lezione 18 Pierpaolo Cavallo 1 Le infezioni a rischio di malformazioni in gravidanza: gli agenti del gruppo ToRCH GRUPPO O COMPLESSO TORCH

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1 UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI SALERNO Corso di Igiene Curriculum Biologia Sanitaria Le infezioni a rischio di malformazioni in gravidanza: gli agenti del gruppo ToRCH Prof. P. Cavallo 1 GRUPPO O COMPLESSO TORCH Con la sigla TORCH viene indicato un gruppo di microrganismi in grado di causare infezioni nella gestante e, per passaggio transplacentare, embriopatie nel nascituro. TO Toxoplasma R Rosolia C Cytomegalovirus H Herpes virus 2 LA RISPOSTA IMMUNE La risposta di un soggetto ad un agente infettante, come il virus della Rosolia, si manifesta in due fasi: Risposta PRIMARIA: dopo il contatto si ha la produzione di anticorpi IgM (meno efficaci) con durata breve (1-4 settimane); il soggetto non è ancora pienamente protetto contro la malattia! Risposta SECONDARIA: quando il contatto si ripete o si prolunga si ha la produzione di anticorpi IgG (piú efficaci) con durata da alcuni mesi ad alcuni anni. Il soggetto resta protetto finchè ha nel sangue le IgG. 3 Pierpaolo Cavallo 1

2 TORCH: IgG ED IgM Nel caso degli agenti del gruppo TORCH, si procede alla determinazione delle IgG ed IgM dirette contro: Toxoplasma Rosolia Citomegalovirus Herpes 2 (ma, per abitudine, anche 1). Il dosaggio degli anticorpi nel tempo permette di fare la diagnosi di infezione o di immunitá. 4 TOXOPLASMOSI E una zoonosi ubiquitaria causata da un protozoo, il Toxoplasma gondii. La sua caratteristica é di non avere un ospite preferito, per cui infetta ogni tipo di mammifero e di volatile. L infezione é molto diffusa, ma la malattia si manifesta solo di rado; i maggiori rischi li corrono donne gravide e nascituri. 5 SERBATOIO Anche se il T. gondii infetta ogni tipo di mammifero, esso si puó riprodurre solo nell intestino del gatto. In esso si formano le oocisti, molto resistenti (all aria, agli acidi, agli enzimi digestivi), che, ingerite, si trasformano in forma vegetativa, poco resistente. Il ciclo si completa quando il gatto ingerisce la forma vegetativa, che in esso genera le oocisti. 6 6 Pierpaolo Cavallo 2

3 CATENA CONTAGIONISTICA Gatto: elimina con le feci le oocisti. Vari tipi di animali possono infettare per ingestione di: carni da animale infetto (maiale, bue, pollo) poco cotte; verdure crude contaminate da feci di gatto. 7 7 TOXOPLASMOSI ACQUISITA E la forma POST-NATALE, che decorre, in genere, asintomatica. Le rare forme cliniche, con 3-10 giorni di incubazione, possono presentarsi in forma linfonodale: febbre, tumefazione dei linfonodi (cervicali, sopraclaveari, ascellari etc.) forma generalizzata: rara, ma grave, con lesioni possibili a vari livelli (encefalico, cardiaco, polmonare, oculare etc.) 8 TOXOPLASMOSI CONGENITA La Toxoplasmosi congenita è conseguente ad una infezione acuta che, il più delle volte, decorre in forma asintomatica nella madre. Il rischio di trasmissione al feto é piú basso nei primi mesi (20-30%) e maggiore nell ultimo trimestre (50%); se si ha passaggio transplacentare vi sono rischi di danni di vario genere. 9 Pierpaolo Cavallo 3

4 DANNI DA TOXOPLASMOSI CONGENITA Aborto (gravidanza interrotta); Neonato morto al momento del parto; Neonato vivo ma con malattia in atto; Neonato vivo apparentemente sano con forma clinica pochi mesi dopo la nascita; Neonato vivo apparentemente sano con forma clinica ad anni dalla nascita; Neonato sano senza conseguenze. 10 DANNI OCULARI E CEREBRALI alterazioni oculari (corioretinite) calcificazioni cerebrali 11 MALATTIA NEONATALE Quadro acuto (raro): danno epatico con ittero, polmonite, enterite, etc. Quadro classico: corioretinite (mono- o bilaterale), calcificazioni endocraniche, idrocefalia, convulsioni/tremori. Quadro a distanza (mesi o anni): una o piú delle manifestazioni precedenti. 12 Pierpaolo Cavallo 4

