12/01/2016. Gli infermieri e le dipendenze : conoscerle per aiutare a prevenirle

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1 Gli infermieri e le dipendenze : conoscerle per aiutare a prevenirle Il consumo di sostanze psicoattive sembra essere il problema pubblico più tipico della società contemporanea ed è considerato un tentativo di evitare o contenere le Vincenzo Marino Medico Psicoterapeuta Docente della Scuola di Specializzazione in Psicoterapia Integrata SPIC difficoltà di adattamento ai ritmi e stili di vita del mondo moderno. Le ricerche storiche ed etnologiche però hanno dimostrato che l uso di sostanze psicoattive è uno dei fenomeni che hanno maggiormente caratterizzato tutteleciviltàumane. Nelle droghe l uomo ha sempre ricercato l evasione dalla quotidianità ( Huxley ), la fuga dai disagi e dal dolore, l ampliamento dei confini della coscienza, le chiavi per raggiungere l estasi mistica. Malgrado il suo carattere universale il rapporto tra culture umane e droghe non ci è stato tuttavia tramandato dalle testimonianze storiche come problematico, ed è solo nell ultimo secolo, che sua diffusione e le sue conseguenze stanno costituendo un vero problema sociale. Le ragioni dell odierna epidemia vanno dunque verosimilmente ricercate nei mutamenti socioculturali dell ultimo secolo. Τελεστεριον 1) Ruolo dei fattori Socio-culturali E infatti soprattutto dagli anni 60 che, a partire dalla protesta Hippyes che si richiamava al rapporto con la natura, alla spiritualità orientale ed all espansione della coscienza che si assiste alla diffusione di massa fra i giovani figli dei fiori del consumo di droghe psichedeliche che divengono la bandiera del movimento. 1

2 La diffusione di massa del consumo di sostanze ha costituito per le organizzazioni criminali una nuova ghiotta e insperata opportunità di traffico e di commercio. I consumi Il carattere illegale del consumo di tali sostanze, conseguente alla percezione sociale della loro pericolosità, ha infatti consentito ai Narcotrafficanti enormi profitti e favorito lo sviluppo di una parallela efficace strategia di promozione della domanda e di differenziazione dei prodotti offerti. IPSAD Italia PLY 2015 ESPAD ITALIA PLY 2015 Sostanze M F M F M F M F M F Cannabis 26,7 19,1 23,9 14,0 8,5 5,1 3,3 2,3 0,3 0,4 Cocaina/Crack 3,3 2,0 5,0 2,1 1,8 0,4 0,9 0,2 0,4 0,0 Stimolanti 2,1 0,8 1,5 0,5 0,2 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 Allucinogeni 2,1 0,8 1,1 0,2 0,1 0,2 0,0 0,0 0,0 0,0 Eroina 0,9 0,5 0,7 0,1 0,3 0,2 0,3 0,0 0,0 0,0 Alcol 88,9 84,5 94,1 85,5 92,7 76,2 87,6 72,9 84,3 66,6 Tabacco 40,9 39,6 Fonte: 43,3 Elaborazione 38,0su dati 34,5 IPSAD Italia 27, Osservatorio 29,4delle 31,3 Dipendenze 31,3 ASL Varese30,4 Sostanze PREVALENZA NEGLI ULTIMI DODICI MESI ( % ) M F M F M F M F M F Cannabis 10,3 6,9 20,7 14,1 28,8 19,3 33,5 22,5 39,4 23,7 Cocaina 1,9 1,0 3,0 1,3 3,6 2,0 5,2 2,1 7,6 3,0 Eroina 1,2 0,6 1,6 1,0 1,2 0,8 1,2 0,6 1,5 0,8 Allucinogeni 1,6 0,9 3,1 1,4 3,2 1,6 3,8 1,4 5,1 1,9 Stimolanti 1,8 1,2 2,5 1,6 3,2 1,6 3,9 1,5 5,6 1,7 Alcol 73,1 65,2 84,4 75,6 87,5 81,6 90,7 85,3 91,9 84,8 Tabacco 14,1 16,5 23,2 23,4 29,2 27,4 32,1 32,0 38,6 34,4 Fonte: Elaborazione su dati IPSAD Italia 2009-Osservatorio delle Dipendenze ASL Varese Le droghe sintetiche PLY anni WOSAP 2012 Il Consumo Giovanile in provincia di Varese Ecstasy Ketamina GHB Mdma Campione Target : pari al 3% della popolazione studentesca della scuola secondaria di 1 e 2 grado della provincia di Varese Questionari raccolti: -nellescuolesecondariedi2 gradosono stati1334, pari al 3,5% della Popolazione scolastica - nelle scuole secondarie di 1 grado sono stati 2

