L E G UIDE. Trapianto di. midollo osseo o di cellule staminali periferiche. Fondazione Federico Calabresi

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1 L E G UIDE Trapianto di midollo osseo o di cellule staminali periferiche Fondazione Federico Calabresi

2 Trapianto di cellule staminali emopoietiche Saveria Capria Anna Paola Iori Ematologia, Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia Università degli Studi La Sapienza Roma

3 PREMESSA Questo opuscolo è indirizzato ai pazienti che stanno per fare un trapianto di cellule staminali emopoietiche prelevate da midollo osseo o da sangue periferico, ed ai loro parenti, per aiutarli a conoscere in anticipo cosa accadrà ed a comprenderne, per quanto è possibile, il perchè. In queste pagine pertanto NON TROVERETE notizie: nè sulle indicazioni al trapianto (cioè sui motivi medici per cui si decide di fare il trapianto invece di un altra terapia) nè sui risultati del trapianto (in termini di probabilità di guarigione). Ciò perchè questo tipo di informazioni è variabile in rapporto a ciascun singolo caso, è difficile da generalizzare, da spiegare e da comprendere; pertanto va richiesto direttamente ai vostri medici, ed eventualmente discusso con loro nel corso dei colloqui che avrete prima di proseguire con la terapia. 2

4 COSA INTENDIAMO PER TRAPIANTO Il termine più conosciuto e più comune con cui si indica questa terapia è TRAPIANTO DI MIDOLLO OSSEO anche se oggi non è più corretto. Infatti, il trapianto può essere effettuato utilizzando non solo cellule staminali emopoietiche prelevate dal midollo osseo, ma anche cellule prelevate dal sangue periferico o dal cordone ombelicale. Per questo motivo è più corretto indicare questo tipo di terapia con il termine: trapianto di cellule staminali emopoietiche. Per comprendere il concetto di trapianto, dobbiamo prima imparare il significato di un altra parola difficile : emopoiesi. L emopoiesi è un processo che avviene nel midollo osseo e che porta alla produzione di quelle componenti del sangue (principalmente i globuli rossi, i globuli bianchi e le piastrine) senza le quali non potremmo vivere. E una parola composta da due termini di origine greca: 3

5 emo per sangue e poiesi per produzione Quando facciamo una chemioterapia o una radioterapia, l emopoiesi viene danneggiata temporaneamente, in misura maggiore o minore a seconda delle dosi ricevute. E il motivo per cui si abbassano i valori (il numero di globuli rossi, di globuli bianchi e di piastrine) subito dopo una terapia. Ma tutti coloro che hanno fatto una chemioterapia sanno che poi i valori risalgono, a distanza variabile dalla terapia. In alcuni casi, per ottenere le massime probabilità di curare una malattia, è necessario fare una dose molto elevata di chemio e/o di radioterapia, tanto elevata da provocare un danno irreversibile per l emopoiesi. I valori non risalirebbero più spontaneamente, o impiegherebbero un tempo troppo lungo, comunque inaccettabile. Invece, se reinfondiamo le cellule staminali emopoietiche subito dopo la terapia, il 4

6 nostro organismo ha la possibilità di ricostituire una emopoiesi normale. Ecco così spiegato il perchè è utile il trapianto: perchè si riesce a sopportare una dose di chemio e/o radioterapia molto più alta di quella che potremmo sopportare senza trapianto. Dare una dose più alta vuol dire distruggere un numero maggiore di cellule malate. A questo punto possiamo provare a dare una definizione di Trapianto di Cellule Staminali: terapia somministrata a dosi così elevate da provocare una distruzione irreversibile del midollo osseo emopoietico, e da richiedere pertanto la successiva reinfusione di cellule in grado di ristabilire l emopoiesi normale. 5

7 UN BREVE DIZIONARIO Parlando di trapianto ascolteremo parole mediche non sempre di immediata comprensione. Per questo può essere utile leggere un piccolo dizionario (compilato in ordine alfabetico) dei termini più frequentemente utilizzati dai medici, dagli infermieri e da chi ci circonda: Aferesi: è il procedimento con cui si prelevano le cellule staminali dal sangue, utilizzando una speciale apparecchiatura chiamata separatore cellulare. Attecchimento: è il momento in cui, dopo il trapianto, il midollo riprende a funzionare e nel sangue si vedono risalire pian piano i valori, riferendoci come valori al numero dei neutrofili che sono una parte dei globuli bianchi. Cellule staminali: sono le cellule che, una volta reinfuse dopo la terapia, sono in grado di attecchire nel midollo osseo e di far riprendere l emopoiesi. 6

