Utilizzo clinico dello STAN: vantaggi e limiti

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1 Utilizzo clinico dello STAN: vantaggi e limiti Tullia Todros Rossella Attini Università di Torino AOU Città della Salute e della Scienza Struttura Complessa 2U

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5 Inizio dell analisi ST Onda ECG normale Rapporto T/QRS

6 Si può iniziare l analisi ECG solo se CTG normale o intermedio NO su CTG patologico

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9 Linee Guida Cliniche FECG Luzietti R. J Perinat Med. 1999; 27 (6): Amer-Wahlin I. J Mat Fetal Neonat Med.2002; 12 (4): Amer-Wahlin I. BJOG. 2007; 114:

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11 PERCHE NON LA SOLA ECG? CONTRAZIONE COMPRESSIONE FETO CATECOLAMINE ALTEZZA ONDA T

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13 PERCHE NON LA SOLA ECG? NORMALE IPOSSIA IPOSSIA PROLUNGATA

14 L interpretazione dell ECG richiede un ANALISI COMBINATA di ECG + CTG

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19 Development of ST Analysis Pre-clinical experimental and bioengineering work STAN Prototypes : Phase I : Phase II STAN 8801 Plymouth RCT STAN ESST : Phase III 2000-cont: Phase IV STAN S21 PMA Approved FinnishDutch RCT RCT STAN S31 Observational studies Swedish RCT EU project Gothenburg Study US CUS Study

20 1. Plymouth study (Westgate AJOG 1993) Swedish study (Amer-Wahlin Lancet 2001) Finnish study (Ojala BJOG 2006) French study (Vayssiere AJOG 2007) Dutch study (Westerhuis OG 2010) 5681 Total patients

21 CRITERI DI INCLUSIONE 1. Plymouth study gravidanze a rischio 2. Swedish study gravidanze a rischio 3. Finnish study tutte le pazienti sottoposte ad amniorexi 4. French study CTG patologico, intermedio o normale con decelerazioni variabili <60battiti < 60 secondi. Criteri di esclusione: CTG normale senza decelerazioni 5. Dutch study gravidanze a rischio

22 Comparision fetal ECG plus CTG versus CTG alone OPERATIVE VAGINAL DELIVERY Study or subgroup ECG n/n No ECG n/n Tot Westgate /1219 (18.8%) 262/1215 (21.6%) 491/2434 (20.2%) Amer-Wahlin /2519 (9.7%) 278/2447 (11.4%) 522/4966 (10.5%) Ojala /733 (9.6%) 79/739 (10.7%) 149/1472 (10.1%) Vayssiere /399 (29.3%) 112/400 (28%) 229/799 (28.7%) Westerhuis /2827 (13.6%) 431/2840 (15.2%) 815/5667 (14.4%)

23 Comparision fetal ECG plus CTG vs CTG alone CESARIAN SECTION Study or subgroup ECG n/n No ECG n/n Tot Westgate / 1219 (9.4%) 121/1215 (10%) 236/2434 (9.7%) Amer-Wahlin / 2519 (8.3%) 222/2447 (9.1%) 432/4966 (8.7%) Ojala /733 (6.4%) 35/739 (4.7%) 82/1472 (5.6%) Vayssiere /399 (24.8%) 109/400 (27.3%) 208/799 (26%) Westerhuis /2827 (14.3%) 391/2840 (13.8%) 796/5667 (14.1%)

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25 Severe metabolic acidosis at birth (cord ph <7.05 and base deficit >12mmol/L) RR 0.78, 95% CI Caesarian sections RR 0.99, 95% CI Operative vaginal delivery * RR 0,89 95% CI Fetal scalp samples * RR 0.61, 95% CI The Cochrane Library 2013

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27 METANALISI Becker JH Obstetrics Gynecology ; 1: Potti S Am J Perinatol 2012 Sep;29(8): Salmelin A Acta Obstet Gunecol Scand 2013 Jan;92(1) Schuit E Acta Obstet Gunecol Scand 2013 Jan;92(1) Olofsson P Acta Obstet Gynecol Scand 2014 Jun;93(6):556-68

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29 French study (Vayssiere AJOG 2007) I criteri di inclusione violano le linee guida per l utilizzo dello STAN Criteri di inclusione: CTG patologico Criteri di esclusione: CTG normale

