Profilassi della trombosi venosa profonda

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1 Profilassi della trombosi venosa profonda Che cos è la trombosi venosa profonda (tvp)?...2 Chi sono i pazienti a rischio?...4 Come si può prevenire la trombosi venosa profonda?...6 Per quali pazienti è controindicata la profilassi per la trombosi venosa profonda?...10 Per richiedere chiarimenti sui contenuti di questo corso è possibile scrivere a nursingnazionale@saepe.it Quesiti Clinico-Assistenziali anno 5, n.12, novembre 2013 Editore Zadig via Ampére 59, Milano Direttore: Pietro Dri segreteria@zadig.it Redazione: Nicoletta Scarpa tel.: fax: Autore dossier: Stefano Benso e Francesca Gioia

2 1. Che cos è la trombosi venosa profonda (TVP)? Punti chiave Epidemiologia e incidenza Eziopatogenesi In sintesi L incidenza di trombosi venosa profonda dopo intervento chirurgico, in assenza di un adeguata profilassi, oscilla tra il 10% nei pazienti urologici e il 47% nei pazienti ortopedici; in media il 29% di tutti i pazienti, considerando tutte le specialità chirurgiche, è colpito da una trombosi venosa profonda degli arti inferiori; il 24% di quelli con problemi internistici e circa l 11% di quelli ricoverati in terapia intensiva. I fattori che portano all insorgenza di trombosi sono tre: rallentamento del flusso sanguigno; alterazioni/lesioni della parete del vaso; alterazioni delle componenti ematiche. Epidemiologia e incidenza Con il termine trombosi si intende la formazione di un coagulo di sangue (trombo) all interno di un vaso san - guigno. La trombosi è più frequente a livello venoso (flebotrombosi). Sono per lo più sede di trombosi le vene profonde della parte inferiore del corpo, ovvero quelle dell arto infe - riore o del bacino; i trombi possono formarsi anche nelle cavità cardiache o a livello degli arti superiori. Le trombosi arteriose sono piuttosto rare. Una volta formatosi, il trombo può staccarsi dalla parete del vaso ed essere trasportato nel sistema circolatorio (embolo). Ai fini dell assistenza sono anzitutto rilevanti le trombosi venose degli arti inferiori. L incidenza di trombosi venosa profonda (TVP) dopo un intervento chirurgico, in assenza di un adeguata profilassi, può variare in base al tipo di popolazione e di problema: oscilla tra il 10% nei pazienti urologici e il 47% nei pazienti ortopedici; in media il 29% di tutti i pazienti, considerando tutte le specialità chirurgiche, è colpito da una trombosi venosa profonda degli arti inferiori, a fronte del 24% dei soggetti internistici 1 e dell 11% circa dei soggetti ricoverati in terapia intensiva. 2 Nelle gravide e nelle puerpere il tasso è di circa 3 volte superiore rispetto alle donne in generale (103 su rispetto a 36 su ); 1,3 negli uomini la trombosi venosa profonda è meno frequente rispetto alle donne. Il rischio di avere un secondo evento di trombosi è molto alto. Le trombosi venose profonde degli arti inferiori sono le principali responsabili della maggior parte delle embolie polmonari in soggetti ospedalizzati, 1-2,4 che possono colpire fino al 3% dei soggetti non correttamente trattati. 1 La trombosi degli arti inferiori può avere un decorso asintomatico, per cui non sempre si manifesta con il classico dolore e gonfiore. La trombosi sintomatica ha un elevata morbilità, che talvolta può protrarsi anche per lunghi periodi e portare a un insufficienza venosa cronica. Si possono avere ulcere venose in una sindrome post trombotica, caratterizzata da dolore cronico, gonfiore e a appunto lterazioni cutanee. Il rischio di sviluppare una trombosi può dipendere dalle condizioni cliniche del soggetto, dai trattamenti a cui viene sottoposto, dall età superiore ai 60 anni o dal sovrappeso. Eziopatogenesi Come descritto da Rudolf Virchow nel 1856 le possibili cause di insorgenza di trombosi sono 3 (la famosa triade di Virchow): rallentamento del flusso sanguigno; alterazioni/lesioni della parete del vaso; alterazioni delle componenti ematiche