3 Survey WOSAP : risultati I consumatori problematici di droghe illegali Sostanze PREVALENZA NEGLI ULTIMI DODICI MESI ( % ) M F M F M F M F M F Cannabis 11,8 7,7 19,0 20,7 21,6 21,7 32,0 28,0 35,4 29,3 Cocaina 3,5 0,8 3,0 1,6 3,2 2,0 4,1 3,1 4,6 2,6 Eroina 1,0 0,0 1,2 1,6 2,4 0,9 2,5 2,0 2,7 0,9 Allucinogeni 3,5 1,2 4,0 2,3 4,0 1,7 5,9 3,0 6,2 3,2 Stimolanti 2,7 0,7 2,4 0,9 3,0 1,6 4,4 2,6 6,4 3,6 Alcol 68,2 55,1 69,0 76,0 82,2 79,3 82,5 82,0 88,5 87,9 Tabacco 8,2 4,2 20,0 26,7 26,0 28,0 36,1 30,2 33,6 36,2 Fonte: Elaborazione su dati IPSAD Italia 2009-Osservatorio delle Dipendenze ASL Varese 7,1 29,4 18, non in trattamento ( 66,9%) 22,9 12, in trattamento ( 33,1%) 5,1 3 2,1 Oppiacei Coca THC Altro Oppiacei Coca THC Altro 2011 Lombardia : Pz in carico per Dipendenza Patologica Lombardia 2015 Tipologia di addiction Sert/Noa SMI * ,4 2,0 23,0 4,0 13,1 3,2 1,2 Alcol GAP Lavoratori Patenti Prefettura Tabagisti Tox TTRO, 2015 ( esclusa ASL MI ) Dati TTRO, DIPARTIMENTO DIPENDENZE TREND: N. pazienti in carico al Sert ( ) REPORT OSSERVATORIO indipendenze 4084 Tipologie utenza in carico al Sert nel periodo Tossicodipendenti Alcoldipendenti Detenuti Giocatori patologici Centro dipendenze Giovanili DIPARTIMENTO DIPENDENZE Sostanza primaria, Tossicodipendenti oppiacei cocaina/crack cannabinoidi Altro N. assoluto bevande alcoliche prevalenti-anno Birra Vini Amari, aperitivi, digestivi Superalcolici 80% 60% 40% 20% 0% 64,8% REPORT OSSERVATORIO indipendenze % Sostanza primaria, Tossicodipendenti ,8% 11,6% 0,7% Eroina Cocaina Cannabis Altro % bevande alcoliche prevalenti-anno % 13% 53% 0% 29% Birra Vini Amari, aperitivi, digestivi Superalcolici Altro 3

