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1 MOD. A (IMPRESA) Spett.le Fondazione Teatro dell Opera di Roma Servizio Affari Economici Piazza B. Gigli, Roma DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI DI FIDUCIA PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS. 163/06. Presentata dall operatore economico Il sottoscritto nato a il in qualità di (carica sociale) della società sede legale sede operativa n. telefono n. fax Codice Fiscale Partita IVA CHIEDE l iscrizione nell Albo dei fornitori e dei prestatori di servizi di fiducia della Fondazione Teatro dell Opera di Roma, per le procedure di cui all art. 125 del d.lgs. 163/06 per le seguenti categorie di specializzazione e per le fasce di classificazioni di fianco a ciascuna indicate: 1) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): 2) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): 3) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): 4) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): 5) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): 6) Categoria (indicare codice di riferimento e categoria per esteso): ai fini di cui sopra DICHIARA, consapevole della responsabilità penale in cui incorre chi sottoscrive dichiarazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000, nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti al provvedimento emanato, ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 n.445, che i fatti, stati e qualità riportati nei successivi paragrafi corrispondono a verità. 1 / 4

2 1) che la società risulta iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura della provincia in cui ha sede o ad analogo registro dello Stato di appartenenza, ovvero che non è iscritta in C.C.I.A.A. in quanto non sussiste il relativo obbligo di iscrizione; 2) che la società è iscritta nel seguente albo professionale: per fascia di classificazione 3) di non trovarsi in alcuna delle cause di esclusione di cui all articolo 38, comma 1, del D.lgs. n.163 del 12 aprile 2006 e s.m.i.; eventuali condanne per le quali il dichiarante abbia beneficiato della non menzione vanno indicate nella dichiarazione 4) di essere in regola con le norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili poiché: ha ottemperato al disposto della L. 68/99 art. 17 in quanto con organico oltre i 35 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio 2000; non è assoggettabile agli obblighi derivanti dalla L. 68/99 in quanto con organico fino a 15 dipendenti o con organico da 15 a 35 dipendenti che non ha effettuato nuove assunzioni dopo il 18 gennaio ) l insussistenza di rapporti di controllo e collegamento, ai sensi dell art 2359 Cod. Civ., con altre società, nonché l inesistenza di forme di collegamento sostanziale, quali, ad esempio, la comunanza con altre imprese concorrenti del legale rappresentante/titolare/amministratore/soci/procuratore, con poteri di rappresentanza OVVERO di avere rapporti di controllo/collegamento con le seguenti società: 6) di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme contenute nel Regolamento della Fondazione per la formazione e la gestione dell Albo Fornitori ; 7) di autorizzare il trattamento dei propri dati personali. CAPACITA ECONOMICO-FINANZIARIA E TECNICO-PROFESSIONALE 1) FATTURATO GLOBALE D IMPRESA ESERCIZI FINANZIARI Somma esercizi FATTURATO 2) SERVIZI ANALOGHI Esecuzione (conclusa o in corso), nel triennio precedente alla domanda, di contratti di servizi, di forniture o lavori, per categoria analoga a quella per la quale si richiede l iscrizione, di ciascuna delle categorie per la quale si richiede l iscrizione all elenco. 2

3 Descrizione del servizio Committente Periodo di esecuzione Importo (IVA Esclusa) Percentuale attribuibile (riferita al periodo ricadente nel triennio) alla categoria per la quale si chiede l iscrizione Totale 3) RELAZIONE DESCRITTIVA DELLA STRUTTURA ORGANIZZATIVA CON INDICAZIONE DEI RUOLI E DELLE SPECIALIZZAZIONI PROFESSIONALI PRESENTI IN ORGANICO CCNL applicato ai dipendenti INPS Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. Matricola Azienda INAIL Ufficio/Sede indirizzo CAP Città Fax Tel. P.A.T. 3 / 4

4 IL SOTTOSCRITTO NATO A IL NELLA SUA QUALITA DI consapevole della responsabilità penale cui può andare incontro nel caso di affermazioni mendaci e delle relative sanzioni penali di cui all art.76 del D.P.R. 445/2000; DICHIARA, ai sensi del D.P.R. 445/2000 che i fatti, stati e qualità precedentemente riportati corrispondono a verità DATA TIMBRO DELLA SOCIETA E FIRMA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE N.B. N.B Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del soggetto firmatario Ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredato di timbro della società e sigla del legale rappresentante 4

