MONITORAGGIO INVASIVO CARDIAC0 CATETERISMO DESTRO.

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1 MONITORAGGIO INVASIVO CARDIAC0 CATETERISMO DESTRO

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3 Definizione di gittata cardiaca La gittata cardiaca (L/min) e quantità di sangue espulsa dal ventricolo sinistro in un minuto. Frequenza cardiaca (battiti al minuto) ml/battito (quantità di sangue espulsa dal ventricolo in un battito) GC = FC * Stroke volume Gittata cardiaca normale: 4-8 L/min Normale indice cardiaco (CI): 2,5-4 L/min/m 2 = CO/BSA (body Surface Area Normale frequenza cardiaca= bpm Normale stroke volume= ml

4 Lo stroke volume è la differenza tra il volume di fine diastole (EDV = cioè la quantità di sangue nel ventricolo alla fine della diastole) e il volume di fine sistole (ESV = volume di sangue nel ventricolo alla fine della sistole). SV = EDV -ESV Lo Stroke volume è anche calcolato come: CO/HR * 1000 Quando lo stroke volume è espresso come una % di volume di fine diastole, lo stroke volume si riferisce alla frazione d eiezione (EF). La normale frazione d eiezione per il Vsx è 60-75%. La normale frazione d eiezione per il Vdx è 40-60%. EF = SV/EDV *100

5 Definizione di pre-carico e sua misurazione Il precarico si riferisce alla quantità di fibre miocardiche stirate alla fine della diastole. Si riferisce anche al volume nel ventricolo alla fine di questa fase. È clinicamente accettato che la misura della pressione richiesta per riempire i ventricoli dia una stima indiretta del pre-carico ventricolare. PRECARICO RAP/CVP : 2-6 mmhg PAD: 8-15 mmhg PAWP/LAP: 6-12 mmhg RVEDV: ml

6 Definizione di pre-carico e sua misurazione La pressione di riempimento del Vsx (LVEDP) o la pressione d incuneamento dell arteria polmonare (PAWP) e le pressioni del Vsx (LP) sono usate per valutare il precarico ventricolare. La pressione atriale dx (RAP) è usata per stimare il pre carico ventricolare dx. I parametri volumetrici provvedono ad una più vicina misurazione del precarico ventricolare per il Vdx

7 Legge di Frank-Starling Frank e Starling (1895, 1914) identificarono la relazione tra la lunghezza delle fibre muscolari e la forza di contrazione. Curve di compliace ventricolare La relazione tra il volume di fine diastole e la pressione di fine diastole è dipendente dalla compliance della parete muscolare. La relazione tra i due è curvilinea. Con una normale compliance, un incremento relativamente grande nel volume crea un piccolo incremento nella pressione. Questo si ha in un ventricolo che non è completamente dilatato. Quando il ventricolo diventa molto dilatato, i più piccoli incrementi del volume producono più grandi aumenti della pressione. In un ventricolo non compliante, un pressione maggiore è generata con un incremento molto piccolo nel volume.

8 Definizione di postcarico e sua misurazione Il postcarico si riferisce alla tensione sviluppata dalle fibre miocardiche durante l eiezione sistolica ventricolare. Più comunemente il postcarico è descritto come la resistenza, l impedenza o la pressione che il ventricolo deve vincere per espellere il suo volume di sangue. È determinato da vari fattori che includono: volume e massa di sangue espulsa, lo spessore e la rigidità della parete ventricolare e l impedenza del sistema vascolare. Clinicamente, la misura più sensibile del postcarico è la resisteza vascolare sistemica (PVR) per il ventricolo dx. le formule per calcolare il postcarico includono il gradiente tra l inizio o l afflusso nel circuito e la fine o l efflusso dal circuito POSTCARICO Resistenze vascolari polmonari (PVR): <250 dine/sec/cm -5 PVR = (MPAP-PAWP/CO)*80 Resistenze vascolari Sistemiche (SVR): dine/sec/cm-5 SVR = (MAP-RAP/CO)*80

