L analisi del sistema di emergenza mette in evidenza alcuni punti fondamentali cui fare riferimento:

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1 Dipartimento Interaziendale Emergenza Sanitaria Territoriale 118 D.I.E.S.T. 118 RIORGANIZZAZIONE E POTENZIAMENTO DELL EMERGENZA SANITARIA TERRITORIALE 118 SUL TERRITORIO DELLA REGIONE PIEMONTE Dr. Danilo Bono Premessa L analisi del sistema di emergenza mette in evidenza alcuni punti fondamentali cui fare riferimento: l applicazione dei Livelli essenziali di assistenza definiti in materia di emergenza urgenza con particolare attenzione alla messa in atto di procedure per il controllo ed il monitoraggio della spesa. L avvio a regime del flusso ministeriale EMUR, con completezza di informazioni per un maggior livello di accuratezza nella verifica dei dati di produzione, costituirà un valido supporto all analisi dell appropriatezza degli interventi, dei relativi costi e soprattutto la messa in opera di meccanismi di correzione verso gli standard attesi. il recupero e l assegnazione degli interventi codici bianchi e verdi, dovuti in parte all invecchiamento della popolazione e alla conseguente maggiore diffusione di malattie croniche, alle competenti strutture sanitarie anche tramite la condivisione di procedure con i Centri di Assistenza Primaria in via di costituzione sul territorio regionale, con particolare riferimento ai pazienti cronici multiproblematici, garantirà l appropriatezza delle prestazioni. un complessivo miglioramento della presa in carico del cittadino, attraverso la verifica dell osservanza dei percorsi diagnostico-terapeutici, potrà sostenere il puntuale invio dei pazienti verso i profili di cura stabiliti a livello regionale. l introduzione nella Regione Piemonte di mezzi di soccorso, auto mediche, più dinamici e meno costosi rispetto alle tradizionali ambulanze di soccorso, con equipaggio composto da medico, 1

2 infermiere ed autista soccorritore, potrà fornire una maggiore elasticità al sistema di fronte a picchi di attività, migliorando le funzioni di triage e filtro territoriali. la ridefinizione dei protocolli di operatività dei mezzi con il superamento dei principi di territorialità locale, intesi come confine di zona, con criteri di vicinanza-idoneità del mezzo renderà più elastico ed efficiente il sistema. l introduzione, anche per i mezzi di soccorso, del concetto di tempo di assistenza dedicato all emergenza da ripartire sulle aree e nelle fasce orarie permetterà una flessibilità organizzativa anche di fronte a variazioni territoriali orografiche e di densità abitativa. la riorganizzazione dei protocolli di operatività per l ospedalizzazione del paziente verso l ospedale più idoneo e più vicino sarà definita con percorsi in linea con la riorganizzazione complessiva della rete ospedaliera. la razionalizzazione delle chiamate di continuità assistenziale, iniziando dalla centralizzazione delle stesse presso le Centrali Operative 118, potrà dare un notevole impulso alla integrazione delle risorse territoriali di assistenza. la costruzione di un sistema di costi standard per il produttore e per il fornitore di servizi in convenzione, capace di rappresentare il costo di produzione del servizio in condizioni di efficienza ottimale, è ormai una necessità inderogabile. l opportunità di condividere protocolli operativi Interregionali e transfrontalieri, con le Regioni e i Paesi confinanti, Valle D Aosta Liguria Lombardia, Francia e Svizzera, sarà la base per la regolamentazione normo - economica delle risorse territoriali del soccorso, valorizzabili dalla regione ricevente nell ambito della propria produzione rilevabile dal flusso informativo e assoggettabile a fatturazione. la necessità di regolamentare in Accordi Quadro le attività di assistenza sanitaria che non configurano vere e proprie situazioni di emergenza territoriale, ad oggi assorbite dal 118, per una migliore programmazione e contestuale ripartizione dei costi. la possibilità di regolamentare le attività di assistenza sanitaria ad eventi programmati a carattere sociale, sportivo, culturale, affinché il sistema 118 sia coinvolto nella programmazione di concerto con gli enti titolati al rilascio dell autorizzazione e possa monitorizzare efficienza e costi. la necessità di revisionare e potenziare la rete dei trasporti secondari interospedalieri protetti di paziente critico potrà migliorare i percorsi della rete ospedaliera e l utilizzo razionale dei mezzi sul territorio. 2

3 Contesto territoriale e demografico di riferimento Il territorio della Regione Piemonte comprende otto Province con una popolazione di riferimento pari a residenti (Banca Dati Demografica Evolutiva Regione Piemonte dati al ) ed una superficie di ,46 chilometri quadrati. Nella Regione si rileva un livello relativamente basso di densità abitativa pari a 175 abitanti per chilometro quadrato, contro un livello medio nazionale di 200 abitanti per chilometro quadrato ed una media del Nord-Ovest di 276 abitanti per chilometro quadrato (Dati ISTAT dicembre 2009). Occorre inoltre segnalare lo squilibrio nella distribuzione della popolazione tra le province con una variazione da 72 abitanti a 335 abitanti per chilometro quadrato. L orografia della Regione Piemonte con una superficie montana di chilometri quadrati, pari al 51% della superficie totale, è tra i principali fattori determinanti la disomogeneità della densità abitativa. Le Centrali Operative 118 in Piemonte: il contesto attuale In linea con quanto previsto dagli atti regionali anche in attuazione dei piani di rientro della Regione Piemonte, si è attuata una revisione organizzativa che ha previsto una centrale operativa per aree con bacino di riferimento tra 0,5-1 milione di abitanti. L riorganizzazione dell attuale modello di gestione dell emergenza in quattro Centrali Operative 118 salvaguarda le funzioni di ribaltamento delle chiamate, utilizzando un modello di dipartimento funzionale di riferimento. Le quattro Centrali Operative 118 gestiranno le seguenti attività: Emergenza sanitaria territoriale con il progressivo adeguamento al numero unico europeo 112. Intervento sanitario connesso agli incidenti multipli, maggiori, catastrofi ed eventi NBCR (Nucleare, Biologico, Chimico e Radiologico). Trasporto secondario interospedaliero protetto di paziente critico, compreso il coordinamento del trasporto interospedaliero neonatale, del paziente critico di particolare complessità clinicaorganizzativa, quali il paziente in ossigenazione extracorporea (ECMO) e il paziente bariatrico. Supporto nella gestione delle reti delle patologie complesse, allergiche e implementazione delle reti per le cronicità complessa e per le patologie rare. Sinergie, collaborazione e supporto alle unità operative cure palliative (U.O.C.P.). Cogestione del trasporto organi ed equipe sanitarie per le attività di prelievo d organi. Centralizzazione delle chiamate e assistenza agli interventi a supporto del Servizio di Continuità Assistenziale, attraverso l utilizzo delle tecnologie già esistenti ed implementabili. Cogestione dei codici bianchi con la medicina generale. Gestione o cogestione dei trasporti ordinari nel biennio successivo ( ). 3

