenerazione del disco e/o alla scoliosi. In assenza di 14

15 scoliosi conclamata, più grande è la perdita di altezza maggiore sarà la probabilità di fratture vertebrali. Nonostante una certa mancanza di specificità, una perdita di altezza di almeno 3 cm richiede di escludere la presenza di deformità vertebrali o fratture. Elevato consumo di alcool Il consumo superiore a 2-4 bevande alcoliche al giorno per gli uomini (meno per le donne) è considerato un consumo elevato di alcool. Farmaci I farmaci associati all'aumento del rischio di frattura da fragilità comprendono, ma non sono limitati a: corticosteroidi, terapia sostitutiva con ormoni tiroidei, trattamenti con anti-estrogeni e antiandrogeni (inibitori dell'aromatasi), inibitori selettivi del riassorbimento della serotonina (SSRI), tiazolidinedioni e alcuni farmaci antiepilettici. Tuttavia, non è sempre possibile distinguere tra l'effetto del trattamento farmacologico e l'effetto della condizione sottostante che ha richiesto il loro impiego. Condizioni mediche che aumentano il rischio di frattura (osteoporosi secondaria) Le condizioni mediche che aumentano la perdita ossea o portano a livelli inferiori di BMD in età più precoce comprendono, ma non sono limitate a: artrite reumatoide, sindrome di Cushing (endogena o esogena), iperparatiroidismo, ipertiroidismo o eccesso di tiroxina, insufficienza renale cronica, epatite cronica, menopausa prematura nelle donne, ipogonadismo negli uomini, malassorbimento, depressione, malattia polmonare restrittiva cronica e trapianto di organi o di midollo osseo. Tali condizioni si associano, pertanto, all'aumento del rischio di OP età-specifico e di fratture da fragilità. Anche il mieloma multiplo può presentarsi con inspiegabili fratture da fragilità. Valutazioni diagnostiche RACCOMMANDAZIONE 3 (Grado A) La densità minerale ossea deve essere misurata mediante DXA a livello di due siti, preferibilmente alla colonna antero-posteriore e 15

16 all'anca. RACCOMMANDAZIONE 4 (Grado B) La valutazione diagnostica dell OP deve comprendere anamnesi, esame clinico, misurazione della densità ossea tramite DXA e, se possibile, analisi di laboratorio e radiografie della colonna lombare e toracica. Dichiarazioni basate sull evidenza Due importanti Linee guida raccomandano che la valutazione diagnostica dell'op comprenda anamnesi, esame clinico, misurazione della densità ossea tramite DXA e, se possibile, analisi di laboratorio e radiografie della colonna lombare e toracica. 22,46 La procedura standard raccomandata per la misurazione della densità ossea è la densitometria ossea mediante DXA. 22,46,47 Nel caso di alcuni pazienti a rischio, i risultati delle analisi di laboratorio possono rivelare la presenza di una insospettata OP secondaria. Le analisi di laboratorio vengono effettuate per escludere le forme più comuni di OP secondaria e altre potenziali patologie ossee. È di fondamentale importanza escludere la presenza di osteomalacia, che si associa a bassi valori di densità ossea. 22 È necessario eseguire le analisi di laboratorio dopo l'anamnesi, l'esame clinico e la densitometria ossea se: le fratture conseguenti a trauma minimo sono la ragione per cui è stata richiesta una valutazione diagnostica l'anamnesi e/o l'esame clinico rivelano o sono compatibili con la presenza di OP secondaria il valore di Z-score misurato mediante DXA è inferiore a La densità minerale ossea è il principale criterio per stabilire la diagnosi di OP e per monitorare la malattia. A causa delle differenze di BMD tra una parte e l'altra del corpo, una BMD specifica di un sito risulta il migliore predittore di frattura del sito misurato. 46 L'American College of Physicians raccomanda una misurazione della densità ossea mediante DXA per le donne e gli uomini a rischio maggiore di OP candidati per la terapia farmacologica

