Odontoflex: la polizza che aderisce alle esigenze assicurative del dentista!

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1 MODULO PER LA SOLA RACCOLTA DATI AI FINI DELL'OTTENIMENTO DI UN PREVENTIVO ON LINE N.B.: In caso di discrepanza saranno considerati validi soltanto gli elementi riportati nel preventivatore on line R.C. PROFESSIONALE ODONTOIATRI - MEDICI DENTISTI - IGIENISTI DENTALI E condizione essenziale per una corretta preventivazione rispondere a tutte le domande contenute nel questionario. Intermediario Assicurativo NO SI *Campi obbligatori Ragione Sociale * ODONTOIATRA / MEDICO DENTISTA IGIENISTA DENTALE A. Il Contraente / Assicurato è una persona fisica (Scheda 1) B. Il Contraente / Assicurato è una ditta individuale (Scheda 1) Contraente Scheda 1 C. Il Contraente è uno Studio Associato - Associati componenti lo Studio N. - Associati componenti lo Studio che desiderano contrarre questa polizza N. (Scheda 1 con i dati dello Studio Scheda 2 con i dati dell'assicurato COMPILARE IL MODULO DI PROPOSTA PER CIASCUN ASSOCIATO CHE DESIDERA CONTRARRE QUESTA POLIZZA) Cognome e Nome * Ragione Sociale * Codice fiscale * P. IVA * Data e luogo di nascita * / / Indirizzo residenza * Sede legale Studio * C.A.P. Località Provincia * Indirizzo PEC * N. Telefonico - N. Fax - N. Cellulare * Data iscrizione all Ordine dei Medici Odontoiatri * / / Data di decorrenza: un anno dalle ore 24:00 del * / / *Campi obbligatori Assicurato Scheda 2 Cognome e Nome * Codice fiscale * Data e luogo di nascita * / / Indirizzo residenza * C.A.P. Località Provincia * Indirizzo PEC * N. Telefonico - N. Fax - N. Cellulare * Data iscrizione all Ordine dei Medici Odontoiatri * / / Ed. 25/06/2015 pag. 1 di 5

2 Odontoflex: la polizza che aderisce alle esigenze assicurative del dentista! ODONTOIATRA/MEDICO DENTISTA Precedenti coperture In continuità con precedente copertura Compagnia Assicuratrice dell'annualità precedente e data scadenza polizza. Senza continuità ma la precedente copertura prevedeva la postuma Compagnia Assicuratrice - data scadenza polizza data scadenza postuma. Senza continuità e senza postuma * Non ero assicurato * * Si richiede la garanzia pregressa in termini di garanzia aggiuntiva previa corresponsione dei soprappremi di seguito riportati - NEOLAUREATI Euro 20,00 - TUTTI GLI ALTRI PROFESSIONISTI Euro 150,00 Crediti Formativi (triennalità formativa precedente): 100% NO SI: dal 66% al 99% pejus 1 classe dal 46% al 65% pejus 2 classi inferiore a 46% pejus 3 classi Copertura di Primo Rischio SI MASSIMALI , , ,00 SENZA IMPLANTOLOGIA CON IMPLANTOLOGIA a) tecniche finalizzate alla osteo-integrazione b) altre metodiche (impianti sub-periostei e iuxtaossei) Copertura di Secondo Rischio SI MASSIMALE PRESCELTO SU QUESTA POLIZZA: , , ,00 SENZA IMPLANTOLOGIA CON IMPLANTOLOGIA a) tecniche finalizzate alla b) altre metodiche (impianti osteo-integrazione sub-periostei e iuxtaossei) Ai fini dell applicazione dello sconto il sottoscritto dichiara che, per lo stesso rischio, ha in corso altra copertura assicurativa stipulata con la Società scadente il per i seguenti massimali: Massimali di 1 rischio Riduzione Premio Applicabile Fino a ,00 35% Da ,01 a ,00 40% Da ,01 a ,00 45% Nota Bene: alla scadenza della polizza di primo rischio, questa polizza si trasformerà in una polizza a primo rischio. Ed. 25/06/2015 pag. 2 di 5

