Il sottoscritto. in qualità di..della società. (denominazione e ragione sociale) con sede in.. n. codice fiscale n. partita iva

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1 MODELLO A Fac-simile (schema indicativo) Istanza di partecipazione Procedura Aperta (redatta su carta regolarizzata ai fini dell imposta di bollo e sottoscritta da persona che ha i poteri di impegnare legalmente la ditta) Spett.le Azienda ULSS 19 Piazza degli Etruschi, Adria Rovigo Oggetto: Istanza di partecipazione alla Procedura Aperta per l affidamento della concessione del servizio di Bar e vendita giornali presso i locali dell Azienda ULSS 19 a ciò adibiti per il periodo di 3 anni (36 mesi) con opzione di rinnovo per ulteriori 2 anni (ventiquattro mesi). Il sottoscritto nato a il.. in qualità di..della società. (denominazione e ragione sociale) con sede in.. n. codice fiscale n. partita iva indirizzo di posta elettronica certificata. n. telefono..n. fax Consapevole ai sensi e per gli effetti dell art. 76 del DPR 445/2000 della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di rilascio di dichiarazioni mendaci e/o di formazione di atti falsi e/o uso degli stessi; Consapevole che qualora fosse accertata ai sensi e per gli effetti dell art. 71 e 75 del DPR 445/2000, la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione, l impresa da lui rappresentata verrà esclusa dalla procedura ad evidenza pubblica per la quale è rilasciata o, se risultata aggiudicataria decadrà dalla aggiudicazione medesima; inoltre qualora la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione fosse accertata dopo l avvio della procedura, il contratto potrà essere risolto di diritto; Di partecipazione alla gara in oggetto: Quale impresa singola; (oppure) FA ISTANZA Pagina 1 di 6

2 Quale impresa mandataria/mandante del RTI. (oppure) Quale Consorzio/consorziata del Consorzio DICHIARA b.1) che l impresa è iscritta alla CCIAA di Registro delle Imprese dal..al n. per l esercizio dell attività oggetto della presente gara; che i soggetti dotati di potere di rappresentanza e dei direttori tecnici attualmente in carica sono: Cognome Nome Codice Fiscale Luogo e data di nascita Residenza Incarico societario che i soggetti dotati di potere di rappresentanza e dei direttori tecnici cessati dalla carica nell anno, qualora ve ne siano, sono: Cognome Nome Codice Fiscale Luogo e data di nascita Residenza Incarico societario b.2) di essere in possesso dell autorizzazione ai sensi della Legge 287/1991 b.3)che la sede INPS per il regolare versamento dei contributi previdenziali obbligatori competente ai fini del presente appalto è la seguente: (indirizzo completo) n. posizione contributiva. che la sede INAIL per il regolare versamento dei contributi assicurativi obbligatori competente ai fini del presente appalto è la seguente: (indirizzo completo) n. posizione assicurativa.. b.4) che il domicilio eletto per le comunicazioni inerente la procedura in oggetto è il seguente: Ufficio Gare.sede in via..n.telefono..fax.. di posta elettronica certificata (P.E.C.) b.5) l insussistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle gare per l affidamento di appalti di lavori, forniture e servizi di cui alle lettere a), b), c), d), e), f), g), h), i), l), m), m-bis, m-ter), m-quater) dell art. 38 comma 1 del D.L.gs. 163/2006 s.m.i. ed in particolare: che l impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, né vi è in corso, a carico di esso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; che nei propri confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della legge 27 dicembre 1956 n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della legge 31 maggio 1965 n. 575, né che ricorre l ipotesi di esclusione di cui all art. 38 lett. m-ter del D.Lgs. 163/2006 smi e che tali procedimenti non sono pendenti nei confronti dei seguenti soggetti: del titolare o del direttore tecnico (se impresa individuale), dei soci o del direttore tecnico (se Pagina 2 di 6

3 società in nome collettivo), dei soci accomandatari o del direttore tecnico (se società in accomandita semplice), ovvero degli amministratori muniti di potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica, ovvero del socio di maggioranza, se società con meno di quattro soci, se altro tipo di società: Carica Nome e cognome Data e luogo di nascita luogo di residenza (indirizzo) che nei propri confronti non è stata pronunciata alcuna sentenza passata in giudicato o emesso alcun decreto penale di condanna divenuto irrevocabile, oppure alcuna sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale (è comunque causa di esclusione la condanna per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio, quali definiti dagli atti comunitari citati all art. 45, paragrafo 1, Direttiva CE 2004/18), che tali condanne non sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti: del titolare o del direttore tecnico( se impresa individuale), dei soci o del direttore tecnico (se società in nome collettivo), dei soci accomandatari o del direttore tecnico ( se società in accomandita semplice) ovvero degli amministratori muniti del potere di rappresentanza o del direttore tecnico o del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza, se società con meno di quattro soci, se altro tipo di società; Carica Nome e cognome Data e luogo di nascita luogo di residenza (indirizzo) (barrare la casella corrispondente) che le condanne della presente dichiarazione, non sono state pronunciate nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara; oppure che le condanne della presente dichiarazione, sono state pronunciate nei confronti dei seguenti soggetti, cessati dalla carica nell anno precedente la data di pubblicazione del bando di gara e che l impresa ha dimostrato una completa ed effettiva dissociazione dalla condotta penalmente sanzionata (come risulta dalla documentazione allegata): Carica e data di cessazione Nome e cognome Data e luogo di nascita luogo di residenza (indirizzo) Pagina 3 di 6