17 Consigli pratici e precauzioni Le radiografie tradizionali non devono essere utilizzare per diagnosticare o escludere l'op 46 La valutazione dell'op si basa sul valore inferiore di T-score misurato alla colonna lombare o all'anca in toto La ripetizione delle misurazioni della BMD deve essere effettuata solo nel caso in cui le misurazioni influenzino il trattamento 46 (vedere Raccomandazioni per il trattamento dell'osteoporosi) Ove possibile, eseguire le valutazioni ripetute della densità ossea usando lo stesso strumento o almeno uno strumento dello stesso modello e produttore per migliorare la confrontabilità dei risultati durante l'interpretazione di eventuali cambiamenti di BMD 49 Alcuni studi hanno dimostrato che l'aumento dei parametri biochimici del turnover osseo nel sangue e/o nelle urine rappresenta un fattore di rischio indipendente di fratture nei soggetti di entrambi i sessi. Attualmente, l'assenza di standardizzazione dei parametri in condizioni cliniche di routine e la mancanza di valutazione in associazione ad altri fattori di rischio non consentono di formulare raccomandazioni generali per un loro utilizzo come test diagnostici di routine. DXA L'assorbimetria a doppio raggio fotonico rappresenta attualmente lo standard di riferimento per la diagnosi di OP. È necessario misurare la densità minerale ossea alla colonna lombare e al femore prossimale, i quali costituiscono i migliori predittori di rischio futuro di frattura (Tabella 1). L'assorbimetria a doppio raggio fotonico è attendibile, mostrando una precisione di circa l'1% sebbene raggiunga quasi il 2% nella pratica clinica. Con un tale livello di precisione, la minima variazione significativa a livello della colonna lombare si attesterebbe al 5,6% tra le misurazioni con una confidenza del 90% circa la veridicità della variazione. Ciascuna riduzione della SD della BMD misurata al collo femorale aumenta il rischio di frattura dell'anca aggiustato per età di circa 2,5 volte (range 2,0 3,5) mentre il rischio attribuibile a una qualsiasi frattura da trauma minimo resta pressoché invariato (range 1,7 2,4). In modo analogo, ciascuna riduzione della SD della BMD misurata 17

18 alla colonna lombare aumenta il rischio di frattura vertebrale di circa 2,3 volte (range 1,9 2,8). La BMD a livello dell'anca in toto sembra essere il migliore predittore di rischio di frattura, soprattutto perché ha una buona precisione (condizionata in minor misura dal posizionamento) e non è influenzata dall'artrosi, che può falsamente innalzare i valori della BMD vertebrale, allo stesso modo delle fratture vertebrali e della calcificazione delle arterie. 50,51 Tabella 1. Raccomandazioni per la valutazione della densità ossea mediante DXA 52 Donna o uomo Fattori di rischio in presenza dei quali si raccomanda una Età (anni) valutazione diagnostica Frattura vertebrale Frattura periferica caso per caso Frattura vertebrale Frattura periferica Frattura dell'anca di un genitore Sottopeso Fumo Cadute multiple Immobilità Oltre i 70 Età sufficiente come rischio Il ruolo dei marcatori del turnover osseo nella gestione dell'op non è ancora stato sufficientemente valutato. In assenza di chiare evidenze in termini di miglioramento degli outcome grazie al loro utilizzo e in mancanza di dati relativi al rapporto tra costo ed efficacia, non è possibile raccomandare un loro impiego di routine nel monitoraggio dei pazienti nella pratica clinica. Misurazione della densità ossea e valutazione iniziale La misurazione della densità ossea durante la valutazione iniziale è volta a: 1. determinare la presenza di bassa densità ossea (T-score <-2.5). È la base per la definizione dell'op, oltre all'individuazione di una situazione compatibile con gli studi nei quali è stata dimostrata una riduzione del rischio di frattura con l'assunzione di farmaci anti-osteoporotici 2. stabilire l'entità esatta della riduzione della densità ossea. Ciò è rilevante ai fini della valutazione del rischio di frattura del 18