9 Il cateterismo dx (Catetere di Swan-Ganz) consente il monitoraggio di PRESSIONI INDICAZIONI: Grossa Chirurgia Instabilita Emodinamica Cardiomiopatia Ipertensione polmonare CONTROINDICAZIONI: Insufficienza tricuspidalica Stato di basso flusso

10 Il Catetere di Swan-Ganz semplice e composto da 5 lumi: Linea prossimale per infusioni Linea prossimale per CVP Linea distale per PAP Linea per termistore Linea distale per palloncino Le forme avanzate di Swan-Ganz comprendono anche piu lumi per il monitoraggio continuo della CO e della SvO2

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13 Accessori del Catetere di Swan-Ganz: Introduttore Dilatatore Seldinger Camicia di contenimento Sedi di posizionamento: V. Giugulare interna (dx) V. SUCCLAVIA DX

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16 POSIZIONAMENTO Viene inserito attraverso la v. succlavia o la v. giugulare interna (per facilitare l inserzione viene spesso utilizzato un catetere introduttore di grosso calibro). subito prima dell inserzione, il lume distale del catetere viene connesso ad un trasduttore di pressione e ad un monitor, così che, durante l avanzamento del catetere, le tracce di pressione possano essere continuamente monitorizzate onde facilitare l identificazione della posizione dell estremità del catetere stesso. Quando l estremità del catetere entra all interno del lume vascolare, la traccia di pressione mostra delle oscillazioni trasmesse dall apertura distale del catetere. Nel momento in cui ciò si verifica, il palloncino deve essere gonfiato completamente con 1,5 ml di aria. Il catetere viene quindi fatto avanzare a palloncino gonfio.

17 Gonfiaggio del palloncino Il gonfiaggio del palloncino va riservato alla necessità di misurare una pressione capillare polmonare di incuneamento. Il palloncino non deve essere gonfiato completamente (1,5 ml di aria) tutto di un colpo: al contrario deve essere gonfiato lentamente fino a quando on compaia sul monitor oscilloscopico una traccia di pressione capillare polmonare incuneata. Una volta ottenuta una misurazione soddisfacente della pressione di wedge il palloncino deve essere completamente sgonfiato.

18 Inserimento Catetere: Introdurre il catetere a palloncino sgonfio per 5-7 cm Superato l introduttore si cuffia il palloncino (effetto vela) monitoraggio curve/pressioni al monitor fino ad incuneamento capillare polmonare Dopo corretto posizionamento sgonfiare il palloncino (PAP in continuo)

19 Monitoraggio curve/pressioni: Pressione atriale dx (CVP) Pressione ventricolare dx Pressione arteriosa polmonare (PAP) Pressione di incuneamento-atriale sx (Wedge) CONTROLLO RX TORACE

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24 PARAMETRI EMODINAMICI PVC Determinata attraverso l apertura prossimale del catetere arterioso polmonare situata in vena cava superiore o in atrio destro. È uguale alla pressione atriale destra (PAD) che dovrebbe essere equivalente alla pressione tele-diastolica del Vdx (PTDVD) PRESSIONE CAPILLARE DI INCUNEAMENTO Poiché il gonfiaggio del palloncino posto all estremità del catetere arterioso polmonare azzera il flusso tra estremità del catetere e atrio sinistro, la PCWP è misurata in condizioni statiche e quindi dovrebbe avere lo stesso valore della PAS (pressione in atrio sinistro). La PAS dovrebbe essere equivalente alla pressione tele-diastolica del ventricolo sx (PTDVS). INDICE CARDIACO Il termistore posizionato all estremità distale del catetere arterioso polmonare consente di misurare la GC registrando il cambiamento di temperatura del sangue che fluisce in arteria polmonare conseguente all iniezione in atrio destro di u volume noto di liquido freddo attraverso l apertura prossimale del catetere (TERMODILUIZIONE).

