Ministero della Salute

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1 Ministero della Salute Piano di indirizzo per la Riabilitazione Dott. Giovanni Zotta Consigliere Giuridico del Ministro della Salute

2 Il gruppo di lavoro sulla riabilitazione si è insediato presso il Ministero della salute il 17 novembre 2009 con il compito di aggiornare le linee guida per le attività di riabilitazione del 1998.

3 La composizione del Gruppo di Lavoro sulla Riabilitazione Rappresentanti Conferenza Stato-Regioni Rappresentanti Società scientifiche Rappresentanti degli IRCCS Rappresentanti del Ministero della Salute Rappresentante del Consiglio Superiore di Sanità Rappresentante dell Istituto Superiore di Sanità Rappresentante dell ex ISPESL Rappresentante dell INAIL Rappresentante Università Esperti

4 Componenti Presidente Rappresentante del Consiglio Superiore di Sanità: On. le Francesca Martini Prof. Giorgio Santilli Vice Presidente Rappresentante dell Istituto Superiore di Sanità (ISS): Cons. Giovanni Zotta Ing. Velio Macellari Coordinatori: Rappresentante dell ex Istituto Superiore per la Prevenzione Dott. Angelo Del Favero Sicurezza sul Lavoro (ISPESL): Prof. Massimo Fini Prof. Antonio Moccaldi Dott. Domenico Mantoan Rappresentante dell Istituto Nazionale per l Assicurazione Rappresentanti Conferenza Stato-Regioni: contro gli Infortuni sul Lavoro (INAIL): Prof. Andrea Naldi Prof. Mario Carletti Prof. Paolo Menduni Rappresentante Università: Prof. Luigi Cerato Prof. Calogero Foti Prof.ssa Giovanna Beretta Esperti: Prof. Federico Posteraro Prof. Mario Melazzini Prof. Gaspare Crimi Prof. Giuseppe Galardi Rappresentanti Società Scientifiche: Segreteria: Prof. David Fletzer Dott.ssa Maria Carmela Varasano Prof. Alessandro Giustini Dott.ssa Tiziana Petti Dott.ssa Caterina Pistarini Sig.ra Astrid van Rijn Prof. Antonio Bortone Prof. Dario Manfellotto Prof. Maurizio Volterrani Prof. Alberto Cester Rappresentanti degli IRCCS: Prof. Carlo Caltagirone Prof. Marcello Imbriani Rappresentanti del Ministero della salute: Dott. Massimo Casciello Dott. Filippo Palumbo Dott. Guido Vincenzo Ditta

5 Società scientifiche e associazioni convocate Associazione Italiana di Ippoterapia e riabilitazione equestre A.I.D.R.E. Associazione Italiana Ortottisti Assistenti di Oftalmologia A.I.Or.A.O. Associazione Italiana Podologi AIP Associazione Italiana Terapisti Occupazionali AITO Federazione Logopedisti Italiani FLI Società Italiana di Neuropsichiatria dell Infanzia e dell adolescenza -SINPIA Società Italiana Terapisti Occupazionali SITO Gruppo Interprofessionale di Riabilitazione in Neuropsicologia GIRN Associazione per la difesa degli psoriasici ADIPSO Associazione Italiana stomizzati Associazione Nazionale Malati Reumatici Associazione Italiana Pazienti BPCO Lega Italiana osteoporosi Associazione Italiana persone down Associazione Si Può Associazione Italiana assistenza spastici Associazione nazionale famiglie di persone con disabilità intellettiva ANFFAS Associazione malati di Alzheimer Associazione italiana per la lotta delle sindromi atassiche Associazione italiana per riabilitazione e reinserimento invalidi Associazione italiana diversamente abili Associazione italiana paraplegici Associazione italiana assistenza spastici AIAS

6 Associazione nazionale disabili italiani Unione Famiglie Handicappati Associazione Italiana Charcot Marie Tooth Associazione Italiana contro l epilessia - AICE ONLUS Associazione Italiana sclerosi multipla AISM Associazione Italiana Sclerosi Laterale Amiotrofica AISLA Unione Italiana lotta distrofia muscolare - UILDM Associazione regionale per l assistenza integrata contro la Sclerosi Laterale Amiotrofica ASSISLA ONLUS Associazione Famiglie Cerebrolesi FACE Associazione Famiglie Neurologia Pediatrica FaNeP Federazione delle Associazioni dei pazienti affetti da malattie neurologiche Associazione Paraplegici Emilia Romagna Gli amici di Luca La RETE Associazioni Riunite per il Trauma Cranico e le Gravi cerebrolesioni Acquisite Federazione Nazionale Associazioni Trauma Cranico FNATC Associazione cerebrolesioni acquisite ACEA Associazione Italiana Parkinsoniani AIP Azione Parkinson Federazione Associazioni di Volontariato in Oncologia FAVO Federazione Italiana Superamento Handicap FISH Federazione Nazionale tra le Associazioni dei disabili FAND Lega del filo d oro Istituto Serafico Assisi Associazione italiana fisioterapisti AIFI Sindacato Professionale Italiano Fisioterapisti SPIF