4 La Centrale Operativa 118 di Torino in relazione alla complessità ed ampiezza del territorio di riferimento, mantiene un bacino provinciale di utenza di 2,2 milioni di abitanti. Inoltre, è il riferimento per le funzioni operative sovra zonali relative a elisoccorso, trasporto organi, farmaci ed equipe sanitarie. La sua configurazione permette di operare con un unica banca dati 118 a livello regionale. Le quattro aree d intervento suddividono la popolazione residente nei seguenti bacini d utenza: AREA 1 TO Popolazione residente superficie 6.830,25 Kmq. AREA 2 AL-AT Popolazione residente superficie 5.071,20 Kmq. AREA 3 CN Popolazione residente superficie 6.902,68 Kmq. AREA 4 NO-BI-VC-VCO Popolazione residente superficie 6.598,03 Kmq. Successivamente, potranno essere previsti meccanismi di compensazione con cessione di porzioni di territorio tra le Aree sopra individuate per bilanciare i volumi di produzione. Dati di attività Il sistema risponde in media a 1 milione di chiamate l anno, di cui circa richieste sanitarie con coordinamento dei mezzi a terra e circa con mezzi aerei. L obiettivo primario rimane quello di garantire risposte ed interventi tempestivi, adeguati al problema prioritario di salute espresso dal cittadino ma nel contempo si persegue l ottimizzazione dei tempi la razionalizzazione degli interventi e l inserimento sempre maggiore di protocolli di attività condivisi e rispondenti agli standard. L intera attività operativa delle Centrali 118 in Piemonte è garantita con un omogeneo supporto informatico, avanzato, di elevata affidabilità, con alto livello di protezione dei dati e raccolta su scheda elettronica di tutte le informazioni della chiamata. L evoluzione e l implementazione regionale dei protocolli sanitari del sistema clinico dell emergenza, già avviato negli ultimi anni, garantiranno i profili e i percorsi di cura dei pazienti. Risorse di Personale Il nuovo modello organizzativo determina per le Centrali Operative il seguente fabbisogno di personale senza funzioni direttive e di coordinamento: 1. N 108 unità di infermieri a tempo pieno. Rispetto alla situazione attuale riutilizzo di almeno 30 unità nelle postazioni territoriali di emergenza. 4

5 2. N 28 unità di medico a tempo pieno. Rispetto all attuale organizzazione dell attività lavorativa contenimento del ricorso al regime straordinario. 3. Invariato il rapporto convenzionale con il Soccorso Alpino Speleologico Piemontese per le unità tecniche a supporto della Centrale Operativa di Torino. Postazioni Territoriali in Piemonte: il contesto attuale La Giunta Regionale del Piemonte, con provvedimento n del 22 giugno 1998, deliberava il numero di ambulanze di soccorso avanzato per ogni singola azienda sanitaria locale sulla base di indicatori quali il numero di abitanti e territorio di competenza. Alcuni correttivi quali; tempi di percorrenza, orografia del territorio, vie di comunicazione, flussi turistici, distribuzione dei presidi ospedalieri con DEA o Pronto soccorso venivano utilizzati per situazioni contingenti. La definizione del fabbisogno di ambulanze medicalizzate utilizzava il criterio basato sulla attribuzione di una ambulanza avanzata ogni abitanti e comunque per la copertura di un territorio non superiore a 350 Kmq. Il criterio si attuava applicando la seguente formula : (n. abitanti : ) + (superficie : 350 Kmq.) = n. di Ambulanze 2 Soccorso Avanzato Il numero di postazioni di soccorso con personale medico ed infermieristico o infermieristico, alla data del 31 dicembre 2009, è: n. 62 mezzi di soccorso avanzato con operatività h24 - M.S.A. (con personale medico ed infermieristico a bordo) n. 9 mezzi di soccorso avanzato di base con operatività h24 M.S.A.B. (con personale infermieristico a bordo) N. 5 basi elisoccorso con operatività H12 Le postazioni di soccorso avanzato sono analiticamente individuate con i relativi dati di attività e i dati di costo relativi all anno 2009 nelle tabelle All.3. Le postazioni di soccorso di base, ovvero con a bordo soccorritori adeguatamente formati, convenzionate in forma continuativa sono state definite nel tempo da parte delle singole Aziende Sanitarie e sottoposte all approvazione regionale per il relativo finanziamento. 5

6 Il numero delle postazioni di soccorso di base presenti nella Regione Piemonte alla data del è: n. 45 mezzi di soccorso di base con operatività h24 M.S.B. (con soccorritori a bordo). n. 12 mezzi di soccorso di base con operatività h12 M.S.B. (con soccorritori a bordo). n. 250 mezzi di soccorso di base con operatività occasionale convenzionati in estemporanea M.S.B. (con soccorritori a bordo). Le postazioni di soccorso avanzate e di base, in forma continuativa ed estemporanea, sono sinteticamente individuate con i relativi dati di attività e di costo riferiti all anno 2009 nelle tabelle All. 4. Nell anno 2010 sono state apportate variazioni locali all organizzazione descritta con l attivazione di una nuova postazione di soccorso avanzato di base h24 su due sedi e quattro nuove postazioni di soccorso di base h12. La rete territoriale del soccorso rappresentata da mezzi terrestri si avvale inoltre del convenzionamento in forma estemporanea di ambulanze di base delle sedi di volontariato, presenti sul territorio. Il sistema territoriale di soccorso 118 ha negli anni progressivamente accresciuto il numero delle postazioni di base convenzionate in forma continuativa. Di norma, l indicatore utile a supportare la scelta per il passaggio della postazione dalla forma di convenzionamento in estemporanea alla forma di convenzionamento in continuativa h12 è stato il numero di interventi pari a 1000/1200 anno in condizioni normali, ridotto a 800 interventi/anno in particolari condizioni. MINUTI MINUTI C.O. 118 AREA MINUTI MINUTI POPOLAZIONE ASSISTENZA ASSISTENZA TERRITORIALE ASSISTENZA ALS ASSISTENZA BLS AL 31/12/2009 ALS+BLS PRO CAPITE AL AT CN NO BI VC VCO TO TOTALE REGIONE

