Scompenso Cardiaco: Ultrafiltrazione

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1 Scompenso Cardiaco: Ultrafiltrazione Antonio Aloia U.O. UTIC-Cardiologia Osp. San Luca Vallo della Lucania Paestum, 14 dicembre 2012

2 Scompenso Cardiaco CLINICA (manifestazioni cliniche) Sindrome caratterizzata da sintomi e segni (acuti o cronici) di inadeguta perfusione tissutale e/o congestione venosa (polmonare/sistemica) correlabili a cardiopatia FISIOPATOLOGICA (disfunzione cardiaca) Incapacità del cuore di mantenere una adeguata gittata con conseguente mal perfusione tissutale e/o congestione venosa polmonare/sistemica per disfunzione contrattile (scompenso sistolico) per difficoltoso riempimento (scompenso diastolico)

3 Scompenso Cardiaco

4 PREVALENZA DELLO SCOMPENSO CARDIACO 2011 Prevalence of HF by sex and age (NHANES ) Circulation 121. e

5 Incidenza di Scompenso Cardiaco Lo scompenso cardiaco è l unica patologia cardiaca in aumento nei paesi industrializzati Circulation 121. e

6 Classificazione dello Scompenso Cardiaco secondo la New York Heart Association Classificazione NYHA Classe I Nessuna limitazione: l attività fisica abituale non provoca astenia, dispnea, né palpitazioni Classe II Lieve limitazione dell attività fisica: benessere a riposo, ma l attività fisica abituale provoca affaticamento, dispnea, palpitazione o angina Classe III Grave limitazione dell attività fisica: benessere a riposo, ma attività fisiche di entità inferiore a quelle abituali provocano sintomi Classe IV Incapacità a svolgere qualsiasi attività senza disturbi: sintomi di scompenso sono presenti anche a riposo, con aumento dei disturbi ad ogni minima attività

7 Mortalità ad un anno in rapporto Classe NYHA

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9 Lo Scompenso Cardiaco: Eziologia Scompenso acuto cronico Scompenso sistolico diastolico Scompenso Scompenso congenito acquisito lato sinistro lato destro Forme croniche di scompenso cardiaco acquisito generalmente portano a sintomi identici con opzioni terapeutiche simili. Una differenziazione per quanto riguarda l eziologia non viene pertanto considerata necessaria nella comune pratica clinica.

10 Crisi Ipertensiva Peggioramento SC cronico SCA Sindrome da elevata portata cardiaca Fattori precipitanti non cardiaci Aritmia acuta Scompenso Cardiaco Acuto Valvulopatie Miocardite acuta severa Cardiomiopatia Post-partum Dissezione aortica Tamponamento Cardiaco

11 FASI EVOLUTIVE DELLA INSUFFICIENZA CARDIACA EVENTO INDICE Danno miocardico Mutazione genetica RIMODELLAMENTO Miocardico ipertrofia necrosi fibrosi apoptosi perdita recettori Cavitario dilatazione aumento sfericità asincronia discinesia/ aneurisma distorsione valvola mitrale Elettrico aritmie/disturbi di conduzione MORTE IMPROVVISA INASPETTATA ADATTAMENTO NEUROENDOCRINO SINDROME CLINICA insufficienza cardiaca completa

12 Aspetti eziologici e fisiopatologici dello Scompenso Cardiaco Ruolo dell attivazione neuroendocrina Infarto miocardico Ipertensione Sovraccarico funzionale Stress parietale Dilatazione Ipertrofia Aritmia Disfunzione Attivazione neuroumorale Valvulopatia

13 Una complessa cascata di eventi... Danno miocardico Disfunzione miocardica Ridotta perfusione sistemica Attivazione sistema Renina - Angiotensina - Aldosterone Attivazione sistema simpatico Alterata espressione genica Apoptosi Rimodellamento