8 Condizionamento: è il ciclo di terapia (chemioterapia da sola o chemioterapia più radioterapia) che si esegue prima della reinfusione delle cellule staminali. Con il condizionamento inizia il trapianto vero e proprio. Criopreservazione: è il congelamento delle cellule staminali in azoto liquido, ad una temperatura così bassa che può consentire la loro conservazione per molti anni. Si impiega soprattutto nell autotrapianto. Espianto: è un termine con cui si indica il prelievo di midollo osseo. Fattori di crescita: sono farmaci messi a punto riproducendo sostanze normalmente prodotte nel nostro organismo, che servono a stimolare la produzione di globuli bianchi. Vengono anche utilizzati con lo scopo di aumentare il numero di cellule staminali nel sangue prima di eseguire una aferesi. Irradiazione corporea totale: detta anche TBI (si legge ti bi ai ) dalle iniziali delle 3 7

9 parole inglesi Total Body Irradiation, è la radioterapia che si associa, in alcuni protocolli, alla chemioterapia durante il condizionamento. Purging: è un trattamento che in alcuni casi si fa sulle cellule staminali, per cercare di eliminare una eventuale contaminazione da parte delle cellule malate. Reinfusione: è la reinfusione, molto simile ad una trasfusione, delle cellule staminali dopo il termine del condizionamento. 8

10 QUANTI TIPI DI TRAPIANTO ESISTONO? Possiamo distinguere i diversi tipi di trapianto in base a: CHI È IL DONATORE QUALE TIPO DI CELLULE STAMINALI SI REINFONDE DONATORI Trapianto autologo, o autotrapianto: donatore e ricevente sono la stessa persona. Le cellule staminali vengono prelevate in un momento opportuno, durante la remissione della malattia, e vengono poi reinfuse al momento del trapianto. Trapianto allogenico, o allotrapianto: donatore e ricevente sono due persone distinte. Esistono diversi tipi di trapianto allogenico, a seconda del donatore: Il donatore è un fratello (o sorella) identico al ricevente. 9

11 Il donatore è un familiare, ma non è perfettamente compatibile o addirittura è compatibile solo per metà (aploidentico). Il donatore non è un parente, e viene selezionato mediante una ricerca sui registri dei donatori di midollo. (MUD) Il donatore è... un cordone ombelicale. Il cordone ombelicale viene selezionato mediante una ricerca sui registri dei cordoni, simili ai registri dei donatori. CELLULE STAMINALI DA REINFONDERE Le cellule staminali possono essere prelevate dal midollo osseo, in anestesia generale o spinale, dalle creste iliache posteriori. In alternativa, possono essere prelevate dal sangue periferico mediante un separatore cellulare. In questi casi, si esegue una procedura detta di mobilizzazione, che serve a mettere in circolo un elevato numero di cellule staminali prima del prelievo. La mobilizzazione delle cellule staminali dal midollo osseo al sangue periferico, nel trapianto autologo, si ottiene utilizzando chemioterapia in associazione con fattori di cre- 10

12 scita o, più recentemente, con molecole di ultima generazione che hanno la capacità di mobilizzare le cellule staminali nel sangue circolante. Nel trapianto allogenico, la mobilizzazione delle cellule staminali del donatore sano si ottiene utilizzando i fattori di crescita. Come già detto, un altra fonte di cellule staminali è il cordone ombelicale. Il sangue contenuto nel cordone ombelicale, particolarmente ricco di cellule staminali, viene raccolto durante il parto, senza nessun rischio né per la madre, né per il bambino. Dopo essere stato esaminato, viene congelato e conservato nelle Banche di Cordone Ombelicale, a disposizione di pazienti che ne abbiano bisogno per il trapianto. La scelta del tipo di trapianto viene fatta dai medici in base a molte considerazioni, collegate in particolare al tipo ed alla fase della malattia e alle condizioni cliniche del paziente; così, sarà il vostro medico a spiegarvi perchè nel vostro caso è stato deciso un certo tipo di trapianto. 11

