GESTIONE DELLE PAZIENTI IN GRAVIDANZA IN CHIRURGIA ORALE
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- Lucia Leonardi
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1 GESTIONE DELLE PAZIENTI IN GRAVIDANZA IN CHIRURGIA ORALE Chirurgia Luciani F.*, Bartuli F.N.*, Muzzi F.**, Caddeo F.**, Piva P.*, Arcuri C***. *Università degli studi di Roma Tor Vergata, Dottorato di Ricerca in Material for Health, Environment and Energy ; U.O.C. di Odontostomatologia - Divisione di Chirurgia Orale, Ospedale San Giovanni Calibita Fatebenefratelli ; **U.O.C. di Odontostomatologia, Ospedale San Giovanni Calibita Fatebenefratelli ; ***Professore Ordinario - Università di Roma Tor Vergata, Direttore U.O.C. Odontostomatologia, Ospedale San Giovanni Calibita Fatebenefratelli. INTRODUZIONE Nel corso della gravidanza si verificano una serie di adattamenti sistemici che riducono le capacità di reazione allo stress psicofisico della gestante e limitano le possibilità di approccio terapeutico odontoiatrico (1). Nel primo trimestre i cambiamenti endocrini sono responsabili di nausea e vomito, tendenza all ipotensione. Nel secondo trimestre la paziente gode di un relativo periodo di benessere che progressivamente si riduce con il proseguire della gestazione (1, 2). Nel terzo trimestre l aumentata richiesta di ossigeno, in concomitanza con l ingombro dell utero ingrossato, riduce l escursione diaframmatica e può causare tachipnea e dispnea. Tale sintomatologia è accentuata sia dall anemia sideropenica che dall' emodiluizione, dovuto al progressivo aumento del volume sanguigno (40-50%) non bilanciato dall incremento dell ematocrito (20%); ne consegue un necessario adattamento del sistema cardiovascolare che consiste in un aumento della gittata cardiaca, lieve tachicardia e possibile comparsa di soffi cardiaci funzionali. Nel terzo trimestre, nella gestante in posizione supina, l utero ingrossato può comprimere la vena cava inferiore impedendo il ritorno venoso al cuore e provocando una tran- SOMMARIO Nel corso della gravidanza si verificano degli adattamenti sistemici che riducono le capacità di reazione allo stress e limitano le possibilità di approccio terapeutico odontoiatrico delle gestanti. Nel primo trimestre i cambiamenti endocrini sono responsabili di nausea, vomito e tendenza all ipotensione. Nel terzo trimestre l aumentata richiesta di ossigeno, in concomitanza con l ingombro dell utero ingrossato, riduce l escursione diaframmatica e può causare tachipnea e dispnea. Gli incrementi ormonali causano modificazioni alla mucosa orale e la risposta gengivale ai fattori locali, risulta essere alterata, facilitando la comparsa di edema, eritema, sanguinamento, fino a forme specifiche di malattie parodontali. La somministrazione di farmaci e l esecuzione di esami radiografici possono causare malformazioni a causa dell effetto teratogeno, mutageno o tossico nei confronti del feto e pertanto devono essere limitate ai casi di reale necessità. Le future puerpere vanno attentamente istruite ad una corretta condotta odontoiatrica, motivandole ad effettuare regolari controlli bimestrali, al fine di evitare l'insorgenza e l'evoluzione di odontopatie che, rendendo necessario l'utilizzo dei farmaci e delle radiografie, possono recare seri danni al feto. Summary During pregnancy body reactions to stress are reduced and the most of operator's therapeutic approaches on pregnant women may be dangerous. In the first trimester nausea, vomiting and ipotension tendency are caused by endocrine alterations. In the third trimester, while the uterus goes enlarging itself, oxigen increased demand lowers diaphragmatic actions and can causes tachypnea and dyspnoea. Hormonal increases induce oral mucosa modifications. Gingival reaction to local factors is modified and make it easyer appearances of edema, of erythema and of blooding, reaching of specific parodontal deseases. Drugs administration and X-ray examinations can cause fetus malformations due to their teratogenic, mutagenic or toxic effects. Therefore X-ray examinations should be restricted to emergencies. Mothers-to-be have to be teached in a right dental behaviour. They should do two-monthly checks in order to avoid from dental pathologies and from any kind of dangerous treatment. Key Word: Guidelines; Pregnancy; Dental Treatment. Parole Chiave: Linee Guida; Gravidanza; Trattamento Odontoiatrico. 17