14 I diversi sistemi neuro-ormonali coinvolti nello scompenso cardiaco Diuresi Vasodilatazione Antimitogeni Peptidi natriuretici Prostaglandine Disfunzione miocardica AVP Renina Endoteline NO Radicali liberi Citochine Ormone della crescita Angiotensina II Catecolamine Apoptosi Ipertrofia Aldosterone Vasocostrizione Ritenzione di sale e acqua Armstrong PW. (2000)

15 FISIOPATOLOGIA DELLO SCOMPENSO CARDIACO: ATTIVAZIONE NEURO-ORMONALE Portata cardiaca Perfusione renale Attivazione neuro-ormonale Renina, angiotensina II Attivazione SNS Aldosterone Funz. Ventricolare Apoptosi, flogosi, ipertrofia, fibrosi Vasocostrizione Aumento del pre-carico, incremento del consumo di ossigeno Ritenzione idro-salina

16 SCOMPENSO CARDIACO ACUTO MANIFESTAZIONI CLINICHE Scompenso Cardiaco Acuto Scompenso Cardiaco ipertensivo Aggravamento acuto Scompenso Cronico Scompenso Ventricolare dx Scompenso da alta portata Edema Polmonare Acuto Shock Cardiogeno Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2005

17 Cronica INSUFFICIENZA CARDIACA Acuta (edema polmonare acuto, shock cardiogeno)

18 NON TUTTI I PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO HANNO UNA DISFUNZIONE SISTOLICA (> 50% EF normale) NON TUTTI I PAZIENTI CON DISFUNZIONE SISTOLICA HANNO SINTOMI O SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO INSUFFICIENZA CARDIACA FRAZIONE D EIEZIONE = INSUFFICIENZA CARDIACA = PORTATA CARDIACA INADEGUATA

19 REGOLAZIONE DELLA GETTATA CARDIACA CARICO DI PRESSIONE (Post-carico) CARICO DI VOLUME (Pre-carico) FUNZIONE CARDIACA DI POMPA FUNZIONE DI MUSCOLO (Contrattilità) RITORNO VENOSO GETTATA SISTOLICA FREQUENZA CARDIACA GETTATA CARDIACA RESISTENZE PERIFERICHE SISTEMA NEUROENDOCRINO SISTEMA NERVOSO CENTRALE PRESSIONE ARTERIOSA BAROCETTORI AORTICI CAROTIDEI

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21 CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO SISTOLICO Disfunzione sistolica di pompa SCOMPENSO NON-SISTOLICO (con normale Frazione d Eiezione) Normale funzione sistolica di pompa senza aumento della pressione diastolica intraventricolare ( es. insufficienza mitralica, stenosi mitralica) SCOMPENSO DIASTOLICO (con normale Frazione d Eiezione) Normale funzione sistolica di pompa con aumento della pressione di riempimento ventricolare sinistro

22 Lo Scompenso Cardiaco: Insufficienza Sistolica La capacità del cuore di contrarsi risulta diminuita. Il cuore non è quindi più in grado di pompare con forza sufficiente a spingere in circolo una adeguata quantità di sangue. Il sangue che arriva al cuore dai polmoni non può rifluire e causare un rilascio di fluidi nei polmoni. Questa condizione è conosciuta come congestione polmonare.

23 CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO SISTOLICO Disfunzione sistolica di pompa

24 CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO NON-SISTOLICO (con normale Frazione d Eiezione) Normale funzione sistolica di pompa senza aumento della pressione diastolica intraventricolare ( es. insufficienza mitralica, stenosi mitralica)

25 Lo Scompenso Cardiaco: Insufficienza Diastolica Il cuore ha problemi di rilascio. Non è pertanto più capace di riempirsi correttamente di sangue poiché il muscolo è divenuto rigido, perdendo la sua capacità di rilasciarsi. Questa forma di scompenso cardiaco può portare ad un accumulo di fluidi. Questo accumulo, noto anche come edema, può divenire molto evidente ai piedi ed alle caviglie. Alcuni pazienti possono poi presentare anche congestione polmonare.

