Programma per la prevenzione e il controllo della legionellosi correlata all assistenza del Presidio Ospedaliero AUSL di Modena.

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1 Pag. 1 di 35 Parte generale Redazione Dott.ssa Alessandra De Palma Direttore Unità Operativa di Medicina Legale e Gestione del Rischio Dott.ssa Chiara Gibertoni Direttore Sanitario del Nuovo Ospedale Civile S. Agostino Estense Ing. Giovanni Ferrara Servizio Tecnico Patrimoniale Dott. Mario Sarti Responsabile del Servizio di Microbiologia Dr. Massimo Martella Direzione Sanitaria Nuovo Ospedale Civile S. Agostino Estense Ing. Massimo Taddia Servizio Tecnico Patrimoniale Dott. Michele Lacirignola Responsabile SSA Ing. Paolo Giuliani Responsabile SPPA Arch. Raffaele Gentile Direttore Servizio Tecnico Patrimoniale Dott. Roberto Cagarelli Dipartimento Sanità Pubblica Dott. Stefano Giordani Infettivologo ICI Patrizia Tassoni Unità Operativa Igiene e Sicurezza Ospedaliera Dott.ssa Teresa Pesi Direttore Sanitario dell Ospedale di Carpi Dott. Vincenzo Ciccarese Direzione Sanitaria Aziendale Verifica: Approvazione: Emissione: Data di emissione 07 / 06 / 2010

2 Pag. 2 di 35 Capitolo 1 Introduzione Indice Microbiologia pag. 3 Epidemiologia pag. 5 Capitolo 2 - Misure igienico-sanitarie finalizzate a minimizzare il rischio di trasmissione di legionellosi nel corso di procedure assistenziali Meccanismi di trasmissione della legionella correlati alle procedure assistenziali pag. 9 Procedure assistenziali coinvolte pag. 9 Misure generali di prevenzione raccomandate pag. 10 Misure per pazienti sottoposti a trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche pag. 16 Capitolo 3 - Sistema di sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella Premessa pag. 17 Definizione di caso di polmonite da Legionella pag. 17 Le manifestazioni cliniche della malattia pag. 19 La diagnosi di laboratorio e il confronto con le differenti metodiche pag. 20 I laboratori di riferimento pag. 23 Modalità di comunicazione del referto dell antigene urinario della Legionella dal laboratorio agli operatori sanitari pag. 23 Flussi informativi pag. 24 Capitolo 4 Interventi successivi alla segnalazione di un caso di legionellosi di origine nosocomiale, sospetta o accertata Premessa pag. 25 Modalità operative per l esecuzione dell indagine epidemiologica pag. 26 Capitolo 5 - Protocollo di lavoro integrato che, in caso di costruzione, ampliamento o ristrutturazione di edifici ospedalieri, garantisca l individuazione delle soluzioni impiantistiche utili a minimizzare il rischio di colonizzazione con legionella Generalità pag. 29 Procedura di attivazione dei nuovi impianti o di consegna di aree ristrutturate pag. 30 Impianto idrosanitario pag. 31 Impianto di condizionamento centralizzato pag. 31 Torri di raffreddamento a umido e condensatori evaporativi pag. 32 Capitolo 6 Formazione pag. 33 Matrice delle responsabilità pag. 34 Documenti di riferimento pag. 35

3 Pag. 3 di 35 CAPITOLO 1 Introduzione Dalla fine degli anni settanta, quando fu riconosciuta e descritta per la prima volta, la legionellosi ha assunto un ruolo sempre più rilevante andandosi a collocare tra le malattie infettive emergenti presenti nel nostro Paese a livello endemico, con tendenza all incremento del numero dei casi anche in relazione al miglioramento degli strumenti diagnostici disponibili. A tale andamento non si sottrae la nostra regione, ai primi posti in Italia per frequenza di casi notificati annualmente, con un numero di casi limitato ma significativo. casi notificati in Regione Emilia Romagna nel periodo casi RER anno Figura 1. Fonte: Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia-Romagna. Il suddetto aumento è inoltre riconducibile alle aumentate probabilità di incontro con l agente eziologico per l incremento del turismo, della frequentazione di centri-benessere e per la sempre più diffusa installazione di impianti di condizionamento centralizzati negli ambienti ad uso collettivo, dotati di torri di raffreddamento e/o condensatori evaporativi. MICROBIOLOGIA Legionella spp ha forma bastoncellare, con una lunghezza compresa fra 2 e 20 µm e con un diametro tra 0,3 a 0,9 µm; è mobile per presenza di uno o più flagelli laterali o polari. Aerobica, gram-negativa, non forma microcisti o endospore e le caratteristiche biochimiche note sono

4 Pag. 4 di 35 quelle legate alla specie L. pneumophila. CAPITOLO 1 Introduzione In generale L. pneumophila si moltiplica ad una temperatura tra i 25 C e i 42 C, con una crescita ottimale a 36 C e un ph compreso tra 5,5 e 8,3. Il germe non cresce a temperature < 20 C e non sopravvive a più di 60 C. Queste caratteristiche consentono a Legionella spp di adattarsi con facilità agli ambienti idrici antropici. La famiglia delle Legionellaceae è formata da un unico genere: Legionella spp. Il numero delle specie e dei sierogruppi continua a crescere ed a oggi sono note 50 specie per un totale di oltre 70 sierogruppi. Meno della metà di queste è stata associata ad infezioni umane. Tra tutte le specie conosciute la più importante è Legionella pneumophila, dominante nella patologia umana, la quale da sola è responsabile del 90 % dei casi di polmonite diagnosticati (tra questi il 79% dei casi di malattia è causato da L. pneumophila sierogruppo 1). Legionella è presente negli ambienti acquatici naturali, quali laghi, fiumi, falde acquifere, pozzi profondi e sorgenti termali, in cui vive e si adatta a condizioni con grande variabilità di parametri chimici, fisici, biologici (da 5,7 C a 63 C e ph tra 5,5 e 8,3). Nell ambiente idrico naturale il numero di legionelle oscilla in un ampio range (da 9, UFC/l fino a 3, UFC/l) anche se generalmente si trova a basse concentrazioni (10 2 UFC/l) ed il maggior reperimento quantitativo si verifica nei mesi estivi. Legionella spp si è adattata in modo stupefacente agli ambienti idrici presenti in qualsiasi tipo di manufatto: dalle reti idriche di edifici (ospedali, alberghi, ecc.), ai serbatoi (scambiatori di calore, carichi di riserva, ecc.), alle torri per raffreddare l acqua, alle vasche di ricircolo, fino alle situazioni più delicate come il riunito usato in ambiente odontoiatrico o i gorgogliatori per umidificare l ossigeno. Non sono esenti da rischio neppure i cosiddetti stabilimenti che usano acque termali. La presenza di punti di ristagno dell acqua (si pensi alle semplici cipolle delle docce o ai punti terminali di un circuito, o al deposito sempre presente sul fondo dei carichi idrici, ecc.), associata o no a deboli clorazioni e a riscaldamenti non eccessivi (fino a 50 C in caso di acqua distribuita calda) costituiscono situazioni ideali per l indovarsi di Legionella che: molto probabilmente origina dalla rete idrica di alimentazione (dove è generalmente presente in quantità non rilevabile); si fissa alle superfici interne degli impianti e con la sequenza tipica della formazione del biofilm batterico (adsorbimento, fissazione, microcolonizzazione) forma veri e propri reservoir in grado di resistere ai trattamenti di bonifica;