30 Finnish study (Ojala BJOG 2006) Diverso algoritmo utilizzato per calcolare BD e acidosi metabolica GRUPPO CTG + ST: acidosi metabolica RR 2.43 (95% IC ) Ricalcolato RR 1.52 ( )

31 Acidosi metabolica The Cochrane Library 2013

32 Acta Obstet Gynecol Scand 2014 Jun;93(6):556-68

33 Acidosi metabolica Acta Obstet Gynecol Scand 2014 Jun;93(6):556-68

34 Parti operativi Parti vaginali operativi RR 0.88 (95% IC ) Acta Obstet Gynecol Scand 2014 Jun;93(6):556-68

35 Ph dallo scalpo fetale Acta Obstet Gynecol Scand 2014 Jun;93(6):556-68

36 Febbraio 2015 clinicaltrials.gov/ct2/show/nct

37 e nella pratica clinica?

38 25.9% (6010/23203) casi monitorati con STAN Kessler J et al., Acta Ob Gyn Scadinavica, 2013 Jan;92(1):75-84

39 16.4% 11.7% p= % 0.3% p=0.01 Kessler J et al., Acta Ob Gyn Scadinavica, 2013 Jan;92(1):75-84

40 Mölndal Hospital 26%(2001) 69% (2007) casi monitorati con STAN TC 15% - parti operativi vaginali 5% Noren H et al, AJOG 2010; 202 (6): 546. e1-7

41 Noren H et al, AJOG 2010; 202 (6): 546. e1-7

42 L ECG aumenta la concordanza tra gli operatori riguardo alla decisione di intervenire rispetto alla CTG Ross MG et al., J Mat-Fetal neonat Med 2004; 15: Amer-Wahlin I et al., BJOG 2005; 112 (2): Vayssiere C et al., BJOG 2009; 116 (8):

43 Ross MG et al., J Mat-Fetal neonat Med 2004; 15:

44 Concordanza interosservatore ST+ CTG versus CTG Riguardo alla decisione di intervenire da 87% a 96% OR 0.30, 95% CI p<0.001 Riguardo al momento in cui intervenire da 66% a 92% OR 0.19, 95% CI p<0.05 Ross MG et al., J Mat-Fetal neonat Med 2004; 15:

45 Ross MG et al., J Mat-Fetal neonat Med 2004; 15:

46 Conclusioni acidosi metabolica parti operativi ECG Miglioramento conoscenza della CTG Presenza del Medico in SP

47 Westerhuis M et al. BJOG 2007

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49 CASO CLINICO 1 36 anni para w Si ricovera per PROM > 24h Ipertermia materna Westerhuis M et al. BJOG In press.

50 Ore 19:00 T 39,2 C Tachicardia fetale ( bpm) Antibiotico e.v. Accelerazioni presenti T/QRS stabile CASO CLINICO 1 Westerhuis M et al. BJOG In press.

51 Ore 21:30 Petidina Da allora assenza di decelerazioni e diminuzione della variabilità Ore 22:15 FBS: ph 7.29 Inizio ossitocina CASO CLINICO 1 Westerhuis M et al. BJOG In press.

52 CASO CLINICO 1 Ore 02:00 Dilatazione 8-9cm Comparsa di decelerazioni tardive Variabilità ridotta Westerhuis M et al. BJOG In press.

53 Ore 03:55 Dilatazione completa No eventi ST CASO CLINICO 1 Westerhuis M et al. BJOG In press.

54 Ore 04:25 Inizio periodo espulsivo Ulteriore diminuzione della variabilità No eventi ST CASO CLINICO 1 Westerhuis M et al. BJOG In press.

55 Ore 05:00 FBS: ph 6.78 Ore 05:30 VEM CASO CLINICO 1 Maschio 4700gr Apgar ph 6.78 Infezione GBS Convulsioni in IIgg Dimesso dopo 1w in buone condizioni Westerhuis M et al. BJOG In press.

56 CASO CLINICO 2 24 anni para w Induzione per oligoamnios e riduzione dei MAF Dinoprostone intracervicale Il giorno successivo amniorexi + ossitocina Westerhuis M et al. BJOG In press.