7 MINUTI C.O. 118 AREA SUPERFICIE INTERVENTI MINUTI PER INTERVENTI ASSISTENZA TERRITORIALE KMQ 2009 INTERVENTO PER KMQ ALS+BLS AL AT CN NO BI VC VCO TO REGIONE PIEMONTE Postazioni Territoriali in Piemonte: il contesto a seguito di riorganizzazione Allo scopo di una maggior disponibilità di mezzi associata ad una corretta distribuzione, ci si propone in primis di individuare la definizione del fabbisogno di mezzi di soccorso medicalizzati sul territorio regionale utilizzando il criterio già attuato, che si basa sulla attribuzione di una ambulanza avanzata ogni abitanti con la copertura di un territorio non superiore a 350 Kmq., con un correttivo specifico per la copertura ottimale nelle zone montane e pedemontane. I dati di superficie montana e di popolazione residente in tale ambito sono desunti da fonte ISTAT Il criterio si attua applicando la seguente formula: (P. R. P.) : ) + (P. R. M : ) (S.P.: 350 Kmq.) + (S.M. : 300 Kmq.) = n. di Mezzi 2 2 Soccorso Avanzato dove: P.R.P. = Popolazione residente in area di pianura P.R.M. = Popolazione residente in area montana e pedemontana. S.P. = Superficie pianura S.M. = Superficie montana Mezzi Soccorso Avanzato = mezzo di soccorso avanzato sia nella forma di auto medica (A.S.A.), ambulanza di soccorso avanzato (M.S.A.), ambulanza di soccorso avanzato di base (M.S.A.B.). L applicazione del criterio individua 81,86 postazioni di soccorso con personale sanitario a bordo sul territorio regionale. 7

8 L analisi condotta sul numero degli interventi della Regione in particolare sui codici di gravità, giallorossi, nelle quattro aree territoriali porta a ritenere adeguato un fabbisogno di 80 postazioni suddivise con idonei correttivi anche in base allo storico pregresso. Si ritiene di non impiegare le rimanenti 1,86 unità in modo continuativo riservandole all organizzazione territoriale del soccorso in occasione di eventi particolari, a fronte della disponibilità delle risorse. Pertanto, l omogeneità riscontrata dall analisi dei dati conforta la scelta di allocare complessivamente: 30 Automediche (con equipaggio composto da medico, infermiere ed un soccorritore) 25 mezzi di soccorso avanzato (con equipaggio composto da medico, infermiere e due soccorritori) 25 mezzi di soccorso avanzato di base (con equipaggio composto da infermiere e due soccorritori). Le postazioni di soccorso di base (M.S.B.), con a bordo soccorritori adeguatamente formati, convenzionate in forma continuativa sono riorganizzate secondo l indicatore che misura i minuti di assistenza BLS disponibili per la popolazione di riferimento pari a n ore di assistenza BLS totali. Per ciascuna area viene definita una quota di risorsa da erogare tramite convenzioni con operatività oraria da definire secondo il fabbisogno, differenziando le fasce orarie diurne e notturne. Le risorse di cui sopra sono integrate con mezzi di soccorso di base (M.S.B.) convenzionate in forma estemporanea sulla base dei fabbisogni assistenziali residui ed entro i limiti previsti nel finanziamento. Le risorse, in forma continuativa ed estemporanea, e i relativi indicatori di attività sono indicate nella tabella All. 5. C.O. 118 AREA TERRITORIALE MINUTI ASSISTENZA ALS MINUTI ASSITENZA BLS MINUTI ASSISTENZA ALS+BLS POPOLAZIONE AL 31/12/2010 MINUTI ASSISTENZA PRO CAPITE AL-AT CN NO-BI-VC-VCO TO TOTALE REGIONE REGIONE PIEMONTE MINUTI ASSISTENZA ALS MINUTI ASSITENZA BLS MINUTI ASSISTENZA ALS+BLS POPOLAZIONE 2009/2010 MINUTI ASSISTENZA PRO CAPITE TOT ATTUALE ,94 TOT RIORGANIZZAZIONE ,49 DIFFERENZA ,55 8

9 C.O. 118 AREA TERRITORIALE MINUTI ASSISTENZA ALS+BLS POPOLAZIONE AL 31/12/2010 MINUTI ASSISTENZA PRO CAPITE SUP. KMQ MINUTI ASSISTENZA PER KMQ AL-AT CN NO-BI-VC-VCO TO TOTALE REGIONE C.O. 118 AREA MINUTI ASSISTENZA SUPERFICIE INTERVENTI MINUTI PER INTERVENTI PER TERRITORIALE ALS+BLS KMQ 2009 INTERVENTO KMQ AL-AT CN NO-BI-VC-VCO TO TOTALE REGIONE Modelli operativi dei Mezzi di Soccorso Mezzo di Soccorso di Base (M.S. B.) Il Mezzo di Soccorso di Base è una ambulanza con caratteristiche di categoria A o A1, così come previsto e regolamentato dai D.M. 553 del 17 dicembre 1987 e D.M. 487 del 20 novembre 1997, il cui equipaggio è composto da soccorritori abilitati VDS 118 Piemonte Autista/Soccorritore, Barelliere/ Soccorritore Di norma, tali mezzi stazionano presso le sedi delle Associazioni di Volontariato o della CRI convenzionate con il SSR o presso altre sedi individuate in sede di programmazione. Mezzo di Soccorso Avanzato (M.S.A.) Il Mezzo di Soccorso Avanzato è una ambulanza con caratteristiche di categoria A o A1, cosi come previsto e regolamentato dai D.M. 553 del 17 dicembre 1987 e D.M. 487 del 20 novembre 1997 il cui equipaggio è composto da: Medico, Infermiere Autista/Soccorritore, Barelliere/Soccorritore 9

