Elettrocardiogramma e

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1 FORMAZIONE CONTINUA ASL MONZA E BRIANZA FONDAMENTI INTRODUTTIVI ALL ESECUZIONE E ALL INTERPRETAZIONE DELL ECG BASALE E DELL ECG DINAMICO Dott.ssa Maria Grazia Gorgoglione 13 novembre 2014 Elettrocardiogramma e età farmaci sintomi malattie valvolari disturbi elettrolitici attività sportiva altro ipertensione arteriosa scompenso cardiaco 1

2 Età Giovani 1- juvenile pattern 2- Bibdx 3- ripolarizzazione precoce 2

3 Giovani 1- juvenile pattern Onde T negative possono persistere nell'età adulta nella derivazioni precordiali destre, più comunemente in giovani donne afro-caraibiche. Le T persistenti giovanili sono asimmetriche, poco profonde (<3mm)e usualmente limitate alle derivazioni V Bibdx Blocco di branca destro incompleto, tipicamente rappresentato da una morfologia rsr' in V1 con sonda S lievemente allargata in D1, reperto frequente nel giovane sano 3

4 3- Ripolarizzazione precoce Il 90% circa dei soggetti giovani presenta una Sopra-ST da 1 a 3 mm in una o più derivazioni precordiali. 1)sopralivellamento ''concavo'' del tratto ST con punto J sopraelevato; 2) impastamento o intaccatura sulla branca discendente dell'onda R; 3) concavità superiore del tratto ST; 4) onde T simmetriche e di grande ampiezza. Anziani Nell'anziano, le anomalie ECG sono abbastanza frequenti % degli anziani ha un ECG di superficie anomalo -- 30% dei soggetti > 70 anni presenta una qualche aritmia cardiaca. 1. Bradicardia sinusale per invecchiamento delle cellule pacemaker del nodo del seno, anche se talvolta può nascondere una malattia del nodo del seno. 2. Intervallo P-R è talvolta ai limiti superiori, ma sotto sforzo si normalizza. 3. Turbe della conduzione : BBDx o BBS o EAS o più raramente EPS. ( 3-5% anziani sani per degenerazione delle vie di conduzione). 4

5 4. Extrasistolia sopraventricolare o anche ventricolare non ripetitiva sono abbastanza frequenti, favorite dall ipertrofia di parete del cuore senile. 5. Anomalie dell'onda P, es. deflessione negativa della P in VI, per dilatazione atriale sinistra da ridotta compliance del ventricolo sinistro. 6. Complesso QRS, l'asse elettrico tende a spostarsi verso sinistra.nel 10-40% sono presenti i segni dell'ipertrofia ventricolare, senza significato patologico. In caso di modificazioni del tratto ST(ipertrofia con sovraccarico) si associa invece ad una più elevata morbilità e mortalità. 7. Fibrillazione atriale (2-3% anziani per degenerazione del nodo del seno, che diviene incapace di mantenere la sua funzione di pacemaker ). Ipertensione arteriosa L ecg non è il migliore metodo per verificare la presenza dell ipertrofia del ventricolo sinistro. L ipertrofia del VS si diagnostica meglio con l ecocardiografia e con altre tecniche di immagine 5

6 Ipertensione arteriosa Indice di Sokolow- Lyon: onda S in V1 + onda R in V5-V6 >35 mm Indice di Lewis: (onda RI + SIII) - (RIII + SI) >16 mm Indice di Romhilt-Estes : sistema a punteggio con voltaggio e durata del QRS e dell onda P, della fase di ripolarizzazione, dell asse del QRS. ipertrofia dà un punteggio > 4 o 5. Cornell modificato: negli uomini (onda R in avl + onda S in V3) x durata QRS nelle donne: (onda R in avl + onda S in V3 + 8mm) x durata QRS V. N: 2440 mm*msec Indice di Perugia: onda R in avl + onda S in DIII > 20 mm nei maschi e >28 mm nelle donne (Modificato con un valore patologico unificato > 24 mm) + strain Strain: modifica del tratto ST T : inversione con lenta discesa, rapida risalita con overshoot finale. Ipertensione arteriosa LVH in un atleta LVH Patologica Da notare il pattern nelle precordiali 6

