DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D ATTO NOTORIO Autodichiarazioni a comprova requisiti soggettivi 1

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1 Spett.le VERITAS SPA APPROVVIGIONAMENTI BENI E SERVIZI Via Porto di Cavergnago MESTRE VE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D ATTO NOTORIO Autodichiarazioni a comprova requisiti soggettivi 1 A seguito della procedura avente ad oggetto 2 Rif. 3 si presentano le seguenti dichiarazioni: il sottoscritto 4 con funzioni di 5 della 6 _ con sede legale in 7 via _ n. Cap./Zip. 8 con sede operativa in (da indicare solo se diversa da quella legale) 9 via _ n. Cap./Zip. 10 con domicilio fiscale nel Comune di 11 Provincia codice attività 12 Partita I.V.A. 13 C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tel 14 Fax _ sito internet nominativo referente amministrativo della seguente procedura 17 ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R n. 445 e ss. mm. ed ii, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità civile e penale, dichiara quanto segue ai punti 1 o 1bis, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,11: 1 In caso di ATI deve essere presentata la dichiarazione per ogni soggetto componente l ATI; in caso di Consorzio deve essere presentata la dichiarazione da parte del Consorzio stesso e della/e consorziata/e che svolgerà/anno il servizio; 2 Indicare oggetto/denominazione completo della procedura 3 Inserire n. posizione lavoro indicato come riferimento da citare nella documentazione intercorsa 4 Indicare il nome e cognome del firmatario della presente (che dovrà rientrare tra quelli elencati all allegato A1); 5 Indicare la carica ricoperta all interno del soggetto di cui si presta dichiarazione; 6 Indicare denominazione e la ragione sociale del soggetto di cui si presta dichiarazione; 7 Indicare l indirizzo della sede legale del soggetto di cui si presta dichiarazione; 8 Se la sede legale è in territorio italiano indicare il codice di avviamento postale, se la sede legale è in territorio estero indicare lo Zip-code; 9 Indicare l indirizzo della sede operativa del soggetto di cui si presta dichiarazione; 10 Se la sede operativa è in territorio italiano indicare il codice di avviamento postale, se la sede operativa è in territorio estero indicare lo Zip-code; 11 Indicare Comune e Provincia in cui il soggetto di cui si presta dichiarazione ha il domicilio fiscale; 12 Indicare il Codice attività che deve essere conforme ai valori dell Anagrafe Tributaria; 13 Indicare il numero di Partita I.V.A. (se presente) e Codice Fiscale del soggetto di cui si presta dichiarazione; 14 Indicare il numero telefonico del soggetto di cui si presta dichiarazione; 15 Indicare il numero di fax del soggetto di cui si presta dichiarazione; 16 Indicare l indirizzo mail del soggetto di cui si presta dichiarazione; 17 Indicare il nominativo del referente da contattare in caso di integrazione/perfezionamento documentale;