10 Oltre alla dotazione ed allestimento previsto dalla vigente normativa, sul mezzo sono presenti i presidi elettromedicali e la dotazione farmacologica atti a garantire una Supporto Avanzato alle funzioni vitali. Automezzo di Soccorso Avanzato (A.S.A.) L Automezzo di Soccorso Avanzato è un veicolo con caratteristiche previste dal D.M. 5 novembre 1996, individuato con il nome di autoveicolo di soccorso avanzato, il cui equipaggio è composto da: Medico, Infermiere Autista/soccorritore Oltre alla dotazione ed allestimento previsto dalla vigente normativa, sul mezzo sono presenti i presidi elettromedicali e la dotazione farmacologica atti a garantire una Supporto Avanzato alle funzioni vitali. Operare con l'automezzo di Soccorso Avanzato permette al personale sanitario professionista (medico/infermiere) di agire con maggior flessibilità rispetto alle ambulanze. Mezzo di Soccorso Avanzato di Base (M.S.A.B) Il Mezzo di Soccorso Avanzato è una ambulanza con caratteristiche di categoria A o A1, cosi come previsto e regolamentato dai D.M. 553 del 17 dicembre 1987 e D.M. 487 del 20 novembre 1997 il cui equipaggio è composto da: Infermiere Autista/soccorritore, Barelliere/Soccorritore Oltre alla dotazione ed allestimento previsto dalla vigente normativa, sul mezzo sono presenti i presidi elettromedicali e la dotazione farmacologica atti a garantire una Supporto Avanzato alle funzioni vitali. La filosofia operativa ed organizzativa del Mezzo di Soccorso Avanzato di Base è parte integrante di un modello a rete integrato di risposta territoriale. Tale modello prevede un gradiente operativo nella risposta al problema prioritario di salute espresso dall utente. Tale strutturazione permette di creare, negli ambiti individuati da valutazioni retrospettive e organizzative, postazioni di soccorso integrate con altre postazioni ove sia presente il medico, ampliando cosi l offerta alla popolazione, riducendo i tempi di intervento e preconizzando l inizio di quelle che sono considerate le manovre salvavita. 10

11 La componente di soccorso con elicottero Gestione del Servizio di elisoccorso Il servizio è volto a soddisfare le richieste di intervento per emergenza sanitaria su tutto il territorio regionale a favore delle persone residenti o che, per qualsiasi motivazione, vi si trovino, anche occasionalmente, nel rispetto delle disposizioni legislative ed amministrative vigenti in materia. Di norma il servizio di elisoccorso si svolge nell ambito del territorio regionale del Piemonte, ma possono essere richieste alle Centrali Operative 118, e quindi previste con carattere di estemporaneità, missioni operative anche al di fuori del territorio regionale e nazionale. Con appositi atti di intesa tra le Regioni confinanti e nella fattispecie tra Piemonte, Valle d'aosta, Lombardia e Liguria sono in definizione protocolli operativi e disciplinari per l'utilizzo reciproco tra le Centrali 118 dei mezzi di soccorso aerei al fine di ottimizzare e razionalizzare le risorse. In analogia sono in via di definizione e perfezionamento protocolli di intesa con le Prefetture francesi e i Cantoni svizzeri. Tali atti dovranno essere formalizzati con apposito provvedimento regionale. Tipologia del servizio Con il termine elisoccorso si intendono, a titolo esemplificativo, le operazioni di seguito elencate: Soccorso primario: consiste nel trasportare il più rapidamente possibile sul luogo dell emergenza, compreso il territorio montano ed ipogeo, una équipe sanitaria e tecnica altamente specializzata e provvedere al trasferimento in idoneo presidio ospedaliero. Trasporto secondario: consiste nel trasferimento di pazienti critici tra diversi presidi ospedalieri regionali o da questi verso presidi fuori regione o fuori nazione. Soccorso e trasporto: di persone, in occasione di Incidente Multiplo, Incidente Maggiore, Catastrofe ed evento NBCR. Trasporto urgente: per prelievo di organi e per presidi medico-chirurgici (personale, farmaci, sangue, plasma, attrezzature, ecc). Intervento di protezione Civile: casi in cui l intervento dovesse essere ritenuto indispensabile, in relazione a situazioni particolari in eventi di protezione civile. Il nuovo assetto organizzativo Revisione del progetto Variazioni tecniche relative al numero delle basi operative per un servizio con quattro basi di cui una operativa 24 ore con implementazione del servizio notturno. Variazioni relative alle prestazioni dei mezzi in servizio secondo le nuove normative in vigore in relazione anche alle effettive possibilità di spesa. 11

12 Previsione della rete regionale di elisuperfici a servizio delle destinazioni sanitarie, condizionante la piena operatività. Definizione di disciplinare di intesa con la protezione civile per l'utilizzo congiunto dei mezzi aerei con ottimizzazione delle risorse e riparto dei costi. Mantenimento della Commissione Tecnica Elisoccorso con compiti di gestione diretta delle basi operative e delle elisuperfici e previsione dei costi. Numero degli elicotteri Il nuovo servizio di elisoccorso impiega un numero di mezzi diurni pari a 4 per una previsione media di interventi anno, a 1000 interventi prevedibili in media per ogni base anno e un numero di mezzi notturni pari a 1 per una previsione media di interventi anno a partire da Il completamento della rete terrestre ha infatti portato ad una riduzione diurna delle richieste pari ad un - 32% mentre la richiesta di interventi notturni rimaneva inevasa. La presenza di una base operativa per il volo notturno permetterà, oltre al recupero di una discreta quota di interventi secondari protetti, anche di inserire innovative modalità si sostituzione mezzi in grado di ridurre i costi globali, evitando il ricorso ad elicotteri in stand by. Collocazione delle Basi Il servizio potrà essere eseguito presso le basi di: NORD-OVEST: elisuperficie gestita individuata nella provincia di Torino SUD-OVEST: elisuperficie gestita individuata nella provincia di Cuneo SUD-EST: elisuperficie gestita individuata nella provincia di Alessandria NORD-EST: elisuperficie gestita individuata nelle province di Vercelli BASE NOTTURNA: da individuarsi su una delle quattro precedenti in relazione alla dislocazione dei mezzi diurni ed alla possibilità di apertura h24. In caso di particolari evenienze o comunque quando se ne ravvisi la necessità, potrà essere possibile il trasferimento temporaneo degli elicotteri in elisuperfici diverse da quelle indicate. Infrastrutture Dovranno essere garantite con appositi contratti le infrastrutture e la manutenzione delle Basi Operative mentre per la gestione si ritiene di riportare le basi HEMS sotto il controllo della Commissione Tecnica Elisoccorso a fronte di una notevole riduzione di costi. 12

