La TVP nella Chirurgia dell anca: il ruolo della prevenzione

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1 Università degli Studi - Sassari - Istituto di Clinica Ortopedica Direttore: Prof. P. Tranquilli Leali La TVP nella Chirurgia dell anca: il ruolo della prevenzione

2 introduzione La TROMBOEMBOLIA è una insufficienza acuta di circolo dovuta ad ostruzione intrinseca, per un coagulo o altro corpo estraneo, che si forma in un punto del sistema circolatorio, o che vi penetra, e che viene poi sospinto dalla corrente ematica in altra sede Embolos dal greco significa tappo o turacciolo Il termine fu usato per la prima volta da Wirchow nel 1854

3 introduzione Ipercoagulabilita del sangue per modificazioni chimico-fisiche Lesione della parete vasale Rallentamento della corrente ematica Virchow (1854)

4 introduzione La malattia tromboembolica venosa (TEV) comprende: La trombosi venosa (TV) localizzata prevalentemente agli arti inferiori L embolia polmonare (EP) Frequente complicanza chirurgia ortopedica Chirurgia dell anca Chirurgia del ginocchio Chirurgia per frattura III prossimale femore

5 introduzione Trombosi venose superficiali (TVS) coinvolgono le vene soprafasciali Trombosi venose profonde (TVP) coinvolgono il sistema venoso sottofasciale TVP Distale se rimane localizzata al polpaccio (TVP distali isolate) Prossimale quando coinvolge la vena poplitea e/o tronchi venosi più prossimali

6 introduzione di persone colpite da TVP nella EU casi TVP correlati a decessi/anno in EU casi di TVP/anno (francia, germania, italia, spagna, svezia, e UK) casi di EP/anno (francia, germania, italia, spagna, svezia, e UK) casi di TVP/anno in USA, di cui un terzo letali

7 introduzione L incidenza della TVP rappresenta il 2% delle complicanze precoci nella chirurgia protesica dell anca e del ginocchio negli operati al di sopra dei 40 anni Due ampi studi su base comunitaria svolti in Francia e Svezia hanno stimato che l incidenza della TVP sia approssimativamente di casi ogni

8 introduzione Negli Stati Uniti la TVP e le sue complicanze rappresentano la terza causa di morte cardiovascolare, dopo infarto miocardico e ictus Nel 90% dei casi l EP origina da una TVP asintomatica (Sandler 1989; SIGN 1999)

9 introduzione Un evento trombotico può verificarsi nell arto operato nell 80-90% dei casi entro le prime 48 ore dopo l evento chirurgico Il rischio reale si può avere fino a 6-7 settimane dopo l intervento, con picchi di incidenza in quarta e tredicesima giornata, massimo nelle ore notturne.

10 incidenza EP e TVP in chirurgia 1% in pazienti di alto rischio 1-3% 1-5% 1.5-3% 4% Chirurgia Generale USA Europa 30%-16% Ch. Urologica 25% (10-40%) Ch. Ginecol. 20% (7-45%) Neurochirurgia 30% (9-50%) Chirurgia Ortopedica 45-70% Incidenza di EP fatale Incidenza di TVP

11 prevalenza EP e TVP in chirurgia ortopedica *confermata da flebografia TVP%* EP% Totale Prossimale Totale Fatale ATA ATG Frattura III pross.le femore N.B.: Assenza di profilassi Geers WH et al., Chest 2008

12 Fattori di Rischio Ipercoagulabilità Stasi Trauma TEV pregresso Chirurgia maggiore Cancro Obesità Trauma Frattura (anca-gamba) Gravidanza IMA Scompenso cardiaco Ictus Terapia estro-progestinica Immobilizzazione prolungata Ustioni razionale per la profilassi principali fattori di rischio TEV Journal Orthopaedics and Traumatology, gen. 09

13 razionale per la profilassi altre condizioni a rischio Età (oltre i 40 anni) >75 cut off Infezioni Diabete Chemioterapici, radioterapici Malattia infiammatoria intestinale Sindrome varicosa Malattie mieloproliferative Emoglobinuria parossistica notturna Abitudine al fumo Cateterismo venoso centrale Trombofilia ereditaria o acquisita (Geerts 2004)