19 soggetto e della portata delle misure terapeutiche raccomandate. In Australia, nel calcolo del rischio di frattura nelle donne, vengono utilizzati come punto di riferimento per la colonna lombare e il femore prossimale i valori di T-score del database del Geelong Osteoporosis Study. Attualmente non sono disponibili dati standard relativi agli uomini australiani. Al momento, la maggior parte delle valutazioni della BMD riporta i valori di T-score per gli uomini basandosi sui dati standard provenienti dal National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) o sugli intervalli di riferimento forniti dai produttori di densitometri. Per i pazienti che hanno un facile accesso alla misurazione della densità ossea, prima di iniziare la terapia si raccomanda una misurazione tramite DXA anche in caso di tipiche fratture vertebrali. Valori normali di densità ossea in presenza di fratture vertebrali devono sempre dare il via a un iter diagnostico volto a escludere altre potenziali cause di frattura. Valori normali di densità ossea in presenza di fratture vertebrali pongono un problema riguardo all'utilità del trattamento anti-osteoporotico. Tali esiti contraddittori devono essere risolti caso per caso. Le cadute da trauma grave che hanno causato una frattura vertebrale in passato possono lasciare una traccia nella deformità vertebrale, la quale non indica necessariamente un'op sottostante. In questi casi, potrebbe essere necessario un consulto presso uno specialista in malattie ossee. In caso le radiografie mostrassero almeno una frattura vertebrale tipica dell'op e se ciò fosse opportuno per la situazione clinica complessiva, la misurazione della densità ossea potrebbe non essere essenziale prima dell'inizio della terapia. Esiste, inoltre, un numero sempre maggiore di casi in cui non è possibile eseguire un'idonea valutazione della densità ossea nonostante la presenza di fratture tipiche dell'op (p. es., con una sostituzione bilaterale dell'anca e numerose fratture a livello della colonna lombare). In questi casi, è opportuno supporre che la densità ossea sarebbe risultata bassa e che la terapia apporterà benefici al paziente. La misurazione della BMD all'avambraccio può essere utile sebbene il suo valore preciso non sia stato caratterizzato quanto quello a livello della colonna vertebrale e dell'anca. Misurazione della densità ossea tramite QUS e QCT L'ultrasonografia ossea quantitativa (QUS) e la tomografia 19

20 computerizzata quantitativa (QCT) sono procedure di misurazione della densità ossea in grado di fornire informazioni sul rischio di frattura. Tuttavia, mentre la misurazione della densità ossea tramite DXA fornisce informazioni sul rischio assoluto di frattura e sulla riduzione del rischio di frattura mediante uno specifico trattamento anti-osteoporosi, questa possibilità non è ancora stata definita per le procedure QUS e QCT. Al fine di evitare l'esecuzione di un duplice test diagnostico, per la diagnosi e la valutazione al basale della densità ossea è preferibile la misurazione tramite DXA. Analisi di laboratorio (incluso l'utilizzo pratico dei marcatori biochimici del turnover osseo) La Tabella 2 mostra le analisi di laboratorio raccomandate e fornisce un elenco di alcuni dei più comuni disturbi ossei che solitamente vengono individuati attraverso le anomalie dei risultati delle analisi. In caso di risultati anomali delle analisi di laboratorio, è necessario rivolgersi a uno specialista per eseguire ulteriori valutazioni diagnostiche e, ove necessario, per intraprendere una terapia. L'esito positivo del trattamento di una causa secondaria di OP può comportare un miglioramento della BMD e una riduzione del rischio di frattura tali da non richiedere un'ulteriore terapia. Le seguenti raccomandazioni terapeutiche non si applicano in molti casi o necessitano di modifiche per i pazienti con OP secondaria. Tabella 2. Analisi di laboratorio 22 Parametro Calcio sierico 25-idrossivitamina D sierica Fosfato sierico Fosfatasi alcalina (AP) sierica Malattia correlata Iperparatiroidismo primitivo o altre cause di ipercalcemia Ipocalcemia, p. es., con iperparatiroidismo secondario potenzialmente dovuto a malassorbimento Carenza o insufficienza di vitamina D (<50 nmol/l) Iperparatiroidismo secondario Malassorbimento Osteomalacia, malattia ossea metastatica, malattia di Paget peggiorata da recente frattura 20

