DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D ATTO NOTORIO Autodichiarazioni a comprova requisiti soggettivi 1

Dimensione: px
Iniziare la visualizzazioe della pagina:

Download "DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D ATTO NOTORIO Autodichiarazioni a comprova requisiti soggettivi 1"

Transcript

1 Spett.le VERITAS SPA APPROVVIGIONAMENTI BENI E SERVIZI Via Porto di Cavergnago MESTRE VE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA D ATTO NOTORIO Autodichiarazioni a comprova requisiti soggettivi 1 A seguito della procedura avente ad oggetto 2 Rif. 3 si presentano le seguenti dichiarazioni: il sottoscritto 4 con funzioni di 5 della 6 _ con sede legale in 7 via _ n. Cap./Zip. 8 con sede operativa in (da indicare solo se diversa da quella legale) 9 via _ n. Cap./Zip. 10 con domicilio fiscale nel Comune di 11 Provincia codice attività 12 Partita I.V.A. 13 C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I Tel 14 Fax _ sito internet nominativo referente amministrativo della seguente procedura 17 ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R n. 445 e ss. mm. ed ii, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo D.P.R. per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate, sotto la propria responsabilità civile e penale, dichiara quanto segue ai punti 1 o 1bis, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10,11: 1 In caso di ATI deve essere presentata la dichiarazione per ogni soggetto componente l ATI; in caso di Consorzio deve essere presentata la dichiarazione da parte del Consorzio stesso e della/e consorziata/e che svolgerà/anno il servizio; 2 Indicare oggetto/denominazione completo della procedura 3 Inserire n. posizione lavoro indicato come riferimento da citare nella documentazione intercorsa 4 Indicare il nome e cognome del firmatario della presente (che dovrà rientrare tra quelli elencati all allegato A1); 5 Indicare la carica ricoperta all interno del soggetto di cui si presta dichiarazione; 6 Indicare denominazione e la ragione sociale del soggetto di cui si presta dichiarazione; 7 Indicare l indirizzo della sede legale del soggetto di cui si presta dichiarazione; 8 Se la sede legale è in territorio italiano indicare il codice di avviamento postale, se la sede legale è in territorio estero indicare lo Zip-code; 9 Indicare l indirizzo della sede operativa del soggetto di cui si presta dichiarazione; 10 Se la sede operativa è in territorio italiano indicare il codice di avviamento postale, se la sede operativa è in territorio estero indicare lo Zip-code; 11 Indicare Comune e Provincia in cui il soggetto di cui si presta dichiarazione ha il domicilio fiscale; 12 Indicare il Codice attività che deve essere conforme ai valori dell Anagrafe Tributaria; 13 Indicare il numero di Partita I.V.A. (se presente) e Codice Fiscale del soggetto di cui si presta dichiarazione; 14 Indicare il numero telefonico del soggetto di cui si presta dichiarazione; 15 Indicare il numero di fax del soggetto di cui si presta dichiarazione; 16 Indicare l indirizzo mail del soggetto di cui si presta dichiarazione; 17 Indicare il nominativo del referente da contattare in caso di integrazione/perfezionamento documentale;

2 1) che i nominativi del titolare e/o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci e/o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari e/o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del direttore tecnico, del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci 18 se si tratta di altro tipo di società o consorzio, del/i Procuratore/i speciale/i, e di tutti i soggetti rientranti nelle precedenti categorie cessati dalla carica nell ultimo anno 19 sono elencati nell allegato A1 20 che forma parte integrante della presente dichiarazione e che tali soggetti non versano in alcuna delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, lett. b), lett c), e lett m-ter) del D. Lgs. 163/06 e ss. mm. ed ii., e quindi: lett b) lett c) lett m-ter) nei loro confronti non è pendente procedimento per l applicazione di una delle misure di prevenzione di cui all art. 3 della Legge 27 dicembre 1956, n o di una delle cause ostative previste dall art. 10 della Legge 31 maggio 1965 nr 575; nei loro confronti non è stata pronunciata sentenza di condanna passata in giudicato, o emesso decreto penale di condanna divenuto irrevocabile oppure sentenza di applicazione della pena su richiesta, ai sensi dell art. 444 del codice di procedura penale, per reati gravi in danno dello Stato o della Comunità che incidono sulla moralità professionale ivi comprese le sentenze passate in giudicato per uno o più reati di partecipazione ad una organizzazione criminale, corruzione, frode, riciclaggio quali definiti dagli atti comunitari citati dall art. 45 paragrafo 1 della Direttiva CE 2004/18; pur essendo stati vittime dei reati previsti e puniti dagli articoli 317 e 629 del codice penale aggravati ai sensi dell articolo 7 del decreto-legge 13 maggio 1991, n. 152, convertito, con modificazioni, dalla legge 12 luglio 1991, n. 203, non risulti aver denunciato i fatti all autorità giudiziaria, salvo che ricorrano i casi previsti dall articolo 4, primo comma, della legge 24 novembre 1981, n La circostanza di cui al primo periodo deve emergere dagli indizi a base della richiesta di rinvio a giudizio formulata nei confronti dell imputato nell'anno antecedente alla pubblicazione del bando e deve essere comunicata, unitamente alle generalità del soggetto che ha omesso la predetta denuncia, dal procuratore della Repubblica procedente all Autorità di cui all articolo 6, la quale cura la pubblicazione della comunicazione sul sito dell Osservatorio; Dichiara altresì, ai sensi dell art. 38, comma 2, del D. Lgs. 163/2006 e ss. mm. ed ii, tutte le condanne penali riportate, ivi comprese quelle conseguenti a procedure di cui all art. 444 c.p.p. e quelle per le quali è stato concesso il beneficio della non menzione [indicare nominativo, ruolo, imputazione, condanna] 21: 18 Nel caso in cui il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, non sia una persona fisica bensì sia una società, è necessario specificare nell allegato A1 i dati del o dei legali rappresentanti di tale società, socio unico o socio di maggioranza del soggetto dichiarante, ed allegare l eventuale autodichiarazione prevista se si sceglie l alternativa Abis) nello presente modulo A. 19 Nel caso dei soggetti cessati dalla carica nell ultimo anno va considerata solo la lett c) del comma 1 dell art. 38 D.Lgs 163/2006,qualora l'impresa non dimostri che vi sia stata completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata. 20 L allegato A1 è disponibile sul sito internet di Veritas Spa /Bandi e gare/modulistica fornitori/ BENI E SERVIZI/DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO/ALLEGATO A1; una volta compilato dovrà essere salvato, stampato, datato, firmato dal sottoscrittore e allegato alla presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio. Si ricorda di inserire anche il nominativo ed i dati del sottoscrittore del presente MODULO A tra i soggetti indicati nell allegato A1. Copia in formato excel non protetto di detto modulo dovrà essere trasmesso via alla stazione appaltante al fine di consentire alla stazione appaltante stessa di poter procedere alla verifica delle autodichiarazioni all Ufficio del Casellario c/o la Procura della Repubblica. 21 Qualora lo spazio a disposizione non fosse sufficiente, rinviare ad un allegato in carta intestata del soggetto partecipante firmato dal sottoscrittore della presente autodichiarazione. VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 2 di 8