13 ALCUNE RISPOSTE ALLE VOSTRE DOMANDE Come si preleva il midollo osseo? Si preleva dalle creste iliache posteriori, raramente anche dalle creste iliache anteriori. La procedura è identica a quella impiegata nell eseguire il puntato midollare al paziente per controllare lo stato della malattia: una puntura dell osso con un apposito ago ed una aspirazione del midollo osseo con la siringa. La differenza consiste nel fatto che al paziente, per il controllo della malattia, vengono prelevati solo pochi ml di midollo osseo; nel caso dell espianto per donazione, sia essa una donazione autologa o allogenica, è necessario eseguire molti aspirati per raggiungere la quantità di midollo osseo necessaria per ripopolare il midollo del paziente. Per una persona adulta è necessario prelevare, in base al peso, anche più di 1000 ml di midollo osseo. Questo comporta una perdita di sangue per il donatore, durante l espianto; pertanto, al termine del prelievo, può essere necessario eseguire una trasfusione di globuli rossi. Nel caso del trapianto allogenico, il donatore sano, nei 12

14 giorni precedenti il prelievo del midollo osseo, eseguirà un pre-deposito (una donazione di sangue da riutilizzare per se stessi) da reinfondere dopo l espianto. L impiego del pre-deposito permette di evitare nel donatore sano l impiego di trasfusioni di sangue da altri donatori. E doloroso o rischioso il prelievo? Non è doloroso, perchè si fa in anestesia. L anestesia può essere generale, ma si può fare anche un anestesia parziale, detta spinale, che addormenta dall addome in giù, ma ci lascia coscienti e svegli. Dopo la fine dell anestesia può rimanere un indolenzimento della parte, che passa in pochi giorni. Sono rari i casi descritti di dolore prolungato nella sede del prelievo di midollo osseo o di difficoltà temporanea a camminare per la sintomatologia dolorosa. I rischi sono essenzialmente quelli legati all anestesia. Quanto dura il prelievo? Può durare da una a due ore. Dopo il prelievo 13

15 si resta ricoverati per almeno una giornata, per smaltire i postumi dell anestesia. Il trapianto va fatto in una camera sterile? Questo dipende dal tipo di trapianto: per l autotrapianto non serve la camera sterile. Naturalmente, quando i valori scendono al minimo, bisogna usare una serie di precauzioni (cibi cotti, visite limitatissime, massima igiene) che i medici e gli infermieri del reparto vi spiegheranno in maniera particolareggiata. Per l allotrapianto invece si usa una camera protetta, singola; l accesso dei familiari è comunque permesso tutti i giorni nelle ore pomeridiane ed è regolato dai medici e dagli infermieri del reparto. Se tutto va bene, dopo sarò sicuramente guarito? E, se non va bene, cosa succede? Il risultato di un trapianto è influenzato da tantissimi fattori legati alle condizioni generali del paziente, alla malattia, alle terapie già ricevute, ecc. Per questi motivi non è possibile dare una risposta generale, valida per tutti, agli stessi quesiti; ogni paziente deve rivolgersi al medico curante, che conosce a fondo il 14

16 caso e che è l unico in condizione di dare risposte sensate a queste domande. In particolare, si sconsiglia di chiedere pareri ai vicini, pensando di poter estrapolare dalle loro esperienze informazioni mediche utili per capire il proprio caso; infatti, ogni situazione è diversa dalle altre, ed il più delle volte si rischia di spaventarsi per problemi che non si verificheranno e di non conoscere i problemi a cui invece si andrà incontro. * Parliamo ora in dettaglio dell avventura del trapianto; al termine, vedremo alcune altre domande che potrebbero venire in mente dopo aver letto le fasi pratiche del trapianto. 15

17 AUTOTRAPIANTO Descriveremo dapprima l autotrapianto; passeremo poi a parlare dell allotrapianto, soffermandoci in particolare sulle differenze più significative rispetto all autotrapianto. Come abbiamo già detto, si parla di autotrapianto quando le cellule emopoietiche infuse al paziente dopo il regime di condizionamento pre-trapianto sono state precedentemente raccolte dal paziente stesso; in pratica, la persona che fa il trapianto è anche il suo donatore. Il prelievo di cellule staminali La prima cosa di cui abbiamo bisogno sono le cellule staminali da reinfondere; dovremo quindi fare il prelievo di cellule staminali. Nel capitolo precedente abbiamo visto che il prelievo può avvenire da midollo osseo o da sangue periferico e ne abbiamo descritte le modalità. Quando il paziente ha già le sue cellule congelate e conservate, si può ricoverare per il trapianto. Tuttavia, nel trapianto autologo il prelievo di midollo è ormai una proce- 16