2 1) che i nominativi del titolare e/o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci e/o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari e/o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del direttore tecnico, del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci 18 se si tratta di altro tipo di società o consorzio, del/i Procuratore/i speciale/i, e di tutti i soggetti rientranti nelle precedenti categorie cessati dalla carica nell ultimo anno 19 sono elencati nell allegato A1 20 che forma parte integrante della presente dichiarazione e che tali soggetti non versano in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, lett. b), lett c), e lett m-ter) del D. Lgs. 163/06 e ss. mm. ed ii., e quindi: lett b) lett c) lett m-ter) nei loro confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965 nr 575; nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ivi comprese le sentenze passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45 paragrafo 1 della Direttiva CE 2004/18; pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio; Dichiara altresì, ai sensi dell art. 38, comma 2, del D. Lgs. 163/2006 e ss. mm. ed ii, tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle conseguenti a procedure di cui all art. 444 c.p.p. e quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione [indicare nominativo, ruolo, imputazione, condanna] 21: 18 Nel caso in cui il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, non sia una persona fisica bensì sia una società, è necessario specificare nell allegato A1 i dati del o dei legali rappresentanti di tale società, socio unico o socio di maggioranza del soggetto dichiarante, ed allegare l eventuale autodichiarazione prevista se si sceglie l alternativa Abis) nello presente modulo A. 19 Nel caso dei soggetti cessati dalla carica nell ultimo anno va considerata solo la lett c) del comma 1 dell art. 38 D.Lgs 163/2006,qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata. 20 L allegato A1 è disponibile sul sito internet di Veritas Spa /Bandi e gare/modulistica fornitori/ BENI E SERVIZI/DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO/ALLEGATO A1; una volta compilato dovrà essere salvato, stampato, datato, firmato dal sottoscrittore e allegato alla presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio. Si ricorda di inserire anche il nominativo ed i dati del sottoscrittore del presente MODULO A tra i soggetti indicati nell allegato A1. Copia in formato excel non protetto di detto modulo dovrà essere trasmesso via alla stazione appaltante al fine di consentire alla stazione appaltante stessa di poter procedere alla verifica delle autodichiarazioni all Ufficio del Casellario c/o la Procura della Repubblica. 21 Qualora lo spazio a disposizione non fosse sufficiente, rinviare ad un allegato in carta intestata del soggetto partecipante firmato dal sottoscrittore della presente autodichiarazione. VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 2 di 8

3 Particolare attenzione deve essere posta in riferimento alle dichiarazioni inerenti alle condanne penali dei soggetti indicati nell allegato A1 ed alla prescrizione di indicare TUTTE le condanne penali disposte nei loro confronti, ivi comprese quelle per le quali abbiano beneficiato della NON MENZIONE. A norma di legge il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione unicamente le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione Veritas, di norma, avvia i controlli di legge su tutti i soggetti offerenti ed in caso di non rispondenza di quanto dichiarato con quanto emerge dalle verifiche procede ad avviare tutte le procedure previste in tali casi ed a tutelarsi nelle sedi più opportune. 1bis) 22 In alternativa che i nominativi del titolare e/o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci e/o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari e/o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del direttore tecnico, del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci 23 se si tratta di altro tipo di società o consorzio, del/i Procuratore/i speciale/i, e di tutti i soggetti rientranti nelle precedenti categorie cessati dalla carica nell ultimo anno sono elencati nell allegato A1 24 che forma parte integrante della presente dichiarazione e di ognuno degli stessi si allegano le autocertificazioni secondo le formalità previste dal DPR 445/00, rilasciate e sottoscritte da ciascuno dei soggetti di cui all allegato A1, attestanti l assenza in capo agli stessi delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, lett b) e c) del D. Lgs. 163/06 e ss. mm. ed ii, ovvero, che ai sensi dell art. 38, comma 2, del D. Lgs. 163/2006 e ss. mm. ed ii, nei loro confronti sono state pronunciate le condanne indicate, utilizzando per ognuno l apposito allegato A1bis 25. Particolare attenzione deve essere posta in riferimento alle dichiarazioni inerenti alle condanne penali dei soggetti indicati nell allegato A1 ed alla prescrizione di indicare TUTTE le condanne penali disposte nei loro confronti, ivi comprese quelle per le quali abbiano beneficiato della NON MENZIONE. A norma di legge il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione unicamente le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione Veritas, di norma, avvia i controlli di legge su tutti i soggetti offerenti ed in caso di non rispondenza di quanto dichiarato con quanto emerge dalle verifiche procede ad avviare tutte le procedure previste in tali casi ed a tutelarsi nelle sedi più opportune. 2) Che trattasi di un soggetto con struttura proprietaria composta da un socio unico oppure da meno di quattro soci 26 NO Se si che il socio unico o il socio di maggioranza è un persona fisica il cui nominativo/i è/sono 27 e i cui dati sono indicati nell allegato A1 SI 22 Non barrando chiaramente la dichiarazione di cui al punto 1), il sottoscrittore della presente dichiarazione, rende la dichiarazione per tutti i soggetti di cui all allegato A1. Barrando la dichiarazione del precedente punto 1), il sottoscrittore della presente dichiarazione dovrà allegare a pena esclusione le autocertificazioni di tutti i soggetti di cui all allegato A1 utilizzando l apposito modulo allegato A1bis; 23 Nel caso in cui il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, non sia una persona fisica bensì sia una società, è necessario specificare nell allegato A1 i dati del o dei legali rappresentanti di tale società, socio unico o socio di maggioranza del soggetto dichiarante, ed allegare l eventuale autodichiarazione prevista se si sceglie l alternativa Abis) nello presente modulo A. 24 L allegato A1 è disponibile sul sito internet di Veritas Spa /Bandi e gare/modulistica fornitori/ BENI E SERVIZI/DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO/ALLEGATO A1; una volta compilato dovrà essere salvato, stampato, datato, firmato dal sottoscrittore e allegato alla presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio. Si ricorda di inserire anche il nominativo ed i dati del sottoscrittore del presente MODULO A tra i soggetti indicati nell allegato A1. Copia in formato excel non protetto di detto modulo su CD sarà inserita nella Busta C al fine di consentire alla stazione appaltante di poter procedere alla verifica delle autodichiarazioni all Ufficio del Casellario c/o la Procura della Repubblica. Per ogni nominativo elencato nell Allegato A1 deve essere presentata relativa autodichiarazione A1bis 25 L allegato A1bis è disponibile sul sito internet di Veritas Spa /Bandi e gare/modulistica fornitori/ BENI E SERVIZI/DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO/ALLEGATO A1bis (Dichiarazione di idoneità morale); 26 barrare la casella che corrisponde alla situazione in cui si trova il soggetto per cui si per cui si presenta la dichiarazione ; 27 nel caso si risponda si e sono presenti più soggetti maggioritari con le medesime quote di partecipazione o quantità di azioni è necessario indicarli tutti; VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 3 di 8