26 La funzione diastolica può essere definita come normale, quando il riempimento cardiaco necessario per una adeguata gettata si realizza con normali pressioni del distretto venoso

27 RESTRIZIONE COSTRIZIONE TAMPONAMENTO COMPRESSIONE

28 IPERTROFIA DI CAMERA ISPESSIMENTO/CALCIFICAZIONE PERICARDIO INGRANDIMENTO ATRIALE INDICI DI RIEMPIMENTO

29 CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO DIASTOLICO (con normale Frazione d Eiezione) Normale funzione sistolica di pompa con aumento della pressione di riempimento ventricolare sinistro

30 CLASSIFICAZIONE CLINICO-PATOLOGICA DELLO SCOMPENSO CARDIACO SCOMPENSO DIASTOLICO (con normale Frazione d Eiezione) Normale funzione sistolica di pompa con aumento della pressione di riempimento ventricolare sinistro

31 CARDIOMIOPATIA IPERTROFICA ECOCARDIOGRAMMA BIDIMENSIONALE ANATOMIA

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33 La misurazione della Frazione d Eiezione è stata effettuata in maniera affidabile? E ipotizzabile una causa transitoria di disfunzione sistolica? La diagnosi di Insufficienza cardiaca è corretta? Possono sussistere diagnosi alternative o condizioni confondenti?

34 SCOMPENSO CARDIACO CON FUNZIONE SITOLICA DI POMPA NORMALE (possibili condizioni e fonti di errori) Inaccurata misurazione della Frazione d Eiezione Inabilità tecnica Limiti metodologici Disfunzione sistolica regredita Ischemia -Tachiaritmia Alcool - Farmaci Disfunzione sistolica mascherata Riduzione del carico Insufficienza Mitralica Cause indipendenti dalla funzione ventricolare Stenosi mitralica Pericardite costrittiva Disfunzione diastolica Ipertrofia miocardica - Ischemia Patologia miocardica

35 CARATTERISTICHE DEI PAZIENTI CON DISFUNZIONE DIASTOLICA O SISTOLICA CARATTERISTICHE INSUFFICIENZA DIASTOLICA INSUFFICIENZA SISTOLICA Età Senile Sesso Prevalenza donne Prevalente maschi Frazione d Eiezione >40% <40% Cavità ventricolare sinistra Non dilatata con ipertrofia Dilatata Ipertrofia Ventricolare sinistra Usuale Meno frequente Rx Torace Congestione polmonare (acuta), con o senza cardiomegalia Congestione (acuta) con cardiomegalia Galoppo Frequente IV tono Frequente III Tono Ipertensione arteriosa Diabete Mellito Pregreso IMA Obesità BPCO ++ - Dialisi ++ - Fibrillazione Atriale + (Parossistica) (Persistente) COMORBILITA

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37 Algoritmo per la diagnosi di scompenso cardiaco SOSPETTO DI SCOMPENSO CARDIACO valutare segni e sintomi Verifica della presenza di cardiopatia con ECG, Rx o BNP NORMALE Scompenso cardiaco improbabile TEST POSITIVO Valutare la funzionalità cardiaca con Ecocardiogramma/altra procedura NORMALE Scompenso cardiaco improbabile TEST POSITIVO Valutazione: eziologia, grado, fattori precipitanti e tipo di disfunzione cardiaca TEST DIAGNOSTICI AGGIUNTIVI (coronarografia, CAP, monitoraggio emodinamico) SCEGLIERE LA TERAPIA Eur Heart J 2012 (CHF ESC Guidelines)