18 dura utilizzata solo occasionalmente in casi selezionati; nella maggioranza dei casi il prelievo avviene da sangue periferico. Il ricovero Sappiamo già che la camera sterile non è indispensabile. I primi 2-3 giorni saranno necessari per completare alcuni esami del sangue o qualche accertamento non eseguito in regime ambulatoriale e per inserire il catetere venoso centrale. Il catetere è un tubicino di gomma inserito nella maggioranza dei casi in una vena del braccio sotto guida ecografica; si può inserire in anestesia locale, non crea grossi fastidi, e permette di fare tutte le flebo e le terapie necessarie, oltre che i prelievi, senza dover fare ogni volta una puntura di una vena del braccio. Il condizionamento L inizio vero e proprio del trapianto è rappresentato dall inizio della terapia di condizionamento, cioè dalla chemioterapia, che ha l obbiettivo di distruggere tutte le cellule malate presenti nell organismo. Esistono diversi tipi di condizionamento, 17

19 ognuno con farmaci diversi e dosi diverse, scelti in base alla malattia del paziente. Sulla base dei farmaci impiegati e delle dosi, i condizionamenti pre-trapianto vengono definiti standard o mieloablativi, oppure ad intensità ridotta. Il condizionamento può provocare la perdita (temporanea!) dei capelli, come a volte accade con le chemioterapie. Inoltre, può determinare una ridotta capacità di avere figli o addirittura la sterilità. E bene che parliate a fondo di questo aspetto con i vostri medici, prima del ricovero, per sapere esattamente cosa si rischia per la fertilità e quali precauzioni possono essere prese in merito. Durante il condizionamento verranno eseguite delle sacche di idratazione, che faranno urinare molto. Questo servirà ad aiutare l organismo ad eliminare i prodotti di degradazione dei farmaci e le sostanze tossiche, senza sovraccaricare troppo i reni. Insieme alle flebo di idratazione, durante il condizionamento, vengono infusi anche altri farmaci, con lo scopo di aiutare a sopportare meglio la terapia; per lo più si tratta di sostanze per combattere la nausea, per favorire l eli- 18

20 minazione degli acidi urici e per proteggere il sistema nervoso. In alcuni casi, quando si usano farmaci particolarmente tossici per la vescica, sarà necessario mettere un catetere vescicale per 2-3 giorni. Questo servirà a lavare bene la vescica, impedendo il ristagno di sostanze tossiche che potrebbero favorire una cistite. La durata di ogni condizionamento è diversa; in linea di massima varia tra i 3 e gli 8-9 giorni. Dopo l ultimo giorno di terapia, prima di reinfondere le cellule staminali, possono trascorrere uno o due giorni di riposo, in cui si fanno solo flebo di idratazione, per dare il tempo al nostro organismo di eliminare i residui dei farmaci che potrebbero danneggiare le cellule reinfuse. La reinfusione delle cellule staminali Il giorno della reinfusione è il giorno del trapianto. La reinfusione è molto simile ad una trasfusione; nel trapianto autologo le cellule staminali congelate vengono portate dal laboratorio al reparto, vengono scongelate con un sistema che ricorda molto il cosiddetto bagno-maria, e vengono poi reinfuse attraverso il catetere venoso centrale. Il tutto deve 19