4 N.B. Il candidato non è tenuto ad indicare nella dichiarazione le condanne quando il reato è stato depenalizzato ovvero quando è intervenuta la riabilitazione ovvero quando il reato è stato dichiarato estinto dopo la condanna ovvero in caso di revoca della condanna medesima. Oppure in alternativa: che nei propri confronti sono state pronunciate le sentenze di condanna, i decreti penali di condanna oppure le sentenze di applicazione della pena su richiesta ai sensi dell art. 444 c.p.p. che seguono (N.B. Occorre indicare anche le condanne penali con beneficio della non menzione):...; che l impresa non ha violato il divieto di intestazione fiduciaria posto dall articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; che l impresa non ha commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro; che l impresa non ha commesso un errore grave nell esercizio della propria attività professionale; che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; che l impresa nell anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non ha reso false dichiarazioni in merito ai requisiti e alle condizioni rilevanti per la partecipazione alle procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; che l impresa non ha commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazioni italiana vigente o dello stato in cui sono stabiliti; che l impresa ha ottemperato alle disposizioni previste dalla legge 12 marzo 1999 n. 68 e che tale situazione può essere certificata dal competente Ufficio Provinciale di.; che nei confronti dell impresa non sono state applicate le sanzioni interdittive di cui all art. 9, comma 2, lettera c) del decreto legislativo dell 8 giugno 2001 n. 231 (Disciplina della responsabilità amministrativa delle persone giuridiche, delle società e delle associazioni) o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all art. 36-bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006 n 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006 n. 248 e smi; (barrare la casella che interessa) di non trovarsi in una situazione di controllo di cui all art del codice civile rispetto ad alcun soggetto e di aver formulato l offerta autonomamente ; oppure in alternativa: di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in una delle situazioni di controllo di cui all art del codice civile e di aver formulato l offerta autonomamente; oppure in alternativa: di essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al concorrente, in situazione di controllo di cui all art del codice civile ma di aver formulato l offerta autonomamente e che il concorrente con cui sussiste tale situazione è: che non ha subito risoluzione anticipata di contratti da parte di committenti pubblici negli ultimi tre anni (2011/2012/2013) o dall inizio di attività se il periodo è inferiore né subito revoche di aggiudicazione per inadempimento contrattuale; Pagina 4 di 6

5 b.6)che il fatturato globale di impresa realizzato (che deve essere non inferiore ad ,00 al netto dell iva) negli ultimi tre anni (2011/2012/2013) o dall inizio dell attività se il periodo è inferiore in tal caso i requisiti di fatturato dovranno essere rapportati al periodo di attività - fatturato richiesto/3x anni di attività) è il seguente: b.7) che il fatturato relativo a servizi nel settore oggetto della gara, realizzato (che deve essere almeno pari ad ,00 al netto dell iva) negli ultimi tre anni (2011/2012/20103) o dall inizio di attività se il periodo è inferiore (in tal caso i requisiti di fatturato dovranno essere rapportati al periodo di attività - fatturato richiesto/3x anni di attività), presso strutture Sanitarie pubbliche è il seguente : b.8) che l elenco dei principali servizi oggetto di gara, prestati/eseguiti presso Strutture Sanitarie Pubbliche o realizzato negli ultimi tre anni (2011/2012/2013 o dall inizio di attività se il periodo è inferiore) con il rispettivo importo, data, destinatario pubblico o privato dei servizi stessi, è il seguente: Oggetto Importo Data Destinatario b.9) che il servizio oggetto della gara è stato prestato/eseguito presso l Azienda Sanitaria e/o Ospedaliera pubblica di con un presidio ospedaliero non inferiore a 180 posti letto (possesso del requisito minimo richiesto alla mandataria). b.10) di gestire in proprio il servizio, ovvero (attenersi alle disposizioni di cui agli articoli 34, 35, 36 e 37 del D.Lgs. 163/2006 smi) che l elenco delle imprese raggruppate/consorziate che effettivamente svolgeranno il servizio, con l indicazione della relativa prestazione di servizio/percentuale, è il seguente :... b.11) che tutta la documentazione allegata all istanza di partecipazione, presentata in fotocopia, è copia conforme all originale; b.12) di autorizzare il trattamento dei dati personali ai sensi e per gli effetti di cui alla normativa vigente in materia per gli adempimenti connessi alla procedura di selezione. Data Firma del Titolare/Legale rappresentante. Pagina 5 di 6

6 N.B. A tutte le suddette dichiarazioni dovrà essere allegata, a pena di esclusione, copia fotostatica del documento di identità del soggetto firmatario (art. 38 comma 3 del DPR 445/2000) in corso di validità. Non è richiesta l autenticazione della sottoscrizione della presente istanza ex art. 38 comma 3 del DPR n. 445 del 28/12/2000 smi. Pagina 6 di 6

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