2 1 Non esiste alcuna prova scientifica certa che lo status di gravidanza possa in qualche maniera facilitare l'insorgenza della patologia cariosa, la cui eziopatogenesi si riconduce ai normali fattori quali suscettibilità dell'ospite, dieta, batteri e tempo, tuttavia, alcuni fattori parafisiologici come scialorrea, nausea, iperemesi gravidica, reflusso gastroesofageo, possono aumentare la cariorecettività della donna (1, 3). I trattamenti odontoiatrici, chirurgici e non, possono aumentare il rischio di aborto nel primo trimestre o parto prematuro nel prosieguo della gravidanza attraverso diversi meccanismi come lo stress conseguente all ansia e al dolore causato dall intervento odontoiatrico che può aumentare i tassi di prostaglandine e di ossitocina; inoltre, i vasocostrittori associati all'anestesia loco-regionale, possono aumentare le contrazioni uterine e ridurre la perfusione ematica placentare con un effetto farmacologico dose dipendente. Il rischio è ridotto nelle gravidanze non complicate, secondariamente ai Tab. N 1: Piano di Trattamento in Gravidanza; Fig. N 1: Epulide Gravidica Mandibolare; sitoria ipotensione arteriosa con lipotimia (2). Le complicanze patologiche della gravidanza sono costituite dall aborto spontaneo (15% nei primi tre mesi), l iperemesi gravidica (gestosi del primo trimestre), il diabete gravidico e la gestosi del terzo trimestre (edema, proteinuria, ipertensione arteriosa). Qualsiasi terapia odontoiatrica deve essere correttamente programmata, ed eseguita solo se strettamente necessaria, inoltre, sarebbe efficacie, per una migliore gestione del caso, una stretta collaborazione Stomatologo-Ginecologo (2). (Tab.1) DISCUSSIONE L organogenesi avviene nei primi tre mesi di gravidanza e per questo motivo il feto è più suscettibile a gravi malformazioni in questo periodo (teratogenesi); nella successiva fase di crescita e maturazione il rischio è invece legato ad anomalie di sviluppo e accrescimento (fetotossicità). Gli elevati livelli di estrogeni circolanti causano alcune modificazioni della mucosa orale come acantosi, aumento della desquamazione e della vascolarizzazione (2, 3). La risposta gengivale ai fattori 1 locali come placca batterica, tartaro e ricostruzioni o protesi debordanti risulta essere alterata, facilitando la comparsa di edema, eritema, sanguinamento, fino alla comparsa di forme specifiche di malattie parodontali, che regrediscono al termine della gravidanza e che predispongono ad una aumentata suscettibilità (Fig. 1, 2, 3); pertanto è conveniente consigliare di rafforzare le manovre di igiene orale sia professionale domiciliare, con l'utilizzo di specifici protocolli di asepsi locale, con soluzioni a base di Clorexidina 0,12% ed Acqua Ossigenata 3% 10 V, diluita al 50% con Acqua potabile. normali interventi odontoiatrici di routine e agli usuali dosaggi farmacologici; è invece piuttosto consistente nelle gravidanze a rischio con anamnesi positiva di minaccia d aborto, di parto prematuro (anche di rischio ipotetico legato alle condizioni sistemiche come diabete, patologie cardiache ecc...), con cerchiaggio uterino, crisi di ansia o di panico. La somministrazione di farmaci e l esecuzione di esami radiografici possono causare malformazioni (fetopatie, embriopatie) a causa dell effetto teratogeno, mutageno o tossico (3). Nel terzo trimestre, la gestante presenta una ridotta resi- 18