4 Cambiamenti del mercato delle droghe negli ultimi cinque anni - web marketing : oltre 200 i prodotti offerti nei drugstoreonlineeuropei,la>partedeiqualièinuk (52%) einolanda(37%); - smart shop : vendono cannabinoidi sintetici e altre droghe come profumatori ambientali o incensi. Sono centinaiaintuttaitalia(10,3%aroma,13,5% nellazio,17,3%ine.romagna). Diventa distributore Nuove Droghe Inviaprodottoadunamico sul Web Contatta direttamente i venditori Ricevi avvisi su nuovi prodotti pubblicizzati dal venditore tramite messaggi di testo o messaggi istantanei LEGAL HIGHS Distribuzione In Franchising - cellulari e sms, uso minori, multiofferta. Smart-drugs, Perché droghe "furbe? Smart-drugs, letteralmente droghe furbe, sono una serie di composti sia di origine sintetica che vegetale che contengono vitamine, principi psicoattivi, (es. i più diffusi sono l efedrina, la caffeina, la sinefrina) con caratteristiche prevalentemente allucinogene. Perché non perseguite o perseguibili dalla legge, in quanto non presenti ( come piante o come principi attivi in esse contenuti o come molecole di sintesi ) nelle Tabelle delle sostanze stupefacenti e psicotrope soggette a controllo del DPR 309/90 e successive modifiche. Negli ultimi anni, alcune piante ed alcuni principi attivi sono stati inseriti in Tabelle legislative italiane ed europee Principali droghe sintetiche di interesse in UE 4 MDMA metilen diossi metil amfetamina 4 BMC benzil metil chetone 4 MDE(A) metilen diossi etil amfetamina 4 MBDB metilen diossi fenil butamina 4 GHB gamma idrossibutirrato 4 GBL gamma butirro lattone 4 DOB dimetossi-bromoamfetamina 4 2-CB bromo-dimetossifenetilamina (nexus) 4 4-MTA 4-metiltioamfetamina 4 PMA para-metossi amfetamina 4 PMMA para-metossi met amfetamina 4 TMA-2 2,4,5,-tri metossi amfetamina 4 2-CI (NSD) 2,5-dimetossi-4-Iodofenetilamina 4 2C-T-7 (2000) 2,5-dimetossi-4-(n)- propiltiofenetilamina 4 2C-T-2 2,5-dimetossi-4-etiltiofenetilamina pfpp p-fluorophenylpiperazine pcpp 1-4 chloro phenyl piperazine DBZP 1,4-benzylpiperazine 2,4-DMA 2,4-dimethoxy-alphamethylbenzeneethanamine 2,5-DMA 2,5-dimethoxy-alphamethylbenzeneethanamine 2-aminoindan 1H-Inden-2-amine, 2,3-dihydro 1-aminoindan 1H-Inden-1-amine, 2,3-dihydro Bromo-dragonfly bromo-benzodifuranylisoprophylamine DOI 4-iodo-2,5-dimethoxyamphetamine TFMPP trifluorometilfenilpiperazina Kratom Mitragina speciosa - mitraginina MEPHEDRONE (o Miaow) 4-methyl-methcathinone Derivato dalla pianta khat Mercato online: 2007 VietatoinItalia2011 Prodotto chimico stimolante ed empatogeno, come lo Speed, l MDMA, la cocaina e il metilone, venduto online come fertilizzante per piante o sale da bagno, entrambi non per uso umano. 4

5 Not detected via standard drug tests 70 decessi confermati negli ultimi 18 mesi in U.K. Schifano,Psychopharmacology,2011 SMART DRUGS "Vegetali ARGYREIA NERVOSA SIDA CORDIFOLIA Argemone mexicana ( Prickly poppy : India, America Centrale, Messico) IPOMEA VIOLACEA SALVIA DIVINORUM MA HUANG TRICHOCEREUS PACHANOI Principi attivi: berberina, protopina, sanguinarina, diidrosanguinarina, allocriptopina, cheleritrina, coptisina. RIVEA CORIMBOSA CITRUS AURANTIUM Modalità d'uso: le foglie o la resina miste a tabacco sono fumate o utilizzate per preparare il tè. Ephedra sinica Lactuca virosa Altre Smart-Drug Mimosa Ostilis Nuove droghe e consumo giovanile LY 17-18aUSA e LT15-24 EU Efedrina Proprietà Stimolanti Ecc. ecc. lattucina, intibina, N- metil--fenetilammina, iosciamina Proprietà Oppioidi DMT Proprietà Allucinogene 5