4 oppure che il socio unico o il socio di maggioranza è un persona giuridica e l /gli amministratore/i muniti di potere di rappresentanza di tale persona giuridica è/sono 28 ed i cui dati sono indicati nell allegato A1; 3) che il soggetto è iscritto al Registro delle Imprese di 29, n. 30, dal 31, e che da tale certificato risulta che il ramo d attività a cui è iscritto corrisponde al servizio/bene oggetto di gara; oppure che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura e che in tal caso si allega alla presente dichiarazione copia dell Atto costitutivo e dello Statuto; oppure che essendo iscritto ad un Albo Professionale si allega idonea dichiarazione con gli estremi dell iscrizione. 4) che il soggetto che rappresento non si trova in qualunque delle situazioni di esclusione dalle gare d appalto di cui all art. 38, comma 1, lett. a), d), e), f), g), h) i) l) m) mbis) mquater) del D. Lgs. n. 163/06 e ss. mm. ii, consapevole che sono esclusi dalla partecipazione alla procedura di gara i soggetti: a) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all articolo 186-bis del Regio Decreto 16/03/1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; d) che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; e) che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o ha commesso un errore grave nell'esercizio della sua attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) nei cui confronti, ai sensi del comma 1-ter, risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) che non presentino la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2 del D. Lgs. n. 163/06 e ss. mm. ii; m) nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36- bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; 28 nel caso si risponda si e sono presenti più soggetti maggioritari con le medesime quote di partecipazione o quantità di azioni è necessario indicare gli amministratori muniti di potere di rappresentanza di tutti; 29 Indicare la sede di iscrizione; 30 Indicare il numero di iscrizione; 31 Indicare la data di iscrizione; VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 4 di 8