7 IPERTROFIA DEL VENTRICOLO DESTRO Asse elettrico deviato a destra (> + 90 ); Onda R dominante in V1; Assenti i segni di infarto antero-laterale e inferiore; Durata del QRS inferiore a 0.12 sec. Scompenso cardiaco Un ECG normale è di raro riscontro in un paziente con scompenso cardiaco e, in tale caso è opportuno rivedere con attenzione la diagnosi L ECG è di importanza fondamentale per valutare il ritmo cardiaco. Anomalie dell ECG nei pazienti con scompenso cardiaco spesso non sono indicative di una particolare causa sottostante. La presenza di onde Q fa pensare ad un pregresso infarto miocardico, ma in mancanza di un anamnesi appropriata questo deve essere confermato da altre metodiche come l ecocardiografia L'elettrocardiogramma può mostrare un'alterazione denominata Blocco di Branca Sinistra" (BBS). 7

8 Malattie valvolari: mitrale Stenosi mitralica ecg: segni di ingrandimento AS e di sovraccarico ventricolare destro.vi può essere mettere Fibrillazione atriale, frequente complicanza della SM, per la marcata dilatazione atriale; Insufficienza mitralica: ecg: non dà informazioni specifiche; vi possono essere Fibrillazione atriale o segni del sovraccarico atriale e ventricolare sinistro. Malattie valvolari: aorta Stenosi aortica Ecg: segni di ipertrofia ventricolare sin, con turbe secondarie della ripolarizzazione ventricolare Insufficienza aortica Ecg: aumento di voltaggio del QRS e sottoslivellamento ST-T, per sovraccarico del ventricolo sinistro. 8

9 Squilibri elettrolitici iperkaliemia 9

10 Ipokaliemia Aumenta la durata del potenziale d'azione allungamento del qt K+ = 1,7 mmol/l 10

11 Calcemia 11

12 I Farmaci Amiodarone l amiodarone,che prolunga, specialmente in somministrazione cronica, l intervallo QT, per azione sulla fase 3 del potenziale d azione. L allungamento dell intervallo QT può essere anche marcato ed essere responsabile di aritmie gravi, quali la torsione di punta. E la più classica espressione dell effetto pro-aritmico dei farmaci antiaritmici Striscia da monitor di un caso di tachicardia ventricolare recidivante tipo torsione di punta in paziente con assunzione cronica di amiodarone e marcato allungamento dell intervallo QT 12

13 Sotalolo L intervallo QT si prolunga e puo determinare aritmie iatrogene anche per effetto del sotalolo, beta-bloccante con spiccata azione sulla fase 3 del potenziale d azione, analogamente all amiodarone Flutter atriale a conduzione atrioventricolare variabile, associato a prolungamento dell intervallo QT da sotalolo Farmaci antiaritmici classe I i farmaci antiaritmici della classe 1C (flecainide e propafenone) possono produrre alterazioni ECG da ricordare. In flutter atriale a conduzione 1:1 e morfologia aberrante del QRS in corso di terapia con flecainide. l assunzione di propafenone determina un quadro che mima quello che appare nella sindrome di Brugada : BBD e sopraslivellamento di ST in V1-V2. 13

14 Digitale L effetto digitalico si caratterizza per il tipico sottoslivellamento del tratto ST a scodella, talora con intervallo QT breve, espressione dell azione della digitale sul potenziale d azione transmembranario. E associata Fibrillazione Atriale. Le alterazioni descritte non sono sempre secondarie a sovradosaggio del farmaco Anticolinergici A causa della loro azione farmacologica, gli inibitori della colinesterasi possono avere effetti vagotonici sulla frequenza cardiaca (es. bradicardia). L effetto di questo meccanismo può essere particolarmente rilevante nei pazienti con "malattia del nodo del seno" o con altri disturbi della conduzione cardiaca sopraventricolare, come blocco atrioventricolare o senoatriale. Antidoto : atropina 14

15 Triciclici In avr è evidente un onda R terminale piuttosto accentuata. Questo rilievo ha una sensibilità dell 83% e una specificità del 63% per la diagnosi di: intossicazione da triciclici. La durata del QRS risulta essere correlata con il rischio di convulsioni ed artmie. <100msec prognosi favorevole >100 <160mesc rischio moderato >160msec rischio elevato screening Attività sportiva Anomalie ecg dell'atleta 15

