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7 AL Responsabile del Settore Servizi Sociali Comune di Borore OGGETTO: RICHIESTA PER INSERIMENTO AL PROGRAMMA PER LA REALIZZAZIONE DI INTERVENTI DI CONTRASTO DELLE POVERTÀ - ANNUALITÀ Il/la sottoscritto/a Cognome Nome Nato/a Prov. il Cod. Fisc. Stato civile Residente a Borore in via/p.za n. Telefono (obbligatorio) Qualifica professionale CHIEDE Titolo di studio di essere ammesso al Programma finalizzato alla realizzazione di interventi di contrasto alle povertà le la linea: N. 2: Contributi economici per l abbattimento dei costi dei servizi essenziali; N. 3: Impegni in servizi di pubblica utilità. (può essere presentata richiesta per tutte le linee da un solo componente per nucleo familiare) A tal fine, consapevole che, ai sensi dell art. 76 del D.P.R. 445/2000, la falsità negli atti e l uso di atti falsi sono puniti ai sensi del codice penale e delle leggi speciali vigenti e consapevole di quanto disposto dall art. 77 del medesimo D.P.R. 445/2000 in merito alla decadenza dei benefici, DICHIARA Di essere residente in Borore, Via n. ; Di essere residente in Sardegna dal ; Che la propria famiglia anagrafica risulta così composta: N. Cognome Nome 1 Luogo di nascita Data di nascita Rapporto di parentela

8 che l I.S.E.E del nucleo familiare riferito all anno 2013 è pari a che nell anno 2013 il proprio nucleo familiare non ha percepito redditi esenti IRPEF; che nell anno 2013 il proprio nucleo familiare ha percepito i seguenti redditi esenti IRPEF: Redditi non fiscalmente imponibili Introiti e benefici economici che non costituiscono reddito Indennità di accompagnamento Pensione di invalidità civile Pensione/Assegno sociale Rendita vitalizia INAIL Assegno mantenimento per figli Pensione di guerra Borse di studio Altro: Fondo Nazionale Locazione Contributi economici altri Enti Assegno maternità INPS Assegno Nucleo Familiare ex L. 448/98 Assegno maternità ex L. 448/98 Sussidi relativi a Leggi Regionali di settore (L.R. 27/83; 11/85; 20/97; 9/2004) Altro: Di conoscere e accettare il Bando Pubblico Programma per la realizzazione di interventi di contrasto delle povertà anno 2014: Linea di Intervento 2: Contributi per l abbattimento dei costi dei servizi essenziali; Linea di Intervento 3: Impegno in servizi di pubblica utilità; Di essere in stato di disoccupazione inoccupazione con iscrizione dal / / presso il Centro dell Impiego di Macomer; Che il nucleo familiare risiede in abitazione: in locazione di proprietà altro (specificare) Di comunicare tempestivamente qualsiasi variazione relativa alla composizione del nucleo familiare, delle condizioni di reddito e di patrimonio dichiarate nella presente richiesta. Allega, la seguente documentazione: 1. Copia del documento di identità del richiedente in corso di validità; 2. Dichiarazione Sostitutiva Unica con allegata certificazione ISEE anno 2014, relativa ai redditi 2013, di tutto il nucleo familiare come risultante da scheda anagrafica comunale; 3. Autocertificazione redditi esenti IRPEF relativi all anno di riferimento dell ISEE, indicata all interno della presente domanda; 4. Copia del Titolo di Studio o relativa Autocertificazione; 5. Dichiarazione sostitutiva di certificazione attestante lo stato di disoccupazione o di inoccupazione e la data esatta (giorno,mese e anno) di iscrizione al Centro per l Impiego di Macomer;

9 6. Altra documentazione utile a comprovare condizioni di disagio in copia integrale (sentenza di separazione divorzio detenzione patologie handicap altro); 7. Altra documentazione, o dichiarazione sostitutiva di certificazione, comprovante che tra l ultima dichiarazione dei redditi e il momento della prestazione della domanda, siano intervenute variazioni significative della situazione reddituale (senza percepire ammortizzatori sociali o disoccupazione). La/il dichiarante è informata/o che il trattamento dei dati personali forniti avviene nel rispetto di quanto sancito dall art. 13 del D. Lgs. 30 giugno 2003, n. 196 Codice in materia di protezione dei dati personali. In particolare i dati forniti saranno raccolti presso l Amministrazione Comunale per le finalità di gestione del presente procedimento e saranno trattati anche in forma automatizzata. Il conferimento dei dati è obbligatorio ai fini del buon esito del procedimento. I dati forniti potranno essere comunicati unicamente alle Amministrazioni Pubbliche per fini istituzionali. Borore, / /2014 Firma

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