Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca Alta Formazione Artistica e Musicale a.a. 2014/15

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Roberto Di Lorenzo
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1 Quadro A abafg Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca ACCADEMIA di BELLE ARTI di FOGGIA Domanda per l ammissione al Tirocinio Formativo Attivo Destinata ai possessori di diploma di Laurea specialistica/magistrale conseguita ai sensi dei DD.MM. 509/99 e 270/04 e di diploma Accademico conseguito ai sensi della L. 508/99 e del D.P.R. 212/2005 che dà accesso alle rispettive classi di abilitazione secondo le specificazioni relative al possesso dei crediti formativi universitari di cui al decreto del Ministro dell'istruzione, dell'università e della ricerca del 9 febbraio 2005, n. 22, tenuto conto di quanto previsto dal decreto interministeriale 9 luglio 2009 Matricola Cognome (spazio riservato alla Segreteria Didattica) Nome Codice fiscale Nato a Residente in Prov. Prov. Via/Piazza n. CAP Telefono 1 Telefono 2 CHIEDE di partecipare alle prove per l accesso al TFA per la seguente classe di abilitazione: codice denominazione della classe di concorso DICHIARA a) di aver superato il test preliminare di ammissione al TFA per la classe di abilitazione sopra specificata; b) di essere ammesso alle prove successive con decreto del Direttore dell Ufficio Scolastico Regionale n D.D.G. AOODRPU del 2 ottobre 2014; c) di essere in possesso dei requisiti di ammissione di cui all art. 3 del DM 312 del 16 maggio 2014, nonché privo/a di abilitazione per la suddetta classe di concorso; di aver completato la procedura online sul sito del CINECA ed di aver indicato l Accademia di Belle Arti di Foggia (barrare con una X la scelta): d) quale prima sede per lo svolgimento della prova scritta e orale nonché del TFA; e) di aver provveduto al versamento di 50,00 per la partecipazione alle prove sul c/c bancario (ABI CAB IBAN IT 56P ) intestato all Accademia di Belle Arti di Foggia, Banca della Campania, Corso Garibaldi, 72, Foggia allegando copia alla presente domanda. Dichiara di essere in possesso dei titoli di accesso a tale classe, come indicato al Quadro B1. Dichiara inoltre di (barrare con una X una o più scelte): aver conseguito tutti gli esami necessari all accesso alla classe nel corso di laurea o diploma accademico indicato al quadro B1 (compilare il Quadro B2); aver conseguito esami aggiuntivi al proprio percorso di studio, necessari all accesso alla classe (compilare il Quadro B2 e C); aver allegato i titoli di servizio culturali e professionali di cui al Quadro E. pag. 1

212/2005 che dà accesso alle rispettive classi di abilitazione secondo le specificazioni relative al possesso dei crediti formativi universitari di cui al decreto del Ministro dell'istruzione,

2 Quadro B1 Quadro B1 Ministero dell Istruzione, dell Università e della Ricerca Chiede inoltre la valutazione dei titoli ai sensi del DM 11 novembre 2011 Allegato A - comma 1. Titolo di accesso e allo scopo DICHIARA: di essere in possesso del seguente titolo (laurea o diploma accademico triennale): Nome Università o Accademia di Belle Arti Facoltà (in caso di Università) Titolo di Studio Data conseguimento Voto di essere in possesso del seguente titolo (laurea o diploma accademico specialistica/magistrale): Nome Università o Accademia di Belle Arti Facoltà (in caso di Università) Titolo di Studio Data conseguimento Voto di aver sostenuto i seguenti esami universitari/accademici per il conseguimento del titolo compresi gli eventuali crediti formativi universitari conseguiti successivamente alla laurea, limitatamente a quelli finalizzati al conseguimento dei titoli di accesso all insegnamento: Quadro B pag. 2

Titolo di Studio Data conseguimento Voto di essere in possesso del seguente titolo (laurea o diploma accademico specialistica/magistrale): Nome Università o Accademia di Belle Arti Facoltà (in caso