5 Pag. 5 di 35 CAPITOLO 1 Introduzione realizza associazione di tipo vantaggioso con altri organismi unicellulari (protozoi) che sovente sono presenti nei carichi idrici; diffonde dai reservoir attraverso l aerosolizzazione che si produce da semplici azioni quali l erogazione di acqua da un rompigetto, realizzando le condizioni di esposizione che ne condizionano il passaggio all ospite. La modalità di infezione più comune è infatti rappresentata dall inalazione di aerosol contenenti legionelle oppure di particelle di polvere da esse derivate per essiccamento. Le goccioline si possono formare sia spruzzando l acqua che facendo gorgogliare l aria in essa, o per impatto sulle superfici solide. Le goccioline più pericolose sono quelle di piccole dimensioni (diametro inferiore ai 5 micron) in quanto possono penetrare più facilmente nelle basse vie aeree. In letteratura sono riportati rari casi d infezione in neonati nati con parto in acqua o infettati in ospedale nonché in pazienti con ferite chirurgiche, a causa di aspirazione, instillazione e/o aerosolizzazione di acqua contaminata durante la terapia respiratoria. Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana. Va sottolineato che non è stato dimostrato un maggior rischio di malattia in coloro che abitano in ambienti contaminati, quindi la malattia rimane un evento molto raro, soprattutto tra le persone sane. Il periodo di incubazione è di 1 2 giorni per la febbre di Pontiac e di 2 10 giorni ( media 5 6 giorni ) per la malattia dei Legionari ( interessamento polmonare a carattere lobare di discreta o notevole gravità ). EPIDEMIOLOGIA In Europa, dal 1986, è attivo l European Working Group for Legionella Infections (EWGLINET), programma di sorveglianza che raccoglie informazioni relative ai casi di Legionellosi associati ai viaggi che si verificano nei cittadini dei 36 Paesi partecipanti al programma. Dal 1994 inoltre, tutti i Paesi che partecipano ad EWGLINET forniscono non solo il numero di casi associati ai viaggi ma anche il numero di tutti i casi di legionellosi registrati nell anno precedente e i dati vengono aggregati e analizzati per evidenziare l andamento epidemiologico e microbiologico della legionellosi in Europa. Nel biennio si è avuto un totale di casi; casi in 33 Paesi nel 2007 e casi in 34 Paesi nel Nell arco dei due anni casi (79,5%) sono stati causati da Legionella pneumophila sierogruppo 1. L incidenza complessiva per milione di abitanti è stata di 11,3 nel 2007 e 11,8 nel Il numero di casi segnalati per entrambi gli anni è stato più elevato in Francia, Italia e Spagna, sebbene i tassi per milione di abitanti siano stati superiori in alcuni Paesi che avevano riferito meno casi (nel 2007 Andorra,

6 Pag. 6 di 35 CAPITOLO 1 Introduzione Danimarca, Malta, Paesi Bassi e Svizzera; nel 2008 Danimarca, Paesi Bassi, Slovenia e Svizzera). Nel corso dei due anni, 748 casi sono stati classificati come nosocomiali, come acquisiti in comunità, associati a viaggi all estero, connessi a spostamenti all interno del paese di residenza, 86 come altri e di origine non nota. In Italia, dal 1983 le infezioni da Legionella sono sottoposte a sorveglianza speciale da parte dell Istituto Superiore di Sanità che ha istituito il Registro Nazionale della Legionellosi. Nonostante ciò il numero dei casi è sottostimato sia per un mancato invio delle schede di segnalazione da parte dei sistemi sanitari locali che per una mancata diagnosi. Nel 2008 l ISS ha ricevuto schede di sorveglianza relative a casi di legionellosi, di cui confermati e 53 presunti. Rispetto al 2007 si è avuto un incremento del 38%. Il 78% circa dei casi è stato notificato da sei regioni (Lombardia, Piemonte, Veneto, Emilia Romagna, Toscana e Lazio), il rimanente 22 % è stato notificato da 14 Regioni e Province Autonome; una Regione non ha notificato alcun caso di legionellosi. Dal 28,7% dei soggetti è stata riportata un esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi. Il 57% dei pazienti presentava altre patologie concomitanti, prevalentemente di tipo cronico-degenerativo, neoplastico e infettivo. Nel 94,5% dei casi l agente eziologico è stato Legionella pneumophila siero gruppo 1. Tabella 1 Fonte: ISS. Casi di Legionellosi notificati per Regione nel periodo La figura 2 mostra la distribuzione dei casi nazionali nel 2008 in base alla potenziale esposizione all infezione.