38 FRAZIONE D EIEZIONE NORMALE (EF > 50%) RIDOTTA (EF<50%) > 2 gg dopo sintomi flash Ricerca fattori di rischio IPERTROFIA MIOCARDICA CALCIFICAZIONI PERICARDICHE ALTERATO RIEMPIMENTO (ECO-DOPPLER) VALVULOPATIE Test provocativi SCOMPENSO NON-SISTOLICO DISFUNZIONE DIASTOLICA INSUFFICIENZA CARDIACA DIASTOLICA

39 NON TUTTI I PAZIENTI CON SCOMPENSO CARDIACO HANNO UNA DISFUNZIONE SISTOLICA (40-50% EF normale) NON TUTTI I PAZIENTI CON DISFUNZIONE SISTOLICA HANNO SINTOMI O SEGNI DI SCOMPENSO CARDIACO INSUFFICIENZA CARDIACA FRAZIONE D EIEZIONE = INSUFFICIENZA CARDIACA = PORTATA CARDIACA INADEGUATA

40 Insufficienza Cardiaca Acuta-Cronica Insufficienza Cardiaca Acuta Insufficienza Cardiaca Cronica Scompensata Insufficienza Cardiaca Cronica Marcata Marcata Lieve/moderata Frequente Frequente Raro Raro Frequente Occasionale Incremento ponderale Assente/lieve Frequente Frequente Sovraccarico di volume Nessuno/lieve Aumentato Aumentato Non comune Frequente Comune Ipo, normo, ipercontrattile Ridotta Ridotta Stress parietale Vsn Elevato Marcamente elevato Elevato Attivazione SNS Marcata Marcata Lieve/marcata Attivazione SRAA Spesso aumentata Marcata Lieve/marcata Aumento BNP e ANP Moderato/marcato Marcato Lieve/marcato Comune Occasionale Occasionale Caratteristiche Severità dei sintomi Edema Polmonare Edema periferico Cardiomegalia Disfunzione Vsn Lesione causale trattabile E. Braunwald, et al. Insufficienza Cardiaca 2005

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42 Circolo vizioso nella Insufficienza Cardiaca Acuta

43 TERAPIA DELLA DISFUNZIONE VENTRICOLARE: APPROCCIO EMODINAMICO DIGITALE AMINE SIMPATICOMIMETICHE INIBITORI FOSFODIESTERASI Precarico _ VASODILATATORI + Contrattilità _ Postcarico GETTATA SISTOLICA Frequenza Cardiaca DIURETICI Gettata cardiaca STIMOLAZIONE ELETTRICA ANTIARITMICI BRADICARDIZZANTI

44 ..paziente con le caratteristiche dello scompenso avanzato la cui qualità di vita è resa inaccettabile dalla estrema labilità clinico-emodinamica che richiede frequentissime ospedalizzazioni per terapia endovenosa e cure intensive e talore rende difficile la dimissione dall ospedale.. in questo ambito non esistono vere e proprie linee guida ma consenso tra esperti e loro opinioni; è questa una popolazione molto disomogenea con frequenti patologie associate per le quali è difficile progettare grandi trial Oliva F. et al. Ital Heart J suppl. 2002

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47 Diuretici Scompenso Cardiaco DIURETICI ANSA Furosemide Bumetanide Torasemide Acido Etacrinico TIAZIDICI Clorotiazide Clortalidone Idroclortiazide Indapamide Metolazone RISPARMIATORI POTASSIO Amiloride Triamterene Spironolattone Canrenone Canrenoato Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2005

48 RAZIONALE DELLA TERAPIA DIURETICI Aumento diuresi aumentando l escrezione acqua, cloruro di sodio ed altri ioni con con conseguente diminuzione dei volumi plasmatico, extracellulare e del contenuto idrosalino Riduzione della pressione di riempimento ventricolare destra e sinistra, riduzione della congestione periferica e dell edema polmonare Vasodilatazione periferica, in particolare aumento della capacitanza venosa che determina un calo precoce della pressione atriale destra, della PCP, e delle resistenze polmonari