3 Particolare attenzione deve essere posta in riferimento alle dichiarazioni inerenti alle condanne penali dei soggetti indicati nell allegato A1 ed alla prescrizione di indicare TUTTE le condanne penali disposte nei loro confronti, ivi comprese quelle per le quali abbiano beneficiato della NON MENZIONE. A norma di legge il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione unicamente le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione Veritas, di norma, avvia i controlli di legge su tutti i soggetti offerenti ed in caso di non rispondenza di quanto dichiarato con quanto emerge dalle verifiche procede ad avviare tutte le procedure previste in tali casi ed a tutelarsi nelle sedi più opportune. 1bis) 22 In alternativa che i nominativi del titolare e/o del direttore tecnico se si tratta di impresa individuale; dei soci e/o del direttore tecnico se si tratta di società in nome collettivo; dei soci accomandatari e/o del direttore tecnico se si tratta di società in accomandita semplice; degli amministratori muniti di potere di rappresentanza, del direttore tecnico, del socio unico persona fisica ovvero del socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci 23 se si tratta di altro tipo di società o consorzio, del/i Procuratore/i speciale/i, e di tutti i soggetti rientranti nelle precedenti categorie cessati dalla carica nell ultimo anno sono elencati nell allegato A1 24 che forma parte integrante della presente dichiarazione e di ognuno degli stessi si allegano le autocertificazioni secondo le formalità previste dal DPR 445/00, rilasciate e sottoscritte da ciascuno dei soggetti di cui all allegato A1, attestanti l assenza in capo agli stessi delle situazioni di cui all art. 38, comma 1, lett b) e c) del D. Lgs. 163/06 e ss. mm. ed ii, ovvero, che ai sensi dell art. 38, comma 2, del D. Lgs. 163/2006 e ss. mm. ed ii, nei loro confronti sono state pronunciate le condanne indicate, utilizzando per ognuno l apposito allegato A1bis 25. Particolare attenzione deve essere posta in riferimento alle dichiarazioni inerenti alle condanne penali dei soggetti indicati nell allegato A1 ed alla prescrizione di indicare TUTTE le condanne penali disposte nei loro confronti, ivi comprese quelle per le quali abbiano beneficiato della NON MENZIONE. A norma di legge il concorrente non è tenuto ad indicare nella dichiarazione unicamente le condanne per reati depenalizzati ovvero dichiarati estinti dopo la condanna stessa, né le condanne revocate, né quelle per le quali è intervenuta la riabilitazione Veritas, di norma, avvia i controlli di legge su tutti i soggetti offerenti ed in caso di non rispondenza di quanto dichiarato con quanto emerge dalle verifiche procede ad avviare tutte le procedure previste in tali casi ed a tutelarsi nelle sedi più opportune. 2) Che trattasi di un soggetto con struttura proprietaria composta da un socio unico oppure da meno di quattro soci 26 NO Se si che il socio unico o il socio di maggioranza è un persona fisica il cui nominativo/i è/sono 27 e i cui dati sono indicati nell allegato A1 SI 22 Non barrando chiaramente la dichiarazione di cui al punto 1), il sottoscrittore della presente dichiarazione, rende la dichiarazione per tutti i soggetti di cui all allegato A1. Barrando la dichiarazione del precedente punto 1), il sottoscrittore della presente dichiarazione dovrà allegare a pena esclusione le autocertificazioni di tutti i soggetti di cui all allegato A1 utilizzando l apposito modulo allegato A1bis; 23 Nel caso in cui il socio unico ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, non sia una persona fisica bensì sia una società, è necessario specificare nell allegato A1 i dati del o dei legali rappresentanti di tale società, socio unico o socio di maggioranza del soggetto dichiarante, ed allegare l eventuale autodichiarazione prevista se si sceglie l alternativa Abis) nello presente modulo A. 24 L allegato A1 è disponibile sul sito internet di Veritas Spa /Bandi e gare/modulistica fornitori/ BENI E SERVIZI/DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO/ALLEGATO A1; una volta compilato dovrà essere salvato, stampato, datato, firmato dal sottoscrittore e allegato alla presente dichiarazione sostitutiva di atto notorio. Si ricorda di inserire anche il nominativo ed i dati del sottoscrittore del presente MODULO A tra i soggetti indicati nell allegato A1. Copia in formato excel non protetto di detto modulo su CD sarà inserita nella Busta C al fine di consentire alla stazione appaltante di poter procedere alla verifica delle autodichiarazioni all Ufficio del Casellario c/o la Procura della Repubblica. Per ogni nominativo elencato nell Allegato A1 deve essere presentata relativa autodichiarazione A1bis 25 L allegato A1bis è disponibile sul sito internet di Veritas Spa /Bandi e gare/modulistica fornitori/ BENI E SERVIZI/DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI ATTO NOTORIO/ALLEGATO A1bis (Dichiarazione di idoneità morale); 26 barrare la casella che corrisponde alla situazione in cui si trova il soggetto per cui si per cui si presenta la dichiarazione ; 27 nel caso si risponda si e sono presenti più soggetti maggioritari con le medesime quote di partecipazione o quantità di azioni è necessario indicarli tutti; VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 3 di 8

4 oppure che il socio unico o il socio di maggioranza è un persona giuridica e l /gli amministratore/i muniti di potere di rappresentanza di tale persona giuridica è/sono 28 ed i cui dati sono indicati nell allegato A1; 3) che il soggetto è iscritto al Registro delle Imprese di 29, n. 30, dal 31, e che da tale certificato risulta che il ramo d attività a cui è iscritto corrisponde al servizio/bene oggetto di gara; oppure che non sussiste l obbligo di iscrizione alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato ed Agricoltura e che in tal caso si allega alla presente dichiarazione copia dell Atto costitutivo e dello Statuto; oppure che essendo iscritto ad un Albo Professionale si allega idonea dichiarazione con gli estremi dell iscrizione. 4) che il soggetto che rappresento non si trova in qualunque delle situazioni di esclusione dalle gare d appalto di cui all art. 38, comma 1, lett. a), d), e), f), g), h) i) l) m) mbis) mquater) del D. Lgs. n. 163/06 e ss. mm. ii, consapevole che sono esclusi dalla partecipazione alla procedura di gara i soggetti: a) che si trovano in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo, salvo il caso di cui all articolo 186-bis del Regio Decreto 16/03/1942, n. 267, o nei cui riguardi sia in corso un procedimento per la dichiarazione di una di tali situazioni; d) che hanno violato il divieto di intestazione fiduciaria posto all'articolo 17 della legge 19 marzo 1990, n. 55; l'esclusione ha durata di un anno decorrente dall'accertamento definitivo della violazione e va comunque disposta se la violazione non è stata rimossa; e) che hanno commesso gravi infrazioni debitamente accertate alle norme in materia di sicurezza e a ogni altro obbligo derivante dai rapporti di lavoro, risultanti dai dati in possesso dell'osservatorio; f) che, secondo motivata valutazione della stazione appaltante, hanno commesso grave negligenza o malafede nell'esecuzione delle prestazioni affidate dalla stazione appaltante che bandisce la gara; o ha commesso un errore grave nell'esercizio della sua attività professionale, accertato con qualsiasi mezzo di prova da parte della stazione appaltante; g) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, rispetto agli obblighi relativi al pagamento delle imposte e tasse, secondo la legislazione italiana o quella dello Stato in cui sono stabiliti; h) nei cui confronti, ai sensi del comma 1-ter, risulta l iscrizione nel casellario informatico di cui all articolo 7, comma 10, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione in merito a requisiti e condizioni rilevanti per la partecipazione a procedure di gara e per l affidamento dei subappalti; i) che hanno commesso violazioni gravi, definitivamente accertate, alle norme in materia di contributi previdenziali e assistenziali, secondo la legislazione italiana o dello Stato in cui sono stabiliti; l) che non presentino la certificazione di cui all'articolo 17 della legge 12 marzo 1999, n. 68, salvo il disposto del comma 2 del D. Lgs. n. 163/06 e ss. mm. ii; m) nei cui confronti è stata applicata la sanzione interdittiva di cui all'articolo 9, comma 2, lettera c), del decreto legislativo dell'8 giugno 2001 n. 231 o altra sanzione che comporta il divieto di contrarre con la pubblica amministrazione compresi i provvedimenti interdittivi di cui all'articolo 36- bis, comma 1, del decreto-legge 4 luglio 2006, n. 223, convertito, con modificazioni, dalla legge 4 agosto 2006, n. 248; 28 nel caso si risponda si e sono presenti più soggetti maggioritari con le medesime quote di partecipazione o quantità di azioni è necessario indicare gli amministratori muniti di potere di rappresentanza di tutti; 29 Indicare la sede di iscrizione; 30 Indicare il numero di iscrizione; 31 Indicare la data di iscrizione; VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 4 di 8