13 Elisuperfici a servizio delle strutture sanitarie Ospedaliere e Territoriali La complessità degli adempimenti previsti dalle nuove normative richiede di individuare un piano complessivo di interventi che possa trovare graduale applicazione nel tempo, relativamente alle destinazioni collegate all attività HEMS cioè quei siti, individuati a diversi livelli, su cui si svolgono le manovre di decollo e atterraggio degli elicotteri. In adesione a quanto già previsto nelle JAR-OPS 3 (la normativa internazionale di riferimento), anche la normativa italiana recepisce in proposito la distinzione seguente: basi HEMS; destinazioni sanitarie (ospedali HUB); elisuperfici a servizio di strutture sanitarie (ospedali SPOKE); elisuperfici a servizio di comunità isolate; siti HEMS. Ogni destinazione, come sopra individuata, presenta caratteristiche differenti in termini di strutture, modalità operative, requisiti di sicurezza e necessità di gestione. La risposta organizzativa del soccorso in situazione di Incidente Multiplo, Incidente Maggiore, Catastrofe ed evento NBCR Compito principale è fornire alla componente sanitaria il supporto logistico ed organizzativo necessario per interventi che esulano dalla normale routine quali manifestazioni di massa e maxiemergenze. L attività deve essere espletata con riferimento sovra zonale e necessita di modelli operativi rigidi anche se condivisi ed in continua evoluzione, al fine della massima standardizzazione delle procedure e della complementarietà dei vari strumenti di intervento. In linea con il documento Criteri di massima per l organizzazione dei soccorsi sanitari nelle catastrofi pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale, Serie Generale n 81 del 6 Aprile 2001, è necessari o dotare il Sistema di emergenza sanitaria territoriale regionale di adeguati strumenti operativi al fine di precisare i criteri di massima per una adeguata risposta organizzativa regionale, tra cui: Protocolli di allertamento Protocolli di reclutamento mezzi Linee di indirizzo sulla logistica e manutenzione delle risorse strumentali Manuali di maxiemergenza Strumenti di valutazione e di triage del paziente, trasmissione dati ed immagini dalla scena del disastro In relazione alla necessaria istituzione della figura del Direttore dei Soccorsi Sanitari è prevedibile l utilizzo delle figure professionali formate all interno del Sistema 118 con la le varie qualifiche legate alle attività di maxiemergenza ed opportunamente validate da apposito corso di formazione. 13

14 Si rende necessario regolamentare le modalità di intervento e di assistenza sanitaria ad eventi programmati a carattere sociale, sportivo, culturale affinché il Sistema 118 sia coinvolto nella programmazione di concerto con gli enti deputati al rilascio delle autorizzazioni al fine di garantire efficienza di risposta ed economicità del servizio. In relazione alla necessaria integrazione tra il Sistema di emergenza sanitaria regionale ed il Settore della Protezione Civile devono essere perfezionati accordi di collaborazione nella gestione della Colonna Mobile regionale di protezione Civile (CMR) e dei Moduli Sanitari regionali (MSR) per interventi di maxiemergenza. Le dotazioni tecnico-logistiche dedicate agli eventi di maxiemergenza (incidente multiplo, incidente maggiore, catastrofe, NBCR) e manifestazioni di massa, già assegnate alle Centrali Operative 118, devono essere riallocate sulla base del nuovo assetto organizzativo del sistema di emergenza territoriale. Area delle tecnologie sanitarie La presenza di rilevanti tecnologie a forte valenza sanitaria nelle Centrali Operative e su tutti i mezzi di soccorso rende essenziale un coordinamento unitario al fine di garantire l uniformità delle procedure di utilizzo a garanzia del percorso del paziente. Il sistema dell emergenza territoriale si avvale di complesse tecnologie di ricezione, registrazione, smistamento delle chiamate, coordinamento dei soccorsi, trasmissione dati clinici utilizzando dotazioni informatiche e di comunicazione con programmi di gestione complessi che consentono la interoperabilità tra le tecnologie esistenti all interno del sistema 118 e della rete ospedaliera. In relazione all attivazione del tracciato informativo ministeriale EMUR, in cui dovranno confluire tutti i dati anagrafici e clinici relativi agli eventi, è necessario razionalizzare e integrare le diverse procedure informatizzate. Dovrà essere predisposto un sistema di analisi dei report al fine di supportare ed orientare le scelte direzionali e strategiche richieste dalla nuova configurazione del sistema di emergenza territoriale 118. Il contratto con il gestore della telefonia ed il contratto con il gestore della rete informatica, sia hardware che software, sono stipulati dai competenti Uffici della Regione Piemonte che ne sostiene direttamente le spese. Questa tecnologia realizzata per comunicazioni in fonia con limitatissime applicazioni per la trasmissione dei dati, consente una sola comunicazione per volta per ciascuna frequenza utilizzata ed è inadeguata ad applicazioni come la radiolocalizzazione. E necessario prevedere un allineamento tecnologico delle reti radio alle tecnologie DMR per le quattro province che utilizzano ancora la tecnologia analogica, contemplando interventi migliorativi delle infrastrutture di telecomunicazione con la realizzazione di collegamenti a microonde in sostituzione di quelli in UHF nelle tratte di maggiore importanza e di collegamento tra le C.O. L organizzazione logistica a supporto del Sistema di Emergenza