49 MSOffice1 Diuretici Scompenso Cardiaco I pazienti con segni di ritenzione idrosalina (edema periferico, stasi polmonare, elevata pressione giugulare) vanno trattati con diuretici I diuretici migliorano il sintomo dispnea anche se non vi è evidenza di stasi polmonare Monitorare la funzione renale e il quadro elettrolitico, poiché la deplezione elettrolitica è frequente Non vanno mai usati da soli nello scompenso Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2005

50 Diapositiva 49 MSOffice1 ; 25/10/2006

51 Diuretici Scompenso Cardiaco I diuretici dell ansa sono più efficaci nei pazienti con insufficienza renale e/o in classe NYHA III-IV I tiazidici causano iponatriemia frequentemente dei diuretici dell ansa più La combinazione diuretici dell ansa + tiazidici è utile nei pazienti in classe NYHA III-IV con congestione resistente alla monoterapia Utilizzare la dose minima utile a controllare sintomi e segni di congestione

52 Diuretici Scompenso Cardiaco Istruire i pazienti a controllare il peso corporeo, e a modificare di conseguenza la dose del diuretico Controllare elettroliti e funzione renale entro 1 settimana dall inizio della terapia e in caso di variazioni della dose La somministrazione di una dose di carico seguita da un infusione continua di furosemide o di torasemide si è rivelata più effcace della somministrazione solamente in bolo Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2005

53 Diuretici Effetti indesiderati Attivazione neurormonale specie del sistema renina-angiotensina-aldosterone e del sistema nervoso simpatico Ipokaliemia che può essere causa di aritmie Ipomagnesemia che può essere causa di aritmie Mantenimento o peggioramento di uno stato di iponatremia Alcalosi metabolica ipocloremica che può essere causa di aritmie e ipercapnia compensatoria

54 Diuretici Effetti indesiderati Riduzione dell osmolarità plasmatica con continuo stimolo alla produzione di vasopressina (ritenzione di acqua) Nefrotossicità con peggioramento dell insufficienza renale ed incremento progressivo dell urea e della creatinina Tossicità molecola specifica (furosemide nervo acustico) Induzione nella terapia cronica di farmaco resistenza Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2012

55 Resistenza ai Diuretici Si riscontra nel 20-30% dei pazienti affetti da scompenso cardiaco refrattario Espressione dinamica della storia della sindrome cardiorenale Inadeguata risposta immediata o nel tempo al diuretico somministrato per os o ev in rapporto agli obiettivi terapeutici (riduzione dell ECF congestione polmonare e edema) Incapacità a secernere almeno 90mmol di sodio entro 72 ore dopo somministrazione di 160mg di furosemide Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2012

56 Cause Resistenza ai Diuretici Deplezione di volume intravascolare Attivazione neurormonale Rebound di riassorbimento di sodio dopo perdita di volume Ipertrofia del neurone distale Riduzione di secrezione tubulare (insufficienza renale cronica, uso di FANS) Ridotta perfusione renale da bassa portata Ridotto assorbimento dei diuretici orali Non compliance (alto introito di sodio) Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2012

57 La Resistenza ai Diuretici predice la mortalità Gruppo Dose DIURETICO A Alto Dose ACEINIBITORE Basso B Alto Alto C Basso Basso D Basso Alto GRUPPO A MORTALITA 62% GRUPPO D MORTALITA 28% Neuberg et al. Am Heart J 2002

58 Resistenza ai Diuretici Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2012

59 Diminuire l apporto dietetico di Na+/H2O e monitorare elettroliti Ripristino del volume extracellulare in caso di ipovolemia Aumentare la dose e/o la frequenza di somministrazione del diuretico Utlizzare la via e.v. (più efficace della via orale) e somministrare in bolo, oppure infusione e.v. (più efficace che la somministrazione di un alta dose in bolo) Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2012