5 CONTAGIO IN GRAVIDANZA Il rischio é dato dal contatto con gli escrementi dei gatti in forma: diretta, pulendo la vaschetta dei bisogni dei gatti o indiretta, mangiando verdura o frutta cruda, che hanno subita una contaminazione da parte dei gatti randagi. 13 PROFILASSI IN GRAVIDANZA Basta seguire le comuni norme igieniche e profilattiche durante tutto il corso della gravidanza: cuocere accuratamente tutte le carni, lavare con cura e ripetutamente le verdure e la frutta che verranno consumate crude, lavarsi attentamente le mani prima dei pasti. 14 ROSOLIA: DEFINIZIONE Malattia esantematica contagiosa, a breve decorso e di modestissima gravità quando colpisce un organismo maturo. Se è contratta nei primi mesi di gravidanza può determinare gravi conseguenze sul prodotto del concepimento (Rosolia Congenita). 15 Pierpaolo Cavallo 5

6 AGENTE CAUSALE Virus della rosolia (Rubeovirus): penetra attraverso le vie respiratorie, si moltiplica nella mucosa nasale e nei linfonodi regionali. viene eliminato per via faringea ma anche attraverso le lacrime, le urine e le feci. 16 ROSOLIA POST-NATALE incubazione giorni; modica febbre, tumefazione dei linfonodi (linfoadenopatia) (cervicali, retroauricolari, sottoccipitali), manifestazioni esantematiche, durata 2-4 giorni; complicanze: * articolari (70% degli adulti), * neurologiche (encefalite rara, 1/ casi), * emorragiche (rare). 17 ROSOLIA CONNATALE (CONGENITA) Aborto o parto pretermine di feto morto. Se la gravidanza arriva alla fine si possono presentare: Lesioni nervose: microcefalia, encefalite Lesioni uditive: ipoacusia, sordità; Lesioni oculari: cataratta congenita, retinite pigmentosa); Malformazioni cardiovascolari. Il neonato può presentare alla nascita anche anomalie transitorie (basso peso) e può sviluppare nei mesi od anni successivi difetti permanenti. 18 Pierpaolo Cavallo 6

7 MECCANISMO DEL DANNO NEONATALE Arresto mitotico (= arresto della crescita cellulare) connesso con l infezione. Questo meccanismo produce tanto piú danno quanto piú la gravidanza si trova all inizio poiché in questa fase si stanno formando gli organi e quindi vi sono intense attivitá di crescita cellulare! rischio di malformazioni: I mese = 50% II mese = 22-25% III mese = 6-15% IV mese = 0.1% > V mese = zero 19 PERIODO DI GRAVIDANZA E LESIONI FETALI Il passaggio del virus nell utero avviene circa 10 giorni dopo il contagio. Le infezioni che si verificano durante la blastogenesi (fino al 18 giorno dopo la fecondazione) determinano quasi sempre la morte. Le lesioni gravi si sviluppano nella fase di organogenesi (tra il 19 ed il 45 giorno). Oltre il terzo mese l incidenza è molto bassa. 20 EPIDEMIOLOGIA La sorgente d infezione è l uomo malato o con infezione subclinica. E una malattia molto contagiosa (ma meno del morbillo e della varicella). Il periodo di massima contagiosità varia da 2 3 giorni prima a 2 3 giorni dopo la comparsa dell esantema. Nella rosolia congenita i bambini continuano ad essere infettivi fin oltre il 18 mese dalla nascita (virus isolato dai secreti della gola e dal liquido cerebro spinale). 21 Pierpaolo Cavallo 7

8 STRATEGIA VACCINALE Vaccino a virus vivi attenuati per via sottocutanea, 1 dose. USA: MPR per tutti a 15 mesi Orientamenti GB: MPR per tutti a 15 mesi e 5 anni Scandinavia: R per tutti a 15 mesi e 12 anni ITALIA: orientamento classico era quello di vaccinare le donne in età feconda, prive di anticorpi, specie se particolarmente esposte al contagio (infermiere, medici, maestre, puericultrici ecc.). Oggi si tende a incoraggiare la MPR per tutti a 15 mesi. 22 VACCINAZIONE ANTI-ROSOLIA Controindicazioni: gravidanza, febbre in atto, malattie croniche debilitanti, leucemie o tumori in atto, ipersensibilitá accertata ai componenti del vaccino Effetti collaterali: tumefazione linfonodale transitoria dolori articolari (> 25 anni) 23 SIEROPROFILASSI Per la prevenzione di embriopatia fetale delle donne non immuni esposte al contagio nei primi 3-4 mesi di gravidanza: γ-globuline specifiche, cioé ANTICORPI ANTI-ROSOLIA ottenuti da plasma di individui convalescenti o vaccinati Ma non c é accordo tra gli esperti sul reale effetto protettivo di questa pratica. 24 Pierpaolo Cavallo 8