6 Le droghe della crisi, "fai da te" La desomorfina krokodil* 10v >morfina, prod.da codeina clandestinam. fortem. impurae contamin sost tox e corrosive flebiti, gangrene, amputazioni World PLY anni Tranquillanti e Sedativi s.p.m. NB: l'11 febu.s. i CC di Padova hanno arrestato la cameriera di un lussuoso ristorante del centro nella cui casa gli agenti hanno trovato mezzo chilo di Krokodil. * pelle squamosa United Nations Office on Drugs and Crime annual report questionnaire Tranquillanti e Sedativi spm PLT a per genere -UE 2011: Non solo sostanze : le Dipendenze comportamentali Gioco d'azzardo Patologico Sex Addiction Shopping compulsivo Work addiction Dipendenze comportamentali Dipendenza affettiva Dipendenze tecnologiche Dipendenza da esercizio fisico New addictions, Griffiths, 1995 I Giocatori : Italia PLY popolazione 18-74a-2012 Riassumendo L Italia Domanda ( 0,3-1,7 GP) GP : ( 0,6-3,0 % popolaz) PLY Giocatori: (54%) Popolazione Italiana a= è al 1 posto in Europa e al 3 nelmondotraipaesiche giocano di più ( spesa procapite annua pari a circa 1.300, compresi i neonati) è terza in Europa nell on-line Fonte: DPA- Manuale Gambling 2012 modif Marino 6

7 La Lombardia La Provincia di Varese è la regione italiana con la maggiore spesa assoluta ( nel2011oltre14miliardidieuro) con più di 1700 euro di spesa pro-capite annuale si posiziona al quarto posto dopo la Campania ( con più di1800euro),illazioel Abruzzo. Sono circa i giocatori patologici in cura nei Dipartimenti delle Dipendenze delle ASL lombarde. E' la 5 provincia Lombarda per importi giocati e la 17 initalia(1.161 /procapite,inclusineonati) residenti (18-74 a ) hanno giocato d azzardo hanno provato l impulso a giocare somme di denaro sempre più forti hanno provato l impulso di tenere nascosto il proprio gioco ai familiari CNR per l'osservatorio Dipartimento Dipendenze I giovani Varesini ( anni) I minori di 18 anni non dovrebbero giocare ma.. Quantità di denaro spesa negli ultimi 30 giorni Il dato è quasi sovrapponibile per i ragazzi e per le ragazze Osservatorio Dipartimento Dipendenze Ricerca Wosap studenti Gioco d azzardo: somme giocate per giochi gestiti dall AAMS* in Italia in Mln di Euro ,4 Mld Fonte : dati AAMS N. SerT operativi sul GAP per Regione Lombardia Piemonte Puglia Sicilia Toscana E.Romagna Campania Veneto Lazio Calabria 6 Sardegna 5 Abruzzo Liguria 4 5 Friuli V:G. 4 Marche 3 Umbria 2 Trentino A.A. Valle d'aosta 1 2 Basilicata 1 Molise ( Fonte: 20Giocaresponsabile 25 Federserd )

8 La dipendenza sessuale Si caratterizza come: - - ricerca costante di persone sempre diverse - e di situazioni promiscue altamente rischiose - - consultazione compulsiva di siti per incontri - - consumo irrefrenabile di mat. pornografico - ( soprattutto via web) E attualmente considerata negli USA un fenomeno in rapida ascesa e fonte di notevoli problemi: -sanitari(mts:sifilide,hiv;abusodialcol ) -familiari ( separazioni, divorzi, sofferenza dei figli), -lavorativi ( perdita del lavoro, instabilità economica). Circa 40 milioni di utenti USA si connettono ogni giorno*ai circa 4 milioni di siti pornografici, anche via smartphone ed il fenomeno e in aumento anche in Italia. La Society for the Advancement of Sexual Health stima che dal 3% al 5% della popolazione USA, sia a rischio o già dipendente eilfenomenoèinespansioneanchedanoi. * Chris Lee The Sex Addiction Epidemic - Newsweek La dipendenza "affettiva" patologica Il Cambiamento dei Bisogni L'Internet Addiction Disorder Ove si sia sviluppata una "dipendenza affettiva patologica" la perdita del partner è causa frequente di atti impulsivi potenzialmente pericolosi per sé e per gli altri ( stalking, minacce, comportamenti aggressivi ), depressione, T.S. e, talvolta, persistenti disturbi mentali La cui prevalenza è inversamente proporzionale all'età. Lo shopping Compulsivo I Disturbi Alimentari Colpisce prevalentemente le donne ( 80% circa ), con una PLT nella popolazione generale stimata attorno al 5,8% e si accompagna a prestiti, difficoltà economiche, problemi familiari, comorbilità. Nei paesi occidentali, compresa l Italia, la prevalenza complessiva dei DCA è stimata dall'iss attorno al 9% e quella del solo Disturbo da alimentazione incontrollata(bed) tra il 3,7 e il 6,4%. 8