3 Rallentamento del flusso ematico un flusso ematico ridotto provoca l adesione delle piastrine alla parete vasale favorendo la formazione del trombo cause: ridotta pompa muscolare, per allettamento, apparecchio gessato, postura antalgica, ecc. disidratazione, da vomito persistente e diarrea, ustioni estese, diuretici etc. insufficienza cardiaca shock insufficienza venosa cronica Tabella 1: Triade di Virchow Alterazione della parete del vaso i danni alle pareti dei vasi favoriscono l aggregazione delle piastrine cause: ferite, operazioni alterazioni delle vene degli arti inferiori legate all età, varici flebiti infiltrati tumorali Aumento del tempo di coagulazione il fisiologico equilibrio tra i fattori inibitori e quelli che favoriscono la coagulazione viene alterato cause: aumento dei fattori della coagulazione interventi massivi lesioni tessutali estese ustioni assunzione di farmaci, come inibitori dell ovulazione, steroidi eccetera Durante la raccolta dell anamnesi è importante rilevare l insorgenza di trombosi venose pregresse per valutare un eventuale familiarità e indagare l eventuale assunzione di farmaci che possono interferire con la coagulazione. Oltre al rischio di trombosi, va considerato anche il rischio opposto di gravi emorragie. Per porre diagnosi di trombosi venosa con una certa sicurezza è necessario avvalersi dell ecoografia (sonografia Doppler e compressiva), metodica non invasiva di prima scelta perché ha una elevata accuratezza diagnostica, è economica e innocua. La tecnica consente la visualizzazione del sistema venoso (pareti venose e apparati valvolari) e la rappresentazione del flusso in tempo reale secondo varie modalità (tracciato dell analisi spettrale, color-doppler, power-doppler) in condizioni statiche o durante manovre dinamiche. L uso del semplice apparecchio Doppler a onda continua (Doppler CW) è stato praticamente abbandonato, a causa della sua scarsa accuratezza diagnostica. Bibliografia 1. NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. London: National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions. 2. Limpus A, Chaboyer W, McDonald E, et al. Mechanical thromboprophylaxis in critically ill patients: a systematic review and meta-analysis. Am J Crit Care. 2006;15: Rocha AT, Paiva EF, Lichtenstein A, et al.risk-assessment algorithm and recommendations for venous thromboembolism prophylaxis in medical patients. Vasc Health Risk Manag 2007;3: Attia J, Ray JG, Cook DJ, et al. Deep vein thrombosis and its prevention in critically ill adults. Arch Intern Med. 2001;161:

4 2. Chi sono i pazienti a rischio? Punti chiave Sintomi Valutazione del rischio trombotico Fattori di rischio In sintesi Il rischio di trombosi nel paziente ricoverato risulta dalla somma di fattori predisponenti individuali e legati all evento, classificabili in base alla causa di ricovero. Il rischio va valutato all ingresso, entro 24 ore dal ricovero e quando si modificano le condizioni del soggetto. I fattori di rischio sono stati suddivisi in fattori di rischio di grado alto e medio-basso. Tra i fattori di rischio alto vanno ricordati: la storia personale di tromboembolia venosa; la trombofilia congenita, la sindrome da anticorpi anti fosfolipidi. Tra i fattori di rischio di grado medio-basso vanno ricordati: la storia familiare di tromboembolia venosa, l obesità e l uso di pillola contraccettiva o terapia ormonale sostitutiva post menopausa. Sintomi La trombosi venosa profonda si manifesta principalmente con edema o rigonfiamento, dolore o senso di tensione all arto. Segni clinici minori sono la dilatazione del circolo venoso superficiale e alterazioni cutanee quali colorito cianotico e cute traslucida. Di frequente la trombosi non dà segni e sintomi; l edema e il dolore alla gamba possono essere provocati da altre patologie, per esempio eventi di tipo traumatico, muscolare, infettivo, flebiti superficiali o insufficienza venosa cronica. Solo il 30-50% dei casi sospetti di trombosi venosa profonda viene confermato dalle indagini diagnostiche strumentali. Le caratteristiche cliniche contribuiscono poco alla formulazione di una diagnosi di trombosi. Valutazione del rischio trombotico E possibile associare a determinate caratteristiche cliniche e anamnestiche un punteggio di rischio e stratificare i soggetti in base al rischio. La più nota di queste scale è il punteggio di Wells. Tabella 2. Punteggio di Wells Caratteristiche cliniche cancro (soggetti trattati nei 6 mesi precedenti o che ricevono trattamenti pallativi) immobilizzazione (paralisi, paresi o apparecchio gessato) immobilizzazione a letto per più di 3 giorni o interventi di chirurgia maggiore con anestesia generale o loco-regionale sensazione di tensione a livello degli arti inferiori edema della gamba edema del polpaccio (>3 cm di diametro rispetto al controlaterale) edema con fovea dell arto interessato vene collaterali sottocutanee evidenti (non vene varicose) precedenti trombosi venose diagnosi alternativa altrettanto probabile di una trombosi venosa profonda punteggio Punteggio >3: probabilità 75% di TVP Punteggio 1-2: probabilità 17% di TVP Punteggio <0: probabilità 3% di TVP Il rischio di trombosi nel paziente ricoverato risulta dalla somma di fattori predisponenti individuali e legati all evento, classificabili in base alla causa di ricovero. Il rischio va valutato all ingresso, entro 24 ore dal ricovero e quando si modificano le condizioni del soggetto. 