21 Gamma GT Utile per distinguere l'aumento dei livelli di AP di origine scheletrica da quello di origine epatica Creatinina sierica ed egfr Osteodistrofia renale (egfr <40) VES o proteina c reattiva Diagnosi differenziale delle cause infiammatorie di deformità vertebrale Emocromo completo Malattia infiammatoria, infiltrazione midollare Elettroforesi delle proteine sieriche Mieloma multiplo, gammopatia monoclonale di significato incerto (MGUS) Testosterone sierico (con LH) negli Ipogonadismo maschile uomini (raccolta nelle prime ore del mattino) TSH sierico <0.3 mu/l eccesso endogeno di tiroxina o causato da trattamento eccessivo con tiroxina Cosa fare se la BMD non è disponibile Una valutazione diagnostica mediante misurazione della densità ossea con QCT potrebbe essere utile nelle seguenti circostanze eccezionali: nell'ambito della valutazione del rischio nei pazienti ad alto rischio nelle zone in cui l'attrezzatura DXA non è disponibile e come test preliminare da eseguire prima dell'esame DXA come parte della valutazione del rischio nei pazienti ad alto rischio con tipiche fratture vertebrali nelle zone in cui l'attrezzatura DXA non è disponibile e laddove la sua esecuzione possa fare la differenza nella raccomandazione per il trattamento. Tuttavia, la precisione della QCT non è tale da permettere il monitoraggio della risposta alla terapia e, per quanto riguarda la valutazione del rischio di frattura, i T-score di queste procedure non sono trasferibili ai T-score delle misurazioni tramite DXA. Gran parte delle ricerche sugli effetti del trattamento dell'op ha stabilito la misurazione DXA della BMD come criterio di ammissione. Di conseguenza, la valutazione tramite DXA rappresenta il migliore adeguamento del paziente alle evidenze. Alcuni studi prospettici hanno dimostrato la capacità predittiva della QUS per il rischio di frattura osteoporotica. Mentre la DXA resta lo standard di riferimento per la diagnosi dell'op e la QUS presenta dei limiti rispetto alla DXA, la QUS può rappresentare una 21

22 valida alternativa alla DXA laddove la DXA non sia disponibile. 53 Altre procedure diagnostiche La tomografia computerizzata, la risonanza magnetica e la scintigrafia non fanno parte della valutazione clinica di routine dell'op. Queste procedure sono utilizzate per escludere le deformità vertebrali dovute ad altre patologie e per alcuni aspetti del trattamento. La scansione ossea mediante radionuclidi può aiutare ad escludere che una frattura recente sia alla base di una deformità vertebrale non specifica. In alcune situazioni particolari, può essere opportuno verificare la possibile presenza di celiachia (per ulteriori informazioni consultare il sito e, più raramente di mastocitosi. Invio ad uno specialista RACCOMMANDAZIONE 5 (Grado B) I medici di base devono inviare le donne in postmenopausa e gli uomini in età avanzata ad uno specialista o ad un centro specializzato in malattie ossee in base alle esigenze individuali del paziente, quando l'accesso alle risorse è limitato o quando si richiede una particolare competenza. Consigli pratici e precauzioni Le seguenti condizioni possono richiedere l'invio ad uno specialista o ad un centro specializzato in malattie ossee: mancato accesso alla densitometria ossea necessaria OP inaspettatamente grave o con caratteristiche insolite alla valutazione iniziale risposta insoddisfacente alla terapia presenza di una condizione sospetta o nota che può essere alla base dell'op controindicazioni alla terapia standard presenza di altre condizioni mediche complesse manifestarsi di problemi o effetti collaterali al trattamento fratture ripetute nonostante una densità ossea normale sospetto o individuazione di una causa secondaria (p. es., Z-score <2). 22

