DOMANDA RELATIVA A UNA ATTIVITÀ DI SALA GIOCHI. Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP:

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1 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM B SUBINGRESSO Mod. Comunale (Modello 0373 Versione ) Marca da bollo Identificativo: DOMANDA RELATIVA A UNA ATTIVITÀ DI SALA GIOCHI Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: Ai sensi dell'art. 86 e/o dell'art. 88 del TULPS Cognome C.F. A APERTURA DI ESERCIZIO Il Sottoscritto / la Sottoscritta CHIEDE Nome Data di nascita Cittadinanza Sesso Luogo di nascita: Stato Provincia Comune Residenza: Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Richiedente PEC Intestatario Cittadino comunitario non comunitario non comunitario e residente all'estero Permesso di soggiorno / carta di soggiorno n Rilasciato da Motivo del soggiorno Estremi raccomandata in qualità di: denominazione o ragione sociale Cod. fiscale Partita IVA sede legale: Stato Prov. Comune relativamente a una attività di SALA GIOCHI Data di rilascio Valido fino al Rinnovato il Via, Piazza N. C.A.P. Scala Piano Interno Telefono Fax E mail PEC Richiedente Intestatario In attesa di iscrizione al R.I. CCIAA Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.I. CCIAA di del In attesa di iscrizione al R.E.A. Non tenuto all'iscrizione in quanto Ente o altra struttura N. di iscrizione al R.E.A. di del Estremi dell'atto il sottoscritto, sotto la sua personale responsabilità, consapevole delle implicazioni penali previste dall'art.76 del

2 D.P.R n. 445 e delle conseguenze di cui all'art. 21 della legge n.241 in caso di dichiarazioni mendaci o false attestazioni, ai sensi dell' art. 3 del D.P.R. 300/92 e degli artt.46 e 47 del D.P.R. 445/2000, dichiara quanto contenuto nella rispettiva sezione: UBICAZIONE DELL'ATTIVITÀ Comune SEZIONE A APERTURA DI ESERCIZIO C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. A CARATTERE Permanente censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale Stagionale dal al L'attività viene svolta in centro commerciale: si no DENOMINAZIONE DEL CENTRO COMMERCIALE L'ATTIVITÀ OCCUPA UNA SUPERFICIE PER: Totale mq. Superficie complessiva dell'esercizio mq. (compresa la superficie adibita ad altri usi) TIPOLOGIA DELL'ATTIVITA' Sala bingo Agenzia per l'esercizio delle scommesse su eventi sportivi e sulle corse dei cavalli Negozio di gioco Sala pubblica da gioco Esercizio dedito esclusivamente al gioco DICHIARA DI VOLER ATTIVARE Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 6 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato NEW SLOT o SLOT MACHINE n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi NB: i giochi del tipo VLT necessitano della licenza ex art.88 TULPS rilasciata dalla Questura Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 6 lettera b) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato

3 Apparecchi VLT Video Lottery Terminal n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 7 lettera a) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato Giochi a gettone azionati da "ruspe" n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi Apparecchi e congegni automatici, semiautomatici ed elettronici da trattenimento o da gioco di abilità di cui all'art. 110, comma 7 lettera c) del TULPS e per i quali sono stati rilasciati dall'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato i nulla osta riportati in allegato Flipper n. Apparecchi/giochi Giochi elettromeccanici dei dardi (freccette) n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi L'esercizio di altri giochi leciti di cui all'art. 86, comma 1 del TULPS Jukebox n. Apparecchi/giochi Kiddie Rides n. Apparecchi/giochi Biliardo n. Apparecchi/giochi Biliardini, Carambola o similari n. Apparecchi/giochi Calciobalilla n. Apparecchi/giochi Tennis tavolo (ping pong) n. Apparecchi/giochi Giochi da tavolo: carte, giochi di società, scacchi, dama, ecc. n. Apparecchi/giochi Altro: n. Apparecchi/giochi Il sottoscritto è a conoscenza che in ogni caso tali apparecchi non possono riprodurre il gioco del poker o comunque le sue regole fondamentali. UBICAZIONE DELL'ATTIVITÀ Comune SEZIONE B SUBINGRESSO C.A.P. Via, Viale, Piazza, ecc. N. Scala Piano Interno censito C.F. censito C.T. sezione foglio mappale subalterno sezione foglio mappale TIPOLOGIA DELL'ATTIVITA' Sala bingo