2 Vanno considerati in genere a rischio e sottoposti a profilassi i soggetti con ridotta mobilità per più di 3 giorni e che abbiano uno o più fattori di rischio e quelli chirurgici se l intervento dura più di 60 minuti (o 90 se a livello pelvico), con processi infiammatori, che ci si aspetta abbiano una mobilità ridotta dopo l intervento e abbiano uno o più fattori di rischio

5 Fattori di rischio I fattori di rischio sono stati classificati in base al loro peso 3-5 e suddivisi in fattori di rischio di grado alto e medio-basso. La tabella 3 spiega perché i soggetti con alcune condizioni sono più a rischio di sviluppare una trombosi venosa profonda. Tabella 3. Fattori di rischio e cause che possono favorire la comparsa di una trombosi venosa profonda 6 Fattori di rischio Ipercoagulabilità Stasi venosa Traumi pregressa tromboembolia venosa interventi chirurgici importanti x x tumore x x obesità frattura (anca o gamba) x x gravidanza x x infarto del miocardio insufficienza cardiaca congestizia ictus terapia con estrogeni x x x Sono fattori di grado alto: storia personale di tromboembolia venosa; trombofilia congenita (deficit di antitrombina, proteina C, proteina S); sindrome da anticorpi anti fosfolipidi; emiplegia o paraplegia da danno neurologico; cancro in fase attiva; sindrome mieloproliferativa; chemioterapia o radioterapia; insufficienza respiratoria con ventilazione non invasiva; scompenso cardiaco di classe NYHA III/IV; sepsi; gravidanza o puerperio (<6 settimane dal parto). Sono fattori di grado medio-basso: storia familiare di tromboembolia venosa; obesità (indice di massa corporea >30); uso di pillola contraccettiva o terapia ormonale sostitutiva post menopausa (già dal primo mese di assunzione e per 30 giorni dalla sospensione); trombofilia congenita eterozigote; varici importanti (insufficienza venosa cronica); malattia infiammatoria cronica intestinale; insufficienza respiratoria o BPCO riacutizzata; presenza di catetere venoso centrale; sindrome nefrosica; chirurgia e/o trauma recente (<1 mese); Infarto miocardico acuto; malattia infettiva acuta. Nella decisione se attivare una profilassi nel soggetto chirurgico si deve tener conto del rischio individuale e legato alla procedura chirurgica, considerando alcuni fattori: 5 complessità della procedura chirurgica (per esempio, il rischio aumenta negli interventi per patologia oncologica, di elevata complessità e associati a estese dissezioni linfonodali); sede dell intervento (il rischio aumenta nella chirurgia pelvica); organo bersaglio (la chirurgia pancreatica e prostatica si associano a un incremento del rischio); accesso laparoscopico (lo pneumoperitoneo è un fattore di rischio). x x x x - 5 -

6 Bibliografia 1. Bates SM, Jaeschke R, Stevens SM, et al. Diagnosis of DVT: Antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141: e351s e418s. 2. NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions. NICE Anderson FA, Spencer FA. Risk factor for venous thromboembolism. Circulation 2003;107: S Di Minno G, mannucci PM, Tufano A, et al. First ambulatory scrrening on thromboembolism: a multicentre, cross sectional, observational study on risk factors for venous thromboembolism. J Thromb Haemost 2005;3: Samama MM, Dahl OE, Mismetti P, et al. An electronic tool for venous thromboembolism prevention in medical and surgery patients. Haematologica 2006;91: Regione Toscana. Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati. SNLG Regioni 2011;