21 avvenire in tempi abbastanza rapidi, in modo che le cellule tornino nel nostro organismo subito dopo essere state scongelate senza che si danneggino. Per lo più, tutta la procedura dura qualche ora. Durante e dopo la reinfusione si può avere qualche disturbo: cefalea, nausea, vomito. Un disturbo piuttosto frequente è rappresentato da piccole coliche addominali, che passano poco dopo il termine della reinfusione, ma che possono richiedere la somministrazione di un antispastico. Inoltre, per qualche ora le urine saranno di un caratteristico colore rosso. Niente paura, sono tutti sintomi normali e scompaiono rapidamente da soli (o con l aiuto dei vostri medici). Nei giorni successivi, ci sarà nella stanza un caratteristico odore, che assomiglia al tartufo. E determinato dall eliminazione attraverso il vostro respiro di un conservante utilizzato per proteggere le cellule durante il congelamento. Nel trapianto allogenico le cellule staminali vengono raccolte dal donatore e reifuse al paziente dopo ore pertanto non vengono congelate. L aplasia Più o meno in coincidenza con la reinfusione, o subito dopo, inizia il periodo di citopenia, 20

22 in cui i valori dell emoglobina, dei globuli bianchi e delle piastrine scendono come conseguenza della chemioterapia. E questo il periodo più problematico, peraltro non troppo diverso da quello che si presenta dopo una chemioterapia convenzionale. Vediamo cosa si potrà verificare: a LA FEBBRE. E quasi la regola. I vostri medici non la sottovaluteranno, poichè può rappresentare il primo sintomo di una infezione. Tutti i Centri Trapianto hanno messo a punto schemi di terapia antibiotica ad ampio spettro molto efficienti per proteggere l organismo in un momento in cui le difese immunitarie sono al minimo e i globuli bianchi sono quasi a zero. b LE EMORRAGIE. Sono una conseguenza dell abbassamento delle piastrine. Le più frequenti sono sulla pelle e sulle mucose: petecchie (macchioline rosse), ecchimosi ed ematomi (lividi o raccolte di sangue sulla pelle), perdita di sangue dal naso. In questi casi, si ricevono trasfusioni di piastrine, tuttavia il medico può richiedere trasfusioni di piastrine anche quando 21

23 il valore delle stesse, all esame dell emocromo, scende a valori di rischio emorragico, anche in assenza di sanguinamento. c L ANEMIA. Il midollo osseo non produce quantità sufficienti di globuli rossi e potrà essere necessario ricevere delle trasfusioni quando l emoglobina scende sotto un certo limite. d LA MUCOSITE. Si tratta di una infiammazione delle mucose della bocca e della gola causata dai farmaci. E una complicanza molto fastidiosa, perchè limita anche la voglia di nutrirsi e dà fastidio; non è particolarmente pericolosa, specialmente se si usano le precauzioni indicate dai medici del reparto: sciaqui, igiene orale. Quando è particolarmente forte si useranno degli antidolorifici, anche la morfina; non è assolutamente giustificato tenersi il dolore per paura di usare un antidolorifico. Si tratta di pochi giorni, non ha senso sopportare una sofferenza inutile. Durante il periodo dell aplasia si devono seguire una serie di accorgimenti, quali: non lavarsi i denti con lo spazzolino (pericolo di emorragie); per gli uomini, usare solo il 22

24 rasoio elettrico (è un ottima occasione per farsene regalare uno nuovo...); ci si alimenta solo con cibi cotti. Gli esami del sangue e gli altri controlli verranno eseguiti con una frequenza che sarà valutata dai medici a seconda delle necessità di ogni singolo caso. La ricostituzione ematologica L aplasia termina quando le cellule staminali reinfuse hanno attecchito e ricostituito il midollo osseo, che riprenderà a funzionare producendo globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. E questo il momento della cosiddetta ricostituzione ematologica. La durata dell aplasia è diversa da caso a caso, ed è influenzata da molti fattori: il tipo di malattia, la fase della malattia (prima remissione, seconda remissione, ecc), la quantità di terapia precedentemente ricevuta dal paziente, il tipo di condizionamento eseguito. Il primo segno della ricostituzione è la risalita del numero dei globuli bianchi neutrofili, progressivamente oltre i 500/mmc. Dopo questi valori, la risalita è diversa da caso a caso; in alcuni si può arrivare rapidamente a valori normali, in altri il numero dei neutrofili oscilla tra i 500 e i 1.000/mmc per qualche tempo. 23