3 stenza allo stress, a causa dell aumento delle richieste funzionali di Ossigeno ed A.T.P. (anemia, ipotensione arteriosa, tachipnea e dispnea, tachicardia) con conseguente maggiore affaticabilità e rischio di lipotimie e crisi vaso vagali o di aumento delle contrazioni uterine e parto pre-termine. Nelle pazienti in età fertile l anamnesi deve indagare la possibilità di uno stato di gravidanza; nei casi dubbi è opportuno rimandare temporaneamente le terapie di elezione che possano rappresentare un potenziale rischio per l embrione. In gravidanza si deve individuare il periodo di gestazione e la presenza di eventuali complicanze sistemiche (minaccia d aborto o di parto prematuro, gestosi). La consulenza dello specialista in ginecologia e ostetricia è consigliata prima di iniziare piani di trattamento di elezione complessi, obbligatoria in presenza di complicanze sistemiche (2, 4). Nelle pazienti in stato interessante, non sottoposte a controllo nell ul- 2 3 timo mese è consigliabile misurare la pressione arteriosa per valutare la presenza di ipertensione o ipotensione arteriosa (2, 4). Devono essere ridotti al minimo e solo se strettamente necessari i rischi connessi con l esposizione a 2 radiazioni e dalla somministrazione di farmaci in grado di superare la barriera placentare. Il dosaggio dei vasocostrittori associati agli anestetici deve essere assolutamente evitato e devono essere preferite delle molecole con bassa o limitata fetotossicità, come ad esempio l'articaina o la Ropivacaina; la presenza di una minaccia d aborto o di parto prematuro costituiscono controindicazione assoluta all'utilizzo dei vasocostrittori come adrenalina, felipressina o octapressina (3, 4). Le gestanti devono essere motivate ad una corretta igiene orale ed a sottoporsi a 2-3 controlli odontoiatrici nell arco della gravidanza, per prevenire la comparsa di patologie parodontali e carie destruenti. Le terapie estese o complesse vanno rimandate al termine della gravidanza considerando l alterata risposta parodontale e la diminuita resistenza agli stress. Nel primo trimestre la terapia odontoiatrica va limitata ad interventi semplici e necessari a controllare il dolore e prevenire le complicanze o l aggravamento della patologia oro-dentale. Le terapie semplici possono essere programmate nel secondo trimestre adottando piani di trattamento in grado di assicurare alla paziente una situazione confortevole e priva di stress (4). Anche nel terzo trimestre è consigliabile effettuare solamente interventi terapeutici semplici; mantenere la paziente in una posizione confortevole e permettere frequenti cambiamenti di posizione in relazione alle richieste individuali e prevenire potenziali lipotimie dovute alla compressione della vena cava inferiore da parte dell utero in posizione supina. Idealmente, in gravidanza non andrebbe somministrato alcun farmaco, per evitare danni all'embrione. La comparsa di effetti indesiderati risulta secondaria alla capacità del farmaco di superare la barriera pla- Tab. N 2: Sostanze farmacologiche tollerate in Gravidanza; Fig. N 2: Epulide Gravidica Mediana del Mascellare Superiore Fig. N 3: Status di infiammazione dei tessuti gengivali in corso di gestazione; 19
4 Tab. N 3: Effetti indesiderati dei Farmaci controindicati; centare; possibilità legata a diversi fattori non sempre completamente prevedibili, come ad esempio il peso molecolare (inferiore a 500 Dalton), la liposolubilità, il grado di ionizzazione della molecola, il legame con le proteine plasmatiche, lo spessore della barriera placentare (Tab. 2). Come linea guida è utile proporre una classificazione dei farmaci in base al livello di rischio di effetti collaterali: 1. Farmaci sicuri: è stata dimostrata l assenza di pericolosità intrinseca ed estrinseca; 2. Farmaci Border-Line: da usarsi con cautela, non sono disponibili studi certi e definitivi e vanno utilizzati solamente quando necessari e sotto stretta sorveglianza medica. 3. Farmaci Controindicati: dimostrata la fetotossicità o la teratogenicità, maggiore nel primo trimestre (periodo embrionale); dopo la dodicesima settimana aumenta invece il rischio di fetotossicità (ritardo di crescita, riduzione dell accrescimento, danni funzionali). Gli antibiotici ritenuti sicuri in gravidanza sono le aminopenicilline (amoxicillina, bacampicillina ed ampicillina, in associazine o meno con l'acido clavulanico), sostituibili in presenza di allergia dai macrolidi, quali l'eritromicina e la claridromicina. Antibiotici controindicati, sono le tetracicline a causa del loro potere chelante, sono in grado di generale malformazioni scheletriche e pigmentazioni dentali, il cloranfenicolo, in