5 m-bis) nei cui confronti, ai sensi dell'articolo 40, comma 9-quater del D. Lgs. n. 163/06 e ss. mm. ii, risulta l'iscrizione nel casellario informatico di cui all'articolo 7, comma 10 del D. Lgs. n. 163/06 e ss. mm. ii, per aver presentato falsa dichiarazione o falsa documentazione ai fini del rilascio dell'attestazione SOA; m-quater) che si trovino, rispetto ad un altro partecipante alla medesima procedura di affidamento, in una situazione di controllo di cui all'articolo 2359 del codice civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, se la situazione di controllo o la relazione comporti che le offerte sono imputabili ad un unico centro decisionale. Relativamente al precedente punto m-quater),dichiaro inoltre che il soggetto che rappresento: 32 non si trova in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con alcun partecipante alla stessa procedura ovvero si trova in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile o in una qualsiasi relazione, anche di fatto, con il soggetto _ partecipante alla stessa procedura e di aver formulato autonomamente l offerta; ovvero di non essere a conoscenza della partecipazione alla medesima procedura di soggetti che si trovano, rispetto al soggetto che rappresento, in una situazione di controllo di cui all art del Codice Civile e di aver formulato autonomamente l offerta; Relativamente alla situazione di regolarità rispetto alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili ai sensi della L. 12 marzo 1999, n. 68 di cui al precedente punto l) il soggetto che rappresento (barrare la condizione che interessa e completare le dichiarazioni) 33 : non è soggetto agli obblighi derivanti dalla suddetta legge in quanto: ha alle proprie dipendenze meno di 15 dipendenti avendo un numero di dipendenti tra 15 e 35 dipendenti, dall entrata in vigore della legge, non ha effettuato nuove assunzioni. altro _ ( da specificare); ha ottemperato agli obblighi derivanti dalla suddetta legge presentando l ultimo prospetto obbligatorio via web in data ovvero presso l Ufficio Provinciale del Lavoro di Provincia di fax in quanto: ha stipulato convenzione con la Provincia di (e con altre interessate) in data N. Prot., rispettando il programma di inserimento di lavoratori disabili in essa previsto; ha già adempiuto agli obblighi di assunzione; ha richiesto l esonero per n. unità ed ha già versato la quota corrispondente; in base all art. 3, comma 5 della Legge 68/99 è sospesa dagli obblighi previsti dalla medesima legge fino al / / per Mobilità/CIGS. Dichiara inoltre che il soggetto che rappresento NON si è avvalso dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, della Legge18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 oppure di essersi avvalso dei piani individuali di emersione di cui all art. 1 bis, comma 14, della Legge 18/10/2001 n. 383, sostituito dall art. 1 della Legge 22/11/2002 n. 266 ma che il periodo di emersione si è concluso; incorre nei divieti di cui agli artt. 36, comma 5 ovvero 37, comma 7 del D. Lgs 163/06; 32 Barrare la situazione di non appartenenza 33 Specificare la condizione di ottemperanza alla L. 68/99 VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 5 di 8

6 5) che il soggetto che rappresento mantiene le seguenti posizioni previdenziali ed assicurative: INPS 34 : sede di, matricola n. INAIL 35 : sede di, matricola n. CASSA EDILE: denominazione 36 sede di c.i. che il soggetto che rappresento applica il contratto di lavoro 37 che il nr. totale dei dipendenti è 38 di cui 39 rientranti fra i soggetti che saranno impiegati nell appalto in oggetto 6) che il soggetto che rappresento si trova in una delle categorie previste all articolo n. 34 comma 1 del D. Lgs. N. 163/06 e ss. mm. ed ii in quanto 40 ; 7) che la forma giuridica del soggetto che rappresento è una S.P.A. o S.R.L. o S.A.P.A. O SOCIETA CONSORTILE P.A. oppure a R.L.: NO pertanto si procede con le dichiarazioni dal punto 8); SI 41 Persone Fisiche: per cui dichiaro che, sulla base delle risultanze del libro soci, delle comunicazioni ricevute e di qualsiasi altro dato a disposizione, la composizione societaria del soggetto che rappresento, con capitale sociale di., è la seguente: a) Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; b) Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; c) Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; 34 In caso di iscrizioni in più sedi indicare quella relativa alla sede legale (se esistente) oppure operativa 35 In caso di iscrizioni in più sedi indicare quella relativa alla sede legale (se esistente) oppure operativa 36 Indicare la sigla della cassa edile 37 Indicare il codice del CCNL (del Ministero del Lavoro, della Salute e delle Politiche Sociali); 38 Da compilare in tutti casi 39 Da compilare solo nel caso di affidamento di servizi 40 indicare uno dei seguenti casi a) gli imprenditori individuali, anche artigiani, le società commerciali, le società cooperative; b) i consorzi fra società cooperative di produzione e lavoro costituiti a norma della legge 25 giugno 1909, n. 422, e successive modificazioni, e i consorzi tra imprese artigiane di cui alla legge 8 agosto 1985, n. 443; c) i consorzi stabili, costituiti anche in forma di società consortili ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile, tra imprenditori individuali, anche artigiani, società commerciali, società cooperative di produzione e lavoro, secondo le disposizioni di cui all'articolo 36; d) i raggruppamenti temporanei di concorrenti, costituiti dai soggetti di cui alle lettere a), b) e c), i quali, prima della presentazione dell'offerta, abbiano conferito mandato collettivo speciale con rappresentanza ad uno di essi, qualificato mandatario, il quale esprime l'offerta in nome e per conto proprio e dei mandanti; si applicano al riguardo le disposizioni dell'articolo 37; e) i consorzi ordinari di concorrenti di cui all'articolo 2602 del codice civile, costituiti tra i soggetti di cui alle lettere a), b) e c) del presente comma, anche in forma di società ai sensi dell'articolo 2615-ter del codice civile; si applicano al riguardo le disposizioni dell'articolo 37; f) i soggetti che abbiano stipulato il contratto di gruppo europeo di interesse economico (GEIE) ai sensi del decreto legislativo 23 luglio 1991, n. 240; si applicano al riguardo le disposizioni dell'articolo In caso affermativo compilare la dichiarazione seguente; VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 6 di 8

7 7)a 42 7)a 1 che, con riguardo alle azioni con diritto di voto o alle quote, sussistono i seguenti diritti reali di Società: d) Denominazione, P.IVA C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I sede legale nel Comune di Provincia, Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; e) Denominazione, P.IVA C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I sede legale nel Comune di Provincia, Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; f) Denominazione, P.IVA C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I sede legale nel Comune di Provincia, Via n. Portatore di n. quota di valore nominale di. pari al % del Capitale Sociale; dichiaro inoltre: godimento e/o garanzia oppure 7)a 2 che non sussistono diritti reali di godimento e/o di garanzia sulle azioni con diritto di voto o sulle quote; 7)b 43 7)b 1 che i soggetti muniti di procura irrevocabile che hanno esercitato il diritto di voto nelle assemblee societarie nell ultimo anno, o che ne hanno comunque diritto, sono: - Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. - Nominativo, C.F. I I I I I I I I I I I I I I I I I data nascita, luogo di nascita, Provincia Residenza, Provincia Via n. oppure 7)b 2 che non vi sono soggetti muniti di procura irrevocabile che hanno esercitato il voto nelle assemblee societarie nell ultimo anno o che ne abbiano comunque diritto; 7)c che non sussistono intestazioni fiduciarie, comunque assunte, di azioni o di quote della società. 8) di essere in regola con tutto quanto previsto dalla normativa nazionale, regionale, e locale ed essere in possesso di tutte le autorizzazioni prescritte per le forniture di beni/svolgimento di servizi inerenti alla procedura in oggetto. 9) di essere in regola, per quanto attiene all oggetto della procedura di affidamento, con quanto previsto dall intera normativa in materia di brevetti per le invenzioni industriali, per quanto applicabile all appalto In caso affermativo contrassegnare l opzione 7)a1 e completare la dichiarazione; in caso contrario contrassegnare l opzione 7)a2; In caso affermativo contrassegnare l opzione 7)b1 e completare la dichiarazione; in caso contrario contrassegnare l opzione 7)b2; VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 7 di 8

8 10) di non avere avuto con Veritas Spa nessun affidamento risolto per qualsiasi genere di inadempienza nel corso degli ultimi 12 mesi 44 11) di aver preso atto di quanto previsto nel paragrafo successivo da Veritas Spa in materia di privacy, e acconsentire al trattamento dei dati indicati nel presente modulo. In conformità all art. 13 del D. Lgs n. 196 sulla tutela dei dati personali, si rammenta che il trattamento dei dati e delle informazioni che verranno comunicate sarà effettuato solamente per le finalità strettamente connesse alla presente procedura ed all eventuale successivo rapporto commerciale. I dati saranno trattati in modo lecito, secondo correttezza e con la massima riservatezza, e saranno registrati e conservati in archivi informatici e cartacei. Come stabilito dall art. 7 del predetto decreto, codesto soggetto ha diritto, in qualsiasi momento, di consultare o far modificare tali dati, qualora dovesse riscontrare errori e/o variazioni. Titolare del trattamento è VERITAS S.p.A. (Veneziana Energia Risorse Idriche Territorio Ambiente Servizi).con sede in Venezia, Santa Croce 489. Timbro soggetto Data Firma N.B.: Al presente modello deve essere allegata, a pena di nullità: Allegato A1; fotocopia in carta semplice di un documento d identità del firmatario in corso di validità; o o o Devono essere compilati tutti i campi di pertinenza e nel caso di alternative deve essere chiaramente espressa l opzione rispondente alla situazione del soggetto. Non saranno ammesse modifiche che alterino il contenuto delle dichiarazioni stesse. Nel caso lo spazio riservato per le informazioni non fosse sufficiente, dovranno essere fornite le ulteriori informazioni mediante dichiarazioni su carta intestata del soggetto a firma leggibile e per esteso del suo legale rappresentante. 44 da non considerarsi in caso di procedura aperta VERITAS\Dich sostit atto notorio poss requisiti agg 13_11_12.doc Pagina 8 di 8

GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL PERIODO 1-1-2014 31-12-2018. DICHIARAZIONE UNICA DI POSSESSO DEI REQUISITI DI GARA

GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL PERIODO 1-1-2014 31-12-2018. DICHIARAZIONE UNICA DI POSSESSO DEI REQUISITI DI GARA MODULO B AL COMUNE DI BIOGLIO VIA VITTORIO EMANUELE II, 5 13841 BIOGLIO GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL PERIODO 1-1-2014 31-12-2018. DICHIARAZIONE UNICA DI POSSESSO DEI

Dettagli

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA AUTOSERVIZI F.V.G. S.p.A. (ALLEGATO A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA Spett. le Autoservizi F.V.G. S.p.A. - SAF Via del Partidor, n. 13 33100 UDINE ITALIA OGGETTO: SISTEMA DI QUALIFICAZIONE

Dettagli

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE Mod. A Alla AMS srl Via dei Drappieri, snc 58043 - Castiglione della Pescaia (GR) Oggetto: Servizi assicurativi per Polizza RCT- RCO ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE

Dettagli

Allegato B Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria)

Allegato B Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria) Allegato B Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria) il sottoscritto Dichiarazioni dell impresa ausiliaria articolo

Dettagli

Scheda A Domanda di partecipazione

Scheda A Domanda di partecipazione Procedura aperta per il servizio di tesoreria per il Consiglio regionale dell Abruzzo. CIG 6378273D60 La società rappresentata da nato a il residente a in C.F. in qualità di 1 denominazione/sede legale

Dettagli

DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA.

DOCUMENTAZIONE AMMINISTRATIVA. ISTANZA E RELATIVE DICHIARAZIONI PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI COPERTURA ASSICURATIVA DELLA SOCIETA STRUTTURA VALLE D AOSTA S.R.L. PERIODO 01/10/2014 01/10/2017

Dettagli

Allegato 1 - da compilare on-line sul sito www.aziendesanitarieavpn.albofornitori.net

Allegato 1 - da compilare on-line sul sito www.aziendesanitarieavpn.albofornitori.net Allegato 1 - da compilare on-line sul sito www.aziendesanitarieavpn.albofornitori.net FAC-SIMILE n 1 ISTANZA DEL LEGALE RAPPRESENTANTE PER L ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI DI BENI E APPALTATORI DI

Dettagli

PROCEDURA NEGOZIATA IN ECONOMIA PER L AFFIDAMENTO DI UNA CAMPAGNA PUBBLICITARIA PER LA PROMOZIONE DELLA DONAZIONE DI ORGANI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

PROCEDURA NEGOZIATA IN ECONOMIA PER L AFFIDAMENTO DI UNA CAMPAGNA PUBBLICITARIA PER LA PROMOZIONE DELLA DONAZIONE DI ORGANI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA PROCEDURA NEGOZIATA IN ECONOMIA PER L AFFIDAMENTO DI UNA CAMPAGNA PUBBLICITARIA PER LA PROMOZIONE DELLA DONAZIONE DI ORGANI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (la presente dichiarazione, rilasciata anche ai sensi

Dettagli

Gara europea per la fornitura di gas naturale ai punti di prelievo SAT. presso l Aeroporto G. Galilei di Pisa

Gara europea per la fornitura di gas naturale ai punti di prelievo SAT. presso l Aeroporto G. Galilei di Pisa Gara europea per la fornitura di gas naturale ai punti di prelievo SAT presso l Aeroporto G. Galilei di Pisa MODELLO 1 DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DELLE CAUSE D ESCLUSIONE EX ART. 38 D.Lgs n. 163/2006

Dettagli

AL COMUNE di BARI RIPARTIZIONE

AL COMUNE di BARI RIPARTIZIONE Ragione sociale della Ditta concorrente Allegato SUB A) ad Avviso di gara (utilizzare esclusivamente questo modulo) Domanda di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste all offerente

Dettagli

PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI:

PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEI LAVORI DI: MOD. A da inserire nella Busta A Documentazione DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Marca da Bollo 14,62 Spett.le PROVINCIA DELL OGLIASTRA Servizio Viabilità, Trasporti e Infrastrutture Via Pietro Pistis snc 08045

Dettagli

MODELLO 2 - DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DI ATTI NOTORI

MODELLO 2 - DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DI ATTI NOTORI MODELLO 2 - DICHIARAZIONI SOSTITUTIVE DI CERTIFICAZIONI E DI ATTI NOTORI NB: - In caso di scelte multiple barrare le caselle d'interesse. - La presente dichiarazione sostitutiva si riferisce a situazioni

Dettagli

CIG 5883516EFB. P a r t e A - D O M A N D A D I P A R T E C I P A Z I O N E E D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A

CIG 5883516EFB. P a r t e A - D O M A N D A D I P A R T E C I P A Z I O N E E D I C H I A R A Z I O N E S O S T I T U T I V A B A N D O D I G A R A C O N P R O C E D U R A N E G O Z I A T A P E R I S E R V I Z I D I A S S I C U R A Z I O N E R. C. A. E I N C E N D I O R I S C H I D I V E R S I D E G L I A U T O B U S A Z I E

Dettagli

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA IGEA SPA BANDO DI GARA - ALLEGATO B.2 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (Resa ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 445/2000) APPALTO RELATIVO ALLA FORNITURA E POSA IN OPERA DI MEMBRANA IN POLIOLEFINE, SCOSSALINA

Dettagli

Il sottoscritto.. nato il.. a... in qualità di. dell impresa... con sede in... codice fiscale. partita IVA n.. REA n.

Il sottoscritto.. nato il.. a... in qualità di. dell impresa... con sede in... codice fiscale. partita IVA n.. REA n. Marca da bollo ALLEGATO A Istituzione elenco delle Imprese e degli operatori professionali per l affidamento di forniture, lavori e servizi, a procedura negoziata ovvero in economia in relazione alle disposizioni

Dettagli

COMUNE DI GROTTAMMARE Via G. Marconi,50 63066 Grottammare (AP) - * P.IVA 00403440449

COMUNE DI GROTTAMMARE Via G. Marconi,50 63066 Grottammare (AP) - * P.IVA 00403440449 COMUNE DI GROTTAMMARE Via G. Marconi,50 63066 Grottammare (AP) - * P.IVA 00403440449 Bandiera Blu Fee 6^ Area Manutenzioni, Patrimonio e Tutela Ambientale MODELLO A) Spett.le COMUNE DI GROTTAMMARE Via

Dettagli

Il sottoscritto Legale Rappresentante / Procuratore del concorrente sede legale in: Via Comune C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n.

Il sottoscritto Legale Rappresentante / Procuratore del concorrente sede legale in: Via Comune C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. MOD. AVV DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DEL CONCORRENTE ALLA CORTE D APPELLO DI FIRENZE VIA CAVOUR, 57 50129 FIRENZE La presente dichiarazione, resa ai sensi del D.P.R. n. 445/00, deve essere corredata da

Dettagli

ALLEGATO B) MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (allegare copia del documento di identità del sottoscrittore)

ALLEGATO B) MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (allegare copia del documento di identità del sottoscrittore) ALLEGATO B) MODELLO DI AUTOCERTIFICAZIONE (allegare copia del documento di identità del sottoscrittore) AVVISO INERENTE LA FORMAZIONE DI ELENCO OPERATORI PER SERVIZI DI CONSULENZA BREVETTUALE Fascicolo

Dettagli

DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL APPALTO DI CUI SOPRA

DICHIARO AI FINI DELLA PARTECIPAZIONE ALL APPALTO DI CUI SOPRA APPALTO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE, MANUTENZIONE E RIQUALIFICAZIONE ENERGETICA DEGLI IMPIANTI DI PUBBLICA ILLUMINAZIONE DEL COMUNE DI SAN VITO CHIETINO MODELLO 3 - dichiarazione unica sostitutiva

Dettagli

APPALTO PER IL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE, IMPLEMENTAZIONE ED AVVIO DEL SISTEMA GESTIONALE (ERP) ACQUISTATO DALLA SOCIETA SAP ITALIA S.P.