9 La dimensione dei Bisogni è ciclopica ed in crescita Un trend in aumento L'area dei bisogni è dunque molto vasta e riguarda patologie sociali di massa, spia della crescente insoddisfazione esistenziale presente nel nostro contesto sociale. Tutti gli indicatori sembrano inoltre indicare che la diffusione delle dipendenze tenderà ad aumentare nei prossimi anni, anzicchè ridursi. Le ragioni di questa diffusione sono infatti legate ad elementi strutturali del modello socio-economico e culturale dominante nel mondo sviluppato ed anche nelnostropaese. La società dipendente Malgrado la crisi economica attuale infatti, l' Europa e l'occidente rimangono comunque un area privilegiata del mondo, in cui lo sviluppo economico haportato: - un allungamento della vita media - tecnologie molto utili - possibilità di viaggiare.. La crescita economica sembra tuttavia associata anche ad alcuni effetti indesiderati sul benessere. Bartolini, 2012 Economia della Felicità Il paradosso della felicità Come dimostrano infatti gli studi di Kahneman, Frey e Stutzer e, fra gli italiani, Bartolini, Speroni, Bruni e altri, il livello di soddisfazione delle persone non sembra crescere in modo direttamente proporzionale al reddito. * Psicologo israeliano Premio Nobel per l'economia Kahneman,

10 Indicatori oggettivi di malessere in USA stanno inoltre aumentando: disturbi mentali, suicidi, abuso di psicofarmaci, alcol, droghe, particolarmente accentuata soprattutto la crescita di ansia e depressione, eppure lo sviluppo ha portato... vite più lunghe e più salubri: perchè gli americani sono sempre più infelici? Vari indicatori segnalano: ll declino dei beni relazionali diminuzione della solidarietà, dei rapporti amicali e di vicinato, della partecipazione sociale, dell'impegno civico; peggioramento del clima sociale, aumento della solitudine, delle difficoltà di comunicazione, della paura, del senso di isolamento, della diffidenza, della instabilità delle famiglie, delle fratture generazionali; Le relazioni peggiorano perchésono ritenute sempre meno importanti Componenti essenziali di una buona vita * Nel 95 divenuto l obiettivo principale della vita per il 74% Un mucchio di soldi 38 55* Un lavoro pagato molto più della media Matrimonio felice Lavoro interessante Società dei consumi e consumo di sostanze La nostra è un organizzazione sociale interamente finalizzata a lavoro, competizione e consumo, che dà scarsa priorità a qualunque altro obiettivo : tende quindi a produrre individui isolati e relazioni difficili. Ciò crea un problema dal punto di vista dei bisogni umani perché gli esseri umani sono esseri sociali per i quali le relazioni cooperative sono un bisogno. Socialità e resilienza La migliore protezione che gli individui hanno nei momenti di difficoltà è il supporto sociale, perché la gente, quando è sola, va in ansia di fronte alle difficoltà e diventa fragile. L assenza di relazioni supportive rende insoddisfatti e tende a creare la necessità di meccanismi di compensazione che spesso sfociano in dipendenze, la più diffusa delle quali è quella dallo shopping. Le dipendenze da alcol e droghe sono solo un aspetto estremo associato a situazioni di povertà relazionale e culturale particolarmente grave. 10