25 FRAZIONE DI EIEZIONE DEL VDX viene misurato grazie ad un termistore a risposta rapida. La misurazione in realtà è il rapporto tra volume sistolico (VS) e volume tele-diastolico ventricolare destro (VTDVD) FEVD = VS/VTDVD VOLUME TELEDIASTOLICO DEL VDX Se si conosce il FEVD il VTDVD può essere risolto risolvendo per la formula precedente. VTDVD = VS INDICE DI LAVORO SISTOLICO V SX IWSVS è il lavoro eseguito dal ventricolo per espellere il volume sistole i aorta. È dato dal prodotto della forza o pressione sviluppata dal ventricolo sx durante la sistole (pressione arteriosa sistemica media PCWP) per la corrispondente massa o volume (VS) che viene spostata. Il fattore0,0136 coverte pressione e volume in unità di lavoro. IWSVS = (PA PCWP) *IS *0,0136

26 INDICE DI LAVORO SISTOLICO VDX È il lavoro necessario per spostare il volume sistole attraverso la circolazione polmonare. È ottenuto moltiplicando la presisone sviluppata dal vetricolo dx durante la sistole (presisone arteriosa polmonare media PVC) per il corrispondente volume sistole. IWSVD = (PAP-PVC) *IS*0,0136 RESISTENZA VASCOLARE SISTEMICA INDICIZZATA resisteza vascolare sistemica indicizzata (RVSI) è la resistenza vascolare attraverso l intera circolazione sistemica. È proporzionale al gradiente di pressione tra aorta e atrio destro (PA-PVC) e inversamente proporzionale al flusso di sangue (IC). Il fattore 80 è necessario per convertire le unità di misura. RVPI=(PAS-PCWP) *80/IC

27 RESISTENZA VASCOLARE POLMONARE INDICIZZATA resistenza vascolare sistemica indicizzata (RVPI) è proporzionale al gradiente di pressione attraverso l intera circolazione polmonare, partendo dall arteria polmonare (PAP) fino all atrio sx (PAS). Poiché la pressione di incuneamento (PCWP) è equivalente alla precisione atriale sinistra (PAS) il gradiente di pressione attraverso i polmoni può essere espresso come (PAP- PCWP). Le RVPI possono quindi essere derivate per mezzo della seguente equazione: RVPI = (PAP-PCWP)*80/IC

28 TRASPORTO DELL OSSIGENO La velocità del trasporto dell ossigeno nel sangue arterioso è data dal prodotto della gettata cardiaca per la concentrazione dell O2 nel sangue arterioso. Il trasporto arterioso di O 2 (DO 2 ) è definito dall equazione (10.12) dove DO 2 =IC*13,4*Hb*SaO 2 SATURAZIONE DI O 2 DELL HB NEL SANGUE VENOSO MISTO Varia in maniera inversamente proporzionale alla quantità di O 2 estratto dalla microcirc9olazione periferica. SVO 2 = 1/estrazione di O 2

29 CONSUMO DI O 2 È la quantità di O2 assunto dalla microcircolazione sistemica, ed è dato dal prodotto della GC per la differenza tra concentrazione di O2 nel sangue arterioso e concentrazione di O2 nel sangue venoso misto. VO2=IC*13,4*Hb*(SaO2-SVO2) FRAZIONE DI ESTRAZIONE DELL O 2 Il coefficiente di estrazioen dell O 2 (O 2 ER) è la % dell O 2 trasportato che viene estratta a livello della microcircolazione, e dè pertanto ottenibile dal rapporto tra trasporto di O 2 e consumo di O 2. O 2 ER=VO 2 /DO 2 *100

30 Normali pressioni di inserzione e tracce delle forme di onda Atrio dx/pressione Venosa Centrale (RA/PVC) Da -1 a 7 mmhg Media 4 mmhg a = sistole atriale c = backward bulging dalla chiusura della valvola tricuspidale v = riempimento atriale, sistole ventricolare