grado di generare una potente 3 depressione midollare ed il metronidazolo, a causa della sua predisposizione alla genesi di dimeri di timina che possono generare mutazioni del DNA (4, 5). Il farmaco di prima scelta è il paracetamolo che ha proprietà analgesiche-antipiretiche, non interferisce sul tempo di sanguinamento e non è teratogeno. L acido acetilsalicilico e quindi tutti i FANS, sono generalmente controindicati nel periodo gestazionale, in quanto hanno effetto antiaggregante piastrinico (rischio di emorragia) ma riducono le contrazioni uterine (effetto prostaglandinico) (5). Normalmente, non esistono controindicazioni assolute all'utilizzo di Anestetici Locali per le normali terapie odontoiatriche, poiché i normali principi attivi utilizzati in Clinica Odontoiatrica, non riescono ad attraversare la barriera placentare a causa del loro elevato peso molecolare. La comparsa di effetti collaterali legati al loro utilizzo è imputabile al sovradosaggio assoluto o relativo, in maniera sovrapponibile agli altri pazienti. L'unica accortezza rimane ovviamente la valutazione dell'eventuale status di anemia gravidica; in tal caso, l'utilizzo di Mepivacaina e di Prilocaina, possono causare metaemoglobinemia, con riduzione della capacità degli eritrociti di trasportare ossigeno e conseguente ipossia fetale. L'utilizzo dei vasocostrittori associato agli anestetici locali non è controindicato in maniera assoluta, anche se in linea di massima dovrebbero essere limitati ai casi di effettiva necessità, a causa della presenza di alcuni effetti collaterali dose-dipendenti, predisponenti l'aborto o il parto prematuro. L'effetto ossitocino-simile sulla muscolatura uterina può causare vere e proprie contrazioni uterine; la stimolazione dei recettori e adrenergici, può stimolare una intensa vasocostrizione a livello utero-placentare (1, 2, 4). La dose minima consigliata, in assenza di patologie della gravidanza, non deve superare 2-3 tubofiale con la concentrazione del vasocostrittore che non deve superare 1: Rappresentano controindicazioni assolute all'utilizzo dei vasocostrittori, minaccie di aborto del primo trimestre e/o possibilità di parto prematuro nei periodi successivi (Tab. 3). Anche la somministrazione di Raggi X deve seguire dei rigori e delle indicazioni ben precise; come risulta oramai noto, le radiazioni costituiscono potenti agenti mutageni e teratogeni con effetto dose dipendente, in grado di provocare l insorgenza di patologia oncologica dell adulto e malformazioni del feto. I danni delle radiazioni ionizzanti sull uomo possono essere classificati in tre categorie principali: somatici deterministici, somatici stocastici e genetici stocastici. Oggi in radioprotezione si misura l energia che la radiazione deposita nella materia con cui interagisce e la grandezza fondamentale è data dalla dose assorbita che viene misurata in gray (Gy); poiché quest unità di misura risulta troppo grande, per le dosi assorbite normalmente dall uomo, si usa più comunemente il milligray (mgy) (3). Visto che le radiazioni si comportano in maniera diversa è stata introdotta la grandezza detta dose equivalente che esprime la diversa capacità di cedere energia misurata in sievert (Sv); l unità di misura utilizzata è il millisievert (Sv) (3, 4). Per la popolazione generale si considerano i 5 msv/anno come dose massima di radiazione assorbita accettabile priva di rischio; mentre per un operatore esposto per motivi professionali si ammette un rischio trascurabile per dosi inferiori ai 50 msv/anno. Nei corso della gravidanza si distinguono tre periodi che rappresentano un rischio diverso per quanto attiene i danni da radiazioni: prima dell impianto dell embrione (nono 20
