aiuto al paziente con reazioni cutanee in corso di terapia con Cetuximab

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1 Un aiuto al paziente con reazioni cutanee in corso di terapia con Cetuximab Olga Martelli Reparto di Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera S. Giovanni, Roma Andrea Mancuso Dipartimento di Oncologia Medica, Azienda Ospedaliera S Camillo- Forlanini, Roma Samantha Marenda Dipartimento di Dermatologia Oncologica Istituto S. Gallicano IRCCS, Roma Roberto Labianca USS Oncologia Gastroenterologica e USC di Oncologia Medica Ospedali Riuniti, Bergamo

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3 INTRODUZIONE La cellula neoplastica presenta sulla sua superficie numerose sostanze proteiche, comunemente indicate come "recettori", che autonomamente o legandosi a sostanze circolanti (ormoni, citochine, fattori di crescita ecc ) scatenano un segnale di crescita tumorale che determina la moltiplicazione e la progressione della malattia. La ricerca scientifica negli ultimi anni ha indirizzato gran parte dei suoi sforzi a realizzare farmaci (anticorpi monoclonali, piccole molecole inibitrici, etc.) capaci di legarsi a tali recettori in modo da arrestare il segnale di crescita tumorale e quindi la moltiplicazione delle cellule neoplastiche. Tra le principali famiglie di recettori ad oggi noti, il recettore per il fattore di crescita epidermoidale (EGFR) svolge un ruolo cardine in diverse neoplasie (colon/retto, testa/collo, polmone, etc.) stimolando la cellula tumorale a riprodursi e a creare nuovi vasi sanguigni utili alla sua sopravvivenza. Tra gli anticorpi monoclonali ad oggi disponibili, in grado di neutralizzare l EG- FR, il Cetuximab ha riportato notevoli risul- 3

4 tati in termini di aumento della risposta al trattamento antitumorale. Il meccanismo di azione del Cetuximab consiste nel legarsi all EGFR impedendo ad ogni altro fattore di crescita di agire su tale recettore; questo legame può produrre il blocco della crescita del tumore e, a volte, la morte della cellula malata. L utilizzo di tale farmaco comporta, praticamente nella totalità dei casi, la comparsa di reazioni cutanee peculiari, di diverso grado e severità, per le quali è necessario sia il pronto riconoscimento e la gestione da parte del Dermatologo e dell Oncologo sia la cooperazione del paziente nel mettere rigorosamente in pratica i trattamenti prescritti, al fine di evitare peggioramenti clinici e ritardi/sospensioni della terapia con Cetuximab. Su tali basi nasce questo piccolo opuscolo per meglio spiegare e sensibilizzare i pazienti sulle possibili tossicità dermatologiche che possono insorgere e per indicare i trattamenti terapeutici più adeguati da applicare in accordo con le indicazioni del medico curante. 4

5 PERCHE UNA TOSSICITA CUTANEA? LEGFR, sebbene frequentemente presente in elevate quantità nel tessuto neoplastico, comunemente svolge la sua azione a livello cutaneo, nelle cellule dell epidermide, per il mantenimento dell integrità e la rigenerazione della cute. Il blocco dell EGFR ad opera del Cetuximab determina pertanto alterazioni a livello del follicolo pilosebaceo, modificazioni della crescita dell unghia e del comportamento dei cheratinociti (cellule della pelle) con una diminuzione della loro funzione di "barriera cutanea" nei confronti degli agenti esterni. A carico della pelle possono verificarsi diversi gradi di tossicità che vanno da semplici sfoghi cutanei e arrossamenti del volto, spesso associati a prurito (che solitamente si manifestano dopo le prime due settimane dall inizio della cura e scompaiono alla fine del trattamento) fino ad estesi eczemi secchi o dermatiti che si localizzano a livello di polpastrelli, gomiti, mani, piedi e cuoio 5

6 capelluto, fenomeni di xerosi (secchezza della pelle) e fissurazione cutanea, insorgenza di onicocriptosi (unghia incarnita) e di perionissi (infezione delle parti molli del bordo dell unghia). 6

7 IL DISTURBO PIU LIEVE: LA FOLLICOLITE La comparsa di follicoliti (processi infiammatori che interessano uno o più follicoli piliferi) è l evento più costante durante il trattamento con Cetuximab. Nelle casistiche la percentuale di insorgenza varia tra il 78% e l 87%. La follicolite compare di solito nelle così dette aree seborroiche, come volto e tronco, ma può evidenziarsi anche al di fuori di esse; inizialmente compare una piccola papula eritematosa che può essere più o meno pruriginosa, isolata o raggruppata in chiazze. In una seconda fase la follicolite si manifesta con l aspetto di una papulopustola eritematosa. In alcuni soggetti, dove le reazioni follicolitiche sono intense, la formazione delle pustole è presente sin dall inizio dell eruzione. 7