31 Ventricolo destro Pressione sistolica (RVSP) mmhg Pressione diastolica (RVDP) 0-8 mmhg

32 Arteria Polmonare Pressione Sistolica (PASP) mmhg Pressione diastolica (PADP) 8-15 mmhg Pressione Media (MPA) mmhg

33 Pressione di incuneamnto in Arteria Polmonare (PAWP) Pressione Media 6-12 mmhg a = sistole atriale V = riempimento atriale, sistole ventricolare

34 Pressioni normali valori di Sat O 2 Ao 125/80 (95) 95-99% PA (15) 60-80% Circolazione sistemica RV 15-25/ 0-8 LV 125/ 0-10 Circolazione polmonare RA (2-6) 65-80% LA (6-12) 95-99%

35 Determinazione della CO con Swan-Ganz Principio della termodiluizione Iniezione di un bolo freddo in atrio dx e misurazione delle varazioni di T in art. polmonare Il termistore registra il gradiente termico Un microprocessore integra l area sotto la curva di termodiluizione e calcola la CO sec la Formula di Stewart-Hamilton

36 EQUAZIONE di STEWART-HAMILTON CO = V1(Tb T1) K1K2 Tb x dt curva di termodiluizione area integrata T-t Il denominatore determina CO

37 Equazione di Stewart-Hamilton Temperatura tempo C.O. =Vi (Tb Ti) K ΔΔ Tb dt Vi = volume iniettato Tb= temperatura del sangue rilevata dal termistore Ti= temperatura della soluzione iniettata K= costante ΔΔ Tb dt = gradiente della temperatura del sangue nell unit unità di tempo curva di termodiluizione area integrata T-t Il denominatore determina CO

38 INIETTATO V iniettato < riferimento T iniettato > riferimento Meno freddo Alto flusso SOVRASTIMA CO

39 INIETTATO V iniettato > riferimento T iniettato < riferimento Piu freddo Basso flusso SOTTOSTIMA CO

40 MODALITA E TIMING DI INIEZIONE Manuale (t <4 ) a pressione costante Automatica Fine espirazione

41 INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA LIEVE Parziale reflusso ventricolo atriale Dispersione del freddo per contatto SOVRASTIMA CO

42 INSUFFICIENZA TRICUSPIDALICA GRAVE Ampio reflusso ventricolo atriale Ricircolo del freddo SOTTOSTIMA CO

43 NON DIMENTICHIAMO CHE: CO = SV X HR Precarico Contrattilita

44 INDICI DI PRELOAD STATICI CVP-PAWP-LVEDP RVEDV-LVEDV ITBV IPPV DINAMICI SPV-PPV-SVV

45 INDICI DI PRELOAD sec. Catetere di SWAN-GANZ STATICI: CVP (Pressione atriale dx; Precarico del ventricolo dx) Wedge ( Pressione atriale sx, Precarico del ventricolo sx)

46 LEGGE DI FRANK-STARLING Il precarico ventricolare e definito come la lunghezza della fibra miocardica al termine della diastole Pertanto il precarico e, fisicamente, un VOLUME di FINE DIASTOLE Non esiste correlazione lineare tra Pressioni e Volumi Intracardiaci telediastolici Pertanto CVP non riflette il RVEDV e Wedge non riflette il LVEDV

47 CORRELAZIONE PCWP-LVEDP PCWP sovrastima LVEDP Marcata tachicardia Aumento resistenze venulari post-capillari (sepsi, fibrosi, ostruzione al flusso venoso polmonare) Stenosi mitralica, mixoma atriale Insufficienza mitralica PCWP sottostima LVEDP Insufficienza aortica acuta

48 Complicanze Immediate : ematoma, pneumotorace, emotorace, aritmia, perforazione cardiaca, lesioni valvolari, embolia gassosa, loop del catetere A distanza: infezioni, infarto polmonare, rottura del palloncino, rottura della art. polmonare Limiti Invasivita, limitatezza nel tempo (max 5 gg), mancanza di informazioni sui volumi