57 Ore 11:00 CTG normale Buon segnale ECG Ossitocina + petidina CASO CLINICO 2 Westerhuis M et al. BJOG In press.

58 Ore 16:00 CTG patologico Presenza di decelerazioni tardive Terminata la registrazione STAN per trasferire la paziente in Sala Operatoria per cateterino peridurale CASO CLINICO 2 Westerhuis M et al. BJOG In press.

59 Ore 17:15 La paziente ritorna in Sala Parto Inizia una NUOVA registrazione ECG CTG patologico No eventi ST CASO CLINICO 2 Westerhuis M et al. BJOG In press.

60 Ore 22:00 Dilatazione 8cm Antibiotico e.v. per iperpiressia materna No eventi ST CASO CLINICO 2 Westerhuis M et al. BJOG In press.

61 Ore 22:50 CTG preterminale CASO CLINICO 2 Ore 23:28 Dilatazione completa Stop peridurale CTG preterminale con tachicardia 160bpm, variabilità assente, accelerazioni assenti, decelerazioni tardive Westerhuis M et al. BJOG In press.

62 Ore 23:44 Evento ST (aumento linea di base di 0.06) VEM CASO CLINICO 2 Femmina 3240gr Apgar ph 6.79 Rianimazione per 18min Ripresa battito A 8 mesi:paralisi cerebrale Westerhuis M et al. BJOG In press.

63 CASO CLINICO 3 29 anni para 0000 Diabete mellito tipo I Buon controllo delle glicemie in gravidanza Travaglio spontaneo a 37w + 4gg Westerhuis M et al. BJOG In press.

64 Ore 17:50 Inizio STAN CTG normale Buon segnale ECG Ossitocina CASO CLINICO 3 Westerhuis M et al. BJOG In press.

65 Ore 20:00 Dilatazione 5-6cm CTG intermedio Decelerazioni variabili non complicate >60bpm T/QRS stabile CASO CLINICO 3 Westerhuis M et al. BJOG In press.

66 Ore 22:00 CTG patologico Decelerazioni variabili complicate Buon segnale ECG CASO CLINICO 3 Westerhuis M et al. BJOG In press.

67 Ore 22:40 Dilatazione completa CTG preterminale con profonde decelerazioni e variabilità ridotta Buon segnale ECG No eventi ST CASO CLINICO 3 Westerhuis M et al. BJOG In press.

68 Ore 23:09 Episodio di assenza di 1min Glicemia nella norma Ore 23:22 Evento ST (aumento della linea di base di 0.06) CASO CLINICO 3 Westerhuis M et al. BJOG In press.

69 Ore 23:32 Evento ST (aumento della linea di base di 0.06) 5 applicaz. VEM Distocia di spalla Frattura clavicola Frattura cranica da VEM CASO CLINICO 3 Westerhuis M et al. BJOG In press.

70 CASO CLINICO 3 Femmina 3700gr Apgar 3-5 ph 6.95 Acidosi metabolica risolta dopo 1h Piccola emorragia sub-aracnoidea Convulsioni e vomito Dimessa dopo 15gg Normale a 3 mesi Westerhuis M et al. BJOG In press.

71 CONCLUSIONI L ECG può essere un ottimo supporto per la valutazione del benessere fetale in travaglio, a patto di applicare in modo scrupoloso le linee guida L analisi ECG non può prescindere dall interpretazione del CTG

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73 Equilibrio energetico del miocardio O 2 CONSUMATO (lavoro cardiaco) FC PA Contrattilità O 2 DISPONIBILE Sat O2 Hb Flusso ematico miocardico

74 Equilibrio energetico del miocardio O 2 CONSUMATO (lavoro cardiaco) FC PA Contrattilità O 2 DISPONIBILE Sat O2 Hb Flusso ematico miocardico AUMENTO ADRENALINA

75 IPOSSIA AUMENTO ADRENALINA GLICOGENO FOSFORILASI GLICOGENOLISI METABOLISMO ANAEROBIO

76 Equilibrio energetico del miocardio O 2 CONSUMATO (lavoro cardiaco) FC PA Contrattilità O 2 DISPONIBILE Sat O2 Hb Flusso ematico miocardico METABOLISMO ANAEROBIO + METABOLISMO AEROBIO

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