7 Pag. 7 di 35 CAPITOLO 1 Introduzione In particolare, i casi nosocomiali sono stati 85 (7,1% dei casi totali notificati), di cui 40 di origine nosocomiale certa e 45 di origine nosocomiale probabile. Quattro Regioni e una Provincia Autonoma (Piemonte 8 casi, Lombardia 31 casi, Toscana 10 casi, Emilia Romagna 7 casi e PA di Trento 9 casi) hanno notificato quasi il 76,5% dei casi nosocomiali. Figura 2 Fonte: ISS In Emilia-Romagna, nel decennio dal 1999 al 2008, il numero dei casi di Legionellosi è progressivamente aumentato passando dai 23 casi del 1999 agli 82 casi del Nella Tabella 2 sono riportati, suddivisi per Azienda USL, il numero dei casi, notificati nel periodo su menzionato, e l incidenza per milione di abitanti. Azienda USL Totale N Inc. N Inc. N Inc. N Inc. N Inc. N Inc. N Inc. N Inc. N Inc. N Inc. N Inc.* Piacenza 4 1,5 1 0,4 2 0,7 8 3,0 5 1,9 9 3,3 14 5,1 7 2,5 11 4,0 11 3,9 72 2,6 Parma 3 0,8 6 1,5 2 0,5 5 1,2 4 1,0 6 1,5 0 0,0 8 1,9 9 2,1 9 2,1 52 1,3 Reggio Emilia 4 0,9 4 0,9 10 2,2 7 1,5 5 1,1 7 1,5 10 2,1 11 2,2 8 1,6 5 1,0 71 1,5 Modena 5 0,8 2 0,3 0 0,0 1 0,2 9 1,4 12 1,8 11 1,7 8 1,2 16 2,4 25 3,7 89 1,4 Bologna 0 0,0 3 0,4 4 0,5 9 1,1 6 0,7 6 0,7 5 0,6 10 1,2 14 1,7 8 1,0 65 0,8 Imola 0 0,0 0 0,0 2 1,7 1 0,8 1 0,8 1 0,8 1 0,8 2 1,6 2 1,6 1 0,8 11 0,9 Ferrara 4 1,1 3 0,9 4 1,2 6 1,7 1 0,3 4 1,2 8 2,3 9 2,6 4 1,1 10 2,8 53 1,5 Ravenna 0 0,0 0 0,0 1 0,3 3 0,8 3 0,8 9 2,5 11 3,0 9 2,4 14 3,7 7 1,8 57 1,6 Forlì 0 0,0 1 0,6 0 0,0 0 0,0 1 0,6 0 0,0 3 1,7 4 2,2 3 1,7 2 1,1 14 0,8 Cesena 0 0,0 0 0,0 1 0,5 0 0,0 0 0,0 1 0,5 0 0,0 5 2,6 3 1,5 1 0,5 11 0,6 Rimini 3 1,1 2 0,7 15 5,5 9 3,2 1 0,4 15 5,3 5 1,7 4 1,4 8 2,7 3 1,0 65 2,3 Regione ER 23 0,6 22 0,6 41 1,0 49 1,2 36 0,9 70 1,7 68 1,6 77 1,8 92 2,2 82 1, ,4 Tabella 2. Fonte: Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia-Romagna. * Il tasso di incidenza è calcolato come tasso di incidenza medio nel periodo considerato.

8 Pag. 8 di 35 CAPITOLO 1 Introduzione Il grafico seguente mostra il confronto, tra l AUSL di Modena e la Regione Emilia-Romagna, dell andamento decennale dell incidenza dei casi di Legionellosi notificati per milione di abitanti. 4,0 3,5 3,0 incidenza 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 AUSL Modena RER 0, anno Figura 3. Fonte: Servizio Sanità Pubblica Regione Emilia-Romagna.

9 Pag. 9 di 35 CAPITOLO 2 Misure igienico-sanitarie finalizzate a minimizzare il rischio di trasmissione di legionellosi nel corso di procedure assistenziali MECCANISMI DI TRASMISSIONE DELLA LEGIONELLA CORRELATI ALLE PROCEDURE ASSISTENZIALI L esposizione al rischio avviene per via respiratoria tramite: inalazione dei microrganismi da droplet di acqua contaminata aerosolizzata che può essere prodotta da docce, umidificatori dell aria ecc.; contaminazione dei presidi usati per la terapia respiratoria e dei dispositivi medici impiegati sulle vie respiratorie; meccanismi di aspirazione dell acqua (colonizzazione dell orofaringe, inserimento di sonde nasogastriche, ecc.); Non è mai stata dimostrata la trasmissione interumana della infezione. PROCEDURE ASSISTENZIALI COINVOLTE Le procedure assistenziali che espongono il paziente al rischio di legionellosi sono quelle che coinvolgono l apparato respiratorio, in particolare sono coinvolti quegli interventi che necessitano di acqua sia per il reprocessing degli strumenti impiegati che per il loro funzionamento. Le possibili pratiche a rischio sono: Ossigenoterapia Aerosol terapia Ventilazione Assistita Intubazione orotracheale Broncoscopia, broncoaspirazione, broncolavaggio Tracheostomia Sondino naso-gastrico Trattamenti odontoiatrici Parto in acqua I dispositivi semicritici, articoli che vengono a contatto diretto o indiretto con le mucose delle basse vie respiratorie richiedono la sterilizzazione o almeno un alto livello di disinfezione. Alcuni esempi di articoli semicritici usati sul tratto respiratorio sono:

10 Pag. 10 di 35 CAPITOLO 2 Misure igienico-sanitarie finalizzate a minimizzare il rischio di trasmissione di legionellosi nel corso di procedure assistenziali Maschere facciali e sonde rinofaringee e cannule di Mayo-Guedel Tubi del circuito inspiratorio ed espiratorio dei ventilatori meccanici Catetere mount e raccordi per circuiti respiratori Pallone di Ambu con reservoir per la rianimazione Umidificatore Incubatrici Spirometri e boccagli Broncoscopi e loro accessori (pinze per biopsia e spazzolini per campioni devono essere sterili Tubi endotracheali ed endobronchiali Lame del laringoscopio Nebulizzatori, maschere ed occhialini per l ossigenazione Sonde dell analizzatore di CO2 e valvole espiratorie e loro accessori Mandrini per intubazione Sondini per aspirazione e valvola di aspirazione Sensori di temperatura MISURE GENERALI DI PREVENZIONE RACCOMANDATE Per l utilizzo dei dispositivi e delle apparecchiature devono essere seguite le indicazioni fornite dal produttore. Quando possibile si raccomanda di prediligere l utilizzo di dispositivi semicritici monouso. Al termine dell impiego, dovranno essere immediatamente smaltiti all interno dei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo. I dispositivi semicritici riutilizzabili devono essere ricondizionati con la modalità di sterilizzazione o di disinfezione di alto livello idea per il presidio utilizzato Si ricorda che le fasi del processo di ricondizionamento dei dispositivi riutilizzabili sono: decontaminazione, accurata pulizia e disinfezione/sterilizzazione. Si evidenzia, inoltre, che al termine della disinfezione ad alto livello il dispositivo dovrà essere sottoposto a risciacquo con acqua sterile (per evitarne la ricontaminazione derivante dall uso di acqua non batteriologicamente pura), infine, asciugato e confezionato prestando attenzione a non