23 Dichiarazioni basate sull evidenza Esiste un ampio consenso sulla necessità di invio ad uno specialista o ad un centro specializzato in malattie ossee in determinate situazioni. Si riportano di seguito alcuni forti indicatori di invio ad uno specialista relativi alle donne in postmenopausa e agli uomini in età avanzata: 22,46,54 OP inaspettatamente grave o con caratteristiche insolite alla valutazione iniziale intolleranza alle terapie approvate o comparsa di problemi mancata risposta al trattamento comparsa di fratture nonostante il trattamento o la presenza di densità ossea normale mancato accesso alla densitometria ossea necessaria. Sebbene la maggior parte degli esperti sia concorde sulla necessità di invio ad uno specialista (p. es., endocrinologo, reumatologo) per determinate condizioni, non esiste un chiaro accordo circa le condizioni stesse. Le circostanze dipendono da una combinazione di fattori quali la gravità della condizione, la risposta al trattamento disponibile, la disponibilità delle risorse e le competenze e il sostegno del medico di base. Interventi generali per la prevenzione dell osteoporosi Apporto alimentare di calcio RACCOMMANDAZIONE 6 (Grado A) I medici di base devono raccomandare alle donne in postmenopausa e agli uomini in età avanzata di seguire una dieta ad alto contenuto di calcio, seguendo i valori raccomandati in Australia. Il calcio ha un ruolo primario nella formazione e nel mantenimento delle ossa. Con l'invecchiamento, l'assunzione di calcio diviene meno efficace e il reintegro di calcio si riduce, contribuendo all'indebolimento e all'assottigliamento delle ossa. 55,56 I principali cibi che contengono calcio sono i prodotti caseari, il formaggio (non a pasta molle) e lo yogurt. Tra gli altri alimenti che forniscono un moderato apporto di calcio vi sono il pane bianco, le sardine e il latte di soia arricchito con calcio. 46 I pazienti che non riescono a 23

24 raggiungere un sufficiente apporto di calcio attraverso la dieta, potrebbero necessitare di integratori. Nel paragrafo Risorse sono elencate le linee guida australiane relative agli apporti alimentari raccomandati. Dichiarazioni basate sull evidenza Prevenzione e trattamento dell'osteoporosi Alcune linee guida internazionali basate su tre revisioni sistematiche di buona qualità riferiscono che il calcio alimentare sia efficace quanto gli integratori nel raggiungimento di un corretto equilibrio di calcio mg al giorno di calcio alimentare si associano a una percentuale di fratture dell'anca inferiore del 24%. 46 A sostegno dell'importanza del calcio alimentare nella prevenzione e gestione dell'op si schierano altre linee guida. 22,29,56 Per il mantenimento dei livelli ottimali di calcio, gli apporti alimentari raccomandati in Australia sono i seguenti: 1300 mg/giorno per le donne al di sopra dei 50 anni; 1000 mg/giorno per gli uomini di età compresa tra 50 e 70 anni; 1300 mg/giorno per gli uomini di età superiore a 70 anni. 55,57 Stile di vita RACCOMANDAZIONE 7 (Grado D, consenso) I medici di base devono consigliare alle donne in postmenopausa e agli uomini in età avanzata di seguire i seguenti stili di vita: esporsi adeguatamente ma in modo sicuro alla luce del sole come fonte di vitamina D mantenere valori ottimali di peso e IMC smettere di fumare evitare un eccessivo consumo di alcol. Adottando un sano stile di vita mediante la correzione dei fattori di rischio modificabili, è possibile ridurre al minimo il rischio di sviluppare l'op. Nei pazienti con diagnosi di OP, uno stile di vita sano e una dieta corretta aiutano a prevenire un'ulteriore perdita ossea e a ridurre il rischio di fratture secondarie. 21,46,58 Nel paragrafo Risorse sono contenute le linee guida australiane 24