8 XEROSI E FISSURAZIONI: NEMICI PER LA PELLE La seconda reazione cutanea in ordine di frequenza, in corso di trattamento con Cetuximab, è la xerosi cutanea (secchezza della pelle). Nelle varie casistiche la xerosi è segnalata tra il 36% ed il 44%. Essa si presenta su tutto l ambito cutaneo, anche se è più evidente nelle parti terminali delle falangi di mani e piedi. La xerosi è di solito espressione di una alterazione della funzione barriera cutanea. La cute infatti nel suo strato più superficiale, lo strato corneo, è costituita da due componenti: le "lamelle", formate dalle cellule dello strato corneo o corneociti, e i "lipidi interlamellari" prodotti dalle cellule degli strati cutanei sottostanti. Queste due componenti collaborano strettamente alla funzione di barriera, per cui quando anche uno solo dei componenti è carente si osserva uno squilibrio della funzione barriera che clinicamente si traduce in due fenomeni 8

9 principali: la secchezza e l aumento della desquamazione. La xerosi cutanea può fare erroneamente pensare ad uno squilibrio idrico generale, mentre in realtà nell individuo non vi è carenza d acqua ma solo una sua eccessiva perdita locale, attraverso la cute, per un non corretto funzionamento dell effetto barriera. La fissurazione della cute è una conseguenza diretta della xerosi. Le fissurazioni possono interessare solo lo strato superficiale (dermatiti fissurate) oppure coinvolgere gli strati più profondi (derma), fino alla formazione di ragadi (ulcere) che possono portare a sanguinamento per rottura dei microvasi locali. Mentre le fissurazioni sono osservabili in varie sedi, le ragadi sono presenti soprattutto ai polpastrelli delle dita, dove causano bruciore, dolore ed a volte difficoltà nei movimenti che richiedono precisione. 9

10 QUALE TOSSICITA PER LE UNGHIE? Un terzo evento cutaneo che si può osservare in circa il 6% dei casi è l onicocriptosi (unghia incarnita) con conseguente perionissi (infezione delle parti molli del bordo dell unghia) e formazione di granuloma piogenico reattivo (lesione infiammatoria che resta a lungo con formazione di noduli). Questi fenomeni nella popolazione normale si verificano soprattutto nei soggetti in soprappeso e di solito alle unghie dei piedi. In corso di trattamento con Cetuximab l onicocriptosi e le problematiche correlate possono verificarsi anche alle mani, oltre che ai piedi, monolateralmente o bilateralmente, su una o anche più dita in contemporanea. Si può ipotizzare che la causa della tossicità sia da ricercare nell interferenza del 10

11 farmaco con la crescita normale dell unghia. L onicocriptosi di per sé è dolorosa, il dolore aumenta quando si forma il granuloma piogenico reattivo, probabilmente per effetto di una conseguente colonizzazione batterica; è infatti frequente osservare la formazione di pus in concomitanza alla comparsa del granuloma. 11

12 COME Leruzione follicolare, a seconda dell intensità e dell estensione, viene classificata in 4 livelli: grado 1: lesioni non sintomatiche; grado 2: lesioni sintomatiche, estese a meno del 50% della superficie corporea; grado 3: lesioni sintomatiche, estese a più del 50% della superficie corporea; grado 4: lesioni ulcerative, eritrodermia; I livelli 1 e 2 di solito non richiedono un trattamento specifico. Quando l eruzione si presenta al volto, essa può essere mascherata, a scopo estetico, facendo uso di cosmetici. È consigliato l uso di prodotti compatti (come ad esempio i fard) che sono composti da polveri colorate e sostanze grasse che garantiscono 12