11 Pag. 11 di 35 CAPITOLO 2 Misure igienico-sanitarie finalizzate a minimizzare il rischio di trasmissione di legionellosi nel corso di procedure assistenziali contaminare gli articoli durante tale processo. Il materiale deve essere stoccato in un luogo pulito ed asciutto in modo da evitarne l eventuale contaminazione. I serbatoi dei dispositivi utilizzati per la nebulizzazione devono essere riempiti esclusivamente con acqua sterile, ponendo attenzione che la procedura avvenga rispettando le norme di asepsi. Tra un trattamento e l altro sullo stesso paziente, i nebulizzatori di farmaci di piccolo volume devono essere puliti, disinfettati, risciacquati con acqua sterile e asciugati. Non utilizzare umidificatori ambientali di largo volume che producono aerosol (es. umidificatori tipo Venturi, a ultrasuoni o disco rotante) e che quindi sono veri nebulizzatori. Le protesi dentarie non devono essere lavate con acqua del rubinetto. Nelle pratiche clinico - assistenziali ad alto rischio, su menzionate, si deve porre la massima attenzione, adottando le indicazioni di seguito sintetizzate. Ossigeno terapia Gestione umidificatori per ossigenoterapia Seguire le istruzioni del produttore per l uso degli umidificatori d ossigeno. All inizio della ossigenoterapia i gorgogliatori devono essere sterili. Nel caso di impiego di un gorgogliatore riutilizzabile, questo deve essere riempito, immediatamente prima dell utilizzo, con acqua bidistillata sterile, impiegando tecnica asettica. Non deve mai essere impiegata acqua del rubinetto. Nel caso di utilizzo di gorgogliatore monouso (ad esempio ACQUAPACK sterile), questo, al termine del ciclo di terapia, deve essere eliminato nel contenitore per rifiuti a rischio infettivo. L acqua contenuta in entrambi i tipi di gorgogliatori, monouso e riutilizzabili, non deve mai essere rabboccata; se ciò fosse necessario deve essere sostituito tutto il sistema. In caso di ossigenoterapia prolungata sullo stesso paziente, la sostituzione dell umidificatore deve avvenire al bisogno (ad esempio quando finisce l acqua nel gorgogliatore o quando il sistema, inclusa la prolunga nasale o la maschera, è visibilmente contaminato). Il sistema di umidificazione deve essere sostituito tra un paziente ed il successivo.

12 Pag. 12 di 35 CAPITOLO 2 Misure igienico-sanitarie finalizzate a minimizzare il rischio di trasmissione di legionellosi nel corso di procedure assistenziali Aerosol terapia I dispositivi per l aerosol terapia monouso quali ampolla, tubo di raccordo, mascherina, boccaglio o forcella, al termine dell impiego, dovranno essere immediatamente smaltiti all interno dei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo. Deviatori di flusso da utilizzare in caso di aerosolterapia con utilizzo di ossigeno o aria compressa devono essere risterilizzati al termine dell'uso sullo stesso paziente Nel caso in cui le indicazioni del produttore consentano il riutilizzo dei dispositivi sullo stesso paziente: 1. tra un impiego e il successivo sullo stesso paziente, i dispositivi devono essere detersi e successivamente risciacquati impiegando sempre acqua sterile, (non deve mai essere impiegata acqua del rubinetto) asciugati con panno monouso pulito o salviette di carta monouso, infine riposti in un contenitore pulito. 2. i dispositivi comunque devono essere sostituiti secondo le indicazioni fornite dal produttore, fatto salvo criticità assistenziali che ne richiedono una sostituzione più frequente. Se si impiegano dispositivi riutilizzabili questi devono essere lavati, risciacquati accuratamente e a lungo, asciugati, confezionati e sottoposti a sterilizzazione. Ogni qualvolta sia possibile, devono essere usati farmaci per nebulizzazione in preparazioni monodose. Se si utilizzano preparazioni multidose, devono essere seguite le istruzioni del produttore per la manipolazione, la conservazione e la somministrazione del preparato. Gestione dei ventilatori meccanici Non è necessario sostituire di routine i circuiti respiratori (es. tubo del ventilatore, valvola espiratoria e umidificatore) in uso su un singolo paziente. L evidenza di letteratura disponibile suggerisce che intervalli prolungati tra un cambio e l altro dei circuiti non provocano alcun danno ai pazienti. Il tempo massimo di utilizzo dei circuiti in sicurezza non è peraltro noto. Il circuito deve essere sostituito quando visibilmente sporco o meccanicamente mal funzionante. E necessario raccogliere ed eliminare periodicamente la condensa che si forma nei tubi del

13 Pag. 13 di 35 CAPITOLO 2 Misure igienico-sanitarie finalizzate a minimizzare il rischio di trasmissione di legionellosi nel corso di procedure assistenziali ventilatore meccanico, prestando attenzione a impedire che il condensato refluisca verso il paziente. Indossare guanti e mascherina quando si manipola la condensa. La condensa raccolta deve essere smaltita nel contenitore per rifiuti a rischio infettivo. Igienizzare le mani prima e dopo avere manipolato la condensa o dopo aver eseguito manovre sul circuito. Lo scambiatore di umidità/calore o il filtro HME (filtro antibatterico/ antivirale umidificato), in uso sul singolo paziente, deve essere sostituito secondo le indicazioni del produttore e comunque quando questo è visibilmente sporco o mal funzionante. Il circuito respiratorio connesso a scambiatori di umidità-calore, in uso su un singolo paziente, deve essere sostituito secondo le indicazioni del produttore e comunque quando questo è visibilmente sporco o mal funzionante. Dispositivi per l intubazione orotracheale I dispositivi utilizzati per la gestione della via aerea devono essere sterili. Il laringoscopio deve essere risterilizzato dopo l'utilizzo tra un paziente e l'altro. Dopo l impiego i dispositivi utilizzati, se monouso, devono essere eliminati nei contenitori per rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo, se riutilizzabili, devono essere decontaminati, detersi, risciacquati, asciugati, correttamente confezionati ed infine sterilizzati. Broncoscopia, broncoalveololavaggio (BAL) Tali procedure devono essere effettuate con tecnica asettica. Il risciacquo del fibroscopio, al termine del reprocessing, deve essere effettuato con acqua sterile (non deve mai essere impiegata acqua del rubinetto). Tracheoaspirazione e Broncoaspirazione Tali procedure devono essere eseguite con tecnica asettica. Le secrezioni aspirate devono essere rimosse dal sondino utilizzando esclusivamente acqua sterile. Non deve mai essere impiegata acqua del rubinetto. Al termine della procedura i dispositivi utilizzati devono essere eliminati nei contenitori per i rifiuti sanitari pericolosi a rischio infettivo.