14 razionale per la profilassi classificazione rischio chirurgico post-operatorio BASSO RISCHIO Chirurgia generale e ginecologica maggiore, età inferiore a 45 anni, nessun fattore di rischio presente Chirurgia generale o ginecologica minore,età inferiore a 60 anni,senza altri fattori di rischio RISCHIO MODERATO Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età40-60 anni senza altri fattori Chirurgia generale o ginecologica maggiore,età<40 anni, in terapia con estrogeni Chirurgia generale o ginecologica minore,età >60 anni Chirurgia generale o ginecologica minore, età< 60 anni, in presenza di k o con storia di TE o con trombofilia o in terapia con esterogeni ALTO RISCHIO Chirurgia generale o ginecologica maggiore in età > 60 anni Chirurgia generale o ginecologica maggiore in paziente oncologico o con storia di TEV o trombofilia Chirurgia ortopedica maggiore degli arti inferiori

15 razionale per la profilassi Incidenza TVP PROFILASSI TVP (prossimali) Nessuna 54% (26%) Eparina basse dosi 30% (19%) Dicumarolici 22,1% (5,2%) ICP 20% (14%) EBPM 16% (4%) (Geerts 2001)

16 razionale per la profilassi evoluzione TVP nel paziente chirurgico 700 non trombosi Lisi spontanea 300 TVP asintomatica 60 TVP sintomatica 30 Lisi spontanea 30 EMBOLIA POLMONARE 26 Guarigione 4 Decesso

17 Il rischio è funzione di vari fattori: Sede della TVP: arto inferiore o superiore; TVP cavale, prossimale o distale Caratteristiche del trombo: aderente o flottante ( 10%) Presenza o meno di adeguata terapia antitrombotica razionale per la profilassi rischio embolico

18 metodi di profilassi Generali Meccanici Farmacologici

19 metodi di profilassi L immobilità aumenta il rischio di TVP di circa 10 volte (van Beek 1996; Heit 2001) Nei pazienti immobilizzati la stasi venosa può essere contrastata incoraggiando l esecuzione di alcuni esercizi degli arti inferiori (Bergqvist 1983; Browse 1988). L emoconcentrazione aumenta la viscosità del sangue riducendo nei pazienti immobilizzati la velocità del flusso ematico soprattutto delle vene profonde. (Lowe 1984) Generali Meccanici Farmacologici

20 metodi di profilassi Raccomandazioni È necessario incoraggiare la mobilizzazione precoce dei pazienti anche attraverso esercizi per gli arti inferiori Nei pazienti immobilizzati è necessario assicurare un adeguata idratazione Generali Meccanici Farmacologici

21 metodi di profilassi Aumentano la velocità media del flusso sanguigno nelle vene degli arti inferiori riducendo la stasi venosa e sono: Calze elastiche a compressione graduata (CCG) Compressione pneumatica intermittente (CPI) Pompa venosa plantare (PVP) Generali Meccanici Farmacologici

22 metodi di profilassi Raccomandazioni per i metodi meccanici È necessario prendere precauzioni per prevenire la trasmissione di infezioni attraverso dispositivi meccanici Generali Meccanici Farmacologici

23 metodi di profilassi Controindicazioni per i presidi meccanici Edema massivo gambe Gravi lesioni cutanee Grave patologia ischemica arti inferiori Frattura ossa gamba Deformità estreme delle gambe TVP o sospetta TVP (solo CPI) Generali Meccanici Farmacologici I dispositivi meccanici sono controindicati nei pazienti a rischio di lesioni cutanee e/o patologie ischemiche delle gambe e neuropatia periferica (Kay 1986; Amaragiri 2001)

24 metodi di profilassi Generali Meccanici Farmacologici Gli studi clinici randomizzati controllati mostrano che, in assenza di profilassi, si osserva in tali pazienti una percentuale di TVP fra il 40 ed il 60% nei 7-14 giorni successivi all intervento (Freedman 2000; SIGN 2002; Mahomed 2003; Phillips 2003) Nei pazienti sottoposti a profilassi la percentuale di TVP risulta fra l 1,7 e il 2,4% nei 3 mesi successivi all intervento (White 1998)

25 metodi di profilassi Anticoagulante Ideale Facile Somministrazione (orale) Dose fissa Azione rapida Risposta prevedibile Non monitoraggio di laboratorio Non interazioni farmaci/alimenti Non effetti collaterali Inibitore della trombina Disponibilità di antidoto Basso costo Generali Meccanici Farmacologici

26 metodi di profilassi Eparinici Antitrombina III umana Bemiparina Sodica Dalteparina Sodica Enoxaparina Sodica Eparan Solfato Eparina Calcica Eparina Sodica Mesoglicano Nadroparina Calcica Parnaparina Sodica Pentosano Polisolfato Sodico Reviparina Sodica Sulfomucopolisaccaride Sulodexide Enzimi Dotrecogin Alfa* Proteina C del Plasma Umano anticoagulanti in commercio Inibitori Diretti della Trombina Argatroban Bivalirudina Dabigatran Etexilato Lepirudina Antagonisti Vitamina K Acenocumarolo Warfarin Altri Antitrombotici Dermatan Solfato Fondaparinux Rivaroxaban Generali Meccanici Farmacologici