7 Le novità del nuovo piano di indirizzo rispetto alle Linee Guida del Modello Bio-Psico-Sociale (ICF) 2. Governo clinico - Dipartimento di Riabilitazione 3. Percorso Riabilitativo Unico- Rete di Riabilitazione 4. Approccio interdisciplinare 5. Appropriatezza dei percorsi 6. Coinvolgimento paziente e suoi familiari 7. Creazione di nuove Unità dedicate 8. Attività Fisica Adattata (AFA)

8 Il modello bio-psico-sociale Pone al centro del sistema il cittadino disabile e il suo contesto familiare nella loro interazione con l ambiente sociale e con le istituzioni orientando conseguentemente tutte le attività rispetto a tale priorità e verificandone i risultati. Il coinvolgimento del paziente/persona e della sua famiglia è un aspetto fondamentale dell empowerment che qui si vuole valorizzare sottolineando quanto sia necessario sempre di più che la persona in cura, quale soggetto attivo e in relazione con l ambiente e il contesto che lo circonda, deve essere ascoltato, informato e quindi coinvolto in un rapporto continuo con i medici, gli staff e l intera struttura. I documenti più importanti che disciplinano la materia della riabilitazione convergono sinergicamente sull importanza dell applicazione del modello Bio-Psico-Sociale di Salute sintetizzato dallo schema sottostante.

9 Governo clinico -Dipartimento di Riabilitazione Il Governo Clinico integrato è un approccio globale alla gestione dei servizi sanitari che pone al centro i bisogni delle persone. Fare la cosa giusta, al momento giusto, nel posto giusto rappresentano la sintesi del concetto di qualità tecnica. A tal fine vengono coinvolti tutti i soggetti, le associazioni di volontariato e la comunità. La formazione continua, la raccolta dei dati di processo e di risultato, l'audit e l'adozione e la verifica continua delle procedure condivise sono gli strumenti per la costante verifica dell'attività sanitaria.

10 Percorso Riabilitativo Unico-Rete di Riabilitazione Occorre che sia fornito alla persona con disabilità ricoverata in acuzie la proposta del percorso riabilitativo unico integrato nei vari setting terapeutici della rete riabilitativa. Questo principio si concretizza nel concetto di"presa in carico dell'utente" e nell'erogazione degli interventi secondo definiti programmi riabilitativi all'interno di uno specifico Progetto Riabilitativo Individuale (PRI) applicando il concetto di appropriatezza prescrittiva ed erogativa. Nel progetto riabilitativo si definiscono le aree di intervento specifico, gli obiettivi, i professionisti coinvolti, i setting, le metodologie e le metodiche riabilitative, i tempi di realizzazione e la verifica degli interventi che costituiscono i Programmi Riabilitativi.

11 Approccio interdisciplinare Il concetto di lavoro interdisciplinare e multi professionale usualmente fa riferimento a competenze rilevanti per professionalità che debbono-possono utilmente essere applicate in ambiti trasversali, cooperando con professionalità diverse, per rispondere a problematiche comuni. Trasversale è quindi l uso che si può fare di alcune competenze che si prestano ad essere trasferite da un contesto all altro. Ciò comporta necessariamente una modifica di prospettiva che pone al centro dell attenzione la persona con le sue possibilità e potenzialità di partecipazione rispetto al danno d organo che l ha determinata, garantendo, indipendentemente dalla causa che ha generato la condizione di disabilità, una modalità appropriata dell intervento riabilitativo nei diversi setting particolari ed in relazione a diverse condizioni cliniche coesistenti. Parimenti la trasversalità definisce l esigenza dell ottimale integrazione delle competenze specialistiche di riabilitazione indispensabili per la conduzione di questi interventi, con quelle cliniche necessarie a garantire i diversi trattamenti utili alla persona.

12 Attività Fisica Adattata (AFA) Il processo riabilitativo riveste un ruolo indispensabile ed insostituibile fino a quando è presente nel paziente un possibile cambiamento attivo della funzione; è necessario pensare ad un adeguamento dello stile di vita della persona con disabilità analogamente a quanto avviene per persone con disturbi cronici. Nelle malattie croniche la sedentarietà diventa il minimo comune denominatore che determina e accelera il processo di disabilità. L'AFA, per il duplice ruolo svolto nel combattere l'ipomobilità e favorire la socializzazione, appare come un valido presidio in grado non solo di interrompere tale circolo vizioso, ma di crearne uno virtuoso. L'AFA non è attività riabilitativa, ma di mantenimento e prevenzione, finalizzata a facilitare l'acquisizione di stili di vita utili a mantenere la migliore autonomia e qualità di vita possibile.