15 Dopo l esperienza maturata con l evento olimpico, l organizzazione logistica, di approvvigionamento dei farmaci, presidi e attrezzature sanitarie è centralizzata e fa capo alla Azienda Sanitaria Locale TO3. L accentramento organizzativo ha inciso favorevolmente sulla uniformità di dotazioni e di comportamenti delle singole postazioni permettendo nel contempo la realizzazione di notevoli economie di scala. La dotazione farmacologia e strumentale delle postazioni territoriali e di elisoccorso della Regione Piemonte è definita a livello regionale: i consumi dipendono dal volume delle prestazioni erogate dalle singole postazioni territoriali. Il sistema di approvvigionamento dei farmaci compresi gli stupefacenti ed i presidi distingue il fabbisogno delle postazioni differenziandole in fasce di consumi a cui consegue una distribuzione, di norma mensile, direttamente nella sede territoriale. Alle Centrali Operative a cui afferiscono le postazioni territoriali e di elisoccorso competono le funzioni di raccolta, controllo e validazione delle richieste. L approvvigionamento dei farmaci e presidi, divise, e attrezzature sanitarie è direttamente finanziato dalla Regione Piemonte alla ASL TO3. La spesa complessiva della ASL TO3 in parte corrente è sostenuta per il servizio complessivo: l approvvigionamento, lo stoccaggio in locali in affitto, la distribuzione, le manutenzioni ed i costi aziendali di imputazione indiretta Nel corso del prossimo biennio dovranno essere portate a regime le attività di rilevazione dei consumi per centro di costo, la rilevazione e quantificazione dei prodotti a scorta e la conseguente reportistica. Anche gli acquisti e le manutenzioni delle attrezzature sanitarie e degli apparecchi elettromedicali sono centralizzati in capo alla ASL TO3. Collaborazione con le Aziende Ospedaliere per la gestione diretta del Trasporto Secondario di Pazienti Critici Il trasporto secondario è un evento frequente che coinvolge la rete Ospedaliera e può rappresentare per il paziente un periodo di potenziale instabilità clinica in grado di aumentarne la morbilità. L obiettivo fondamentale del trasporto di un paziente critico, consiste nel mantenere un livello qualitativo di assistenza pari a quello delle strutture di ricovero. Per raggiungere tale obiettivo è fondamentale definire, organizzare e standardizzare tale attività raggiungendo comportamenti omogenei, modulabili secondo il livello di necessità con le competenze appropriate. Riuscire a raggiungere obiettivi qualitativamente elevati in contesti clinici complessi, significa dare risalto all eccellenza sanitaria regionale. Le sempre più pressanti richieste da parte delle aziende sanitarie e la linea di indirizzo, indicata nelle Linee Guida per la revisione dei sistemi di Emergenza Urgenza Sanitaria Regionali, relativa alla gestione dei trasporti secondari da parte del Dipartimento Emergenza Territoriale 118 evidenzia la necessità di accelerare la centralizzata di questa funzione. 15

16 Finalità offrire al paziente, la migliore risposta sanitaria disponibile in termini di sicurezza, tempo e confort sanitario; centralizzare la gestione dei trasporti secondari protetti all interno delle C.O. 118, interfacciandole tra loro e con le strutture ospedaliere anche attraverso supporti informatizzati; ottimizzare l utilizzo dei mezzi di soccorso 118 e non per i trasporti secondari; sperimentare e formalizzare le procedure operative standard per il trasporto secondario protetto in condivisione tra Sistema 118 e Ospedali, su tutto il territorio regionale; censire in tempo reale le risorse specialistiche nell ambito della rete ospedaliera regionale per facilitare l organizzazione dei trasporti secondari a seconda della specifica richiesta; migliorare ed ottimizzare l interazione tra ospedali e servizi territoriali di emergenza e non, al fine di ottenere la riduzione dei trasporti secondari protetti, limitandoli alle situazioni cliniche non preventivabili che richiedono un approccio di elevata specializzazione. La nuova configurazione operativa delle Centrali Operative 118 prevede la gestione delle richieste di trasporto secondario protetto dei pazienti critici, al fine di definire, organizzare e standardizzare tale attività, raggiungendo comportamenti omogenei, modulabili secondo il livello di necessità a garanzia del percorso diagnostico terapeutico. Dovrà essere condiviso un protocollo con le strutture ospedaliere coerente con la rete delle patologie complesse. Dovrà essere prevista un organizzazione interna alle Centrali Operative 118 che permetta di ricevere e coordinare le attività connesse con i trasporti secondari protetti. Al fine di una presa in carico da parte del sistema dell Emergenza Territoriale 118, graduale ma coerente con la riorganizzazione della nuova rete Ospedaliera, si prevede in un primo momento l integrazione dei due sistemi basati sulla pronta disponibilità di personale delle Aziende Sanitarie Ospedaliere integrate dalle pronte disponibilità del sistema 118 e dall utilizzo coordinato dalle Centrali Operative dei mezzi di Soccorso nelle diverse tipologie. Successivamente, definito con maggior precisione il volume di attività relativo al Trasporto Secondario protetto di Paziente Critico, si prevede la totale presa in carico da parte del sistema di emergenza. Un analisi quantitativa relativa alla tipologia di trasporti in oggetto individua in circa / anno gli eventi interessati. Per sostenere la prima parte del progetto a decorrenza 01 maggio 2011 si prevede l utilizzo di circa ore assistenziali in pronta disponibilità per medico ed infermiere, calcolando 150 minuti di assistenza per ciascuno degli interventi previsti in numero di Allo stesso modo dovrà essere organizzato l utilizzo di mezzi di soccorso estemporanea per lo stesso numero di ore assistenziali. Numero interventi x : 150 = fabbisogno assistenziale Fabbisogno assistenziale = 1 mezzo + 1 medico + 1 infermiere Mezzo di soccorso estemporaneo = diritto di chiamata + indennità Km + indennità sosta oraria 16