14 Pag. 14 di 35 CAPITOLO 2 Misure igienico-sanitarie finalizzate a minimizzare il rischio di trasmissione di legionellosi nel corso di procedure assistenziali Tracheostomia La gestione della tracheotomia deve essere effettuata con tecnica asettica e durante la gestione della stessa, ad esempio lavaggio della controcannula, non deve mai essere impiegata acqua del rubinetto. Sondino nasogastrico La presenza del sondino naso gastrico è un fattore di rischio riconosciuto per la migrazione dei microrganismi a livello dell apparato respiratorio, compresa la Legionella. Pertanto deve essere posta una particolare cura nella gestione di tale dispositivo: l igiene del cavo orale deve essere curata con particolare attenzione evitando l utilizzo dell acqua del rubinetto; la pervietà della sonda deve essere verificata sistematicamente e in particolare dopo la somministrazione di farmaci ed alimenti; il lavaggio della sonda deve essere effettuato con almeno 30 ml di acqua sterile. Non deve mai essere impiegata acqua del rubinetto. Parto in acqua Si ricorda che il sistema di alimentazione idrica della vasca per il parto in acqua deve essere libero da Legionella. Le vasche per il parto, dopo l uso devono essere ben pulite e successivamente disinfettate con prodotti adeguati (es. cloro derivati). L OMS raccomanda un intervento aggiuntivo di pulizia e disinfezione anche prima di ogni parto, dato che importanti quantità di materiale organico possono aver ostacolato l azione dei disinfettanti. Trattamenti odontoiatrici La qualità dell acqua dei riuniti odontoiatrici è di considerevole importanza poiché sia i pazienti che, a maggior ragione, gli operatori sono regolarmente esposti all acqua e all aerosol generato dagli strumenti rotanti. Infatti una delle caratteristiche peculiari dell acqua che alimenta la poltrona odontoiatrica è quella di combinare la capacità di sviluppare rapidamente il biofilm con quella di generare aerosol potenzialmente contaminato.

15 Pag. 15 di 35 CAPITOLO 2 Misure igienico-sanitarie finalizzate a minimizzare il rischio di trasmissione di legionellosi nel corso di procedure assistenziali Benché non vi siano evidenze di un rischio significativo da Legionella nel corso delle pratiche odontoiatriche, vengono di seguito fornite indicazioni di buona pratica da applicare in tale ambito. Per minimizzare il rischio deve essere utilizzata una combinazione di metodi. Per ridurre la contaminazione microbica e/o la formazione del biofilm all interno dei circuiti idrici del riunito, risulta utile: per i riuniti di nuova installazione prevedere di alimentare il circuito con soluzione sterile, senza collegare il circuito alla rete dell acquedotto. Per i riuniti il cui circuito è collegato alla rete dell acquedotto adottare un sistema di disinfezione in continuo. Esempio: procedere alla osmotizzazione dell acqua e trattarla successivamente con biossido di cloro in soluzione stabilizzata. Verificare che nel circuito non siano presenti tratti esclusi dalle correnti di flusso; se presenti eliminarli. Installare dispositivi antiristagno in grado di far circolare l acqua in continuo, in particolare durante le pause lavorative. Per ridurre l esposizione del paziente ad aerosols potenzialmente contaminati e/o minimizzare il rischio nei pazienti più vulnerabili è necessario: flussare per diversi secondi (minimo secondi, CDC 2003) ciascuno strumento, azionandolo a vuoto, all inizio della giornata lavorativa e prima di ricevere un nuovo paziente da trattare. Per i riuniti che hanno il circuito collegato alla rete dell acquedotto e che sono privi di un sistema di disinfezione in continuo, installare, subito a monte dei manipoli, filtri ( 0,2 µm) in grado di trattenere i microrganismi provenienti dall interno del circuito. A tutela della salute del paziente, si sottolinea, infine, che per le procedure chirurgiche invasive devono essere utilizzate esclusivamente soluzioni sterili in circuiti di distribuzione a loro volta sterili. Nel caso in cui non vi fosse la garanzia di ottenere il requisito di sterilità per i circuiti propri del riunito, deve essere realizzato un sistema di bypass utilizzando dispositivi sterili monouso o sterilizzabili.

16 Pag. 16 di 35 CAPITOLO 2 Misure igienico-sanitarie finalizzate a minimizzare il rischio di trasmissione di legionellosi nel corso di procedure assistenziali Le Direzioni Sanitarie di Stabilimento tramite i referenti di Igiene Ospedaliera del Presidio dovranno verificare l adozione delle misure igienico sanitarie per la prevenzione della legionellosi correlata all assistenza. MISURE PER PAZIENTI SOTTOPOSTI A TRAPIANTO ALLOGENICO DI CELLULE STAMINALI EMOPOIETICHE E PER PAZIENTI PROFONDAMENTE IMMUNOCOMPROMESSI Nelle strutture della AUSL di Modena non viene effettuato trapianto allogenico di cellule staminali emopoietiche. Tuttavia, in situazioni particolari, come ad esempio in caso di ricovero di pazienti profondamente immunocompromessi, che possono sviluppare legionellosi anche se esposti a cariche microbiche molto basse, vengono fornite di seguito indicazioni relative alla gestione dei suddetti pazienti. Il contatto con acqua contaminata, anche nell esecuzione di semplici pratiche, può rappresentare un rischio per questi pazienti. Tra le pratiche a maggior rischio vi sono: l igiene del cavo orale (lavaggio dei denti, lavaggio protesi dentarie), l igiene personale (parziale, totale, doccia, vasca ecc.), l assunzione di acqua di rete idrica e ghiaccio prodotto con acqua della rete idrica, la pulizia ambientale. Per questa tipologia di pazienti le principali misure da adottare per prevenire la legionellosi correlata alle procedure assistenziali sono le seguenti: vietare la doccia, usare acqua sterile per le spugnature, fornire acqua sterile per l igiene orale e il bere, inibire l utilizzo di acqua proveniente dai rubinetti che erogano acqua potenzialmente contaminata nelle stanza dei degenti per evitare aerosol infetti, il lavaggio dei tubi naso-gastrici deve essere effettuato utilizzando acqua sterile.