4 Agenzia per l'esercizio delle scommesse su eventi sportivi e sulle corse dei cavalli Negozio di gioco Sala pubblica da gioco Esercizio dedito esclusivamente al gioco SUBENTRERÀ ALL IMPRESA: Denominazione C.F. P. IVA Sede Legale Stato Provincia Comune Via, Piazza N. C.A.P. AUTORIZZAZIONE DIA / SCIA n. rilasciata da codesto Comune in data n. presentata a codesto Comune in data a seguito di trasferimento in proprietà dell azienda/ramo d azienda trasferimento in gestione dell azienda/ramo d azienda trasferimento in subaffitto dell azienda/ramo d azienda successione nell azienda/ramo d azienda donazione dell azienda/ramo d azienda fallimento dell azienda/ramo d azienda fusione dell azienda/ramo d azienda consolidamento in ditta individuale rientro in possesso con contestuale ripresa della gestione a far data dal con contestuale cessione a far data dal con contestuale cessazione definitiva a far data dal con contestuale sospensione dell attività a far data dal altro: Non sarà effettuata nessuna modifica strutturale alla attività Non sarà effettuata nessuna modifica relativamente ai giochi installati attivati In caso di modifiche o variazioni, il sottoscritto presenta il relativo modello debitamente compilato Num. atto o rogito data DICHIARA di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo:

5 La PEC del richiedente che sta presentando autonomamente l'istanza. La PEC del delegato alla presentazione dell'istanza indicata nella Procura Speciale da compilare nella sezione allegati. di impegnarsi ad adottare, entro l attivazione dell esercizio, tutte le misure necessarie al fine di rispettare le norme, le prescrizioni e le autorizzazioni in materia edilizia, urbanistica e igienico sanitaria, nonché le norme in materia di sicurezza e prevenzione incendi di impegnarsi a comunicare tempestivamente, e comunque entro i termini richiesti dalla normativa vigente e dai regolamenti comunali, ogni variazione relativa a stati, fatti, condizioni e titolarità rispetto a quanto dichiarato nella presente In riferimento alla documentazione notarile relativa al subentro che il subentro è stato effettuato con atto pubblico scrittura privata autenticata di cui se ne indicano gli estremi di allegare atto pubblico o scrittura privata di allegare certificazione notarile Disponibilità locale, sede dell'attività a titolo di proprietario affittuario altro Note aggiuntive ed eventuali comunicazioni: ALLEGA 0748 Dichiarazioni di altre persone (amministratori, soci) indicate all'art. 85 commi 2, 2 bis, 2 ter, 2 quater D.Lgs. 06/09/2011 n Procura speciale / Delega Attestazione pagamento Diritti Suap (se dovuti) Data pagamento Importo Quietanza n Copia atto di proprietà dei locali Copia contratto di locazione Dichiarazione disponibilità dei locali

6 Planimetria dei locali (in scala 1:100, con indicati i rapporti aeroilluminanti, sottoscritta da un tecnico iscritto all'albo professionale) Nel caso di installazione di biliardi: relazione asseverata da un tecnico abilitato con particolare riferimento alla solidità del locale in rapporto all'eventuale sovraccarico e planimetria Ove siano presenti uno o più biliardi: tabella dei prezzi applicati in bollo che sarà affissa nel locale Identificativo valore bollato: Scansione marca da bollo annullata inserita nella domanda (in caso di subingresso) Copia atto notarile o certificazione notarile (riservandosi di produrre copia dell'atto) Nulla osta rilasciato dai Monopoli di Stato per ogni apparecchio e congegno di cui art.110 comma 6 e comma 7 Altro (specificare) IL SOTTOSCRITTO DICHIARA INOLTRE: QUADRO AUTOCERTIFICAZIONE che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.67 del D.Lgs. 159 del 6/9/2011 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13 agosto 2010 n.136 e s.m.i.) di non aver riportato condanne di cui agli artt. 11, 92 e 131 del TULPS (R.D. 773/31) e di non essere sottoposto a sorveglianza speciale o a misura di sicurezza personale, né di essere stato dichiarato delinquente abituale, professionale o per tendenza che gli apparecchi da trattenimento oggetto di denuncia sono conformi alle disposizioni di cui agli artt. 86 e 110 del TULPS (R.D. n. 773/31) e dell'art. 38 della Legge 388/00 e successive modifiche e dei Decreti Ministero dell'economia e delle Finanze 11 marzo 2003 e 10 aprile 2003 che per gli apparecchi installati sono stati rilasciati i prescritti nulla osta di cui all'art. 38 della Legge 388/00 e successive modifiche e che gli stessi accompagnano fisicamente ciascun apparecchio nell'esercizio e sono a disposizione per il controllo degli organi di vigilanza che per gli stessi sono state assolte le imposte dovute ai sensi dell'art. 14 bis, comma 1 del D.P.R. 640/72 e successive modifiche che in tutti i locali in cui si praticano giochi autorizzati o sono installati gli apparecchi è esposta, in luogo visibile, la tabella dei giochi proibiti predisposta dalla Questura e vidimata dal Comune; di rispettare quanto disposto dai Decreti Direttoriali dell'amministrazione Autonoma dei Monopoli di Stato del 27/10/2003 e del 18/01/2007 e successive modifiche ed integrazioni di essere a conoscenza che in caso di ogni variazione del numero o della tipologia dei giochi e degli apparecchi per il gioco lecito dovrà essere comunicata nei tempi e nel rispetto delle norme vigenti CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM INFORMATIVA TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI E SENSIBILI (art. 13 D.Lgs. n. 196/2003) INFORMATIVA PRIVACY Ai sensi dell articolo 13 del D. Lgs n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali, in relazione ai dati personali che La riguardano e che formeranno oggetto di trattamento, La informiamo di quanto segue:

7 Finalità del trattamento dei dati: Il trattamento è diretto all espletamento da parte del comune di funzioni istituzionali in virtù di compiti attribuitigli dalla legge e dai regolamenti. Modalità del trattamento: a. è realizzato attraverso operazioni o complessi di operazioni, effettuati anche senza l ausilio di strumenti elettronici, concernenti la raccolta, la registrazione, l organizzazione, la conservazione, la consultazione, l elaborazione, la selezione, l estrazione, il raffronto, l utilizzo, l interconnessione, la comunicazione e la diffusione di dati indicate dall articolo 4 del D. Lgs. n.196/2003; b. è effettuato manualmente e/o con l ausilio di mezzi informatici e telematici, secondo le prescrizioni inerenti la sicurezza previste dal titolo V del D. Lgs. n.196/2003, nei limiti dei sistemi di sicurezza e logistica e della strumentazione elettronica ed informatica in dotazione e uso al servizio comunale competente; c. è svolto da personale con rapporto di lavoro o collaborazione con il comune. Conferimento dei dati: è necessario come onere per l interessato che voglia ottenere un determinato provvedimento/servizio. Rifiuto di conferire i dati: l eventuale rifiuto di conferire, da parte dell interessato, i dati contenuti nella modulistica comporta l impossibilità di evadere la pratica od ottenere l effetto previsto dalla legge e/o da regolamenti. Comunicazione dei dati: i dati acquisiti sono fatti oggetto di comunicazione o di diffusione, anche per via telematica, ad altri soggetti pubblici per lo svolgimento di funzioni istituzionali, nei casi e nei modi previsti dalla legge e/o dai regolamenti. Resta peraltro fermo quanto previsto dall art.59 del D. Lgs. n.196/2003 sull accesso ai documenti amministrativi contenenti dati personali come disciplinato dalla L.241/90 anche per quanto concerne i dati sensibili e giudiziari. Diritti dell interessato: l articolo 7 del D. Lgs. n.196/2003 conferisce all interessato l esercizio di specifici diritti, tra i quali, in particolare, quello di ottenere dal titolare la conferma dell esistenza o meno di propri dati personali e la loro comunicazione in forma intelligibile; di avere conoscenza dell origine dei dati, nonché della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l ausilio di strumenti informatici e delle finalità su cui si basa il trattamento; di ottenere l aggiornamento, la rettificazione, o, quando vi ha interesse, l integrazione dei dati. Titolare e responsabile del trattamento: titolare del trattamento dei dati è il Comune; responsabile del trattamento dei dati è il responsabile del Settore/Servizio. CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Accetto Non accetto Istanza firmata dal richiedente a conferma della veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione Firma Allo Sportello Unico delle Attività Produttive Comune / Comunità / Unione Identificativo SUAP: DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE ALL'ART. 85 COMMI 2, 2 BIS, 2 TER, 2 QUATER D.LGS. 06/09/2011 N. 159 (Solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione) Il/La sottoscritto/a Cognome Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Mod. Comunale (Modello 0748 Versione )

8 Luogo di nascita Provincia Stato Residenza Comune Provincia CAP Stato Indirizzo N Scala Piano Interno Telefono Cellulare Fax Dati della ditta o società (eventuale) In qualita di Socio Denominazione o ragione sociale Partita iva Codice fiscale Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell art. 75 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, sotto la propria responsabilità DICHIARA che non sussistono le cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all art. 67 del D.Lgs. 06/09/2011 n. 159 (codice delle leggi antimafia e delle misure di prevenzione, nonché nuove disposizioni in materia di documentazione antimafia, a norma degli artt. 1 e 2 della legge 13/08/2010 n. 136 e s.m.i.) Il socio/amministratore Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento firmato digitalmente Firma Firma