25 Anche la completa autonomia dalle trasfusioni di globuli rossi e la risalita delle piastrine sono diversi da caso a caso, e non si possono dare indicazioni generali; a volte ritornano rapidamente ai valori normali, altre volte restano a lungo a oscillare su valori intermedi; è importante sapere che tutto ciò non compromette l esito del trapianto. Ancora una volta, le informazioni corrette vanno richieste al vostro medico, che conosce direttamente il vostro caso. A volte, prima di uscire dal reparto, si esegue un controllo del midollo con un agoaspirato, per confermare la ripresa emopoietica; ma questo non è sempre indispensabile. E bene sapere che non è necessario attendere, per la dimissione, che tutti i valori siano risaliti completamente; è sufficiente un numero di globuli bianchi neutrofili superiore ai 1.000/mmc. e un numero di piastrine superiore alle /mmc. Dopo la dimissione, dovrete sottoporvi, per un periodo di tempo variabile, a controlli ambulatoriali, fino a sospendere del tutto la terapia che ancora prendevate al momento della dimissione, e fino a che il vostro midollo non ha dimostrato di avere ricostituito completamente. 24

26 ALLOTRAPIANTO La differenza cruciale tra un auto e un allotrapianto è che nell allotrapianto il paziente riceve le cellule di un altro essere umano, colui che diventa, per noi, il Donatore. IL DONATORE Prima del prelievo di cellule staminali emopoietiche, il donatore riconosciuto idoneo dovrà sottoporsi ad una serie di esami, che serviranno a tutelare lui stesso, prima di essere sottoposto al prelievo, ma anche il paziente che riceverà le sue cellule (ad es. da possibili infezioni che il donatore potrebbe trasmettere). Come già detto, il donatore, se la fonte di cellule staminali è il midollo osseo, farà prima dell espianto un pre-deposito del suo sangue (una classica donazione), che gli verrà reinfuso il giorno del prelievo di midollo. La durata del prelievo midollare è relativa alla quantità di midollo osseo da prelevare al donatore (più è elevata la quantità più lunga è la durata del prelievo); possiamo dire che, mediamente, la durata di un espianto in un 25

27 donatore adulto è circa 2 ore. Successivamente, il donatore resta ricoverato per circa 24 ore per smaltire l anestesia. Se la fonte di cellule staminali sarà il sangue periferico, al donatore verrà somministrato, mattina e sera, per via sottocutanea, il fattore di crescita che, come abbiamo già detto, mobilizza le cellule staminali dal midollo osseo nel sangue periferico. I giorni di stimolazione con il fattore di crescita variano in base ai protocolli impiegati; in linea di massima sono 3-5 giorni prima della donazione. A questo punto, il donatore è pronto per la raccolta delle cellule staminali emopoietiche mediante aferesi, che si effettua presso il Centro Trasfusionale. La scelta dell una o l altra modalità di donazione va discussa con i vostri medici. LE CELLULE STAMINALI ALLOGENICHE: La reinfusione di cellule staminali provenienti da un altro essere umano comporta una serie di differenze importanti rispetto a quanto avviene nell autotrapianto. Vediamole: la compatibilità: deve esistere un adeguato grado di compatibilità tra donatore e ricevente; 26

28 la reazione contro il ricevente: le cellule reinfuse, anche quando la compatibilità è completa, possono dar luogo a delle reazioni contro l organismo del ricevente; il rischio di infezioni: per far convivere nel paziente le cellule staminali provenienti da un altro essere umano bisogna abbassare molto le difese immunitarie del ricevente. Inoltre dopo l infusione delle cellule staminali bisogna continuare ad abbassare la competenza immunologica del donatore per ridurre la reazione contro il ricevente; ciò comporta un significativo aumento del rischio di infezioni nel periodo successivo al trapianto. LA COMPATIBILITÀ La compatibilità viene valutata attraverso la tipizzazione HLA: questo esame è il primo passo necessario prima di poter parlare di trapianto allogenico. La tipizzazione è un esame del sangue (fatto quindi con un normale prelievo da una vena), molto sofisticato, in cui vengono analizzate le caratteristiche del nostro assetto genetico e quelle dell eventuale donatore per capire se esiste 27