17 Pag. 17 di 35 CAPITOLO 3 Sistema di sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella PREMESSA La tempestività della diagnosi eziologica di infezione da Legionella è assolutamente necessaria al fine di: 1. cominciare il trattamento antibiotico mirato e quindi appropriato; 2. attivare gli opportuni interventi di controllo, sia in ambito assistenziale che comunitario. E necessario quindi che i clinici pongano la massima attenzione alla diagnosi differenziale di questa infezione polmonare acuta che, se acquisita in ambito ospedaliero, presenta una elevata mortalità (30% - 50%). Tutte le polmoniti insorte dopo 48 ore dal ricovero in Ospedale devono essere poste in diagnosi differenziale con la polmonite da Legionella pneumophila, responsabile del maggior numero dei casi umani, per la quale devono essere richiesti i test di laboratorio opportuni. Deve essere pertanto assicurata la disponibilità e deve essere periodicamente verificato l effettivo utilizzo dei test diagnostici di laboratorio da parte dei medici. DEFINIZIONE DI CASO DI POLMONITE DA LEGIONELLA Vengono considerate sinonimi le espressioni: polmonite da Legionella malattia del legionario legionellosi Caso accertato o confermato Infezione acuta delle basse vie respiratorie con segni di polmonite focale rilevabili all esame clinico e radiologico, accompagnati da uno o più dei seguenti criteri diagnostici: riconoscimento dell antigene solubile specifico di L. pneumophila sierogruppo 1 nelle urine; isolamento di Legionella spp da materiale organico (secrezioni respiratorie, tessuto polmonare o sangue) aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico verso L. pneumophila sierogruppo 1, rilevato mediante immunofluorescenza o microagglutinazione tra due sieri prelevati a distanza di almeno 10 giorni.

18 Pag. 18 di 35 Caso sospetto o probabile CAPITOLO 3 Sistema di sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella Infezione acuta delle basse vie respiratorie con segni di polmonite focale rilevabili all esame clinico e radiologico, accompagnati da uno o più dei seguenti criteri diagnostici: aumento di almeno 4 volte del titolo anticorpale specifico, relativo a sierogruppi o specie diverse da L. pneumophila sierogruppo 1; singolo titolo anticorpale elevato verso L. pneumophila sierogruppo 1 o altri sierogruppi o verso altre specie di Legionella; positività all immunofluorescenza diretta con anticorpi monoclonali su materiale patologico (secrezioni respiratorie o tessuto polmonare) o rilevamento dell antigene specifico nelle secrezioni respiratorie; rilevamento del DNA di Legionella tramite la Reazione di Polimerizzazione a Catena (PCR). Oppure: Infezione acuta delle basse vie respiratorie con segni di polmonite focale rilevabili all esame clinico e radiologico, che abbia un collegamento epidemiologico con un altro caso confermato. I casi di polmonite da Legionella possono essere classificati anche secondo la storia di esposizione al rischio. Risultano di particolare interesse quelli nosocomiali o correlati all assistenza sanitaria o sociosanitaria, e quelli associati a viaggi o permanenza in strutture turistico-recettive. Caso nosocomiale o correlato all assistenza sanitaria o socio-sanitaria/socio-assistenziale Si definisce caso di legionellosi certamente acquisito in una struttura sanitaria o sociosanitaria/socio-assistenziale, un caso confermato mediante indagini di laboratorio verificatosi in un paziente/ospite ricoverato continuativamente da 10 o più giorni prima dell'inizio dei sintomi. Si definisce caso di legionellosi potenzialmente acquisito in una struttura sanitaria o sociosanitaria/socio-assistenziale, un caso verificatosi in un paziente/ospite ricoverato per un periodo variabile nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi. Caso associato a viaggio o permanenza in strutture turistico-recettive (travel associated)

19 Pag. 19 di 35 CAPITOLO 3 Sistema di sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella Si definisce caso di legionellosi associato a viaggio o a permanenza in struttura turistico-recettiva un caso verificatosi in un viaggiatore che ha soggiornato o ha visitato una struttura turistico recettiva nei 10 giorni precedenti l insorgenza dei sintomi. In relazione alla modalità di presentazione dei casi, si distinguono casi singoli e cluster/focolai epidemici Caso singolo Unico caso originato da fonte di esposizione identificata in un periodo di 24 mesi, oppure non riconducibile ad una fonte di esposizione identificata. Cluster o focolaio epidemico Due o più casi riconducibili ad una medesima esposizione avvenuta nei 10 giorni precedenti l inizio dei sintomi e la cui data di esordio della malattia sia compresa nell'arco di 24 mesi. LE MANIFESTAZIONI CLINICHE DELLA MALATTIA Da un punto di vista clinico, nell uomo, le infezioni da legionelle possono decorrere sotto 4 forme: 1. un quadro asintomatico che può essere svelato unicamente tramite accertamenti sierologici; 2. la febbre di Pontiac, sindrome febbrile acuta a decorso simil-influenzale e a risoluzione spontanea in 3-5 giorni, con un periodo di incubazione in genere di 1-2 giorni; 3. la polmonite da Legionella o malattia del legionario (comunemente definita legionellosi ), che si manifesta dopo un periodo di incubazione di 2 10 giorni (in media 5 6), raramente fino a 20, caratterizzata da febbre elevata, tosse non produttiva, mialgie, mal di testa, dolori toracici e addominali, difficoltà respiratoria e possibile interessamento di altri organi e apparati (gastrointestinale, renale, sistema nervoso centrale). Il quadro radiologico mostra addensamenti diffusi o a focolaio che possono progredire interessando entrambi i polmoni fino all insufficienza respiratoria. La letalità media è del 10% per le infezioni contratte in comunità, con picchi fino al 30-50% nei casi nosocomiali. La malattia è più frequente nel sesso maschile, nei soggetti con età > 40 anni, con abitudine

20 Pag. 20 di 35 CAPITOLO 3 Sistema di sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella al fumo, con patologie croniche delle vie respiratorie e con condizioni di immunodepressione; 4. forme extrapolmonari, estremamente rare, a diversa localizzazione d organo. LA DIAGNOSI DI LABORATORIO E IL CONFRONTO CON LE DIFFERENTI METODICHE La diagnosi di laboratorio deve essere considerata complemento indispensabile alla diagnostica clinica. L'indagine di laboratorio deve essere attuata possibilmente prima che i risultati possano essere influenzati dalla terapia e deve essere richiesta specificamente sulla base del sospetto clinico. La complessità della diagnosi di laboratorio consiste inoltre nella difficoltà di isolare e identificare il germe in tempi relativamente brevi e nella comparsa sovente molto tardiva degli anticorpi, per cui talvolta è possibile fare una diagnosi solo retrospettivamente. Nella tabella 1 sono riportate le caratteristiche, i tempi di esecuzione, vantaggi e svantaggi dei principali metodi di laboratorio disponibili. Le varie prove di laboratorio sono complementari tra loro, pertanto in caso di sospetta legionellosi è consigliabile eseguirne più di una. In particolare si sottolinea che i primi esami da richiedere nel sospetto di legionellosi sono la ricerca dell'antigene urinario e, nei casi in cui sono disponibili materiali respiratori, in genere la malattia non è caratterizzata da tosse produttiva, ad esempio espettorato, tracheoaspirato, broncoaspirato, BAL, è utile l'esame colturale da inviare al Laboratorio di Microbiologia e Virologia dell'azienda Ospedaliera - Universitaria di Modena (vedi successive indicazioni al punto 4). La ricerca sierologica è utile per definire l'andamento della risposta anticorpale nel tempo, spesso tardiva, è un utile completamento alle precedenti indagini e in alcune situazioni l'unico elemento retrospettivo indicativo per la diagnosi. Si ricorda che la metodica di biologia molecolare (PCR) per l'identificazione di Legionella, comunque riportata nella tabella, è utilizzata a scopo epidemiologico e pertanto non deve essere richiesta come primo esame.