7 3. Come si può prevenire la trombosi venosa profonda? Punti chiave Esercizio fisico Metodi meccanici Metodi farmacologici In sintesi La profilassi del tromboembolismo venoso si basa sulla mobilizzazione precoce, sull uso di calze elastiche e sulla somministrazione di anticoagulanti, il cui uso va però limitato nei soggetti con aumento del rischio emorragico perché potrebbe innescare un sanguinamento o aggravarne uno già in atto. Nei soggetti immobilizzati si raccomanda l esercizio fisico e in particolare la mobilizzazione degli arti inferiori. Le calze a compressione graduata sono raccomandate nei soggetti a rischio con controindicazione assoluta alla profilassi farmacologica per alto rischio emorragico. In linea generale la terapia farmacologica da preferire è a base di eparina a basso peso molecolare per il minor rischio di piastrinopenia da eparina e per la più vantaggiosa somministrazione (una iniezione invece di 2 o 3 al giorno). La profilassi del tromboembolismo venoso si basa sulla mobilizzazione precoce, sull uso di calze elastiche e sulla somministrazione di anticoagulanti, il cui uso va però limitato nei soggetti con aumento del rischio emorragico perché potrebbe innescare un sanguinamento o aggravarne uno già in atto. Molti studi controllati suggeriscono l impiego abituale della profilassi tromboembolica in soggetti sottoposti a interventi di chirurgia generale. 1-2 In chirurgia, la durata della profilassi farmacologica è almeno di 7 giorni, ma la durata è variabile a seconda del grado di rischio, della ripresa della mobilizzazione e della patologia di base. 3 E importante informare il soggetto e consigliare di sospendere terapie ormonali o contraccettive prima dell intervento chirurgico e consigliarlo di rivolgersi al medico per valutare l opportunità di sospendere la terapia antiaggregante. Esercizio fisico Nei soggetti immobilizzati si può contrastare la stasi venosa facendo fare esercizi degli arti inferiori. L emoconcentrazione aumenta la viscosità del sangue e nei soggetti immobilizzati contribuisce a ridurre la velocità del flusso ematico soprattutto nelle vene profonde. Raccomandazioni 4 E necessario incoraggiare la mobilizzazione precoce dei soggetti attraverso esercizi per gli arti inferiori Nei soggetti immobilizzati è necessario assicurare un adeguata idratazione Naturalmente è fondamentale l informazione a paziente e familiari sui rischi della trombosi, sul corretto uso dei presidi, l importanza della mobilità e di una buona idratazione, anche dopo la dimissione dall ospedale. Metodi meccanici Calze a compressione graduata Le calze a compressione graduata sono efficaci per la profilassi della trombosi nei soggetti a rischio con controindicazione assoluta alla profilassi farmacologica per alto rischio emorragico. Nei soggetti che devono essere sottoposti a intervento chirurgico possono essere usate in associazione con la profilassi farmacologica o con la compressione pneumatica intermittente. Meno nota è l utilità delle calze nei soggetti che non devo essere sottoposti a intervento chirurgico e in particolare è stata dimostrata la loro inefficacia nei soggetti con ictus ischemico acuto. Sono controindicate nei soggetti con arteriopatie periferiche degli arti inferiori, neuropatie periferiche, deformità degli arti inferiori e dermatiti agli arti inferiori. Le calze vanno tenute giorno e notte fino alla ripresa della mobilità e vanno rimosse una volta al giorno per l igiene personale. La cute in prossimità delle caviglie e delle prominenze ossee va controllata 2 o 3 volte al giorno: se si formano vescicole o discromie, se il soggetto ha dolore o fastidio vanno rimosse. 5 Le precauzioni da adottare nel loro impiego sono: - 7 -

8 scegliere la taglia appropriata misurando il diametro dell arto (rimisurarlo se il soggetto sviluppa edema); calzare con cura seguendo il giusto verso; controllare quotidianamente la circonferenza della gamba; non ripiegare sulla gamba; togliere quotidianamente per un tempo non superiore ai 30 minuti. Non ci sono indicazioni se sia preferibile utilizzare quelle al ginocchio o alla coscia. Tabella 4. Indicazioni all uso delle calze compressive Classe Pressione Indicazioni Calze preventive 12 mmhg (70 Den) prevenzione delle varici in caso di assunzione della pillola anticoncezionale, sedentarietà, ortostatismo statico 18 mmhg (140 Den) prevenzione di lievi varicosità post scleroterapia e chirurgia delle varici Calze terapeutiche I classe Calze terapeutiche II classe Calze terapeutiche II classe mmhg trattamento conservativo di varici primitive, varici della gravidanza, dopo scleroterapia o chirurgia, prevenzione della trombosi venosa profonda, interventi di artroprotesi, dopo apparecchio gessato 30-40mmHg 40-50mmHg trattamento di varici con edema reversibile, dopo trombosi venosa profonda, trattamento compressivo post safenectomia o post varicectomia, linfedemi, varici conclamate in gravidanza insufficienza venosa cronica in III stadio, edema irreversibile, ulcere pregresse, linfedemi elefantiasici Raccomandazioni 4 Le calze a compressione graduata sono indicate per la profilassi dei soggetti che devono essere sottoposti a intervento