3 Copertura dei Trattamenti Estetici SI è compresa esclusivamente per i soggetti che praticano l implantologia (sia osteointegrata, sia altre metodiche), limitatamente agli assegnatari delle classi di merito UNO, UNO A e UNO B. Per gli assegnatari di tutte le altre classi di rischio tale inclusione implica la corresponsione di una maggiorazione del premio imponibile pari al 40%. L estensione non è concedibile ai Neolaureati. Copertura "Direttore Sanitario": SI la copertura di direttore sanitario è inclusa senza sovra premio nel presupposto essenziale che sussista la qualifica di Direttore Sanitario al tempo della stipula. il conseguimento della qualifica in un tempo successivo dovrà essere comunicato all'assicuratore che ne prenderà atto con appendice al contratto. NEOLAUREATO: I neolaureati godono di uno sconto del 35% sul premio di polizza limitatamente all opzione che non prevede l implantologia. Tale agevolazione viene riconosciuta agli odontoiatri che si iscrivono all Ordine Professionale Medico entro l età anagrafica di anni trenta e questo beneficio è valido per i primi quattro anni dalla data di iscrizione all Ordine Professionale, ma cessa comunque al compimento del 34 anno di età. IGIENISTA DENTALE Precedenti coperture In continuità con precedente copertura Compagnia Assicuratrice dell'annualità precedente e data scadenza polizza. Senza continuità ma la precedente copertura prevedeva la postuma Compagnia Assicuratrice - data scadenza polizza data scadenza postuma. Senza continuità e senza postuma * Non ero assicurato * Crediti Formativi (triennalità formativa precedente): NO * Si richiede la garanzia pregressa in termini di garanzia aggiuntiva previa corresponsione del soprappremio di seguito riportato - Euro 150,00 SI: 100% dal 66% al 99% pejus 1 classe dal 46% al 65% pejus 2 classi inferiore a 46% pejus 3 classi Copertura di Primo Rischio SI MASSIMALI , , ,00 Copertura di Secondo Rischio SI MASSIMALE PRESCELTO SU QUESTA POLIZZA: , , ,00 Ai fini dell applicazione dello sconto il sottoscritto dichiara che, per lo stesso rischio, ha in corso altra copertura assicurativa stipulata con la Società scadente il per i seguenti massimali: Riduzione Premio Massimali di 1 rischio Applicabile Fino a ,00 35% Da ,01 a ,00 40% Da ,01 a ,00 45% Nota Bene: alla scadenza della polizza di primo rischio, questa polizza si trasformerà in una polizza a primo rischio. INFORMAZIONI: ODONTOIATRA/ MEDICO DENTISTA - IGIENISTA DENTALE: Ed. 25/06/2015 pag. 3 di 5

4 SINISTRI NEGLI ULTIMI 5 ANNI (denunciati e/o risarciti): NO SI N. sinistri (breve descrizione)* i. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) ii. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) iii. Data scoperta Eventuale somma liquidata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Per sinistri in numero maggiore di 3 (TRE) rivolgersi ad un Operatore. (*) FATTI NOTI O CIRCOSTANZE: qualsiasi elemento o fatto suscettibile di causare una richiesta di risarcimento da parte di un terzo venuto a conoscenza dell assicurato mediante comunicazione formale con mezzo idoneo a garantire la certezza della data e la conservabilità della documentazione. NO SI N. fatti noti o circostanze (breve descrizione) i. Data comunicazione Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) ii. Data comunicazione Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) Ed. 25/06/2015 pag. 4 di 5

5 iii. Data comunicazione Eventuale somma reclamata Eri assicurato? NO SI (Indicare l'assicuratore) NOTA BENE: Si precisa che i sinistri già manifestati e riportati nell'elenco di cui sopra, nonché quelli eventualmente conseguenti ai fatti noti e circostanze riportate in questo questionario, non rientreranno in alcun modo nelle garanzie prestate dalla polizza che si intende stipulare. Data Ed. 25/06/2015 pag. 5 di 5