21 all assistenza del Presidio Ospedaliero Pag. 21 di 35 CAPITOLO 3 Sistema di sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella Tecnica Descrizione Sensibilità Specificità Tempo di processazione Coltura (Gold standard) Crescita del batterio da campioni clinici (escreato, broncoaspirato, broncolavaggio alveolare, BAL, essudato pleurico, sangue, parenchima polmonare, ecc). Consente l isolamento e l identificazione di tutte le specie e siero gruppi di Legionella Espettorato 5-70% BAL o aspirato trans-tracheale 30-90% Biopsia polmonare 90-99% Sangue 10-30% 100% qualsiasi sia il campione 3-4 giorni, a volte fino a 14 giorni Vantaggi Permette lo studio comparativo con ceppi di Legionella isolati dall ambiente presumibilmente associati all infezione, al fine di individuare la fonte dell infezione stessa Svantaggi Richiede terreni di coltura speciali e operatori con training specifico. Limitazione dovuta alla possibilità di contaminazione esterna dei campioni. Antigene solubile urinario Screening di un campione di urine raccolto sterilmente per la ricerca dell antigene specifico. Positivo entro 1-3 giorni dall inizio dei sintomi. Si negativizza generalmente entro 60 giorni (anche dopo mesi negli immunodepressi) 75-99% % Qualche ora (15 min.- 3 ore) Facilità nell ottenere un campione di urine Solo per L. pneumophila sg 1; dati limitati per altri siero gruppi o altre specie. Sierologia Screening di un campione di sangue per la ricerca di anticorpi anti legionella. Generalmente richiede il risultato di due Unico titolo: sconosciuta Siero conversione 70-90% Unico Titolo 50-70% Siero conversione 2-9 settimane Utile per indagini epidemiologiche Valore predittivo positivo piuttosto basso; un risultato positivo su un singolo siero ha valore

22 all assistenza del Presidio Ospedaliero Pag. 22 di 35 CAPITOLO 3 Sistema di sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella Immunofluoresce nza diretta PCR (Reazione di Polimerizzazione a Catena) campioni: uno raccolto durante la fase acuta della malattia ed un altro dopo 2-10 settimane. Identificazione visiva dei batteri, da campioni clinici delle basse vie respiratorie, tramite tecnica di immunofluorescenza. Individuazione del DNA batterico mediante sonde geniche Espettorato o BAL 25-75% Biopsia polmonare 80-90% Campioni basse vie respiratorie 85-92% Siero o urine 33-70% 95-99% diagnostico presuntivo; per un risultato ottimale è necessaria la raccolta di un secondo campione di sangue Espettorato o BAL 95-99% Biopsia polmonare 99% Campioni bassse vie respiratorie 94-99% Siero o urine 98% Qualche ora (2-4) Max qualche ora Permette di porre il sospetto di polmonite da Legionella entro poche ore Rileva tutte le specie e i siero gruppi. Dubbi interpretativi in presenza di un risultato positivo non confermato da altro metodo Validità inferiore al metodo colturale; richiede una certa esperienza nella lettura del preparato; influenzata dal metodo di preparazione degli antisieri e dalle dimensioni del preparato esaminato Il tipo di campione condiziona il risultato

23 Pag. 23 di 35 CAPITOLO 3 Sistema di sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella I LABORATORI DI RIFERIMENTO L identificazione dell antigene urinario di Legionella, metodica abitualmente utilizzata nella pratica clinica come primo esame da richiedere per la diagnosi differenziale delle polmoniti insorte in ambito comunitario e ospedaliero, è effettuata presso il Laboratorio di Microbiologia del N.O.C.S.A.E. e presso il Laboratorio dell Ospedale di Pavullo; può essere richiesto tramite SIO. Per l invio dei campioni si possono contattare direttamente i colleghi della Microbiologia del N.O.C.S.A.E. e del Laboratorio di Pavullo. Per quanto riguarda le indagini microbiologiche su altri materiali, ad esempio secrezioni respiratorie e sangue, il laboratorio di riferimento regionale è stato individuato nel Laboratorio di Microbiologia e Virologia dell Azienda Ospedaliera - Universitaria di Modena a cui possono essere inviati i campioni dei materiali biologici da sottoporre ad esami. Per l'invio dei campioni si possono contattare direttamente i colleghi del Servizio di Microbiologia e Virologia dell'azienda Ospedaliera - Universitaria di Modena. MODALITÀ DI COMUNICAZIONE DEL REFERTO DELL ANTIGENE URINARIO DELLA LEGIONELLA DAL LABORATORIO AGLI OPERATORI SANITARI In caso di positività dell antigene urinario il tecnico informa il personale laureato del Laboratorio che provvede a comunicare il risultato al medico curante e alla Direzione Sanitaria di Stabilimento. Nelle fasce orarie in cui non è presente in servizio il laureato, il tecnico prioritariamente contatta telefonicamente il laureato che provvede a comunicare il risultato al medico curante; nell eventualità che non sia possibile contattare il laureato è lo stesso tecnico che provvede a comunicare il risultato al medico curante e alla Direzione Sanitaria.

24 Pag. 24 di 35 CAPITOLO 3 Sistema di sorveglianza attiva dei casi di polmonite da Legionella Nella tabella seguente sono riportate le fasce orarie di presenza del personale laureato e tecnico presso i Laboratori del NOCSAE e dell Ospedale di Pavullo. Giorni NOCSAE Fasce orarie di presenza del personale Personale laureato personale tecnico PAVULLO Fasce orarie di presenza del personale Personale laureato personale tecnico Lunedì-venerdì Sabato Domenica FLUSSI INFORMATIVI La legionellosi rientra nell elenco delle malattie di classe II di cui al D.M e quindi è soggetta a segnalazione e notifica obbligatoria; è inoltre sottoposta al sistema di sorveglianza speciale nazionale, in capo all Istituto Superiore di Sanità (ISS), e internazionale che fa riferimento allo European Working Group for Legionella Infections (EWGLI) dell Unione Europea. E infine inserita tra le malattie incluse nel Sistema Regionale di Segnalazione Rapida di Eventi Epidemici ed Eventi Sentinella nelle Strutture Sanitarie della Regione Emilia-Romagna Deliberazione della Giunta regionale n.186 del e Determinazione del Direttore Generale Sanità e Politiche Sociali n.1925 del ). Le modalità di segnalazione dei casi singoli e dei cluster/focolai epidemici sono quelle previste nelle apposite procedure adottate dal Presidio Ospedaliero. Una copia della segnalazione deve essere inserita nella cartella clinica del paziente.