chirurgico con controindicazione assoluta a profilassi farmacologica per alto rischio emorragico Nei soggetti chirurgici le calze compressive possono essere utilizzate in associazione con la profilassi farmacologica per di ridurre l incidenza di trombosi venosa profonda L uso delle calze è indicato anche nei soggetti ricoverati in terapia intensiva e nei soggetti classificabili ad altissimo rischio di trombosi indipendentemente dalla patologia associata Compressione pneumatica intermittente La compressione pneumatica intermittente consiste nell applicazione di un manicotto gonfiabile che comprime ritmicamente i muscoli del polpaccio o della coscia. Gli strumenti di compressione sono solitamente applicati prima, durante o dopo l intervento chirurgico (insieme o senza calze compressive) e sono mantenuti fino alla mobilizzazione del paziente. Questa procedura può essere mal tollerata per il fastidio della compressione a intermittenza. Gli studi sulla compressione pneumatica intermittente per la prevenzione della trombosi in soggetti sia ortopedici sia chirurgici hanno mostrato una riduzione del rischio di trombosi, mentre minori prove sono disponibili per i soggetti che non devono essere sottoposti a intervento chirurgico (pazienti medici). Gli studi osservazionali hanno confermato la riduzione della riospedalizzazione per trombosi venosa in seguito a chirurgia dell anca in elezione. Uno studio controllato ha mostrato che l uso combinato della compressione pneumatica intermittente e di eparina non frazionata riduce il rischio di embolia polmonare dal 4 all 1,5% nei soggetti sottoposti a chirurgia cardiaca. L impiego della compressione pneumatica intermittente dovrebbe essere preceduto da uno studio ecocolor Doppler venoso degli arti inferiori, al fine di escludere una trombosi subclinica e asintomatica. I metodi meccanici possono essere preferibili per i soggetti a rischio di emorragia o quando si può configurare un rischio nella profilassi farmacologica o non ne sia chiaro il beneficio. I dispositivi meccanici sono controindicati nei soggetti a rischio di lesioni cutanee e/o patologie ischemiche delle gambe e neuropatia periferica. Inoltre, se usati impropriamente, possono essere veicolo di infezione. Raccomandazione 4 La compressione pneumatica intermittente è indicata nella profilassi della trombosi venosa profonda nei pazienti chirurgici e in quelli ricoverati in terapia intensiva Metodi farmacologici Sebbene sia giustificato l uso dell eparina non frazionata, salvo che in chirurgia ortopedica maggiore, in linea generale sono da preferire le eparine a basso peso molecolare per il minor rischio di piastrinopenia da eparina e per la più vantaggiosa somministrazione (una iniezione invece di 2 o 3 al giorno)

9 Eparina a basso peso molecolare Caratteristica delle eparine a basso peso molecolare è quella di avere un attività anti fattore X maggiore del - l attività antitrombinica (4:1, rispetto a 1:1 dell eparina non frazionata). Questa proprietà, in teoria, è molto favorevole per l attività di profilassi, perché l inibizione di una molecola di fattore X porta alla mancata generazione di 50 molecole di trombina. Non è necessario inoltre il monitoraggio di laboratorio. Il picco di attività anti fattore X si raggiunge dopo 4 ore dalla somministrazione. In chirurgia generale non esistono studi consolidati che abbiano verificato l efficacia di una profilassi post operatoria rispetto al classico inizio pre operatorio della profilassi. Le linee guida del NICE raccomandano l inizio della profilassi all ingresso in ospedale per i pazienti a rischio. 5 In ampie metanalisi 6-7 l eparina non frazionata si è dimostrata inferiore rispetto all eparina a basso peso molecolare o al fondaparinux nel prevenire la trombosi, inoltre le eparine a basso peso molecolare si associano a minori complicanze emorragiche sia in sede di iniezione sia generali. Le eparine a basso peso molecolare, come le eparine non frazionate, necessitano di un controllo periodico dell emocromo per mettere in luce un eventuale piastrinopenia da eparina. I dosaggi raccomandati variano in base al tipo di farmaco e al rischio del soggetto (tabella 5). Tabella 5. Dosaggi dei farmaci antitrombotici nei pazienti ad alto rischio 8 Farmaco Dose Pazienti dalteparina rischio alto:5.000 U sc 8-12 ore prima dell intervento, 12 ore dopo l intervento e poi una volta die; oppure U 1-2 ore prima e U 8-12 ore dopo l intervento, quindi U/die per 5-7 chirurgia ortopedica maggiore giorni o più rischio