APPALTO PER IL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE, IMPLEMENTAZIONE ED AVVIO DEL SISTEMA GESTIONALE (ERP) ACQUISTATO DALLA SOCIETA SAP ITALIA S.P. A TPER SPA APPALTO PER IL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE, IMPLEMENTAZIONE ED AVVIO DEL SISTEMA GESTIONALE (ERP) ACQUISTATO DALLA SOCIETA SAP ITALIA S.P.A., NELLE AZIENDE DI TRASPORTO PUBBLICO LOCALE DI PERSONE

Dettagli

Il sottoscritto.. codice fiscale n. nato a provincia di...stato. il.autorizzato, nella qualità di. a rappresentare legalmente l'impresa:...

Il sottoscritto.. codice fiscale n. nato a provincia di...stato. il.autorizzato, nella qualità di. a rappresentare legalmente l'impresa:... allegato A. Alla Fondazione Montagna sicura - Montagne sûre Villa Cameron Località Villard de La Palud, 1 11013 Courmayeur (Ao) Oggetto: AVVISO DI INTERPELLO PER L AFFIDAMENTO IN COTTIMO FIDUCIARIO, MEDIANTE

Dettagli

MODULO A COMUNICAZIONI E DICHIARAZIONI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Il sottoscritto...

MODULO A COMUNICAZIONI E DICHIARAZIONI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Il sottoscritto... MODULO A COMUNICAZIONI E DICHIARAZIONI DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Il sottoscritto... in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE dell'impresa... Codice

Dettagli

Domanda di partecipazione e dichiarazioni per l ammissione alla gara d appalto Stazione appaltante: COMUNE DI VALENTANO

Domanda di partecipazione e dichiarazioni per l ammissione alla gara d appalto Stazione appaltante: COMUNE DI VALENTANO Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione QUALIFICAZIONE (in caso di raggruppamento temporaneo: un modello per ciascun componente) Domanda di partecipazione e

Dettagli

Il sottoscritto Legale Rappresentante / Procuratore del concorrente sede legale in: Via Comune C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n.

Il sottoscritto Legale Rappresentante / Procuratore del concorrente sede legale in: Via Comune C.A.P. Codice Fiscale n. Partita I.V.A. n. DICHIARAZIONE DI AVVALIMENTO DEL CONCORRENTE ALLA CORTE D APPELLO DI FIRENZE VIA CAVOUR, 57 50129 FIRENZE La presente dichiarazione, resa ai sensi del D.P.R. n. 445/00, deve essere corredata da copia del

Dettagli

GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL PERIODO 01/01/2015 31/12/2019 CIG: 5928937995 Allegato A)

GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL PERIODO 01/01/2015 31/12/2019 CIG: 5928937995 Allegato A) in bollo Euro 16,00 GARA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI TESORERIA COMUNALE PER IL PERIODO 01/01/2015 31/12/2019 CIG: 5928937995 Allegato A) Fac-simile istanza / dichiarazione sostitutiva ai sensi degli

Dettagli

DICHIARAZIONE ex. Art. 38 D.Lgs. 163/06 e s.m.i. ai sensi del D.P.R. 445/2000

DICHIARAZIONE ex. Art. 38 D.Lgs. 163/06 e s.m.i. ai sensi del D.P.R. 445/2000 ALLEGATO 1 DICHIARAZIONE ex. Art. 38 D.Lgs. 163/06 e s.m.i. ai sensi del D.P.R. 445/2000 Spett.le Il sottoscritto..nato a... il residente in..alla_via..... C.F.: in qualita di...... dell Impresa......

Dettagli

Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000

Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 Ragione Sociale della Ditta Alla Siena Casa Via B. di Montluc n.2 53100 SIENA Allegato A Dichiarazione sostitutiva resa ai sensi degli artt. 46 e 47 del DPR 445/2000 Il sottoscritto nato il a in qualità

Dettagli

(utilizzare esclusivamente questo modulo) Importo complessivo del servizio posto a base d asta: 88.014,37, oltre IVA 21%.

(utilizzare esclusivamente questo modulo) Importo complessivo del servizio posto a base d asta: 88.014,37, oltre IVA 21%. Ragione sociale della Ditta concorrente Allegato SUB A) al bando di PROCEDURA APERTA (utilizzare esclusivamente questo modulo) Domanda di partecipazione con autocertificazioni e dichiarazioni richieste

Dettagli

Il sottoscritto. nato il.. a... in qualità di dell Impresa... oppure dell Associazione no Profit. (specificare il tipo di associazione)

Il sottoscritto. nato il.. a... in qualità di dell Impresa... oppure dell Associazione no Profit. (specificare il tipo di associazione) DOMANDA DI AMMISSIONE PER PROCEDURA DI APPALTO DEL SERVIZIO DI GESTIONE DEL CENTRO SERVIZI TURISTICI DI FABRO e dichiarazione sostitutiva ai sensi del D.P.R. n. 445 del 28/12/2000. CIG 5460755594 Spett.le

Dettagli

SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA

SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA SCHEMA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA Spett. Tea S.p.A. Via Taliercio n.3 46100 MANTOVA OGGETTO: Procedura aperta per la selezione del socio privato di Tea Reteluce S.r.l. con attribuzione di compiti

Dettagli

Il sottoscritto... nato a il.. in qualità di

Il sottoscritto... nato a il.. in qualità di Alla Città metropolitana di Roma Capitale Servizio 6 Gestione Rifiuti - Dip.to IV Via Tiburtina 691 Tel. 06/67663373-3185 - 3197 Fax 06/67663336 Oggetto: Avviso pubblico avente ad oggetto Il sottoscritto....

Dettagli

Il sottoscritto. nato il..a. con codice fiscale. con partita IVA n tel. FA ISTANZA

Il sottoscritto. nato il..a. con codice fiscale. con partita IVA n tel. FA ISTANZA I presenti modelli hanno carattere esemplificativo, sulla base di quanto disposto nel disciplinare di gara e nel capitolato. Resta in ogni caso prevalente la disciplina ivi dettata. Modello allegato n.

Dettagli

MARCA DA BOLLO DA 16,00 Modulo A) FAC-SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA. (da riportare su carta intestata) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

MARCA DA BOLLO DA 16,00 Modulo A) FAC-SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA. (da riportare su carta intestata) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE MARCA DA BOLLO DA 16,00 Modulo A) FAC-SIMILE ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA (da riportare su carta intestata) Da inserire nella Busta B) Documentazione amministrativa DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Spett.le

Dettagli

AUTODICHIARAZIONE UNICA CONTESTUALE (articoli 46, 47, 71 del D.P.R. 445/2000)

AUTODICHIARAZIONE UNICA CONTESTUALE (articoli 46, 47, 71 del D.P.R. 445/2000) ALLEGATO 1bis ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA IN FORMA PLURIMA E DICHIARAZIONE UNICA CONTESTUALE MODULO DI DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E AMMISSIONE / DICHIARAZIONE (coassicuratrice e/o mandante) Comune di

Dettagli

Il/La sottoscritto/a nato/a a. residente a in via. in qualità di dell'impresa

Il/La sottoscritto/a nato/a a. residente a in via. in qualità di dell'impresa DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DELL ATTO DI NOTORIETA RESA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DELLA LEGGE N. 445/2000 Spett.le I.N.RI.M. Strada delle Cacce

Dettagli

Il sottoscritto... nato il.. a... in qualità di... dell impresa... con sede in... via. n. telefono...n. fax... indirizzo e-mail...pec...

Il sottoscritto... nato il.. a... in qualità di... dell impresa... con sede in... via. n. telefono...n. fax... indirizzo e-mail...pec... ALLEGATO A Istanza di inserimento nell Elenco operatori economici consultabile dall AGC 14 Trasporti e Viabilità Settore Demanio Marittimo Opere Marittime nelle procedure negoziate di cui all art. 125

Dettagli

Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria)

Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria) Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria) Dichiarazioni dell impresa ausiliaria articolo 49, commi 2, lettere

Dettagli

1. DEGLI IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO E DEGLI IMPIANTI DI DEPURAZIONE COMUNALI SITI IN RIGNANO FLAMINIO, LOC. PARTE DI SOTTO, LOC.