11 2) Ruolo dei fattori Neurobiologici Droghe e cervello Al di là degli aspetti culturali relative alla storia ed alle diverse civiltà però l attrazione umana verso le droghe si fonda su precise basi biologiche. Le droghe infatti sono in grado di attivare i processi del cervello che sono alla base delle diverse condizioni psicologiche che gli uomini giudicano desiderabili. I N. funzionano come un vero e proprio microcalcolatore impegnato continuamente ad elaborare i segnali in entrata da bloccare o rilanciare verso altre cellule il segnale nervoso. I nostri stati d animo, le nostre emozioni, sono regolati dal nostro cervello grazie all azione coordinata di circa 100 miliardi di neuroni ( cellule specializz. nella trasmissione e elaboraz. di informazioni). La scoperta del Sistema di gratificazione La dipendenza e l errore di Freud A Freud mancavano 3 fondamentali acquisizioni scientifiche successive : 1)la scoperta del sistema di gratificazione 2)i meccanismi epigenetici d azione delle droghe 3)L azione sulla corteccia pre-frontale Tutte le droghe stimolano i Neuroni Dopaminergici Mesolimbici ( direttamente o indirettamente ) Effetti della ricompensa cerebrale sul comportamento : skinner box - la pressione del pedale produce 1 stimolo elettrico che eccita attraverso l elettrodo di metallo impiantato nel fascio mediale del proencefalo, il sistema di ricompensa cerebrale e determina autostimolazione per diversigiorni trascurando acqua, cibo e sonno. La curva del oscilloscopio indica la progressione dello stimolo. JamesOlds, PeterMillner, 1951McGill University Sardinian Alcol Preferring 11

12 Aspetti Filogenetici: ruolo naturale del sistema di reward incentivare i L aumento della DA nell accumbens dice al cervello: attento! focalizza tutti gli elementi ambientali associati e memorizzali nell amigdala e nell ippocampo in previsione di eventi futuri. La funzione naturale del sistema di gratificazione cerebrale è quella di comportamenti importanti per la sopravvivenza dell individuo o della specie - vantaggio evolutivo- quali l alimentazione, la sessualità/riproduzione, la vittoria sul nemico. Amigdala Ippocampo Ippocampo Amigdala Ciò modifica l importanza dello stimolo ambientale che da neutro diventa carico di significati ( salienza ) e in grado di scatenare il comportamento impulsivo di ricerca (craving). Quando re-incontra lo stimolo, il cervello dirà al 50 soggetto. il cibo/il partner sex è disponibile, devi averne desiderio!! 0 La DA serve infatti a dire al cervello che cosa è importante per sopravvivere: segnali di allerta sul sesso,ilcibo,ilpiacere,maancheilpericoloeildolore % of Basal DA Output Natural Rewards Elevate Dopamine Levels Empty FOOD Box Feeding NAc shell Time (min) Di Chiara et al., Neuroscience, DA Concentration (% Baseline) Sample Number SEX Female Present Fiorino and Phillips, J. Neuroscience, Copulation Frequency Mounts Intromissions Ejaculations % of Basal Release Effects of Drugs on Dopamine Release Accumbens AMPHETAMINE hr Time After Amphetamine DA DOPAC HVA % of Basal Release Accumbens COCAINE DA DOPAC HVA hr Time After Cocaine Condizionamento Classico Tali meccanismi sono alla base del condizionamento classico Pavloviano. % of Basal Release NICOTINE Accumbens Caudate % of Basal Release Accumbens MORPHINE Dose (mg/kg) Pavlov hr Time After Nicotine hr Time After Morphine Di Chiara and Imperato, PNAS,