moderato: U sc 1-2 ore prima dell intervento poi unità ogni 24 ore per 5-7 giorni o più U 1-2 ore prima e U 8-12 ore dopo l intervento, quindi chirurgia protesi d anca U/die per 5 settimana enoxaparina rischio alto: U ogni 24 ore per 7-10 giorni rischio moderato: U sc 2 ore prima dell intervento poi U sc ogni 24 ore per 7-10 giorni nadroparina 38 U/kg 12 ore prima dell intervento e 12 ore dopo, 38 U/kg ogni 24 ore nei 3 giorni successivi l intervento, incrementando quindi la dose a 57 U/kg/die rischio moderato: U (0,3 ml) sc 2-4 ore prima dell intervento e una volta die dopo l intervento peso <50 kg UI (0,3 ml) sc 12 ore prima dell intervento, 12 ore dopo l intervento e poi una volta die; peso kg UI (0,4 ml) con le stesse modalità; peso >70 kg UI (0,6 ml) con le stesse modalità parnaparina U (0,4 ml) sc 12 ore prima dell intervento, 12 ore dopo l intervento e poi una volta die rischio moderato: U (0,3 ml) sc 2 ore prima dell intervento e una volta die dopo l intervento reviparina U sc 12 ore prima dell intervento, 12 ore dopo l intervento e poi una volta die rischio moderato: U sc 2 ore prima dell intervento e una volta die dopo l intervento bemiparina U sc iniziando 2 ore prima o 6 ore dopo l intervento e poi una volta die rischio moderato: U sc 6 ore dopo l intervento e poi una volta die fondaparinux 2,5 mg sc 6-24 ore dopo l intervento e poi una volta die dabigatran 110 mg per os 1-4 ore dopo l intervento e poi 220 mg una volta die nei pazienti fragili (>75 anni, clearance creatinina ml/min); in terapia con amiodarone, chinidina, verapamil dosaggio giornaliero di 150 mg (75 mg x 2) rivaroxaban 10 mg per os 6-10 ore dopo l intervento e poi una volta die chirurgia ortopedica maggiore altri pazienti ad alto rischio Nei soggetti che non sono ricoverati in chirurgia si deve prescrivere il dosaggio di mantenimento della chirurgia. Nuovi anticoagulanti orali 8 I nuovi anticoagulanti orali hanno mostrato di essere efficaci e sicuri nella prevenzione della trombosi in chirurgia elettiva protesica di anca e ginocchio. In particolare, il rivaroxaban ha mostrato una maggiore efficacia rispetto alle eparine a basso peso molecolare con una sicurezza sovrapponibile. Il dabigatran è risultato non inferiore alle eparine a basso peso molecolare in termini sia di efficacia sia di sicurezza. Peraltro, non esistono confronti diretti fra i due farmaci che consentano di stabilire con certezza una loro diversa efficacia e sicu - rezza. Non esistono prove in letteratura sull impiego dei nuovi anticoagulanti orali in soggetti sottoposti a in

10 tervento per frattura di collo di femore e nella profilassi prolungata dopo protesi di ginocchio; inoltre, l esperienza nei pazienti fragili è limitata. Il fondaparinux, inibitore selettivo del fattore X, è un pentasaccaride sintetico contenente unicamente le 5 unità saccaridiche capaci di interagire con l antitrombina per ottenere un inibizione ottimale del fattore X. Non si lega alle proteine plasmatiche e induce raramente trombocitopenia da eparina. Ha una lunga emivita (17-20 ore) ed è eliminato interamente per via renale. Lo si somministra sottocute una sola volta al giorno e la prima somministrazione deve essere in fase postoperatoria (6-8 h dopo la fine dell intervento anche se un recente studio condotto in pazienti sottoposti a intervento di chirurgia ortopedica maggiore ha dimostrato la sua efficacia anche se iniziato più tardi, entro 24 ore dalla fine dell intervento). E attualmente indicato nella profilassi in medicina interna, chirurgia addominale maggiore e in chirurgia ortopedica maggiore. 10 Altri farmaci L acido acetilsalicilico non va utilizzato come profilassi del tromboembolismo venoso, come anche i dicumarolici, in quanto difficili da gestire e mantenere in un range di anticoagulazione terapeutico (INR tra 2 e 3). Profilassi pre operatoria con eparina nei soggetti a rischio non elevato di tromboembolismo venoso Anche se le schede tecniche prevedono l inizio del trattamento eparinico nell immediato pre operatorio, laddove si usino le dosi più basse di eparina indicate nei soggetti a rischio moderato di tromboembolia venosa, la somministrazione di eparina dovrebbe iniziare 8-12 ore dopo l intervento, sconsigliando la dose pre operatoria, perché l inizio dell intervento verrebbe a coincidere con il picco plasmatico dell attività eparinica. 