27 anticoagulanti in fase sperimentale metodi di profilassi Generali Meccanici Farmacologici Inibitori Diretti Fattore Xa Apixaban Betrixaban YM150 Edoxaban TAK-442 Otamixaban Fase di Sviluppo III II II III II II Inibitori Indiretti Fattore Xa Idraparinux Idrabiotaparinux Inibitori Diretti della Trombina AZD0837 MCC977 Fase di Sviluppo II II Antagonisti Vitamina K Tecarfarin IIb

28 metodi di profilassi controindicazioni EBPM Coagulopatie o piastrinopenia Ulcera peptica attiva/recente sanguionamento Varici esofagee e recente sanguinamento Malformazioni vascolari cerebrali Emorragia cerebrale (attuale o recente) Trombocitopenia/trombosi da eparina Sanguinamento incontrollato Lesione midollare spinale incompleta con ematoma perispinale Lesioni oculari traumatiche Allergia all eparina

29 Anestesia spinale od epidurale Anestesia con ipotensione controllata (PAS 70mmHg) Tempi chirurgici brevi (<60min) Ridotte perdite ematiche riduzione del rischio

30 CHEST Dal 1986 la American College of Chest Physicians (ACCP) pubblica le linee guida sul corretto uso degli anticoagulanti nella chirurgia ortopedica. Oggi le linee guida sono aggiornate ogni 2 anni

31 raccomandazioni 8 ACCP stratificazione del paziente secondo il livello di rischio Livelli di rischio Basso rischio Chirurgia minore in pazienti non immobilizzati Pazienti non chirurgici con piena mobilità Rischio moderato Pazienti di chirurgia generale, ginecologica o urologica a cielo aperto Pazienti non chirurgici, a riposo o immobilizzati Rischio moderato di TEV ed elevato rischio emorragico Rischio approssimato TVP in assenza di tromboprofilassi (%) < Opzioni suggerite per la tromboprofilassi Nessuna profilassi specifica Deambulazione precoce e aggressiva EBPM (alle dosi raccomandate), ENF bid o tid, fondaparinux Tromboprofilassi meccanica Alto rischio Artroprotesi d anca o di ginocchio, chirurgia per frattura d anca Trauma maggiore, lesione del midollo spinale Elevato rischio di TEV ed elevato rischio emorragico EBPM (alle dosi raccomandate), fondaparinux, antagonista orale della vitamina K (INR 2-3) Tromboprofilassi meccanica

32 raccomandazioni 8 ACCP protesi di anca Si raccomanda l uso di routine EBPM Fondaparinux VKA (a dosi aggiustate) (Grado 1A) Hirsh J et al. Chest 2008;133:71S-109S

33 raccomandazioni 8 ACCP protesi di anca Si sconsiglia come unico metodo di profilassi l uso di: ASA Destrano ENF a basse dosi Calze a compressione graduata Pompa Plantare VFP (Grado 1A) Per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento, si raccomanda un appropriato uso della profilassi meccanica con VFP o IPC (Grado 1A) Quando il rischio di sanguinamento decresce sostituire con od utilizzare in associazione la profilassi farmacologica (Grado 1C) Hirsh J et al. Chest 2008;133:71S-109S

34 raccomandazioni 8 ACCP frattura di anca Si raccomanda di iniziare la profilassi con: Fondaparinux (Grado 1A) EBPM (Grado 1B) VKA: dose aggiustata (INR target 2.5) (Grado 1B) ENF a basso dosaggio (Grado 1B) Per i pazienti che devono sottoporsi a chirurgia per frattura d anca, nei quali l intervento sia stato procrastinato, si raccomanda di iniziare la profilassi con EBPM o ENF a basso dosaggio nel periodo compreso tra il ricovero ospedaliero e l intervento chirurgico (Grado 1C) Hirsh J et al. Chest 2008;133:71S-109S

35 raccomandazioni 8 ACCP frattura di anca Per i pazienti ad alto rischio di sanguinamento, si raccomanda un uso ottimale della profilassi meccanica con IPC (Grado 1A) Hirsh J et al. Chest 2008;133:71S-109S

36 raccomandazioni 8 ACCP durata della profilassi in chirurgia ortopedica Negli interventi di ATA, frattura di anca o ATG, si raccomandano almeno 10 giorni di profilassi (Grado 1A) Nell ATA si raccomanda di estendere la profilassi fino al giorno 35 post-intervento con: EBPM (Grado 1A) VKA (Grado 1B) Fondaparinux (Grado 1C) Nella frattura d anca si raccomanda di estendere la profilassi fino al giorno 35 post-intervento (Grado 1A): Fondaparinux (Grado 1A) EBPM o VKA (Grado 1C) Hirsh J et al. Chest 2008;133:71S-109S