29 una compatibilità adeguata a permettere l attecchimento delle cellule staminali del donatore nel nostro organismo. Oggi è possibile fare un trapianto allogenico anche quando la compatibilità non è assoluta. REAZIONE DEL TRAPIANTO CONTRO IL RICEVENTE Al momento del trapianto, insieme alle cellule staminali emopoietiche del donatore vengono reinfuse anche cellule responsabili della sorveglianza immunitaria (linfociti). Queste cellule, anche nei trapianti perfettamente compatibili, riconoscono una serie di differenze tra il loro ambiente originale (quello del donatore) ed il nuovo ambiente (il ricevente, anche detto ospite). Questo determina la cosiddetta graft-versus-host disease (GVHD) o reazione del trapianto contro l ospite: le cellule della sorveglianza immunitaria del donatore, circolando nel sangue e nel corpo del ricevente, riconoscono come parzialmente estranei alcuni tessuti, e li attaccano, provocando quella che è una specie di infiammazione a carico dell organo colpito. 28

30 Gli organi più spesso interessati sono la pelle, il fegato, l intestino. Le manifestazioni sono diverse a seconda di ciascun organo: la pelle può diventare rossa, con una reazione che può essere più leggera o più intensa (tipo scottatura solare); l intestino può reagire con la diarrea; e così via. Tutte queste reazioni sono ben conosciute e non devono spaventare poichè vengono quasi sempre controllate (ed in parte prevenute) con una terapia specifica, basata principalmente su un farmaco, la ciclosporina, che ogni paziente inizierà a prendere dal momento del trapianto per un periodo variabile, a dosi diverse, che andranno modificate in rapporto alle indicazioni dei medici. Solitamente la GVHD non supera determinati livelli, ed è ben controllata dalle cure: i medici aggiungeranno alla ciclosporina altri farmaci, quali il cortisone, con l obbiettivo di rimettere sotto controllo i linfociti del donatore. Questa reazione, tuttavia, non è solo un fatto negativo, poichè aggredisce anche le cellule malate eventualmente rimaste o riformatesi nell organismo del paziente e contribuisce così a combattere la malattia di base. 29

31 RISCHIO DI INFEZIONI L altro problema da considerare durante un allotrapianto è il rischio di infezioni, soprattutto a livello polmonare, sia a causa di virus (in particolare, il citomegalo-virus ) che di batteri o di funghi. Il paziente che ha fatto un trapianto allogenico infatti ha le difese immunitarie molto ridotte. Per questo motivo, anche dopo la dimissione, per almeno i primi 100 giorni post-trapianto, il paziente deve seguire una serie di precauzioni (non frequentare ambienti affollati, non sottoporsi a stress) ed essere seguito strettamente dal Centro Trapianti, con controlli ambulatoriali almeno una volta a settimana. Questo significa che dovrà rimanere nei pressi del Centro, per essere visitato e curato ogni qual volta si verifichi un qualsiasi problema. In linea di massima, se non ci sono complicazioni, dopo 3-6 mesi il paziente può rientrare al proprio domicilio, anche se è in una città diversa, pur rimanendo sotto la sorveglianza di un centro specializzato per eseguire tutti i controlli previsti. 30

32 ALTRE RISPOSTE ALLE VOSTRE DOMANDE Nell autotrapianto, le cellule staminali reinfuse non potrebbero contenere anche delle cellule malate? Sì, questo è possibile, ma con le tecniche immunologiche, citogenetiche e di biologia molecolare oggi a nostra disposizione siamo in grado di individuare anche una piccolissima contaminazione da parte di cellule malate nel prodotto da reinfondere; in caso di positività, va valutato se procedere con una nuova raccolta dopo un ulteriore ciclo di terapia, in modo da assicurare una reinfusione di cellule il più possibile pulite. Non esiste un modo per eliminare le eventuali cellule malate che sono tra le cellule staminali prelevate? Sì, esiste, è il cosiddetto purging. Le cellule staminali possono essere trattate in laboratorio, subito dopo il prelievo, con sostanze che eliminano preferenzialmente le cellule malate. Questa procedura è però complessa e la sua efficacia non è stata inequivocabilmente dimostrata, ed è di conseguenza in disuso. 31

33 Può accadere che le cellule staminali non riescano ad attecchire? E una evenienza rarissima ma esiste tanto che nel trapianto autologo, nei casi a maggior rischio, si preleva una quantità di cellule staminali sufficiente a garantire anche una scorta. Nel trapianto allogenico si può chiedere al donatore di donare una seconda volta o si cerca un donatore alternativo al primo, se questo non è in grado di donare una seconda volta. Se tutto va bene, quando si può riprendere l attività lavorativa (o la scuola)? Anche qui la risposta è variabile da caso a caso. In linea di massima, comunque, non prima di sei mesi dal trapianto allogenico. Nel trapianto autologo nella maggioranza dei casi dopo due-tre mesi si può riprendere l attività lavorativa o scolastica. 32