3 Quadro B Indicare media aritmetica Dichiara di aver sostenuto, presso la seguente Università, i seguenti esami aggiuntivi, già inseriti nel quadro B2 ai fini del calcolo della media aritmetica, per poter avere accesso all insegnamento per la classe indicata: Nome Università Facoltà Quadro C pag. 3

seguenti esami aggiuntivi, già inseriti nel quadro B2 ai fini del calcolo della media aritmetica, per

4 Quadro C Quadro D Chiede inoltre la valutazione dei seguenti titoli ai sensi dell Allegato A DM 11 novembre 2011 commi 2 e 3 Nota Bene: L ASSOLVIMENTO DI TALE OBBLIGO DEVE ESSERE AUTOCERTIFICATO AI SENSI DEGLI ARTT. 38 E 47 DEL DPR 445/2000 DA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ CHE DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA ED ALLEGATA ALLA PRESENTE DOMANDA UNITAMENTE A FOTOCOPIA SEMPLICE DI UN VALIDO DOCUMENTO DI IDENTITÀ PERSONALE DEL CANDIDATO. LA DICHIARAZIONE RESA DAL CANDIDATO, IN QUANTO SOSTITUTIVA A TUTTI GLI EFFETTI DELLA CERTIFICAZIONE, DEVE CONTENERE TUTTI GLI ELEMENTI NECESSARI ALLA VALUTAZIONE DEL TITOLO CHE SI INTENDE PRESENTARE; L OMISSIONE ANCHE DI UN SOLO ELEMENTO COMPORTA LA NON VALUTAZIONE DEL TITOLO AUTOCERTIFICATO. COMPILA L ALLEGATO TITOLI PER LE INDICAZIONI DEI TITOLI DI SERVIZIO E DEI TITOLI CULTURALI E PROFESSIONALI 1. Titoli di servizio (allegato A - DM comma 2 - compilare l Allegato titoli Servizio prestato nelle istituzioni del sistema nazionale dell istruzione nella specifica classe di concorso o in altra classe di concorso che comprenda gli insegnamenti previsti nella classe di concorso per cui si concorre entro la data in cui è bandita la selezione. 2. Titoli culturali e professionali (allegato A - DM comma 3) - compilare l Allegato titoli a) titolo di dottore di ricerca, dichiarando che il titolo posseduto è inerente agli specifici contenuti disciplinari della relativa classe di abilitazione; b) attività di ricerca scientifica sulla base di rapporti la tempo determinato costituiti ai sensi dell articolo 51, comma 6, della legge 27 dicembre 1997, n. 449 ovvero dell articolo 1, comma 14, della legge 4 novembre 2005, n. 230 svolta per almeno due anni, anche non consecutivi, in ambito inerente agli specifici contenuti disciplinari della relativa classe di abilitazione; c) pubblicazioni o altri titoli di studio strettamente inerenti ai contenuti disciplinari della classe di abilitazione, questi ultimi di durata non inferiore a 60 crediti formativi universitari. Quadro E Il candidato, consapevole delle sanzioni penali richiamate dall'art. 76 del D.P.R 28/12/2000 n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci e della decadenza dei benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base di dichiarazioni non veritiere, di cui all'art. 75 del D.P.R. stesso, si assume, ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del citato D.P.R, ogni responsabilità in merito a quanto dichiarato nella presente domanda. pag. 4

38 E 47 DEL DPR 445/2000 DA DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ CHE DEVE ESSERE SOTTOSCRITTA ED ALLEGATA ALLA PRESENTE DOMANDA UNITAMENTE A FOTOCOPIA SEMPLICE DI UN VALIDO DOCUMENTO DI

5 Ai sensi delle disposizioni del T.U. 196/2003 e successive modificazioni e integrazioni, l Accademia di Belle arti di Foggia, quale titolare dei dati inerenti al presente concorso, informa che il trattamento dei dati contenuti nelle domande di concorso è finalizzato unicamente alla gestione della procedura di valutazione comparativa e dell'eventuale procedimento di immatricolazione per la gestione della carriera studentesca. Allega infine: 1. fotocopia non autenticata di un documento di identità valido Firma (leggibile) Data, pag. 5

concorso, informa che il trattamento dei dati contenuti nelle domande di concorso è finalizzato unicamente alla gestione della

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