13 Che cosa succede nel cervello durante il desiderio compulsivo, il craving? Se Pavlov avesse potuto guardare dentro al cervello del suo cane, avrebbe probabilmente osservato un aumento di dopamina ogni volta che agli animali veniva presentato lo stimolo associato alla carne( la loro gratificazione ). questi stimoli divenga sufficiente a produrre un craving molto intenso che conduce spesso all uso della sostanza. L abbinamento ripetuto fra uso di droghe e altri stimoli come denaro, luoghi e persone, stati d animo (internal/externalcues)fa sì che nel tempo la sola esposizione a Anatomia umana del sistema di ricompensa Nell uomo il sistema di ricompensa mesolimbicocorticale dopaminergico è formato da tre stazioni neuronali e precisamente dall Area Ventro Tegmentale, dal Nucleo Accumbens e dalla Corteccia Prefrontale cui afferiscono numerose altre stazioni neuronali. Fonte: Nestler EJ 2002 Conseguenze 1) Riduzione del numero di associazioni stimolodroga necessari per l acquisizione di nuovi incentivi 2) Resistenza all estinzione delle proprietà incentive di stimoli condizionati alla droga 3) Facilitazione, o ripristino dopo prolungata astinenza, del comportamento di ricerca e consumo della droga in seguito a stimoli incentivi imprevisti. Ruolo della corteccia prefrontale Nell uomo il sistema di ricompensa mesolimbicocorticale dopaminergico è formato da due stazioni neuronali e precisamente 1) dall Area Ventro Tegmentale e dal Nucleo Accumbens e 2) dalla Corteccia Prefrontale cui afferiscono numerose altre stazioni neuronali. Fonte: Nestler EJ

14 Accanto alla VTA ed alla NAc le droghe stimolano anche altre aree del cervello. La presenza di stimoli salienti stimola infatti anche l area prefrontale orbito-frontale ( in fondo all occhio). Per capire in che modo quest area cerebrale concorra a produrre il quadro clinico della dipendenza dobbiamo ricordare il celebre caso di Fineas Cage. La storia di Phineas Gage Nel 1848 Phineas faceva il caposquadra addetto alla posa dei binari per la Rutland and Burlington Railroad di San Francisco. Era uomo efficiente, integrato, affettuoso, 25 anni e un cuore così. Ma il 13 settembre, preparando le mine per livellare il percorso dei binari commise un errore. La roccia veniva sapientemente scavata con lunghi fori nei quali la polvere da sparo veniva compressa con un calcatoio, un cilindro di ferro lungo più di un metro e del diametro di 3 centimetri. Dimenticò di coprire la polvere da sparo con della sabbia e quando spinse il cilindro nella roccia, la polvere esplose. Il cilindro venne sparato indietro come un razzo e trapassòilcraniodi Phineasdapartea parte: un carotaggio che lesionò l area prefrontale ventro-mediale. L'uomo cadde a terra, mormorò qualcosa, si rialzò e andò a cercare un dottore, sotto gli occhi sbalorditi dei compagni. La cosa interessante fu che Fineas non morì ( nel 1948 non c erano gli antibiotici ) : l'asportazione di parte del suo cervello non aveva prodotto danni alla sua intelligenza né alle sue capacità motorie, però aveva lasciato il segno. Da morigerato e rispettoso che era divenne alcolista, aggressivo, intollerante, volgare, diceva parolacce, voleva tutto e subito. Fu licenziato e dodici anni dopo morì. La sua esperienza aprì nuovi orizzonti alle neonate neurochirurgia e neurobiologia gettando luce sulle funzioni di quest area ma anche su come agiscono le droghe sul cervello. L area pre-frontale è infatti associata con la capacità di assumere decisioni vantaggiose sul lungo periodo: Lesioni di quest area determinano ipersessualità, relazioni sociali povere, tendenza al gambling, all abuso dialcol,scarsalealtà,assenzadisensidicolpa. L attivazione protratta del sistema dopaminergico, causata dall uso cronico di droghe, incluso il THC, infatti porterebbe nel tempo ad una disfunzione della corteccia orbito frontale con ipofunzionalità delle aree corticali che presiedono alle funzioni cognitive. La conseguenza è un ridotto controllo della pulsione che si tradurrebbe in una incontrollata assunzione di sostanze. 14