37 raccomandazioni 8 ACCP EBPM intercambiabili? Poiché sono prodotte con metodiche differenti di depolimerizzazione, le EBPM differiscono una dall altra, almeno per quel che riguarda le proprietà farmacocinetiche e il profilo anticoagulante Quindi, questi farmaci non sono clinicamente intercambiabili CHEST 2008

38 conclusioni Diversi studi clinici randomizzati controllati condotti negli ultimi 40 anni hanno mostrato l efficacia della profilassi primaria per la riduzione di TVP, EP ed EP fatale (Sevitt 1959; IMT 1975; Sagar 1975; Halkin 1982; Collins 1988; Geerts 2002) La più temuta complicanza della trombo-profilassi è il rischio di sanguinamento Tuttavia, le metanalisi di studi randomizzati controllati con placebo hanno dimostrato un minimo aumento di incidenza di episodi di sanguinamento a fronte di un alta riduzione di eventi di TEV, con l impiego di basse dosi di eparina non frazionata (ENF) e di eparine a basso peso molecolare (EBPM) (Clagett 1988; Jorgensen 1993;; Koch 1997, 2001; Thomas 1997)

39 conclusioni Una quota importante di pazienti ospedalizzati è portatrice di uno o più fattori di rischio per TEV (Anderson 1992, 2003; SIGN 2002) L incidenza della TEV e, di conseguenza la rilevanza della profilassi, è destinata ad aumentare in considerazione della crescente età media dei ricoverati, della maggiore aggressività delle procedure chirurgiche e delle lunghe degenze nelle terapie intensive La mancata profilassi, oltre a complicare e prolungare i ricoveri ospedalieri, è causa di ricoveri ripetuti (Geerts 2004)

40 conclusioni Ciò rende razionale l impiego della profilassi in tutti i pazienti a rischio soprattutto se sottoposti ad interventi di chirurgia ortopedica maggiore

41 grazie

42 conclusioni IPC è molto efficace per coloro che hanno 2-4 fattori di rischio L uso combinato di metodi farmacologici e meccanici è la metodica più appropriata per gli individui ad alto richio Le EBPM offrono ottimi risultati ed eccellente efficacia fino a 30 giorni nel post-operatorio, con studi ed utilizzo da anni Fondaparinux offre eccellente efficacia, bassa incidenza di TVP nelle fratture dell'anca

43 razionale per la profilassi rischio embolico TVP prossimali (tra v. iliaca, v. femorale e v.poplitea): embolizzano nel 40% dei casi se non riconosciute e trattate adeguatamente, altrimenti il rischio scende al 5%, con < 1% di rischio di EP fatale TVP distali: poco pericolose, embolizzano raramente anche in assenza di terapia. Tendono però ad estendersi prossimalmente nel % dei casi entro 1-2 settimane dalla presentazione clinica TVP cavali: non è noto con certezza il loro rischio embolico TVP arti superiori: secondarie a cateteri venosi centrali, chemioterapia, nutrizione parenterale e uso di sostanze iniettabili. Rischio embolico 6-36% Recidive : 8% (Giuntini C. - Chest 1995; 107 (suppl): 3S-9S).

44 razionale per la profilassi procedure ortopediche a rischio Un alta incidenza di TVP si ha negli interventi di artroprotesi di anca (50%), di artroprotesi di ginocchio (60%) e di frattura del III prossimale del femore Triade di Wirchow Il momento operatorio interferisce direttamente sul processo a cascata della coagulazione determinando uno stato trombofilico postoperatorio costituito da: Attivazione delle cellule ematiche e del sistema di coagulazione Incremento del fibrinogeno e del fattore VIII Compromissione dell attività fibrolinitica Stasi ed alterazione del flusso ematico (da immobilizzazione prolungata) Danno diretto all endotelio vasale

45 conclusioni Sebbene l obiettivo principale della profilassi tromboembolica sia la prevenzione della EP fatale, importante è altresì la prevenzione della TVP e della TEV. Queste comportano morbilità con sequele cliniche a lungo termine che incidono in maniera significativa sulla qualità di vita dei pazienti e sui costi per la collettività (Wen 1998; Sullivan 2003) La valutazione del rischio individuale la chiave di una appropriata profilassi Nella scelta della durata della profilassi farmacologica assume un ruolo importante il grado di mobilizzazione raggiunto dal paziente

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