1. DEGLI IMPIANTI DI SOLLEVAMENTO E DEGLI IMPIANTI DI DEPURAZIONE COMUNALI SITI IN RIGNANO FLAMINIO, LOC. PARTE DI SOTTO, LOC. Allegato A DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E MODELLO UNICO PER DICHIARAZIONI ED AUTOCERTIFICAZIONI NECESSARIE PER L AMMISSIONE ALLA PROCEDURA DI SELEZIONE DI CUI ALL AVVISO PUBBLICO PER LA MANIFESTAZIONE D INTERESSE

Dettagli

C H I E D E. di partecipare alla gara in oggetto (barrare la casella che interessa) nella seguente forma:

C H I E D E. di partecipare alla gara in oggetto (barrare la casella che interessa) nella seguente forma: Ragione sociale dell Organismo concorrente Modello A Servizio Parchi Aperti nei parchi cittadini: Don Tonino Bello e Largo 2 Giugno - CIG., importo a base d asta - Intervento finanziato con fondi di cui

Dettagli

Per Consorzio di Cooperative /Consorzio Stabile. Dichiarazioni ex artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000. Procedura per l affidamento dei

Per Consorzio di Cooperative /Consorzio Stabile. Dichiarazioni ex artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000. Procedura per l affidamento dei Per Consorzio di Cooperative /Consorzio Stabile Dichiarazioni ex artt. 38, 46 e 47 del D.P.R. n. 445/2000 Procedura per l affidamento dei C.I.G.: xxxxxxxxxxxxxxxxxx Io sottoscritto nato a il in qualità

Dettagli

nella sua qualità di della Società/Impresa con sede legale in

nella sua qualità di della Società/Impresa con sede legale in (Allegato A) DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (resa ai sensi degli artt. 46 e 47, del D.P.R. 445/2000) Spett.le Fondazione IRCCS Istituto Neurologico Carlo Besta, in relazione alla: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO

Dettagli

Unico Azionista. Dichiarazione unica. (ai sensi dell'art.47 D.P.R n.445/2000)

Unico Azionista. Dichiarazione unica. (ai sensi dell'art.47 D.P.R n.445/2000) Dichiarazione unica Ente aggiudicatore: Carbosulcis S.p.A Ufficio Appalti Miniera Monte Sinni c.a.p. 09010 Nuraxi figus (Gonnesa) (ai sensi dell'art.47 D.P.R n.445/2000) OGGETTO: Realizzazione Piano operativo

Dettagli

La DICHIARAZIONE sostitutiva deve essere resa dal rappresentante legale dell Impresa o da un suo procuratore legale.

La DICHIARAZIONE sostitutiva deve essere resa dal rappresentante legale dell Impresa o da un suo procuratore legale. Allegato A alla determinazione n. 175/SA del 09.06.2015 1 MODELLO A) La DICHIARAZIONE sostitutiva deve essere resa dal rappresentante legale dell Impresa o da un suo procuratore legale. Spett.le Ex Provincia

Dettagli

REALIZZAZIONE DI MARCIAPIEDI I N L O C A L I T A ' S. A N T O N I O - CIG: 5632084EBB - CUP: I99D10000360006

REALIZZAZIONE DI MARCIAPIEDI I N L O C A L I T A ' S. A N T O N I O - CIG: 5632084EBB - CUP: I99D10000360006 Schema di domanda di partecipazione e dichiarazioni per l ammissione alla gara d appalto Modello A Stazione appaltante: Comune di Ponza REALIZZAZIONE DI MARCIAPIEDI I N L O C A L I T A ' S. A N T O N I

Dettagli

APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER LE UTENZE RELATIVE ALLE STRUTTURE DI CREMONA SOLIDALE

APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER LE UTENZE RELATIVE ALLE STRUTTURE DI CREMONA SOLIDALE APPALTO, MEDIANTE PROCEDURA APERTA, PER L AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA PER LE UTENZE RELATIVE ALLE STRUTTURE DI CREMONA SOLIDALE MOD. 1 - Istanza di ammissione alla gara / dichiarazione

Dettagli

SERUSO S.p.A. MODELLO A

SERUSO S.p.A. MODELLO A Modello A) Tale dichiarazione deve essere resa dal Legale Rappresentante o dal Titolare o dal Procuratore. Nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate o da associarsi, la medesima dichiarazione

Dettagli

Per IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA. Viale Regina Elena n. 299. 00161 - Roma

Per IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA. Viale Regina Elena n. 299. 00161 - Roma Fac-simile MODELLO. n. 1 (Busta A) Per IMPRESE/SOCIETA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL ISTITUTO SUPERIORE DI SANITA Viale Regina Elena n. 299. 00161 - Roma OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL

Dettagli

Su carta intestata del concorrente Marca da bollo 16,00 SCHEMA ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA

Su carta intestata del concorrente Marca da bollo 16,00 SCHEMA ISTANZA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA UNICA Su carta intestata del concorrente Marca da bollo 16,00 Allegato A al bando di gara per l affidamento del servizio di Tesoreria comunale (da inserire nella Busta A)documentazione amministrativa) SCHEMA

Dettagli

MODELLO 2 FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL POSSESSO DEI REQUISITI. DI CUI AGLI ARTT. 38, 39 e 40 del D.LGS. N. 163/2006

MODELLO 2 FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL POSSESSO DEI REQUISITI. DI CUI AGLI ARTT. 38, 39 e 40 del D.LGS. N. 163/2006 MODELLO 2 FAC-SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DEL POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI AGLI ARTT. 38, 39 e 40 del D.LGS. N. 163/2006 (ex artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000) Spett.le Fondazione Teatro alla Scala

Dettagli

PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIE E FORNITURA DI MATERIALE IGIENICO-SANITARIO A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE

PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIE E FORNITURA DI MATERIALE IGIENICO-SANITARIO A RIDOTTO IMPATTO AMBIENTALE CODICE IDENTIFICATIVO GARA (CIG): 5469489D18 Via V. Locchi, 19-34143 Trieste SCHEDE PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIE E FORNITURA DI MATERIALE IGIENICO-SANITARIO A RIDOTTO IMPATTO

Dettagli

ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE CUMULATIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR

ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE CUMULATIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR ALLEGATO 2 DICHIARAZIONE CUMULATIVA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL DPR 445/2000 (Nel caso di concorrenti costituiti da imprese associate temporaneamente o consorziate in Consorzio Ordinario - o da associarsi

Dettagli

DICHIARA DI PRESENTARE OFFERTA PER I SEGUENTI LOTTI (barrare la casella che interessa) lotto A Vacanze Anziani Quartiere 1 e 4

DICHIARA DI PRESENTARE OFFERTA PER I SEGUENTI LOTTI (barrare la casella che interessa) lotto A Vacanze Anziani Quartiere 1 e 4 MODULO A COMUNICAZIONE E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA INSERIRE NELLA BUSTA A ) * * * Il sottoscritto in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE dell'impresa

Dettagli

MODULO FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000

MODULO FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 MODULO FAC SIMILE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000 Spett.le ACSM-AGAM S.p.A. Via Pietro Stazzi n. 2 22100 COMO CO OGGETTO: PROCEDURA APERTA (ART. 3, COMMA 37, DEL D.LGS. 12/04/2006,

Dettagli

COMUNE DI CREVALCORE Provincia di Bologna Area Tecnica - Servizio Lavori Pubblici Manutenzioni

COMUNE DI CREVALCORE Provincia di Bologna Area Tecnica - Servizio Lavori Pubblici Manutenzioni MOD. A bis Modulo Dichiarazioni relative al possesso dei requisiti di ordine generale da compilarsi da parte di ciascuna impresa consorziata individuata dal Consorzio quale esecutrice di lavori/servizi/forniture

Dettagli

DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000

DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 ALLEGATO A2 DICHIARAZIONE RILASCIATA AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 DEL D.P.R. N. 445/2000 PROCEDURA APERTA AI SENSI DEL D.LGS. 163/2006 PER L AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI ADVISORY REALTIVI ALLA VENDITA DELLA

Dettagli

Il/la sottoscritto/a. nato/a a il. in qualità di (carica sociale) dell impresa ( denominazione e ragione sociale) DICHIARA

Il/la sottoscritto/a. nato/a a il. in qualità di (carica sociale) dell impresa ( denominazione e ragione sociale) DICHIARA OGGETTO: GARA A PROCEDURA APERTA PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA - MINISTERO DELLA SALUTE - SEDE DI ROMA, LUNGOTEVERE RIPA N. 1. CIG 61681305E5 Il/la sottoscritto/a nato/a a il in qualità di

Dettagli

Modello di dichiarazione unica di possesso dei requisiti generali e di possesso di idonea professionalità e qualificazione

Modello di dichiarazione unica di possesso dei requisiti generali e di possesso di idonea professionalità e qualificazione ALLEGATO 1 Modello di dichiarazione unica di possesso dei requisiti generali e di possesso di idonea professionalità e qualificazione Spett.le Fondazione Teatro Regio di Parma via Garibaldi 16/a 43121