9 Bibliografia 1. Geerts WH,Bergqvist D, Pineo GF, et al. American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboemboilism. American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008;133:S Cardiovascular Disease Educationalvand Research Trust; Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; European venous Forum; International Surgical Thrombosis Forum; International Union of Angiology; Union Internationale de Phlebologie. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence). Int Angiol 2006;25: Kearon C. Duration of venous thromboembolism prophylaxis after surgery. Chest 2003;124: Regione Toscana. Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati. SNLG Regioni 2011; NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital. London: National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions Wein L, Wein S, Haas SJ, et al. Pharmacological venous thromboembolism prophilaxis in hospitalized medical patients: a meta analisis of randomized controlled trials. Arch Intern Med 2007;167: Kanaan AO, Silva MA, Donovan JL, et al. Meta-analysis of venous thromboembolism prophilaxis in medical ill patients. Clin Ther 2007;29: Regione Toscana. Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venos nei pazienti ospedalizzati. SNLG Regioni 2011; Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H,et al. European Society of Anesthesiology. Regianal amaesthesia and an - tithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiolopgy. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: Regione Toscana. Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati. SNLG Regioni

11 4. Per quali pazienti è controindicata la profilassi per la trombosi venosa profonda? Punti chiave Controindicazioni assolute Controindicazioni relative In sintesi Non c è accordo sulle controindicazioni assolute o relative alla profilassi farmacologica. Sono considerate controindicazioni assolute transitorie i sanguinamenti in atto, la piastrinopenia, gli interventi neurochirurgici o di chirurgia oculare. Sono considerate controindicazioni relative, e quindi vanno valutate caso per caso, le coagulopatie acquisite, le metastasi cerebrali, l ictus emorragico, le emorragie gastriche e/o genito-urinarie. Non c è accordo sulle controindicazioni assolute o relative alla profilassi farmacologica e ci sono discordanze tra le indicazione riportate nelle diverse linee guida. Per esempio, per le linee guida del NICE, 1 un numero di piastrine <20.000/mm 3 è una controindicazione assoluta, mentre per le linee guida di Intensive Care 2 il cut off si innalza a <50.000/mm 3. Ancora più incerte sono le indicazioni per la profilassi farmacologica nei soggetti con ictus emorragico e/o ischemico (Intensive Care, Società Italiana per lo Studio dell Emostasi e della Trombosi). 3 Controindicazioni assolute Sono considerate controindicazioni assolute transitorie: i sanguinamenti in atto (cerebrale e/o gastrointestinale e/o genito-urinario); la piastrinopenia (<20.000/mm 3 ); gli interventi neurochirurgici o di chirurgia oculare; la puntura lombare, l anestesia lombare o epidurale nella 4 ore precedenti o prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione. Per piastrinopenie fra e e /mm 3 è indicata la valutazione individuale del rapporto emorragia/rischio trombotico. Le coagulopatie congenite non trattate 1 (emofilia e malattia di von Willebrand grave) sono classificate come controindicazioni permanenti. Per il rischio emorragico da procedure, la profilassi farmacologica va somministrata la sera dopo le 18, in quanto gran parte delle procedure interventistiche a rischio emorragico vengono eseguite al mattino o nelle prime ore del pomeriggio: 12 ore dopo la somministrazione si riduce il rischio emorragico e allo stesso tempo entro le 24 ore si è nel range per limitare il rischio trombotico. Controindicazioni relative Sono considerate controindicazioni relative e quindi vanno valutate caso per caso: le coagulopatie acquisite (insufficienza epatica nella quale un aumento INR>1,5 si può associare con piastrinopenia); le metastasi cerebrali o gli angiomi cerebrali a rischio di sanguinamento (in rapporto al risultato di esami come angiotc o RM poiché entrambi possono mettere in luce la presenza di vasi intralesionali); l ictus emorragico/ischemico; le emorragie gastriche e/o genito-urinarie od oculari nei 14 giorni precedenti; 1 l endocardite infettiva acuta (a eccezione di quella relativa a protesi meccaniche). Gli esami ematochimici essenziali per la valutazione del rischio emorragico sono: l emocromo, per la determinazione: del numero delle piastrine del valore dell emoglobina (valori <10 g/dl o inferiori possono indurre il sospetto di sanguinamento in atto o recente, soprattutto se gli eritrociti sono microcitici o ipocromici); l assetto coagulativo per determinazione di: tempo di protrombina (PT); tempo di tromboplastina parziale attivato (aptt); fibrinogeno