13 l aderenza alla cute. È invece sconsigliato l uso del fondotinta o di creme colorate perché la penetrazione endofollicolare dei composti della crema (vaselina) potrebbe peggiorare la follicolite. Per struccarsi si consiglia l utilizzo di apposite sostanze detergenti. Nei livelli 3 e 4 occorre invece intervenire per alleviare la sintomatologia che spesso si manifesta con eritema, prurito e bruciore fino ad arrivare a dolore intenso. E esperienza ormai diffusa che in queste situazioni l uso di antibiotici locali o sistemici non sia la terapia più efficace. Il trattamento più idoneo sembra essere una terapia locale a base di crema solfosalicilica. Esistono in commercio prodotti, da applicare una volta al giorno, a base di zolfo colloidale e di acido salicilico, entrambi al 2%, contenuti in una crema priva di vaselina. Questi due componenti hanno una azione esfoliante ed antinfiammatoria. In casi di eruzioni intense la crema ha un controllo solo parziale dell eritema. E molto importante sottolineare come l uso quotidiano di comuni saponi o detergenti possa peggiorare l irritazione. E quindi consigliabile usare prodotti detergenti adeguati ricchi di lipidi e con tensioattivi non aggressivi. 13

14 Anche la rasatura della barba determina una irritazione cutanea, per cui è preferibile applicare alla sera la crema solfosalicilica e radersi al mattino; se si utilizza il rasoio a lama sostituire la schiuma da barba con il sapone che si usa per lavarsi; se si usa il rasoio elettrico è meglio radersi cercando di non appoggiare la testina sulla cute. La xerosi cutanea è caratterizzata da una alterazione della barriera cutanea con deficit quantitativo e qualitativo dei lipidi che proteggono la cute. E, come riportato sopra, è fondamentale, in questi casi, non usare saponi o detergenti non idonei. Trattandosi di secchezza della cute è indicato l utilizzo di creme idratanti, prodotti che da soli non sono in grado di correggere la xerosi non andando a sostituire le sostanze perse e di conseguenza non riparando la barriera epidermica. Esistono invece degli unguenti, cosìdetti autoidratanti, che esercitano sulla pelle un effetto protettivo, emolliente e plastificante, si tratta di unguenti ai polietilenglicoli (PEG), additivati di componenti ad azione antiossidante/anti radicali liberi, capaci 14

15 di assorbire discrete quantità di acqua. Tali unguenti si applicano una volta al giorno, dopo la detersione. Per la loro particolare formulazione gli ungenti ai PEG possono essere utilizzati anche sulle fissurazioni e sulle ragadi dove favoriscono la riparazione, svolgendo un azione cicatrizzante. Normalmente il trattamento dell onicocriptosi consiste in un intervento chirurgico in anestesia locale o tronculare. Non sempre l onicocriptosi deve essere trattata chirurgicamente. Spesso si assiste alla remissione dell onicocriptosi con medicazioni appropriate, oppure si può procedere con interventi conservativi di tipo podologico. La medicazione deve prefiggersi lo scopo di abbattere la carica batterica locale e di ridurre il granuloma piogenico reattivo. Si può utilizzare un forte astringente come ad esempio il cloruro d alluminio. L applicazione del Gel deve essere effettuata una o due volte al giorno e può provocare bruciore, anche intenso, che si esaurisce in pochi minuti. Sarà cura del Dermatologo valutare la terapia adatta a seconda della manifestazione cutanea e dell estensione della 15

16 stessa, e sarà compito dell Oncologo Medico valutare l eventuale modificazione della posologia del Cetuximab qualora lo ritenesse necessario. 16

17 Manifestazione FOLLICOLITE XEROSI FISSURAZIONI ONICOCRIPTOSI PERIONISSI GRANULOMA PIOGENICO Definizione Processo infiammatorio dei follicoli con eritema, papule e pustole Secchezza della cute Fissurazioni della cute, ulcere, ragadi Unghia incarnita Infezione delle parti molli delle unghie Lesione infiammatoria con pus e con formazione di granuloma Sedi piu frequenti Volto e tronco Mani e piedi Mani e piedi Mani e piedi Piedi Piedi Provvedimenti Cosmesi, strucco e lavaggio appropriati Crema solfosalicilica Saponi adeguati Unguenti PEG Unguenti PEG Medicazioni con cloruro di alluminio e/o eventuale intervento podologico o chirurgico 17

18 Se avete trovato utile questo opuscolo, potete aiutarci a realizzarne altri con un contributo a: Fondazione Federico Calabresi Onlus Via Angelo Brunetti Roma Cell. 349/ Bollettino c/c postale Banca Intesa Via del Babuino 110 c/c /47 Abi 30692, Cab Progetto grafico, impaginazione e illustrazioni: 2006 Forum Service Editore s.c. a r.l. Via Martin Piaggio 17/ Genova E possibile stampare le Guide in formato Pdf dal sito

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20 Si ringrazia per il sostegno offerto alla realizzazione di questo progetto Finito di stampare nel mese di ottobre 2006 dalla Pubblimax srl - Roma

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