17 Particolare rilevanza rivestono trasporti secondari di paziente critico di particolare complessità clinica-organizzativa, quali il paziente in ossigenazione extracorporea (ECMO) e il paziente bariatrico, per i quali il fabbisogno assistenziale non può essere preventivamente determinato con i parametri di cui sopra. L eventuale utilizzo di mezzi in forma continuativa, già convenzionati per il soccorso in emergenza, verrà calcolato con lo stesso principio di quelli in estemporanea. Gli oneri relativi alla esecuzione dei trasporti secondari protetti di paziente critico saranno a carico dell Azienda richiedente la prestazione, oltre alla fornitura del materiale farmaceutico e dei presidi sanitari di diretto utilizzo per l intervento. Stato attuale Attualmente, i trasporti secondari interospedalieri, sono ancora in gran parte organizzati direttamente dalle singole aziende, dai singoli reparti o ancora dal personale medico infermieristico dell ospedale ove è ricoverato il paziente. Le esperienze delle Centrali Operative 118 Piemontesi dove esistono già protocolli iniziali di gestione dei trasporti secondari che lasciano intravedere interessanti prospettive di sviluppo. I problemi organizzativi legati alla carenza di personale e la necessità di utilizzare per l esecuzione dei trasporti secondari protetti personale reperibile anche per altre funzioni, non garantisce al sistema la necessaria elasticità potendo generare difficoltà o ritardi eccessivi nei trasferimenti. Non tutte le strutture ospedaliere dispongono di ambulanze dedicate al trasporto secondario urgente e questo può comportare l ulteriore attesa del mezzo di trasporto, in contrapposizione le aziende che dispongono di mezzi convenzionati dedicati si trovano gravate di elevati costi di gestione. Anche la rete delle patologie complesse (cardiovascolare acuto, cerebro vascolare, trauma, cardochirurgico, emergenze vascolari, trasporto neonatale, emergenze ostetriche, emergenze psichiatriche) dovrà includere a pieno titolo il trasporto secondario fra le procedure. Prospettive Il coordinamento del trasporto e l assistenza al paziente e all equipe trasporto, rappresentano due nodi critici della programmazione, configurandosi le più importanti variabili. Per ottenere questo risultato è fondamentale una perfetta integrazione tra gli ospedali richiedenti, gli ospedali accettanti e le Centrali Operative 118. L esperienza maturata negli anni dal Sistema 118 relativamente alla gestione logistica/organizzativa di mezzi ed equipe sanitarie, non può che fornire un valore aggiunto a questo tipo di attività sanitaria. Il timing del trasporto è un punto focale, dal momento che il rischio di sviluppare complicanze ed incidenti per il paziente è direttamente proporzionale al tempo di permanenza al di fuori dell ambiente ospedaliero. La variabile tempo, risente di diversi fattori che comprendono problemi di viabilità, strutture architettoniche, risorse disponibili e non ultima l organizzazione logistica. 17

18 In questo contesto, la Centrale Operativa 118, sempre a conoscenza, in tempo reale, della disponibilità e dell operatività dei mezzi di soccorso nonché della situazione di afflusso ai DEA presenti sul territorio, monitorizza costantemente lo stato del trasporto secondario. Un punto di risposta telefonica (Nucleo T.S.P.) nella sala operativa della C.O. 118 con numero telefonico dedicato e diretto dagli ospedali, permetterà di ricevere e coordinare la parte logistica ed organizzativa del trasporto con le seguenti modalità: censimento dei posti letto specialistici; ricezione della richiesta da parte dell ospedale richiedente; verifica e conferma della disponibilità dell Ospedale accettante; allertamento dell equipe 118, equipe sanitaria ospedaliera, o personale in pronta disponibilità; (ove previsto dal protocollo); supporto ad equipe sanitaria; gestione dei mezzi di trasporto con utilizzo di tutta la gamma di mezzi a disposizione secondo priorità ben definite; collegamento tramite sistemi radio e/o di telefonia dedicati all assistenza all equipe trasporto; Il sistema a rete che collega le diverse realtà territoriali ed ospedaliere, secondo livelli di capacità crescenti, sarà i grado di censire i posti letto delle Unità Operative dell Urgenza e non supportando la corretta gestione del percorso del paziente regolata anche dall adozione di linee guida, protocolli e procedure. Al contempo verrà attivato un controllo della qualità del sistema con l individuazione di indicatori specifici. La decisione di trasferire un paziente critico ad un altro ospedale, non può prescindere da una classificazione di rischio. Le principali indicazioni al trasferimento secondario sono: competenza specialistica; risorse non disponibili nell ospedale di competenza territoriale; diagnostica specialistica; mancanza di posto letto di terapia intensiva e/o rianimazione. Collaborazione tra le Strutture di Neonatologia e il Sistema 118 per il Servizio Trasporto Emergenza Neonatale S.T.E.N. L obiettivo del trasporto neonatale d emergenza S.T.E.N. è quello di rendere disponibili ai neonati, in tempi brevi, trattamenti aggiuntivi, in termini di terapia e/o diagnosi che non possono essere garantiti nel Punto Nascita. Il servizio S.T.E.N. deve essere visto nella sua completezza, in quanto si tratta di un percorso in grado di fornire le migliori prestazioni possibili nel minor tempo possibile con percorsi e protocolli prestabiliti ed inequivocabili. 18