13 Appropriatezza dei percorsi Il percorso riabilitativo presuppone una diagnosi riabilitativa per cui nella definizione dei setting riabilitativi si ritiene necessario considerare i seguenti elementi: la definizione della tipologia di patologia che ha determinato il danno menomante e la classificazione secondo le categorie ICF; il grado di acuzie o cronicità della menomazione, distinto in base al parametro temporale, ossia all'intervallo di tempo intercorso dall'acuzie della malattia disabilitante; il grado di complessità del paziente preso in carico; il numero e la tipologia di programmi appropriati per tipologia di disabilità presenti, con particolare riferimento alle problematiche della popolazione in età evolutiva, garantendo in questo settore la necessaria continuità nel passaggio all età adulta; gli strumenti valutativi e terapeutici appropriati per ogni programma in rapporto al recupero della disabilità, con particolare riferimento anche alle problematiche cognitive e neuropsicologiche; lo strumento di misura/valutazione finale del/degli obiettivo/i previsti dal/dai programma/i del Progetto Riabilitativo Individuale.

14 Coinvolgimento paziente e suoi familiari Rientra a pieno titolo nel team, per la condivisione del progetto riabilitativo, lo stesso paziente e l eventuale Caregiver, familiare o persona di riferimento coinvolto nella presa in carico della persona con disabilità ai fini della gestione delle sue problematiche attuali e future. I metodi di comunicazione più efficaci nel team riabilitativo sono: le riunioni del team, che hanno come obiettivo fondamentale il bilancio e l'aggiornamento del progetto riabilitativo e dei relativi programmi e la verifica del percorso della presa in carico; il briefing, che garantisce con un confronto breve e colloquiale la misurazione del raggiungimento o del mancato raggiungimento degli obiettivi; i focus group, strumento di verifica più complesso che prevede degli incontri coordinati da un moderatore, durante i quali viene individuato un problema e ne vengono discussi tutti gli aspetti; le riunioni di audit che rappresentano l'attività atta a determinare, con un'indagine strutturata, l'adeguatezza dell organizzazione e l'aderenza al piano riabilitativo, verificando ed adeguando procedure, istruzioni operative ed altri requisiti funzionali.

15 Creazione di nuove unità dedicate L evoluzione epidemiologica e demografica e lo sviluppo di nuove tecnologie, che consentono il superamento di fasi critiche di patologie ad evoluzione cronica con disabilità acquisita, determinano la crescita del problema delle criticità post-acute nelle gravi disabilità. Una risposta adeguata a tali necessità, come già dimostrato da esperienze in alcune regioni, potrebbe prevedere l istituzione di unità spinali e unità per gravi disabilità cardio respiratorie caratterizzate da team multidisciplinari dedicati e da strutture logistiche funzionali con dotazione di specifiche tecnologie avanzate.

16 Conclusioni Gli indirizzi strategici sono rappresentati dalla: centralità del cittadino salvaguardata dal progetto individuale personalizzato e dal conseguente percorso assistenziale e riabilitativo, nonché dalla continuità del progetto riabilitativo individuale nei vari contesti e setting assistenziali; necessità di un progetto riabilitativo individuale per il percorso e per la definizione dell offerta riabilitativa; individuazione nel progetto riabilitativo individuale della conclusione della presa in cura sanitaria rispetto agli esiti; organizzazione dell equipe in team multidisciplinare e interprofessionale con evidenziazione del ruolo del responsabile del team e della sua connotazione disciplinare; evidenziazione delle necessità emergenti in ambito riabilitativo con soluzioni per le criticità post-acute nella gravi disabilità; coordinamento unificato dei vari percorsi assistenziali caratterizzato dal modello dipartimentale.

17 Il 10 febbraio 2011 il Piano è stato approvato quale accordo sancito in sede di Conferenza tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano; il Piano di indirizzo per la riabilitazione è stato pubblicato nella Gazzetta Ufficiale della Repubblica italiana n. 50 -S.o. n. 60 -del 2 marzo 2011.

18 L accordo del 10 febbraio 2011 sancito in sede di Conferenza tra il Governo, le Regioni e le Province autonome di Trento e Bolzano conviene, al punto 2, che: Vanno promosse a livello nazionale iniziative adeguate di osservazione e monitoraggio delle fasi di implementazione del Piano di indirizzo per la riabilitazione da parte delle amministrazioni regionali.

19 Verrà pertanto istituito, con decreto del Ministro della salute, un Osservatorio nazionale sull applicazione del Piano, composto, in maniera paritetica, da rappresentanti del Ministero della salute e delle Regioni.

20 ATTIVITA DELL OSSERVATORIO: procedere al monitoraggio delle fasi di implementazione del Piano di indirizzo per la riabilitazione a livello nazionale e nell ambito dei singoli Servizi sanitari regionali; fornire ogni supporto di natura organizzativa e tecnico-scientifica alle regioni che lo richiedano ai fini della migliore applicazione del Piano. possono costituirsi gruppi di lavoro al fine di esaminare specifici argomenti e settori oggetto del Piano.

21 PARTECIPAZIONE ALL OSSERVATORIO in ragione di specifici argomenti trattati, rappresentanti delle Amministrazioni centrali e delle autorità territoriali interessate, nonché rappresentanti del mondo dell associazionismo, del terzo settore, dell istruzione e degli enti di ricerca e dell università e degli Istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, in relazione alle competenze e conoscenze specifiche sul campo e ai contributi conoscitivi che possono offrire all Osservatorio: rappresentanti delle organizzazioni sindacali delle categorie interessate.