9 CODICE PRATICA *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM Allo Sportello Unico Comune / Comunità / Unione PROCURA SPECIALE PER LA SOTTOSCRIZIONE DIGITALE E PRESENTAZIONE TELEMATICA DELLE PRATICHE Il sottoscritto / la sottoscritta Intestatario/a Cognome Codice fiscale Denominazione o ragione sociale L'intestatario/a Allega copia scansionata documento di identità Nome In qualita di Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti cointestatari Sì No I sottoscritti Cointestatari Cognome Codice fiscale Denominazione o ragione sociale Il cointestatario/a Allega copia scansionata documento di identità Nome In qualita di Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti professionisti Sì No PROCURA SPECIALE (Modello 0070 Versione ) I sottoscritti Professionisti

10 Cognome Nome Codice fiscale Partita iva In qualita di Il professionista Allega copia scansionata documento di identità Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Sono presenti imprese esecutrici dei lavori Sì No Le sottoscritte Imprese esecutrici dei lavori Partita iva L'impresa esecutrice dei lavori Cognome Allega copia scansionata documento di identità Denominazione Scansione documento di identità già allegata all'istanza Documento procura speciale firmato digitalmente Dichiara/no di conferire procura speciale per la sottoscrizione digitale e presentazione telematica della pratica a: Nome Codice fiscale Data di nascita Sesso Cittadinanza Luogo di nascita Comune Provincia Stato Studio professionale Comune Provincia Stato Indirizzo Civico CAP Telefono Cellulare Posta Elettronica Certificata (PEC) La procura speciale ha come oggetto le attività di sottoscrizione (digitale) della pratica, identificata con il codice univoco: *CODICE FISCALE* GGMMAAAA HH:MM e di presentazione (telematica) della stessa, quale assolvimento di tutti gli adempimenti amministrativi previsti per tale dichiarazione, ed anche la contestuale presentazione telematica di tutta la documentazione da allegare in copia alla pratica,

11 debitamente sottoscritta dagli aventi diritto ed acquisita digitalmente in formato appropriato, nonché, in nome e per conto dei rappresentanti, la conservazione in originale della stessa presso la sede del proprio studio/ufficio. Il/I sottoscritto/i dichiara/no inoltre ai sensi e per gli effetti dell'art. 47 del DPR. 445/2000, consapevole/i delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, in relazione alla pratica in oggetto la veridicità di tutte le dichiarazioni rese e sottoscritte in sede di compilazione che le copie dei documenti allegati sono conformi agli originali di eleggere domicilio speciale per tutti gli atti e le comunicazioni inerenti il procedimento amministrativo presso l'indirizzo PEC del soggetto che provvede alla trasmissione telematica a cui viene conferita la facoltà di eseguire eventuali rettifiche di errori formali inerenti la modulistica elettronica. OVVERO presso il seguente indirizzo di posta elettronica certificata:

12 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL'ATTO DI NOTORIETÀ RESA DAL PROCURATORE AI SENSI DELL'ART. 47 D.P.R 445/2000 E S.M.I. Il Sottoscritto / la Sottoscritta Cognome in qualità di procuratore che sottoscrive con firma digitale la copia informatica del presente documento, ai sensi del D.P.R. 445/200, consapevole delle responsabilità penali di cui all'art. 76 del medesimo DPR 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, Nome DICHIARA di agire in qualità di procuratore speciale in rappresentanza del soggetto o dei soggetti che hanno apposto la propria firma autografa sulla procura speciale stessa; che i dati trasmessi in via telematica sono stati resi in modo fedele alle dichiarazioni del soggetto rappresentato; che le copie informatiche di tutti i documenti allegati alla pratica corrispondono ai documenti consegnatigli dal/i soggetto/i obbligati/legittimati per l'espletamento degli adempimenti pubblicitari della pratica stessa; che gli elaborati grafici cartacei già firmati da tutti i soggetti (proprietari e tecnici), ma che a causa del formato non sono scansionabili integralmente, sono conformi ai file firmati digitalmente; che la conservazione in originale dei documenti cartacei avviene presso la sede del procuratore qualora non siano custoditi presso il soggetto che conferisce l'incarico di procura speciale; che le copie informatiche verranno custodite in originale presso il proprio studio/ufficio. che l'intera istanza è stata sottoscritta con firma autografa dall'imprenditore o dal legale rappresentante dell'impresa o dal richiedente e rimane conservata presso lo studio del delegato. Ai sensi del DPR 445/2000 e del D. Lgs 196/2003 si informa che i dati contenuti nel presente modello saranno utilizzati esclusivamente per gli adempimenti amministrativi relativi alla presentazione telematica della documentazione relativa. Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto con firma autografa o digitale dai soggetti che conferiscono l'incarico di procura speciale. Successivamente a cura del procuratore, scansionato e trasformato in copia informatica di formato pdf, firmato digitalmente dal procuratore ed allegato alla pratica. Al presente modello deve essere sempre allegata la copia informatica di un documento di identità valido di ciascuno dei soggetti che hanno apposto la firma autografa.

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