19 Nell ambito della collaborazione tra i Servizi di Neonatologia indicati nella delibera Regionale del 23 luglio 2007, ed il Sistema 118, quest ultimo ha il compito del coordinamento generale del sistema di emergenza sanitaria e dell organizzazione del trasporto stesso. Il 118 ha inoltre la responsabilità del coordinamento dei mezzi che vengono utilizzati per il trasferimento interospedaliero nella rete dell emergenza. L Emergenza Sanitaria Territoriale 118 e le T.I.N. devono integrarsi in un unico sistema che avrà come scopo fondamentale la gestione coordinata e comune delle risorse distribuite sul territorio considerato, garantendone un utilizzo appropriato e funzionalmente integrato. Le T.I.N. provvedono con proprio personale al fabbisogno assistenziale di personale medico, infermiere ed attrezzature sanitarie dedicate. Definizione del Set di informazioni per la descrizione dell offerta assistenziale Allo scopo di tracciare le attività del 118 è stato attivato il tracciato informativo ministeriale EMUR, in cui, a partire dal 2010, dovranno confluire tutti i dati anagrafici e clinici relativi agli eventi, pertanto è necessario razionalizzare e integrare le diverse procedure informatizzate. Dai dati del flusso informativo del 118 sarà possibile descrivere in modo omogeneo a livello nazionale le attività del servizio stesso, sia a livello di Centrale Operativa che di missioni di soccorso, al fine di valutare l assistenza prestata alla popolazione e le modalità della sua erogazione. Permetterà inoltre di raccogliere informazioni utili sia a valutare lo stato di salute della popolazione che a programmare l attività sanitaria a livello nazionale. Gli indicatori rappresentano informazioni selezionate allo scopo di misurare i cambiamenti che si verificano nei fenomeni osservati e, conseguentemente, di orientare i processi decisionali dei diversi livelli istituzionali. Definizione del Set di indicatori e relativo fabbisogno informativo per la descrizione dell attività Numerosi sono gli indicatori che possono descrivere i molteplici e capillari aspetti dei sistemi di emergenza sanitaria territoriale, di questi cinque sono stati individuati come fondamentali. Le informazioni necessarie al calcolo dei cinque indicatori sono contenute all interno del tracciato record per i sistemi 118. Di seguito la descrizione nel dettaglio dei cinque indicatori fondamentali: 1. Ore (BLS + ALS + HEMS) per anno (p.a.)/ abitanti a. Ambito: Risorse b. Obiettivo: indicare quantitativamente le risorse a disposizione del sistema di emergenza sanitaria territoriale c. Calcolo: l indicatore viene calcolato sommando il totale delle ore di operatività dei mezzi BLS, ALS ed HEMS su un annualità di 365 giorni e successivamente rapportato a abitanti 2. Tempo di risposta per le missioni a massima priorità (BLS+ALS) a. Ambito: Performance b. Obiettivo: indicare la performance del sistema di emergenza 19

20 c. Calcolo: percentuale di missioni BLS e ALS con intervallo allarme-target 480 (8 ) in rapporto al totale delle missioni in codice rosso su tutto il territorio di competenza. 3. Tasso di risposta ad alta priorità p.a./ abitanti a. Ambito: Performance b. Obiettivo: indicare l utilizzo della massima risposta del sistema di emergenza sanitaria territoriale e valutare il rapporto tra domanda e carico di lavoro dello stesso. c. Calcolo: viene calcolato il tasso di eventi ad alta priorità (codici rossi) sul totale delle missioni in un anno per abitanti 4. Tasso di FHQ (First Hour Quintet) p.a./ abitanti a. Ambito: Stato di salute della popolazione b. Obiettivo: calcolare l incidenza per anno ed ogni abitanti delle patologie che compongono il FHQ; la percentuale di FHQ è un indicatore dello stato di salute della popolazione e del carico di lavoro del sistema di emergenza dovuto a quelle condizioni che richiedono un immediato intervento sanitario qualificato (arresto cardiaco, sindrome coronarica acuta, stroke, insufficienza respiratoria, trauma maggiore) c. Calcolo: viene calcolata la percentuale di eventi che fanno parte dei FHQ (arresto cardiaco, sindrome coronarica acuta, stroke, insufficienza respiratoria, trauma maggiore) sul totale delle missioni in un anno e per abitanti 5. Tasso di interventi ALS p.a./ abitanti a. Ambito: Perfomance b. Obiettivo: indica il livello di cure erogato alla popolazione del bacino di utenza del sistema di emergenza sanitaria. L indicatore fornisce informazioni sulle performance del sistema e sul carico di lavoro c. Calcolo: numero di interventi ALS in un anno per abitanti Integrazione con la la nuova rete Ospedaliera In relazione alla ridefinizione delle risorse ospedaliere prevista dalla riforma risulta necessario per il sistema di emergenza territoriale un adeguamento di procedure che tenga conto del nuovo contesto. Le notevoli differenze tra zone a popolazione dispersa e grossi centri urbani e, d altra parte, la necessità di garantire interventi equi ed omogenei su tutto il territorio regionale impongono una corretta programmazione dei servizi di emergenza anche nelle zone più svantaggiate. le modalità di svolgimento al di fuori dell orario di servizio e di remunerazione di tali prestazioni. Rapporti con le forme di integrazione delle Cure Primarie Le cure primarie rappresenteranno una rete di servizi in grado di fornire ai cittadini una presa in carico complessiva e continuativa. I modelli erogativi dovranno rappresentare la condivisione delle impostazioni di lavoro e le relazioni funzionali ed operative il sistema territoriale, l'ospedale ed i servizi di emergenza/urgenza di riferimento. 20

21 Piano di comunicazione Sistema Emergenza Urgenza 118 Piemonte La comunicazione è un argomento di fondamentale importanza strategica per quelle realtà che, in qualche modo, devono far emergere, sia al proprio interno sia esternamente, le attività svolte dai suoi gruppi di lavoro o anche solo dei suoi componenti. Un Piano di comunicazione che intende dare voce alle attività del Sistema Emergenza Urgenza 118 Piemonte, deve percorrere le strade dell informazione integrata: tutte le fonti di emissione devono essere coordinate per evitare che esse, non gestite in modo sincrono, trasmettano messaggi contrastanti, fuorvianti soprattutto in presenza di una pluralità di enti pubblici di riferimento. Grande rilievo riveste anche la comunicazione scientifica che permetta, da un lato, di far emergere progetti innovativi di buone pratiche e, dall altro, la produzione di dati che consentano un sostante monitoraggio della situazione del sistema. Accanto a questa non bisogna dimenticare la comunicazione per gli eventi formativi degli operatori. Obiettivi della comunicazione in Emergenza 1. Conoscenza e, quindi, corretto uso del Sistema emergenza Urgenza 118 da parte degli utenti. 2. Riduzione del danno: corretta informazione sulle conseguenze reali di determinate situazioni corretta informazione sugli strumenti di controllo del rischio messi in atto dal sistema corretta informazione sugli strumenti di partecipazione attiva dei cittadini al controllo 21