60 Utilizzare l associazione di più farmaci: Furosemide+HCTZ, Furosemide+Spironolattone, Furosemide+Metolazone (questa associazione è efficace anche in caso di insufficienza renale) Associare Dopamina o Dobutamina, a dosaggi renali alla terapia diuretica Ridurre la dose di ACE-inibitore oppure utilizzare dosi molto basse Considerare l Ultrafiltrazione o la Dialisi se la risposta alle strategie sopra citate non è soddisfacente Linee Guida Europee Scompenso Cardiaco Acuto 2012

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62 Kolff WJ et al.: Reduction of otherwise intractable edema by dialysis or filtration. Cleveland Clin Q 21: Henderson LW et al.: Blood purification by ultrafiltration and fluid replacement (diafiltration). Trans Am Soc artif Intern Organs 13: Silverstein ME et al.: Treatment of severe fluid overload by ultrafiltration. N Eng J Med 291: ; 1974 Pacitti A et al: Ultrafiltration in the treatment of refractory congestive heart failure. Clin Cardiol 11, ; 1988

63 Quale tecnica scegliere? CVVHD CVVH HVCVVH CVVHDF SCUF MPS Pre-Post Diluizione

64 CONFUSIONE

65 Trattamento sostitutivo renale Trattamento Meccanismo Pompa Sangue Reinfusione Liquido Accesso Vascolare Semplicità Complessitità Vantaggi UF Convenzione Si No V-V + SC congestizio CVVH Convenzione Si Si V-V ++ Paziente acuto con IR avanzata Emodialisi Diffusione No Si A-V +++ IRC terminale

66 Ultrafiltrazione UF/HF è una metodica di sostituzione della funzione renale in grado di rimuovere efficacemente l eccesso di liquidi in pazienti affetti da scompenso cardiaco

67 Ultrafiltrazione UF/HF consiste in un circuito extracoroporeo al cui interno è posto un filtro semipermeabile (con pori di diametro < da, non transitabili dall albumina e dalle proteine); l estrazione meccanica del sangue dal paziente avviene attraverso un accesso venoso centrale o periferico per mezzo di una pompa peristaltica; l accesso venoso a Y permette poi la restituzione del sangue attraverso la stessa vena.

68 Ultrafiltrazione

69 Ultrafiltrazione

70 La massa di liquidi accumulati viene sottratta dalla parte plasmatica del sangue, la quale ha poi il compito di riassorbirla dalle cellule dei tessuti. Fisiologicamente, questa restituzione (refilling) avviene con una certa lentezza poiché a sua volta dipende dalla permeabilità della membrana cellulare e dal gradiente di extra-intra cellulare, pertanto rimozioni violente possono causare effetti collaterali di rilievo, quali collasso e crampi. La velocità con cui il comparto interstiziale rifornisce di liquido al comparto plasmatico condizionerà la tenuta emodinamica del paziente ed è stimato in genere in circa 7-15 ml/kg/ora Numerose condizioni cliniche possono condizionare questo equilibrio (vasocostrizione intensa anche da farmaci o ipoalbuminemia per esempio).

71 Refilling Vascolare

72 Ultrafiltrazione Guazzi et al. Effetti dell ultrafiltrazione sull attivazione neurormonale nello scompenso cardiaco

73 Ultrafiltrazione Cipolla et al. Riattivazione dei meccanismi di risposta al diuretico dopo ultrafiltrazione

74 Trial CARRESS-HF Nello studio, Bart e collaboratori hanno assegnato in modo randomizzato 188 pazienti con le caratteristiche citate sopra in due gruppi di trattamento: strategia farmacologica a gradini con diuretici per via endovenosa (n=94) o ultrafiltrazione (n=94). L'endpoint primario considerato è stato il cambiamento del livello di creatinina sierica e del peso corporeo rispetto alle condizioni basali, valutato 96 ore dopo la randomizzazione. I pazienti sono stati poi seguiti per 60 giorni.