15 Addiction Changes Brain Circuits Non-Addicted Brain Addicted Brain Siamo abituati a far diagnosi di tossicodipendenza in termini di comportamento tossicomanico (vedi criteri DSM): in realtà occorrerebbe farlo in termini più ampi come incapacità di posporre la gratificazione) che è ciò che provoca aggressività nella gente comune : (es. fila alle poste). Saliency Control Drive Memory NOT GO Saliency Control Drive GO Memory Source: Adapted from Volkow et al., Neuropharmacology, Fattori di vulnerabilità individuali ed ambientali combinati con gli effetti neuroplastici di droghe e/o alcol determinano la transizione all'addiction Social Use: fenomeni di neuroplasticità transitori indotti dall uso didroghe, reversibili se l'uso cessa. Regulated Relapse: fenomeni neuroplastici transitori di maggior durata giorni/mesi ancora reversibili Compulsive Relapse: fenomeni neuroplastici stabili, reversibili solo parzialmente 3) Fattori legati all individuo Fattori di vulnerabilità individuale 1) Familiarita/genetica 2) Legami di attaccamento insicuro 3) Comorbilità Psichiatrica ( depressione >, disturbi Bipolari, d'ansia, ecc. ) Jacobs DF,1989 modificato 15

16 b) Stili di attaccamento : L attaccamento sicuro a) Familiarità Il 20% dei soggetti con dipendenze ha familiarità. Ibanez2002, Gambino 1993 La capacità di costruire legami significativi e di vivere le relazioni come dei luoghi sicuri si costruisce già nei primi mesi di vita attraverso la relazione con la madre. Un legame sicuro Una madre responsiva e sensibile ai bisogni del proprio bambino, cioè in grado di intuire i bisogni del bambino ( es. i motivi per cui piange : fame, paura, bisogno di essere cambiato. ) costruirà un legame sicuro ed il bambino sarà tranquillo ( sa che c èunadultochesiprendecuradeisuoibisogni). Ciò permetterà al bambino, diventando più grande, di poter esplorare il mondo e allontanarsi anche dalla sua figura di attaccamento, perchè sa di poter tornare indietro, perchè ha una base sicura. L attaccamento insicuro ansioso-ambivalente A volte però questo processo non funziona così bene e ciò accade quando il genitore non è rifiutante ma imprevedibile : a volte c èedavoltenonc è. Ciò genera nel bambino l idea che, quando avrà bisogno, non sa se ci sarà qualcuno che si prenderà curadilui. A questo punto il bambino che non sa se il genitore arriverà o no sarà un bambino ansioso e insicuro e attiverà lui dei comportamenti per richiamare il genitore (capricci, agitazione, ecc.). Che modello di sè stesso costruirà questo bambino? Non quello di una persona sicura ma di una persona vulnerabile che è amabile in modo intermittente, che il più delle volte non è amabile che l amore va sempre conquistato, e perciò lui è sempre a rischio di abbandono. 16

17 La radice della pianta A volte viene da chiedersi : perchè una persona fragile non va a scegliersi una persona sicura, una persona solida? Queste ferite che ci portiamo dentro condizionano anche successivamente la nostra lettura del mondo adulto. Generalmente in base a come abbiamo imparato a costruire i legami, andremo a sceglierci delle persone che ci richiamano qualcosa che già conosciamo. In realtà è difficile che questo succeda perchè di solito riscegliamo esattamente le cose che abbiamo già vissuto, perchè questo ci rassicura ( partner che hanno le stesse modalità di funzionamento). Ad es. solitamente i bambini maltrattati scelgono coniugi maltrattanti. La paura di essere abbandonato inoltre porterà a comportamenti finalizzati a non essere lasciati : gelosie patologiche, bisogno di controllo, ecc. Le dipendenze possono costituire un tentativo di self-medication del senso di mancanza e della sofferenza conseguenti a questi bisogni affettivi insoddisfatti ed alle conseguenti difficoltà nelle relazioni affettive. Condizionamento classico Condizionamento Operante La piacevolezza dell esperienza rappresenta un rinforzo. La dipendenza può essere visto come un comportamento che viene rinforzato dai suoi stessi effetti piacevoli 17

18 Strumenti terapeutici Grazie dell attenzione! Il processo terapeutico si basa ed utilizza gli stessi Per questi meccanismi di apprendimento che hanno determinato l insorgenza e il aspettate mantenimento i del comportamento di gioco. prossimi anni. Modellamento SKILLS TRAINING C. Operante ANALISI FUNZIONALE C. Classico ESTINZIONE DELLE RC Vincenzo Marino 18