5 m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D. Lgs. n. 163/06 e ss. mm. ii, risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10 del D. Lgs. n. 163/06 e ss. mm. ii, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; m-quater) che si trovino, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. Relativamente al precedente punto m-quater),dichiaro inoltre che il soggetto che rappresento: 32 non si trova in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcun partecipante alla stessa procedura ovvero si trova in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con il soggetto _ partecipante alla stessa procedura e di aver formulato autonomamente l offerta; ovvero di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al soggetto che rappresento, in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile e di aver formulato autonomamente l offerta; Relativamente alla situazione di regolarità rispetto alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della L. 12 marzo 1999, n. 68 di cui al precedente punto l) il soggetto che rappresento (barrare la condizione che interessa e completare le dichiarazioni) 33 : non è soggetto agli obblighi derivanti dalla suddetta legge in quanto: ha alle proprie dipendenze meno di 15 dipendenti avendo un numero di dipendenti tra 15 e 35 dipendenti, dall entrata in vigore della legge, non ha effettuato nuove assunzioni. altro _ ( da specificare); ha ottemperato agli obblighi derivanti dalla suddetta legge presentando l ultimo prospetto obbligatorio via web in data ovvero presso l Ufficio Provinciale del Lavoro di Provincia di fax in quanto: ha stipulato convenzione con la Provincia di (e con altre interessate) in data N. Prot., rispettando il programma di inserimento di lavoratori disabili in essa previsto; ha già adempiuto agli obblighi di assunzione; ha richiesto l esonero per n. unità ed ha già versato la quota corrispondente; in base all art. 3, comma 5 della Legge 68/99 è sospesa dagli obblighi previsti dalla medesima legge fino al / / per Mobilità/CIGS. Dichiara inoltre che il soggetto che rappresento NON si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, della Legge18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 oppure di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso; incorre nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 ovvero 37, comma 7 del D. Lgs 163/06; 32 Barrare la situazione di non appartenenza 33 Specificare la condizione di ottemperanza alla L. 68/99 VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 5 di 8

6 5) che il soggetto che rappresento mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS 34 : sede di, matricola n. INAIL 35 : sede di, matricola n. CASSA EDILE: denominazione 36 sede di c.i. che il soggetto che rappresento applica il contratto di lavoro 37 che il nr. totale dei dipendenti è 38 di cui 39 rientranti fra i soggetti che saranno impiegati nell appalto in oggetto 6) che il soggetto che rappresento si trova in una delle categorie previste all articolo n. 34 comma 1 del D. Lgs. N. 163/06 e ss. mm. ed ii in quanto 40 ; 7) che la forma giuridica del soggetto che rappresento è una S.P.A. o S.R.L. o S.A.P.A. O SOCIETA CONSORTILE P.A. oppure a R.L.: NO pertanto si procede con le dichiarazioni dal punto 8); SI 41 Persone Fisiche: per cui dichiaro che, sulla base delle risultanze del libro soci, delle comunicazioni ricevute e di qualsiasi altro dato a disposizione, la composizione societaria del soggetto che rappresento, con capitale sociale di., è la seguente: a) Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; b) Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; c) Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; 34 In caso di iscrizioni in più sedi indicare quella relativa alla sede legale (se esistente) oppure operativa 35 In caso di iscrizioni in più sedi indicare quella relativa alla sede legale (se esistente) oppure operativa 36 Indicare la sigla della cassa edile 37 Indicare il codice del CCNL (del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali); 38 Da compilare in tutti casi 39 Da compilare solo nel caso di affidamento di servizi 40 indicare uno dei seguenti casi a) gli imprenditori individuali, anche artigiani, le società commerciali, le società cooperative; b) i consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, e i consorzi tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443; c) i consorzi stabili, costituiti anche in forma di società consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all'articolo 36; d) i raggruppamenti temporanei di concorrenti, costituiti dai soggetti di cui alle lettere a), b) e c), i quali, prima della presentazione dell'offerta, abbiano conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, qualificato mandatario, il quale esprime l'offerta in nome e per conto proprio e dei mandanti; si applicano al riguardo le disposizioni dell'articolo 37; e) i consorzi ordinari di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituiti tra i soggetti di cui alle lettere a), b) e c) del presente comma, anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile; si applicano al riguardo le disposizioni dell'articolo 37; f) i soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240; si applicano al riguardo le disposizioni dell'articolo In caso affermativo compilare la dichiarazione seguente; VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 6 di 8