75 Trial CARRESS-HF Il metodo meccanico è risultato inferiore alla strategia farmacologica a gradini dopo 96 ore, principalmente a causa di un aumento significativo dei livelli di creatinina nel gruppo dei pazienti sottoposti a ultrafiltrazione. In particolare, il cambiamento medio del livello di creatinina si è attestato a -0,04±0.53 mg/dl nel gruppo farmacoterapia, rispetto a +0,23±0,70 mg/dl nel gruppo ultrafiltrazione.

76 Trial CARRESS-HF Tra i pazienti dei due gruppi, a 96 ore, non si sono rilevate differenze significative in relazione alla perdita di peso (in media circa 12 libbre) e neppure al numero di decessi o di ricoveri per scompenso cardiaco; si è riscontrata però una maggiore percentuale di gravi eventi avversi (72% vs 57%), principalmente correlati a insufficienza renale, complicazioni emorragiche e da cateterismo endovenoso. Visti gli elevati costi e la complessità dell'ultrafiltrazione scrivono gli autori dello studio l'impiego di questa tecnica non sembra giustificato per questo tipo di pazienti.

77 Trial EUPHORIA Lo studio EUPHORIA è il primo studio di sicurezza ed efficacia in pz resistenti ai diuretici. L endpoint dello studio è stato il numero di gg di ospedalizzazione. L utilizzo dell UF prima del diuretico e.v. in pazienti con AHDF ha ottenuto più rapide dimissioni, una riduzione delle riospedalizzazioni e dell attivazione neuroormonale.

78 Trial RAPID Lo studio RAPID si caratterizza per essere il primo studio randomizzato che mette a confronto l UF versus i diuretici. Nei pazienti sottoposti a UF il volume di fluidi rimossi è stato superiore rispetto al trattamento standard.

79 Riduzione della congestione del distretto toracico Risoluzione dell edema perferico Miglioramento della performance cardiaca e della funzione renale Riduzione della stimolazione neuro-ormonale

80 Miglioramento delle condizioni cliniche del paziente Miglioramento nel controllo della ritenzione di fluidi Riduzione della durata della degenza per scompenso cardiaco Diminuzione degli episodi di instabilizzazione clinica Diminuzione dei ricoveri per scompenso cardiaco Riduzione della necessità di alti dosaggi di terapia diuretica Rallentamento della progressione della malattia Riduzione della stimolazione neuro-ormonale

81 ULTRAFILTRAZIONE Le linee guida cardiologiche non sono esaustive ed univoche per quanto riguarda la terapia ultrafiltrativa dello scompenso cardiaco acuto (AHDF): ACC/AHA: ACC/AHA se il grado di disfunzione renale è severo o se l edema diventa refrattario al trattamento, può rendersi necessaria l UF per raggiungere un adeguato controllo della ritenzione idrica: ciò può produrre benefici clinici significativi e può ripristinare la risposta alle dosi convenzionali di diuretici dell ansa (Classe IIa, livello di evidenza B)

82 ULTRAFILTRAZIONE CCS: in pazienti altamente selezionati, si può considerare l UF lenta intermittente dopo consulto con il nefrologo e sotto stretta osservazione specialistica ESC: nello SC cronico l UF può risolvere l edema polmonare e l ipervolemia in caso di refrattarietà alla terapia farmacologica; nella maggior parte dei pz con malattia severa, il sollievo è temporaneo. Nello SC acuto l UF o la dialisi possono essere considerate se le altre strategie sono inefficaci.