Dettagli

ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA

ALLEGATO 1 AL DISCIPLINARE DI GARA ALLA REGIONE AUTONOMA FRIULI VENEZIA GIULIA Direzione centrale funzione pubblica, autonomie locali e coordinamento delle riforme Servizio provveditorato e servizi generali Via Sabbadini, 31 33100 - UDINE

Dettagli

Allegato 3. Spettabile Assemblea regionale siciliana Piazza Parlamento, 1 90134 Palermo (PA)

Allegato 3. Spettabile Assemblea regionale siciliana Piazza Parlamento, 1 90134 Palermo (PA) Allegato 3 Spettabile Assemblea regionale siciliana Piazza Parlamento, 1 90134 Palermo (PA) OGGETTO: Appalto di fornitura di componenti hardware e software ai fini dell'adeguamento del Sistema di Videosorveglianza

Dettagli

Modulo " ALLEGATO B" DICHIARAZIONE UNICA (IN CARTA SEMPLICE)

Modulo  ALLEGATO B DICHIARAZIONE UNICA (IN CARTA SEMPLICE) Modulo " ALLEGATO B" DICHIARAZIONE UNICA (IN CARTA SEMPLICE) Al Comune di Sant Antioco Comando Polizia Municipale Sant Antioco Oggetto: Procedura aperta per l'affidamento del servizio gestione parcheggi

Dettagli

Il sottoscritto..., in qualità di Legale Rappresentante o Procuratore speciale dell impresa.., con sede legale in

Il sottoscritto..., in qualità di Legale Rappresentante o Procuratore speciale dell impresa.., con sede legale in A TPER SPA APPALTO PER LA FORNITURA DI SERVIZI DI PULIZIA LOCALI AD USO UFFICIO, SERVIZI IGIENICI, OFFICINA, AREE ESTERNE, PIAZZALI E RELATIVE PERTINENZE DA SVOLGERSI PRESSO I DEPOSITI OFFICINA DI TPER

Dettagli

DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS N. 163/06

DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS N. 163/06 MOD.A DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO APERTO DI OPERATORI ECONOMICI PER LE PROCEDURE DI CUI ALL ART. 125 DEL D.LGS N. 163/06 (apposizione marca da bollo - ai sensi del DPR 642/72, allegato A, tariffa

Dettagli

ALLEGATO A2 PER R.T.I. COSTITUITO (ART. 34, COMMA 1, LETTERA D DEL CODICE DEI CONTRATTI)

ALLEGATO A2 PER R.T.I. COSTITUITO (ART. 34, COMMA 1, LETTERA D DEL CODICE DEI CONTRATTI) ALLEGATO A2 PER R.T.I. COSTITUITO (ART. 34, COMMA 1, LETTERA D DEL CODICE DEI CONTRATTI) DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL ATTO DI NOTORIETÀ (Art. 47 D.P.R. 445 del 28 dicembre

Dettagli

Modello A DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ).

Modello A DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Modello A DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Il sottoscritto... in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE/PROCURATORE dell'impresa...

Dettagli

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA Ai sensi del D.P.R. 28/12/2000 N. 445 AL COMUNE DI IMPERIA Viale Matteotti, 157 IMPERIA Bollo OGGETTO SISTEMAZIONE DEGLI SPAZI APERTI IN BORGO FOCE TRA LA FOCE DEL TOR- RENTE CARAMAGNA E LARGO VARESE IMPORTO IN. 787.952,95 DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA

Dettagli

PROCEDURA APERTA PER L APPALTO

PROCEDURA APERTA PER L APPALTO Allegato A1 PROCEDURA APERTA PER L APPALTO SERVIZIO DI CONCESSIONE DI UN MUTUO CHIROGRAFO PARI AD 5.000.000,00 ALLA VALLE UMBRA SERVIZI S.P.A. GARANTITO DA DELEGAZIONI DI PAGAMENTO SULLE ENTRATE ORDINARIE

Dettagli

DICHIARAZIONE UNICA PARTECIPANTI ALLA GARA

DICHIARAZIONE UNICA PARTECIPANTI ALLA GARA Modulo B Avvertenze Nel caso di R.T.I. di cui all art. 34, comma 1, lett. d), del D.Lgs. 163/2006, di consorzi di cui all art. 34, c. 1, lett. c) ed e) del decreto citato, nonché di Geie di cui all art.

Dettagli

Esente da bollo ai sensi dell art. 37 - DPR 445/2000 OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI DI FIDUCIA

Esente da bollo ai sensi dell art. 37 - DPR 445/2000 OGGETTO: DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL ELENCO DEI FORNITORI E DEI PRESTATORI DI SERVIZI DI FIDUCIA Esente da bollo ai sensi dell art. 37 - DPR 445/2000 Spett.le Comunità Montana Alento Montestella Via Roma,1 palazzo Cagnano. 84050 Laureana Cilento (SA) Tel 0974 850511 fax 0974832498 Pec :posta@pec.alento-montestella.sa.it

Dettagli

Alla Stazione appaltante Comune di San Martino Siccomario Via Roma 1 27028 San Martino Siccomario (PV)

Alla Stazione appaltante Comune di San Martino Siccomario Via Roma 1 27028 San Martino Siccomario (PV) A.1.1 LAVORI PUBBLICI ORDINARI - ISTANZA DI PARTECIPAZIONE CON AUTO CERTIFICAZIONI 1 2 Alla Stazione appaltante Comune di San Martino Siccomario Via Roma 1 27028 San Martino Siccomario (PV) OGGETTO: AFFIDAMENTO

Dettagli

MODULO A COMUNICAZIONE E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Il sottoscritto...

MODULO A COMUNICAZIONE E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Il sottoscritto... MODULO A COMUNICAZIONE E DICHIARAZIONE DEL LEGALE RAPPRESENTANTE CHE SOTTOSCRIVE L'OFFERTA (DA PRESENTARE NELLA BUSTA A ). Il sottoscritto... in qualità di LEGALE RAPPRESENTANTE dell'impresa... Codice

Dettagli

Allegato D Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria)

Allegato D Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria) Allegato D Dichiarazione cumulativa - Assenza cause di esclusione e requisiti di partecipazione AVVALIMENTO (solo per ditta/impresa ausiliaria) Autocertificazioni e dichiarazioni dell impresa ausiliaria

Dettagli

ALBO DEI FORNITORI DI BENI E SERVIZI 1) Requisiti per l iscrizione 2) Elenco delle categorie merceologiche 3) Modalità di presentazione della domanda

ALBO DEI FORNITORI DI BENI E SERVIZI 1) Requisiti per l iscrizione 2) Elenco delle categorie merceologiche 3) Modalità di presentazione della domanda ALBO DEI FORNITORI DI BENI E SERVIZI 1) Requisiti per l iscrizione 2) Elenco delle categorie merceologiche 3) Modalità di presentazione della domanda Premessa In applicazione a quanto previsto dalla normativa

Dettagli

Il sottoscritto..., in qualità di Legale Rappresentante o Procuratore speciale dell impresa.., con sede legale in

Il sottoscritto..., in qualità di Legale Rappresentante o Procuratore speciale dell impresa.., con sede legale in A TPER SPA SISTEMA DI QUALIFICAZIONE DI ALLESTITORI DI IMPIANTI DI TELECONTROLLO, DI SISTEMI DI VALIDAZIONE DI TITOLI DI VIAGGIO, DI SISTEMI DI EMISSIONE TITOLI A BORDO, DI ISOLAMENTO SU FILOVEICOLI, DI

Dettagli

DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DELLE CAUSE D ESCLUSIONE EX ART. 38 D.Lgs n. 163/2006 E DI ALTRE CAUSE DI ESCLUSIONE

DICHIARAZIONE DI INSUSSISTENZA DELLE CAUSE D ESCLUSIONE EX ART. 38 D.Lgs n. 163/2006 E DI ALTRE CAUSE DI ESCLUSIONE Gara per l'affidamento del servizio di pulizia aeromobili, carico/scarico bagagli e merci, movimentazione carrelli, pulizia piazzale aeromobili e aree a verde (air-side)presso l aeroporto G.Galilei di

Dettagli

CHIEDE. come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo. misto già costituito fra le seguenti imprese:...