25 Pag. 25 di 35 CAPITOLO 4 Interventi successivi alla segnalazione di un caso di legionellosi di origine nosocomiale, sospetta o accertata PREMESSA In presenza di un caso di legionellosi di sospetta o accertata origine nosocomiale deve essere effettuata l indagine epidemiologica con l obiettivo di individuare la fonte dell infezione, la presenza di altri casi correlati alla stessa fonte e occorsi nei 24 mesi precedenti, l esistenza di altri soggetti esposti allo stesso rischio. Presso l Ospedale è istituito il Nucleo Operativo di Base (NOB) composto da: Medico della Direzione Sanitaria Medico curante dell Unità Operativa/Servizio che ha in carico il paziente Coordinatore dell Unità Operativa/Servizio che ha in carico il paziente Infermiere dell Ufficio Igiene Ospedaliera ICI dell Unità Operativa di Sicurezza e Igiene Ospedaliera Referente del Servizio Attività Tecniche e Patrimoniali Referente del Dipartimento di Sanità Pubblica Il Nucleo Operativo di Base potrà avvalersi della consulenza del Microbiologo e dell Infettivologo del N.O.C.S.A.E. Il medico curante che fa diagnosi di infezione da legionella di sospetta o accertata origine nosocomiale deve darne comunicazione telefonica alla Direzione Sanitaria nel più breve tempo possibile.

26 Pag. 26 di 35 CAPITOLO 4 Interventi successivi alla segnalazione di un caso di legionellosi di origine nosocomiale, sospetta o accertata MODALITÀ OPERATIVE PER L ESECUZIONE DELL INDAGINE EPIDEMIOLOGICA Il Direttore Sanitario convoca e coordina il Nucleo Operativo di Base con il compito di effettuare l indagine epidemiologica. Per l esecuzione dell indagine epidemiologica il Nucleo Operativo di Base dovrà utilizzare la Scheda di approfondimento allegato n. 3 b delle Linee Guida Regionali. Tale scheda non deve essere inviata in regione, serve esclusivamente per le valutazioni locali. Anche se non è compito del NOB compilare la Scheda di sorveglianza della Legionellosi, allegato n. 3 a delle linee guida regionali, (competenza del Dipartimento di Sanità Pubblica Aziendale che dovrà inviare la scheda al Servizio di Sanità Pubblica Regionale, via fax), questa dovrà essere tenuta in considerazione nello svolgimento dell indagine epidemiologica. Prioritariamente occorre: valutare la pertinenza della segnalazione, eventualmente eseguendo un secondo esame di laboratorio per la conferma diagnostica (ad esempio esame colturale, immunofluorescenza diretta, su materiali respiratori). Definire il caso in base ai criteri clinici e di laboratorio riportati nel capitolo 3. Verificare la sussistenza dei criteri temporali utili a definire il caso come sospetto o accertato nosocomiale. La raccolta delle informazioni deve essere particolarmente accurata e precisa su una eventuale esposizione a rischio nei 10 giorni precedenti l'insorgenza dei sintomi. Occorre valutare se si è in presenza di un caso sporadico o di un cluster, sia tramite una valutazione delle segnalazioni nei 24 mesi precedenti sia tramite una eventuale revisione dei casi di polmonite nosocomiale diagnosticati nell ultimo periodo attraverso la revisione della documentazione sanitaria (SDO). Quando possibile effettuare il confronto dei ceppi di Legionella isolati dai malati con quelli isolati dall ambiente; per la tipizzazione e il confronto inviare gli isolati al laboratorio di riferimento nazionale presso l ISS.

27 Pag. 27 di 35 CAPITOLO 4 Interventi successivi alla segnalazione di un caso di legionellosi di origine nosocomiale, sospetta o accertata Quindi si procederà secondo i compiti di seguito riportati: Il referente del Servizio Tecnico Patrimoniale del NOB effettua la verifica sulle condizioni di funzionamento e di manutenzione della rete idrosanitaria (in particolar modo sui punti a rischio: rami morti, terminali scarsamente utilizzati, pulizia e disinfezione dei serbatoi, pulizia dei terminali, ecc.) e degli impianti aeraulici e predispone apposita relazione. La componente sanitaria del NOB (ICI, medico curante, coordinatore, referente sanità pubblica, infermiere Ufficio Igiene Ospedaliera) effettua l indagine epidemiologica relativa alla valutazione sanitaria verificando anche le condizioni di un eventuale utilizzo dei dispositivi medici di cui si riporta di seguito un elenco non esaustivo: Maschere facciali e sonde rinofaringee e cannule di Mayo-Guedel Tubi del circuito inspiratorio ed espiratorio dei ventilatori meccanici Catetere mount e raccordi per circuiti respiratori Pallone di Ambu con reservoir per la rianimazione Umidificatore Incubatrici Spirometri e boccagli Broncoscopi e loro accessori (pinze per biopsia e spazzolini per campioni devono essere sterili Tubi endotracheali ed endobronchiali Lame del laringoscopio Nebulizzatori, maschere ed occhialini per l ossigenazione Sonde dell analizzatore di CO2 e valvole espiratorie e loro accessori Mandrini per intubazione Sondini per aspirazione e valvola di aspirazione Sensori di temperatura

28 Pag. 28 di 35 CAPITOLO 4 Interventi successivi alla segnalazione di un caso di legionellosi di origine nosocomiale, sospetta o accertata Il Direttore di Stabilimento acquisisce le risultanze dell indagine epidemiologica e dell indagine ambientale effettuata dai componenti del NOB secondo i compiti precedentemente descritti, al fine di: disporre i controlli microbiologici secondo le risultanze dell indagine epidemiologica, sugli impianti idrico e aeraulico nonché sugli eventuali dispositivi medici in uso. In particolare le modalità di campionamento dalla rete idrica (acqua calda e fredda) dovranno essere volte ad esplorare sia i terminali sia le parti profonde della rete; disporre, alla luce delle risultanze dell indagine epidemiologica e ambientale, ogni altro intervento che si rendesse necessario oltre la bonifica; redigere la relazione conclusiva.