All'Agenzia provinciale per l ambiente Ufficio Aria e rumore Via Amba Alagi BOLZANO

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1 All'Agenzia provinciale per l ambiente Ufficio Aria e rumore Via Amba Alagi BOLZANO Marca da bollo 16,00 Euro Domanda per lo svolgimento dell'attività di tecnico competente in materia di acustica ambientale (Legge 26 ottobre 1995, n. 7, articolo 2, commi 6 e 7 Legge provinciale 5 dicembre 2012, n. 20 articolo 3) Il/La sottoscritto/a * Cod.Fisc. * nato/a a Prov. di il residente in (Comune ) * C.A.P. * indirizzo * telefono (facoltativo) tel. cellulare * CHIEDE di essere riconosciuto tecnico competente in acustica ambientale A tal fine il/la sottoscritto/a, consapevole delle conseguenze penali previste per dichiarazioni mendaci e falso in atti ai sensi del codice penale o delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità DICHIARA: di essere in possesso del seguente titolo di studio: (specificare titolo di studio): conseguito in data presso la Scuola/Università sede di non essere già riconosciuto da altra Regione o Provincia Autonoma quale tecnico competente in acustica di essere iscritto nell elenco regionale/provinciale dei tecnici competenti in acustica ambientale riconosciuti dalla Regione/Provincia Autonoma, n. atto del * Campi obbligatori

2 di aver svolto in modo non occasionale, attività nel campo dell'acustica ambientale per n. anni, come specificato nel seguito, e precisamente 1 : PERIODO ANNUALE DAL / / AL / / 2 COMMITTENTE PERIODO 3 (specificare anche se si tratta di attività svolta in affiancamento a tecnico TIPO DI ATTIVITA E DESCRIZIONE competente ed in caso affermativo indicarne il nominativo 5 ) CLASSIFICAZIONE ATTIVITÀ (riservato all ufficio) Inserire l'elenco delle attività secondo lo schema indicato, aggiungendo gli eventuali fogli necessari. I lavori saranno considerati secondo le disposizioni contenute nell articolo 2 commi e 5 del DPCM 31/3/1998 "Atto di indirizzo e coordinamento recante criteri generali per l'esercizio dell'attività di tecnico competente in acustica ambientale". 2 È necessario compilare un elenco per ciascun anno di attività. 3 Il dichiarante deve precisare, per ogni singola attività, la data di inizio e di fine della stessa. Descrivere in breve l attività svolta e precisare se la prestazione è stata svolta in qualità di libero professionista ovvero di dipendente, specificando in quest ultimo caso le informazioni informazioni necessarie ad individuare il datore di lavoro. 5 Le attività svolte in affiancamento dovranno essere documentate con dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà resa, ai sensi del combinato disposto dei commi 2 e 6, lettera l) dell articolo 5 della L.P. n. 17/1993, dal tecnico competente con il quale si è collaborato. Tale dichiarazione dovrà evidenziare il lavoro effettivamente svolto dall aspirante tecnico nel campo dell acustica ambientale.

3 di aver realizzato le seguenti pubblicazioni o perizie a tribunali nel campo dell acustica ambientale: ANNO DESCRIZIONE Il/la sottoscritto/a allega i seguenti documenti: copia della carta d identità copia semplice del titolo di studio curriculum professionale n. dichiarazioni sostitutive di atto di notorietà rese da tecnici competenti già riconosciuti per le attività svolte in affiancamento attestato di frequenza ad un eventuale corso di formazione in acustica ambientale copia dell attestato di riconoscimento di tecnico competente 6 In fede Firma 6 Solo per coloro già iscritti nell elenco dei tecnici competenti in acustica di altre regioni/province. 3

4 DATI PERSONALI DA INSERIRE NELL ELENCO PROVINCIALE DEI TECNICI COMPETENTI IN ACUSTICA La compilazione del seguente riquadro è finalizzata ad una più facile reperibilità del tecnico competente. In caso di accoglimento della propria domanda il/la sottoscritto/a: autorizza l Agenzia provinciale per la protezione dell ambiente a diffondere con qualsiasi mezzo i seguenti dati personali; solleva da qualsiasi responsabilità l Agenzia provinciale per la protezione dell ambiente in caso di errata od omessa trascrizione; si impegna a informare l Agenzia provinciale per la protezione dell ambiente in caso di modifica dei dati personali. Cognome Nome Nato a (Prov) il Codice fiscale Indirizzo(indicare la sede di esercizio dell attività di tecnico competente o il recapito preferenziale) telefono fisso: indirizzo Professione: Libero professionista Pubblico dipendente Altro: cellulare CAP Firma Nota informativa ai sensi del Codice in materia di protezione dei dati personali (D.Lgs. n. 196/2003) Titolare dei dati è la Provincia Autonoma di Bolzano. I dati forniti verranno trattati dall Amministrazione provinciale anche in forma elettronica, per l applicazione della legge provinciale n. 20/2012. Responsabile del trattamento è il Direttore dell Agenzia provinciale per l ambiente. Il conferimento dei dati è obbligatorio per lo svolgimento dei compiti amministrativi richiesti. In caso di rifiuto di conferimento dei dati richiesti non si potrà dare seguito alle richieste avanzate ed alle istanze inoltrate. In base agli articoli 7-10 del decreto legislativo n. 196/2003 il/la richiedente ottiene con richiesta l accesso ai propri dati, l estrapolazione ed informazioni su di essi e potrà, ricorrendone gli estremi di legge, richiederne l aggiornamento, la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco.

5 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA 7 (Articolo 7 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 5) (AFFIANCAMENTO A TECNICO COMPETENTE) Il/La sottoscritto/a cognome nome nato/a a (Prov. ) il residente in (Prov. ) via n. riconosciuto tecnico competente in acustica ambientale ai sensi della legge 7/95 (articoli 2, commi 6 e 7) con: n. del registro della seduta del adottato dalla Provincia Autonoma / Regione consapevole delle conseguenze penali previste per dichiarazioni mendaci e falso in atti ai sensi del codice penale o delle leggi speciali in materia, sotto la propria responsabilità dichiara: che il/la sig./sig.ra (cognome) (nome) nato/a a (Prov. ) il ha svolto in collaborazione con il sottoscritto le attività nel campo dell'acustica ambientale indicate nell'elenco allegato, costituito da n. pagine siglate e numerate progressivamente. Dichiaro di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all articolo 18 del D.Lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. Firma del dichiarante firma per esteso e leggibile Ai sensi dell articolo 38 del D.P.R. 5 del 28 dicembre 2000, la dichiarazione è sottoscritta dall interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta o inviata insieme alla fotocopia, non autenticata di un documento di identità del dichiarante, all ufficio competente via fax, tramite un incaricato, oppure a mezzo posta. 7 Solo per la attività svolte successivamente al 26/5/1998 (articolo del DPCM 31/3/1998), per quelle svolte prima di tale data la presente dichiarazione non è necessaria. 5

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