16 Screening Cardiopatie congenite Morte improvvisa negli atleti molto rara Cardiopatie molto rare (prevalenza nel giovane 0,2%) Screening complessi Quota di falsi positivi (40% atleti professionisti ha alterazioni ecg, massa, dimensioni e spessori del cuore) Eventi in persone anche molto giovani (perdita molti anni) Associazione tra morte improvvisa ed esercizio fisico Malattia coronarica o valvolare Sindrome di Highlander Screenig..la valutazione e clinica Storia personale Storia familiare Esame obiettivo (soffi, polsi, FC, PA) Elettro cardiogramma 16

17 Screenig.. quali cardiopatie? Malattie del muscolo cardiaco Malattie dei canali ionici Malattie delle vie di conduzione Malattie delle coronarie Prolasso della mitrale e/o insufficienza Bicuspidia aortica e/o steno-insufficienza aortica Difetto interventricolare Difetto interatriale Coartazione aortica Cardiomiopatia ipertrofica Severa ed inappropriata ipertrofia del ventricolo sinistro (simmettrica o asimmetrica,ostruttiva o non ostruttiva) con un volume endocavitario del ventricolo normale o addirittura ridotto. Sul piano istologico il miocardio presenta perdita della normale disposizione parallela delle miocellule (disarray) con progressiva fibrosi interstiziale. In circa il 50 % dei casi ha una presentazione familiare con trasmissione autosomica dominante ad espressione variabile. Va proscritta l attività sportiva per rischio di Morte Improvvisa aritmica. 17

18 Cardiomiopatia ipertrofica ECG 1. Ipertrofia Ventricolare Sinistra con segni di sovraccarico sistolico 2. Onde T invertite, giganti, almeno da V4 a V6 ma anche in V2 e V3. 3. Onda Q profonda in V1 V2. 4. Onde P da ingrandimento biatriale. Cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro Definizione E una malattia del muscolo cardiaco, caratterizzata da progressiva sostitituzione fibro-adiposa del miocardio, soprattutto del ventricolo destro con conseguente disfunzione elettrica, con tachicardia ventricolare tipo Blocco di Branca Sinistra, E tra le principali cause di morte improvvisa nei giovani. Trasmissione autosomica dominante o recessiva nelle forme cardiocutanee (Sdr. di Naxos e di Carvajal) Thiene G, Basso C. Moderna classificazione delle cardiomiopatie. Cardiology Science :

19 T invertite in V2-V3 Onda epsilon Allungamento del QRS Potenziali tardivi BEV a morfologia BBS TV Ecg nella ARVD N.B.: La negatività dell onda T nelle derivazioni V1 V3 è un evidenza frequente nella popolazione infantile sana, pertanto tale alterazione comincia a divenire più specifica per soggetti di età superiore ai anni. Le canalopatie QT lungo Sindrome di Brugada 19

20 Malattie delle vie di conduzione S. di Wolff Parkinson White Tachicardie parossistiche sopraventricolari Anomalie ecg dell'atleta 20

21 altro Artefatti dovuti a tremore muscolari (paziente con M. di Parkinson), che mimano una Tachicardia Ventricolare. Grazie per l'attenziuone cardiologiagiussano@gmail.com Ambulatorio di Cardiologia PO Giussano Ambulatorio di Cardiologia PO Carate 21

22 Sopra-ST in paziente con Ipertrofia Ventricolare Sinistra Sopra-ST in paziente con Blocco Completo di Branca Sinistra 22

23 Sopra-ST in paziente Pericardite Acuta si osserva Sopra-ST anche nelle precordiali, in D2 e depressione dell intervallo PR Sopra-ST in paziente con Iperkaliemia L onda T in V3 è alta, stretta, appuntita. 23

24 IMA Antero Settale IMA Antero Settale e BBDx 24

25 Paziente con Sindrome di Brugada si osserva un pattern rsr' ed un Sopra-ST solamente in V1 e V2. età Sopra-ST senza alcun significato patologico. Il 90% circa dei soggetti giovani presenta una Sopra-ST da 1 a 3 mm in una o più derivazioni precordiali. Il questi casi, il tratto ST si presenta concavo. 25

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27 screening Follow up Ambulatorio 27

28 Il Counselling Infermieristico Materiale informativo 28

29 La compliance alla terapia 29