7 7)a 42 7)a 1 che, con riguardo alle azioni con diritto di voto o alle quote, sussistono i seguenti diritti reali di Società: d) Denominazione, P.IVA C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I sede legale nel Comune di Provincia, Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; e) Denominazione, P.IVA C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I sede legale nel Comune di Provincia, Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; f) Denominazione, P.IVA C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I sede legale nel Comune di Provincia, Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; dichiaro inoltre: godimento e/o garanzia oppure 7)a 2 che non sussistono diritti reali di godimento e/o di garanzia sulle azioni con diritto di voto o sulle quote; 7)b 43 7)b 1 che i soggetti muniti di procura irrevocabile che hanno esercitato il diritto di voto nelle assemblee societarie nell ultimo anno, o che ne hanno comunque diritto, sono: - Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. - Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. oppure 7)b 2 che non vi sono soggetti muniti di procura irrevocabile che hanno esercitato il voto nelle assemblee societarie nell ultimo anno o che ne abbiano comunque diritto; 7)c che non sussistono intestazioni fiduciarie, comunque assunte, di azioni o di quote della società. 8) di essere in regola con tutto quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale, e locale ed essere in possesso di tutte le autorizzazioni prescritte per le forniture di beni/svolgimento di servizi inerenti alla procedura in oggetto. 9) di essere in regola, per quanto attiene all oggetto della procedura di affidamento, con quanto previsto dall intera normativa in materia di brevetti per le invenzioni industriali, per quanto applicabile all appalto In caso affermativo contrassegnare l opzione 7)a1 e completare la dichiarazione; in caso contrario contrassegnare l opzione 7)a2; In caso affermativo contrassegnare l opzione 7)b1 e completare la dichiarazione; in caso contrario contrassegnare l opzione 7)b2; VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 7 di 8

8 10) di non avere avuto con Veritas Spa nessun affidamento risolto per qualsiasi genere di inadempienza nel corso degli ultimi 12 mesi 44 11) di aver preso atto di quanto previsto nel paragrafo successivo da Veritas Spa in materia di privacy, e acconsentire al trattamento dei dati indicati nel presente modulo. In conformità all art. 13 del D. Lgs n. 196 sulla tutela dei dati personali, si rammenta che il trattamento dei dati e delle informazioni che verranno comunicate sarà effettuato solamente per le finalità strettamente connesse alla presente procedura ed all eventuale successivo rapporto commerciale. I dati saranno trattati in modo lecito, secondo correttezza e con la massima riservatezza, e saranno registrati e conservati in archivi informatici e cartacei. Come stabilito dall art. 7 del predetto decreto, codesto soggetto ha diritto, in qualsiasi momento, di consultare o far modificare tali dati, qualora dovesse riscontrare errori e/o variazioni. Titolare del trattamento è VERITAS S.p.A. (Veneziana Energia Risorse Idriche Territorio Ambiente Servizi).con sede in Venezia, Santa Croce 489. Timbro soggetto Data Firma N.B.: Al presente modello deve essere allegata, a pena di nullità: Allegato A1; fotocopia in carta semplice di un documento d identità del firmatario in corso di validità; o o o Devono essere compilati tutti i campi di pertinenza e nel caso di alternative deve essere chiaramente espressa l opzione rispondente alla situazione del soggetto. Non saranno ammesse modifiche che alterino il contenuto delle dichiarazioni stesse. Nel caso lo spazio riservato per le informazioni non fosse sufficiente, dovranno essere fornite le ulteriori informazioni mediante dichiarazioni su carta intestata del soggetto a firma leggibile e per esteso del suo legale rappresentante. 44 da non considerarsi in caso di procedura aperta VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 8 di 8

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