9 HERPESVIRUS Gli herpesvirus di maggior interesse medico sono : Virus herpes simplex (HSV): producono tipiche infezioni bollose sulle mucose; Virus varicella-zoster (VZV): producono la varicella o l herpes zoster ( fuoco di S. Antonio ); Virus di Epstein-Barr (EBV): produce la mononucleosi infettiva Cytomegalovirus (CMV): produce infezioni a livello di polmoni, fegato, rene, pancreas. 25 HERPES SIMPLEX Gli HSV sono distinti in: tipo 1 o ORALE; tipo 2 o GENITALE. Entrambi producono infezione in soggetti immunodepressi. La trasmissione é sempre DIRETTA, per contatto fisico o sessuale. Il virus é presente nelle secrezioni organiche. 26 HERPES E NERVI I virus erpetici, una volta contratti, restano nell ospite per un tempo indefinito. Essi si annidano nelle terminazioni dei nervi, dove restano in forma inattiva, grazie ad una azione di contenimento delle funzioni immunitarie. La riattivazione avviene, appunto, quando si verifica una immunodepressione (stress, malattia infettiva o debilitante, etc.) 27 Pierpaolo Cavallo 9

10 HSV 1 Nell adulto si possono avere localizzazioni delle tipiche bolle nella cavità orale, sul bordo delle labbra o sulla pelle del volto. Pericolosa la localizzazione oculare (rischio di cheratite con distruzione della cornea) HSV 2 Il virus del secondo tipo è l agente di una malattia recidivante dell apparato genitale trasmessa in genere per contagio sessuale. Essa si presenta con lesioni vescicolose ed ulcerative del collo dell utero, della vulva, della vagina, nella donna, mentre nell uomo le vescicole sono a carico del pene e dell uretra. Il virus erpetico genitale è associato come fattore predisponente del cancro al collo dell utero (F) e della prostata (M) HSV 2 E GRAVIDANZA Il solo virus erpetico rilevante in gravidanza é HSV 2. Esiste un duplice rischio per il nascituro: infezione transplacentare, con passaggio dal sangue materno; infezione alla nascita, con passaggio dalle secrezioni del canale del parto Pierpaolo Cavallo 10

11 HSV 2 E ANTICORPI Se la prima infezione risale a prima della gravidanza la donna dovrebbe avere gli anticorpi che proteggono, in parte, il nascituro dalla trasmissione transplacentare. Se, invece, la prima infezione é avvenuta dopo l inizio della gravidanza, vi é un alto rischio di infezione per il bambino al momento della nascita: in questo caso diviene obbligatorio il parto cesareo HERPES NEONATALE Grazie al parto cesareo questa infezione é divenuta molto rara (1/9000 gestanti infette). Clinicamente si presenta come una infezione erpetica diffusa, con rischio di lesioni permanenti a livello dell occhio e del cervello CITOMEGALOVIRUS (CMV) Colpisce svariati organi (ghiandole salivari, polmoni, reni, pancreas, fegato), ma causa generalmente una infezione molto diffusa. Nel soggetto immunocompetente: febbre lieve, dolori muscolari, linfoadenomegalia. Nel soggetto immunodepresso: polmonite, epatite, nefrite etc. Il contagio é DIRETTO, ed il virus resta latente (come accade per l HSV), riattivandosi a seguito di eventuali cali di funzione immunitaria. 33 Pierpaolo Cavallo 11

12 CMV E GRAVIDANZA Il Cytomegalovirus umano come l HSV 2 può colpire per: infezione transplacentare; infezione al passaggio nel canale del parto. Conseguenze dell infezione per il nascituro: aborto, morte fetale; malformazioni del SNC, fegato, polmoni; ritardo mentale, deficit motori. 34 Pierpaolo Cavallo 12