25 volte ad assistere i medici di base nel promuovere uno stile di vita sano. Dichiarazione basate sull evidenza Prevenzione e trattamento dell'osteoporosi Le linee guida internazionali raccomandano di adottare uno stile di vita sano per ridurre i rischi associati all'osteoporosi sebbene il numero degli studi sull'efficacia del cambiamento dello stile di vita sia esiguo. 22,29,46,56 La vitamina D riveste un ruolo importante nel mantenimento delle ossa facilitando l'assorbimento del calcio. Sono valide fonti di vitamina D alcuni alimenti come il pesce grasso ma la fonte primaria resta la luce solare. In Australia, la quantità di luce solare raccomandata per la produzione di livelli ottimali di vitamina D è ottenuta con un'esposizione di circa il 15% del corpo (cioè, mani, viso e braccia) per 6 8 minuti, da 4 a 6 volte alla settimana, prima delle 10 o dopo le 14 (ora solare) per soggetti con carnagione abbastanza chiara. Le persone con carnagione più scura richiedono un'esposizione solare maggiore. 21,59,60 I medici di base sono invitati a consultare le recenti linee guida nazionali relative all'esposizione solare. 60 Per ridurre il rischio di osteoporosi è importante mantenere valori ottimali di peso e IMC. Smettere di fumare e un consumo moderato di alcol aiutano a mantenere uno stile di vita sano e a ridurre i fattori di rischio di osteoporosi. 21,61 I medici di base sono invitati a consultare le recenti linee guida relative alle strategie preventive in materia di salute 62 e ai trattamenti per smettere di fumare. 21,62,63 Educazione e sostegno psicosociale RACCOMANDAZIONE 8 (Grado D, consenso) I medici di base devono permettere alle donne in postmenopausa e agli uomini in età avanzata a rischio di OP o con diagnosi di OP l'accesso all'educazione e a un sostegno psicosociale; devono anche incoraggiare a ricercare un supporto presso fonti appropriate in base alle esigenze individuali. 25

26 L'osteoporosi è una malattia cronica. I soggetti a rischio di osteoporosi potrebbero necessitare di avere accesso all'educazione sulla prevenzione dell'osteoporosi e alle strategie nazionali volte a ridurre il rischio di incorrere nella malattia. I pazienti con diagnosi di OP potrebbero richiedere un'educazione continuativa sul processo patologico e sulle strategie di autogestione, oltre che un sostegno psicosociale. Esistono diverse agenzie che offrono materiale informativo, programmi e consulenza. I programmi di autogestione generalmente si occupano di: educazione e consapevolezza del processo patologico promozione di uno stile di vita sano prevenzione di ulteriori fratture tecniche di gestione e riabilitazione gestione del dolore tecniche di prevenzione delle cadute benessere psicosociale (gestione della depressione, dell'isolamento sociale e della paura di cadere). Dichiarazioni basate sull evidenza Non è stata condotta alcuna revisione completa della letteratura relativamente alle dichiarazioni basate sull'evidenza. Prevenzione e trattamento dell'osteoporosi I pazienti potrebbero avere bisogno di un'educazione continuativa sui fattori di rischio di osteoporosi e sul sostegno nell'autogestione della malattia. Osteoporosis Australia organizza anche programmi specifici per l'autogestione dell'op, insieme a varie unità ospedaliere pubbliche e diversi centri sanitari comunali. 64 È opinione del gruppo di lavoro che i medici di base, ove necessario, rivestano un ruolo importante nell'educazione, nel sostegno psicosociale e nell'invio dei pazienti ai gruppi di supporto. Riduzione del rischio di caduta RACCOMANDAZIONE 9 (Grado D, consenso) Esistono buone evidenze a sostegno della raccomandazione da parte dei medici di base di un programma personalizzato e articolato per 26