34 CONCLUDENDO In queste pagine abbiamo tentato di fornire una descrizione degli avvenimenti collegati al trapianto, esposti in ordine logico e temporale. Nonostante ciò, rimangono certamente diverse domande a cui non abbiamo dato una risposta. Inoltre, è probabile che molte altre domande vi siano venute in mente durante la lettura di questo opuscolo. Per questo, il suggerimento più importante resta quello di rivolgersi sempre, senza scrupolo alcuno, ai vostri medici ogni volta che avrete bisogno di chiarire i vostri dubbi, e per farvi spiegare in dettaglio i particolari del vostro caso. Molte ansie infatti potrebbero derivare da informazioni inattendibili, che vi portano ad affrontare un trattamento impegnativo come il trapianto senza aver compreso perchè si fa ed in che cosa consiste, magari basandosi solo su notizie di seconda mano, riportate da persone che hanno avuto un esperienza che può apparire simile alla vostra, ma che in realtà era profondamente differente. 33

35 Questo opuscolo è stato realizzato grazie alla Fondazione Federico Calabresi Onlus Organizzazione non lucrativa di utilità sociale Via Angelo Brunetti, Roma Cell BANCA FINECO IBAN: IT15 D CONTO CORRENTE POSTALE x1000 Codice Fiscale Le Guide della Fondazione Calabresi sono ora disponibili gratuitamente anche per tablet con Sistema Operativo ios e Android. È possibile scaricare l applicazione su o utilizzare il QRcode Se Vi è di aiuto sosteneteci a realizzarne altri! 34

36 OPUSCOLI PUBBLICATI Combattere il dolore per combattere senza il dolore E. Arcuri Consigli alimentari durante il trattamento oncologico M. Antimi, P. Tarantini, F. Quatrini Radioterapia. Guida pratica per il paziente U. de Paula, A. Di Palma, L. de Paula Ipertrofia prostatica benigna: guida per il paziente M. Lamartina, M. Rizzo, G.B. Ingargiola, M. Pavone Macaluso Trapianto di midollo osseo o di cellule staminali periferiche S. Capria, A. P. Iori Chemioterapia... se la conosci, non la temi T. Gamucci, S. De Marco Sopravvivere al cancro infantile. Tutto e bene quel che finisce bene J. E. W. M. Van Dongen - Melman Mieloma multiplo A. Nozza, A. Santoro Neoplassie del colon-retto. Una terapia per ogni paziente C. Tasca, L. Ghilardi, R. Labianca Occhio... alla bocca F. Cianfriglia, A. Lattanzi Occhio a quel neo che cresce! I. Stanganelli Tumori e AIDS: prevenzione e terapia G. D. Vultaggio, U. Tirelli La terapia ormonale nel carcinoma mammario G. Masci, A. Santoro Il tumore del pancreas L. Ghilardi, C. Tasca, R. Labianca I tumori dei giovani adulti - La mammella E. Cammilluzzi, A. Maria Alberti et al. Perché devo smettere di fumare M. Pasquini, C. N. Sternberg Perché proprio a me? Come affrontare il disagio emotivo quando si ha un tumore B. Barcaccia, T. Gamucci Chemioterapia... se la conosci, non la temi T. Gamucci, S. De Marco Nausea e vomito da chemioterapia: cosa fare? S. Fatigoni, M. Picciafuoco, F. Roila Un aiuto al paziente con reazioni cutanee in corso di terapia con Cetuximab O. Martelli, A. Mancuso, S. Marenda, R. Labianca Un gioco da ragazze. Prevenire il crcinoma della cervice uterina con il vaccino Anti Papilloma Virus (HPV) R. Giuliani, L. E. Gialloreti, C. N. Sternberg Insieme, contro il tumore del polmone A. Gelibter, A. Ceribelli L ascite neoplastica: come, quando e perché G. Scambia, D. Lorusso, M. C. Masi, A. Pietragalla E possibile stampare le Guide in formato pdf dal sito 35

37 36 Finito di stampare nel mese di marzo 2015 dalla Pubblimax srl - Roma

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