83 Difficoltà culturali sia in campo nefrologico che cardiologico-internistico Difficoltà di tipo organizzativo Complicanze del trattamento extracorporeo Costi

84 Scompenso cardiaco trattamento convenzionale congestizio severo resistente al Mantenimento a lungo termine mediante sedute periodiche, in pazienti con controindicazione al trapianto cardiaco Trattamento temporaneo in pazienti che attendono il trapianto cardiaco o altra chirurgia cardiaca Procedura di emergenza in casi di scompenso cardiaco acuto Scompenso congestizio moderato con segni di aumentato liquido nei polmoni e con ridotta capacità di esercizio

85 Proposta Operativa

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87 UF/HF è una metodica di sostituzione della funzione renale in grado di rimuovere efficacemente l eccesso di liquidi in pazienti affetti da scompenso cardiaco L indicazione principale è rivolta ai pazienti con una reale refrattarietà ai diuretici o in quelli con funzione renale compromessa ma idealmente dovrebbe essere complementare agli altri presidi La DP rappresenta una valida alternativa ab initio o in associazione all UF soprattutto per favorire la gestione domiciliare cronica della malattia).

88 L'impiego dell'ultrafiltrazione diuretici nei pazienti che sono ultimi. Il metodo meccanico ancora un ruolo nei soggetti diuretici. è utile al posto dei responsivi a questi potrebbe ricoprire non responsivi ai Le evidenze disponibili al momento non sembrano giustificare un uso senza limiti dell ultrafiltrazione come un sostituto della terapia diuretica. D altra parte, non ci si può attendere dall ultrafiltrazione un'effetto diretto su elettroliti, azotemia, bilancio acido-base o rimozione di sostanze ad alto peso molecolare (per esempio citochine) in quantitativi tali da essere rilevanti sul piano clinico

89 L ultrafiltrazione non deve essere usata come un sistema più rapido per ottenere una sorta di diuresi meccanica o il rimedio per una terapia diuretica prescritta e somministrata in modo inadeguato. Al contrario deve essere riservata a pazienti selezionati con scompenso cardiaco avanzato e vera resistenza ai diuretici e considerata come parte di una più complessa strategia che punti a un adeguato controllo della ritenzione dei fluidi ( Fiaccadori E et al. [3] Am Heart J Mar;161(3): ).

90 Il progressivo affermarsi in ambito ospedaliero delle tecniche emodialitiche/ultrafiltrative continue e intermittenti (dalla SCUF alla CVVH alla SLED dialysis) nell integrazione tra la terapia ultrafiltrativa e la terapia farmacologica ha permesso di affrontare con successo i casi di reale refrattarietà alla terapia diuretica, mentre resta, dopo la stabilizzazione e le dimissioni dal ricovero, una sorta di vuoto terapeutico nella gestione domiciliare del paziente con scompenso cardiaco cronico avanzato in terapia farmacologica massimale, con particolare riguardo verso quei pazienti con andamento clinico gravato da frequenti episodi di riacutizzazione, tali da condizionare il reiterato ricorso a ospedalizzazione e a cure in emergenza.

91 In questo contesto l impiego della ultrafiltrazione peritoneale può trovare un razionale, nell ambito del management della congestione venosa sistemica cronica in quei pazienti con terapia diuretica massimale in cui siano già state esplorate in modo esaustivo le terapie convenzionali. L'applicazione di tecniche di ultrafiltrazione peritoneale al fine di ottenere un'ultrafiltrazione domiciliare sistematica in presenza di scompenso cardiaco sembra presentare infatti diversi vantaggi tra cui: 1. UF continua con rispetto della soglia individuale relativa al refilling interstizio/letto circolante 2. Modulazione del bilancio elettrolitico (Na, K) 3. Trattamento domiciliare 4. Bassi costi 5. Semplicità della tecnica

92 Per continuare a vincere bisogna essere in tanti e parlare una solo lingua. Senza unione non c è futuro

93 Costruiamo insieme ponti di speranza lì dove esistono dimore di solitudini, ponti di umanità lì dove regna l egoismo e l indifferenza, ponti di vita lì dove si diffonde la cultura della morte

94 .Ma se non ci sono mani buone che servano, e cuori generosi che amino, non credo che si possa mai curare la terribile malattia del non sentirsi amati Madre Teresa di Calcutta

95 Grazie

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