5

6 CODICE CATEGORIA DESCRIZIONE CATEGORIA Mobili in legno Mobili in metallo e scaffalature Arredi e accessori per ufficio Lampade e Lampadari Sedie, Poltrone, Divani Segnaletica Vetri cristalli e specchi Fiori e addobbi floreali Carta, cartonaggi e materiale plastico per imballaggio Cancelleria Stampati buste e modulistica Timbri targhe e medaglie Materiali per ufficio Apparecchiature informatiche PC, Monitor, stampanti e altro hardware Software Macchine per ufficio, fotocopiatrici, stampanti, fax, ecc Cartucce e toner Legname Materiale ferroso e lamiere Polistirolo Gommapiuma PVC, Metacrilato e altri materiali plastici Collanti Vernici, smalti, pennelli ecc Coloranti, terre, colori per scenografie, idropitture, coloranti per stoffe, stucchi ecc Tele, tessuti e velluti per scenografie Nastri telati Materiali per ignifugazione legno e scenografie Tappeti per scenotecnica e danza Materiali vari Costruzione di elementi scenografici Costruzione di elementi e strutture in ferro acciaio alluminio ecc Costruzione di strutture in legno Pittura su tela Stampa su tela Stampa su altri materiali Ferramenta e piccola utensileria Attrezzature, macchinari e utensili per la lavorazione del legno Attrezzature, macchinari e utensili per la lavorazione del ferro Attrezzature e utensili per le lavorazioni elettriche Attrezzature e materiali per l?edilizia Attrezzature e materiali per il sollevamento, cavi in acciaio ecc Cordami Attrezzature e materiali per idraulica Impianti e attrezzature per il riscaldamento e il condizionamento Tessuti Accessori per sartoria Merceria Calze e collant Cappelli

7 06.06 Manifattura costumi teatrali Manifattura abiti Calzature teatrali Scarpe da ballo e abbigliamento per tersicorei Divise militari, epoche varie Attrezzature e macchinari per sartoria e lavanderia Prodotti per la pulizia e l?igiene dei tessuti Materiale elettrico Apparecchiature illuminotecniche lampade e accessori Gelatine, filtri gobos ecc Apparati per telecomunicazioni Apparati per telefonia cellulare e fissa Materiale e attrezzature audio video Impianti e attrezzature antincendio Materiale per la sicurezza e D.P.I Abiti da lavoro Materiali per la pulizia e l?igiene Materiale sanitario Medicinali Strumenti musicali Accessori e attrezzature musicali Effetti speciali Effetti pirotecnici Frutta piante e fiori finti Materiale vario per spettacoli Nafta e idrocarburi Forniture varie non espressamente classificate Servizi di manutenzione macchine per ufficio, fotocopiatrici, fax ecc Servizi di manutenzione apparecchiature informatiche hardware e software Noleggio fotocopiatrici Noleggio di scenografie ed elementi scenografici Noleggio di attrezzeria teatrale Noleggio di armi di scena Noleggio e realizzazione di effetti speciali e pirotecnici Noleggio costumi teatrali Noleggio divise militari Noleggio cappelli Noleggio calzature teatrali Noleggio parrucche Manutenzione macchinari e attrezzature per sartoria Servizi di tintoria e di pulizia costumi Noleggio di apparecchiature illuminotecniche Noleggio di gruppi elettrogeni Noleggio di materiale e attrezzature audio video con eventuale service Tipografie Impaginazione e impostazione grafica Altri servizi di stampa Servizi di pubblicità Servizi di marketing Servizi Fotografici Servizi di archiviazione e microfilmatura Distribuzione materiale pubblicitario e informativo

8 18.01 Manutenzione strumenti musicali Accordatura pianoforti Noleggio strumenti musicali Servizi di spedizione nazionale e internazionale Servizi di consegna rapida Servizi di vigilanza Smaltimento rifiuti Derattizzazione e disinfestazione Spurghi e servizi ecologici Servizi medici e medicina del lavoro Servizi ambulanze Servizi di consulenza tecnica Servizi di consulenza legale Servizi assicurativi Alberghi Agenzie di viaggio specializzate in business travel Servizi di organizzazione eventi Servizi di interpretariato Servizi di traduzione testi Noleggio autoveicoli Autonoleggio con autista Servizio di trasporto persone a mezzo autopulman Altri servizi non espressamente classificati Manutenzione impianti elettromeccanici Manutenzione impianti condizionamento e riscaldamento Manutenzione impianti telefonici Manutenzione di impianti e attrezzature antincendio Manutenzione macchinari vari Manutenzione ascensori Manutenzione gruppi elettrogeni e UPS Manutenzione automezzi Lavori da fabbro, carpenteria Lavori di tappezzeria Lavori da pavimentista e posatura Restauri Manutenzione muraria e tinteggiatura Altri lavori non espressamente classificati

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