27 la riduzione del rischio di caduta negli adulti in età avanzata. Tuttavia, non esistono prove che dimostrino che tali interventi riducano il rischio di frattura, neanche negli ambienti specializzati. La maggior parte dei pazienti che subisce una frattura periferica si sottopone a tali programmi soltanto successivamente alla caduta. Pertanto, è altamente probabile che il rischio di caduta di un paziente e la messa in atto delle strategie di riduzione di tale rischio comportino una riduzione del rischio di frattura. 65 Tuttavia, il gruppo di lavoro concorda sul fatto che non esista alcuna evidenza a sostegno dell'efficacia di tali interventi nel ridurre il rischio di frattura, neanche negli ambienti specializzati. Un intervento globale per la riduzione del rischio di caduta include una valutazione dei fattori di rischio associati alle cadute e lo sviluppo di un piano personalizzato per la gestione di tali fattori. I fattori che aumentano il rischio di caduta comprendono (ma non sono limitati a): 65 anamnesi di cadute debolezza muscolare deficit motori e dell'equilibrio compromissione sensoriale stato di salute (p. es., danni cognitivi, artrite, depressione, carenza di vitamina D) età >80 anni alcuni farmaci (p. es., psicotropi, digossina, farmaci antiaritmici e diuretici) incontinenza. Per essere efficace, un programma per la riduzione del rischio di caduta deve essere adattato al singolo paziente e comprendere una serie di strategie. Un programma per la riduzione del rischio di caduta può comprendere: 22,65,66 educazione sul rischio di caduta e strategie di prevenzione revisione e modifica dei farmaci programma di esercizi adeguato ai bisogni e alle capacità del singolo paziente utilizzo di adeguati ausili per la deambulazione trattamento dei disturbi cardiovascolari (CV) e dell'ipotensione posturale 27

28 riduzione dei rischi ambientali. La maggior parte dei principali ospedali pubblici e numerosi centri medici di comunità dell'australia hanno dei reparti che si occupano delle cadute. I reparti possono essere individuati contattando Osteoporosis Australia. Dichiarazioni basate sull evidenza La ricerca nella letteratura disponibile non ha permesso di individuare alcuno studio che dimostrasse l'efficacia degli interventi per la riduzione del rischio di caduta nel diminuire la percentuale di fratture. Prevenzione e trattamento dell'osteoporosi Una revisione Cochrane 66 ha presentato evidenze provenienti da 61 studi clinici controllati randomizzati per sostenere l'efficacia di una serie di interventi finalizzati alla riduzione dell'incidenza di cadute in adulti in età avanzata residenti nella comunità o in istituti. L'età media dei partecipanti superava gli 80 anni in 17 studi e circa il 70% era di sesso femminile. 11 studi (n.=1480) hanno esaminato gli effetti degli esercizi non personalizzati sui partecipanti residenti nella comunità. I dati raggruppati di 9 studi non hanno mostrato alcun effetto significativo sulla riduzione delle cadute (RR raggruppato: 0,89; IC 95%: 0,78-1,01). 3 studi (n.=566) hanno esaminato gli effetti degli esercizi personalizzati (rafforzamento muscolare progressivo, esercizi di equilibrio e cammino) sui partecipanti residenti nella comunità. I dati raggruppati hanno mostrato una riduzione significativa del rischio di caduta (RR raggruppato: 0,80; IC 95%: 0.,66 0,98) e del rischio di incorrere in lesioni provocate da una caduta (RR raggruppato: 0,67; IC 95%: 0,51-0,89). Al follow-up a 2 anni, il rischio relativo di caduta raggruppato risultava pari a 0,69 (IC 95%: 0,47 0,97) mentre il rischio relativo raggruppato di incorrere in lesioni provocate da una caduta era pari a 0,63 (IC 95%: 0,42-0,95). 2 RCT rilevano l'assenza di effetti degli esercizi personalizzati sulla riduzione delle cadute nei partecipanti fragili e/o ricoverati in istituti. Sono stati raggruppati i dati provenienti da 5 RCT (n.=1176) sull'efficacia dei programmi multidisciplinari e multifattoriali di screening dei fattori 28