CHIEDE. come capogruppo di un associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo. misto già costituito fra le seguenti imprese:... PROCEDURA APERTA PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI FORNITURA DI ENERGIA ELETTRICA A FAVORE DELLA SOCIETÀ MAAS MERCATI AGRO ALIMENTARI SICILIA S.C.P.A. CIG: 6237839B93 DOMANDA DI AMMISSIONE E DICHIARAZIONE

Dettagli

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E CONTESUTALE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA CHIEDE

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE E CONTESUTALE DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE E DI ATTO DI NOTORIETA CHIEDE Marca da bollo da Euro 16,00 Al Comune di Volvera Via Ponsati 34 10040 VOLVERA (TO) Oggetto : Affidamento in concessione del servizio di informazione e comunicazione mediante la redazione, la stampa e

Dettagli

COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI UFFICI DELLA PROVINCIA DELL OGLIASTRA ANNO 2012/2013

COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI UFFICI DELLA PROVINCIA DELL OGLIASTRA ANNO 2012/2013 MARCA DA BOLLO 14.62 Per Società/Impresa Singola DOMANDA DI PARTECIPAZIONE COTTIMO FIDUCIARIO PER L AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PULIZIA DEGLI UFFICI DELLA PROVINCIA DELL OGLIASTRA ANNO 2012/2013 Presentata

Dettagli

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA 1/11 Allegato A) DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA GARA E DICHIARAZIONE UNICA Spett. le COMUNE DI AMALFI Piazza Municipio, 6 84011 A M A L F I (SA) Oggetto e importo dell appalto: Procedura ristretta per

Dettagli

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL DPR 445/2000, Il sottoscritto (cognome e nome) nato a Prov. in qualità di (carica sociale ) dell Istituto di Credito

DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL DPR 445/2000, Il sottoscritto (cognome e nome) nato a Prov. in qualità di (carica sociale ) dell Istituto di Credito DICHIARAZIONE RESA AI SENSI DEL DPR 445/2000, OVVERO DICHIARAZIONI RESE SECONDO LA LEGISLAZIONE DEL PAESE ESTERO DI RESIDENZA Il sottoscritto (cognome e nome) nato a Prov. il in qualità di (carica sociale

Dettagli

volume d affari capitale sociale

volume d affari capitale sociale Modello A Stazione appaltante: Comune di Isernia Piazza Marconi 86170 Isernia (IS) OGGETTO: PROCEDURA APERTA PER LA REALIZZAZIONE DELL AMPLIAMENTO ED ADEGUAMENTO FUNZIONALE EX SCUOLA COMUNALE IN LOCALITA

Dettagli

COMUNE DI VIDDALBA IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO

COMUNE DI VIDDALBA IL RESPONSABILE DEL SERVIZIO COMUNE DI VIDDALBA Provincia di Sassari Ufficio Amministrativo Contabile LL.PP Via Giovanni Maria Angioy 5 - Tel. 079.5808020 fax 079.5808022 P.E.C. comune.viddalba@legalmail.it Prot. 2648 Viddalba 12/06/2014

Dettagli

ALL UFFICIO DI PIANO Via Garibaldi n. 1 08048 Tortolì ( Og ) Telefono 0782 600 715 Fax 0782 600711

ALL UFFICIO DI PIANO Via Garibaldi n. 1 08048 Tortolì ( Og ) Telefono 0782 600 715 Fax 0782 600711 1 ALL UFFICIO DI PIANO Via Garibaldi n. 1 08048 Tortolì ( Og ) Telefono 0782 600 715 Fax 0782 600711 www.plusogliastra.it plusogliastra@pec.it ISTANZA DI PARTECIPAZIONE LOTTO DESCRIZIONE BARRARE IL LOTTO

Dettagli

MODELLO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AI REQUISITI DI ORDINE GENERALE E DI IDONEITÀ PROFESSIONALE (ART.

MODELLO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AI REQUISITI DI ORDINE GENERALE E DI IDONEITÀ PROFESSIONALE (ART. MODELLO A DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE RELATIVA AI REQUISITI DI ORDINE GENERALE E DI IDONEITÀ PROFESSIONALE (ART. 46 DPR 445/2000) in relazione alla procedura aperta di cui all art. 55 del

Dettagli

sottoscritto nato in qualità di titolare / legale rappresentante della Ditta con sede in via C.F.: P.lva N tel. n Fax CHIEDE

sottoscritto nato in qualità di titolare / legale rappresentante della Ditta con sede in via C.F.: P.lva N tel. n Fax CHIEDE AL COMUNE DI MAGIONE AREA SOCIO EDUCATIVA Piazza Frà Giovanni da Pian di Carpine, 16 06063 - MAGIONE (PG) DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA AD EVIDENZA PUBBLICA PER L APPALTO DEL SERVIZIO DI TRASPORTO SCOLASTICO

Dettagli

PROCEDURA APERTA PER AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI A FAVORE DEL COMUNE DI IMPRUNETA DICHIARAZIONE UNICA

PROCEDURA APERTA PER AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI A FAVORE DEL COMUNE DI IMPRUNETA DICHIARAZIONE UNICA MODULO A PROCEDURA APERTA PER AFFIDAMENTO DEI SERVIZI ASSICURATIVI A FAVORE DEL COMUNE DI IMPRUNETA DICHIARAZIONE UNICA (da presentare, in carta libera, da parte delle Società singole, Consorzi e Consorziate,

Dettagli

- MODELLO A - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (resa ai sensi degli artt. 46 e 47, del D.P.R. 445/2000)

- MODELLO A - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (resa ai sensi degli artt. 46 e 47, del D.P.R. 445/2000) - MODELLO A - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA (resa ai sensi degli artt. 46 e 47, del D.P.R. 445/2000) da sottoscriversi a cura di ciascuno dei soggetti individuati dall art. 38 D.Lgs. n.163/2006 e s.m.i. il

Dettagli

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE (ai fini della compilazione del modulo leggere le avvertenze poste in calce allo stesso)

MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE (ai fini della compilazione del modulo leggere le avvertenze poste in calce allo stesso) All. n.1 Disciplinare di gara Alla cortese attenzione del Direttore Generale dell Azienda Ospedaliera Luigi Sacco di Milano MODULO DI AUTOCERTIFICAZIONE (ai fini della compilazione del modulo leggere le

Dettagli

ALLEGATO I AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE UNICA RELATIVA AD APPALTO DI SERVIZI PER GESTIONE INFO-POINT. Il sottoscritto nato il.

ALLEGATO I AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE UNICA RELATIVA AD APPALTO DI SERVIZI PER GESTIONE INFO-POINT. Il sottoscritto nato il. ALLEGATO I AUTOCERTIFICAZIONE DICHIARAZIONE UNICA RELATIVA AD APPALTO DI SERVIZI PER GESTIONE INFO-POINT Il sottoscritto nato il a e residente a Via C.F. legale rappresentante dell Impresa /operatore economico

Dettagli

Dichiarazioni CIG 5806770A2F.

Dichiarazioni CIG 5806770A2F. Dichiarazioni CIG 5806770A2F. Il sottoscritto Nato il a In qualità di Dell Impresa Con sede legale in Tel. n. Fax n. Con codice fiscale n Con partita IVA n ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28

Dettagli

Io sottoscritto. nato a... il... nella mia qualità di... (eventualmente) giusta procura generale / speciale n... del...,

Io sottoscritto. nato a... il... nella mia qualità di... (eventualmente) giusta procura generale / speciale n... del..., Oggetto: procedura aperta per la stipula di una polizza assicurativa sanitaria a favore degli iscritti, pensionati, cancellati, dipendenti e rappresentanti ministeriali dell Ente Nazionale di Previdenza

Dettagli

AVVALIMENTO - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. N. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000 DELL OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO

AVVALIMENTO - DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA REDATTA AI SENSI DEL D.P.R. N. 445 DEL 28 DICEMBRE 2000 DELL OPERATORE ECONOMICO AUSILIARIO ALLEGATO D PROCEDURA APERTA PER LA FORNITURA DI FARMACI, PARAFARMACI E DI TUTTI GLI ALTRI PRODOTTI EROGABILI NEL NORMALE CICLO DISTRIBUTIVO DELLE FARMACIE CIG 602865075B CIG 6028660F99 Spett.le FARMACIA

Dettagli

Del RTI costituito dalle seguenti società: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Del RTI costituito dalle seguenti società: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. MARCA DA BOLLO DA 14,62 Per RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO D IMPRESA DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL AUTORITA PER LA VIGILANZA SUI CONTRATTI PUBBLICI DI LAVORI, SERVIZI E FORNITURE Via di Ripetta, 246 00186 Roma

Dettagli

DOMANDA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.

DOMANDA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. DOMANDA DI ISCRIZIONE E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA' ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445 Il sottoscritto,... nato a... e residente a... in via... codice fiscale...

Dettagli