5 giorno dalla fecondazione) gli effetti di una irradiazione sono del tipo tutto o nulla ; nel periodo di morfogenesi (nono giorno-fine secondo mese di gravidanza) l irradiazione può indurre più facilmente la comparsa di malformazioni; nella fase fetale (dal terzo mese alla fine della gravidanza) diminuiscono la frequenza e la gravità delle malformazioni mentre è alto il rischio di difettoso sviluppo del SNC (3, 4, 5). Secondo stime recenti il fondo naturale di radiazione ha un intensità di dose efficace annua pari a 2,4 msv e la soglia dei danni di tipo deterministico sull organogenesi è stata calcolata intorno allo 0,1 Gy. I valori medi di radiazioni assorbite dalle ovaie o dall embrione nelle prime fasi di sviluppo variano a seconda i diversi esami radiologici eseguiti: 0,1 mgy per una radiografia del cranio; 0,0006 mgy per una ortopantomografia; 0,02 mgy per una radiografia standard del torace; 0,2 mgy per una TAC del cranio; per una serie completa di radiografie endorali con le opportune precauzioni la dose assorbita risulta di 0,01 msv (3, 6). Possiamo di conseguenza concludere che l'utilizzo delle radiografie endorali rappresentano un fattore di rischio in gravidanza relativemente basso, pertanto vanno utilizzate solamente quanto indispensabili per una diagnosi, o necessità terapeutica di un trattamento non differibile (Tab. 4). Se possibile devono essere evitate nel primo trimestre, periodo nel quale si svolgono le tappe principali dell organogenesi; successivamente possono essere eseguite secondo necessità, previo consenso della paziente comunque in numero 4 ridotto e utilizzando tutte le apposite precauzioni (5, 6). CONCLUSIONI La gravidanza è un periodo particolare per tutto l'organismo; come ogni parte di esso, anche il cavo orale risente dei cambiamenti ormonali che caratterizzano la gestazione: ad esempio, il livello di progesterone e di estradiolo aumenta di circa 20 volte rispetto al ciclo mestruale, comportandosi come un fattore di crescita per i batteri opportunisti, facilitando la formazione di lesioni cariose e disturbi dei tessuti gengivali (6, 7). Anche la ridotta capacità di risposta del sistema immunitario deve essere imputata alle modificazioni ormonali relative a questo periodo. I tessuti molli, infiammati appariranno edematosi, dolenti e sanguinanti, con formazione di difetti parodontali di vario tipo (8). Le particolari condizioni fisiche e psicologiche che si instaurano in gravidanza possono favorire la comparsa di problematiche come l'iperemesi gravidica, il rigurgito acido, modifiche qualitative e quantitative della saliva, con la tendenza a mangiare poco ma spesso. Tutti questi fattori, benché non rientrando nei meccanismi eziopatogenetici delle patologie orali, sono fattori predisponenti che aumentano il rischio di insorgenza delle patologie cariosa e parodontale. Nel cavo orale, si verifica la prima linea di difesa contro l attacco dei batteri responsabili della carie, pertanto posiamo concludere che l igiene orale delle gestanti dovrà essere molto scrupoloso; le future puerpere vanno attentamente istruite alle corrette manovre domiciliari, motivandole a considerare il cavo orale una zona delicata che in gravidanza risente delle alterazioni ormonali e che deve essere ancor più controllata, al fine di evitare l'insorgenza e l'aggravamento di patologie che possono rendere necessaria la somministrazione di farmaci e di Raggi X, che potenzialmente, possono recare danno al feto. Tab. N 4: Protocollo delle RX Endorali in Gravidanza; BIBLIOGRAFIA 1. Soltero R., Mercado-Alvarado J. Successful conservative management of Ludwig's angina in advanced pregnancy. Bol Asoc Med P R Jul-Sep;101(3): Strafford K.E., Shellhaas C., Hade E.M. Provider and patient perceptions about dental care during pregnancy.j Matern Fetal Neonatal Med Jan; 21(1): Serman J., Singer S. Exposure of the pregnant patient to ionizing radiation. Ann Dent. 1994;53: Deppe H., Hölzle F., Schneider K.T., Wagenpfeil S. Pilot study for periodontal treatment and pregnancy outcome: a clinical prospective study. Quint. Int Jun;41(6):e Giglio J.A., Lanni S.M., Laskin D.M., Giglio N.W. Oral health care for the pregnant patient. J Can Dent Assoc Feb;75(1): Turner M.D., Singh F., Glickman R.S. Dental management of the gravid patient. N. Y. State Dent J Nov;72(6): Meadows M. Pregnancy and the drug dilemma. FDA Consumer 2001; Vol. 35, No López N.J., Smith P.C., Gutierrez J. Higher risk of preterm birth and low birth weight in women with periodontal disease. J Dent Res 2002; 81(1):
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