12 Precauzioni particolari per alcuni pazienti Soggetto con ictus. Vanno evitate le calze compressive (meglio compressione pneumatica intermittente), va somministrata eparina a basso peso molecolare (una volta esclusa la diagnosi di ictus emorragico). 1 Soggetto con catetere venoso centrale. La profilassi di routine va evitata se il soggetto deambula. Le eparine a basso peso molecolare vanno somministrate solo se il soggetto è a rischio. 1 Soggetto con trauma maggiore. Va eseguita la profilassi meccanica sin dall ingresso o appena possibile (calze compressive oppure compressione pneumatica intermittente). Se il rischio di trombosi è superiore a quello di emorragia, va somministrata eparina a basso peso molecolare o non frazionata, fino alla ripresa della mobilità. 1 Soggetto con apparecchio gessato agli arti inferiori. Va valutato se iniziare una profilassi farmacologica in base al rischio e fino alla rimozione del gesso. 1 Soggetto con protesi elettiva d anca. Le linee guida ACCP del raccomandano una finestra di 6-24 ore dalla fine dell intervento per l inizio della profilassi con eparine a basso peso molecolare. L associazione con calze compressive potrebbe ulteriormente ridurre l incidenza di trombosi. Le sole calze, invece, sono insufficienti anche nei soggetti che ricevono anestesia spinale. Nonostante singole segnalazioni di efficacia dei mezzi fisici, in particolare la compressione pneumatica intermittente, le linee guida internazionali più recenti non li considerano efficaci come unico trattamento per la prevenzione delle trombosi prossimali, anche per la difficoltà di adesione alla terapia. La compressione pneumatica intermittente nei soggetti sottoposti a sostituzione totale d anca riduce la trombosi dal 43,6% al 21%, offrendo un alternativa ai chirurghi e ai soggetti con controindicazioni alla profilassi farmacologica. Può essere inoltre impiegata come metodo aggiuntivo per i soggetti con rischio particolarmente alto. In un recente studio controllato la associazione di eparine a basso peso molecolare e di compressione pneumatica intermittente è stata più efficace della associazione di eparine a basso peso molecolare più calze compressive. 5 L uso delle calze è scomodo nei casi traumatici, in cui l arto deve essere regolarmente ispezionato. 6 Il trattamento con eparine a basso peso molecolare deve durare 4-5 settimane. Nella scelta della durata della profilassi assume un ruolo importante il grado di mobilizzazione raggiunto dal paziente. Soggetto con frattura di femore. Nella frattura di femore, la profilassi va iniziata alla diagnosi e, se si usano eparine a basso peso molecolare, si lascia un intervallo di almeno 8 ore prima dell intervento (o 12 in caso di anestesia spinale). Un ritardo del ricovero e dell intervento chirurgico per le fratture di anca si associa a un aumentata incidenza di trombosi pre chirurgica. Quando il ritardo è >48 ore, l incidenza di trombosi pre operatoria può raggiungere il 62%. Pertanto, è fortemente raccomandato iniziare la profilassi con eparina (preferibilmente a basso peso molecolare) il più precocemente possibile dopo la frattura. La profilassi dovrebbe ricominciare quando sia stata raggiunta una emostasi post operatoria. Anche per questi soggetti, visti i risultati poco soddisfacenti con i farmaci antitrombotici classici, viene raccomandata la profilassi con fondaparinux. 6 Soggetto internistico. Nei pazienti ricoverati nei reparti di medicina è problematica la stratificazione del rischio per l eterogeneità dei soggetti, le polipatologie e l eventuale età avanzata e, in secondo luogo, per la frequente presenza in contemporanea di un alto rischio emorragico. 5 E difficile anche una diagnosi precoce di trombosi per l insorgenza spesso asintomatica, la bassa sensibilità delle tecniche non invasive e di condizioni con sintomatologia simile al tromboembolismo venoso. Le linee guida internazionali 1,4,5 indicano per la profilassi nel paziente internistico: eparine non frazionate, eparine a basso peso molecolare e fondaparinux, mentre nel soggetto ad aumentato rischio emorragico vengono indicati solo i mezzi fisici di prevenzione. Nei soggetto con emorragia in atto (cerebrale, gastr-ointestinale) o gravemente piastrinopenici (< mm 3 ) o con altro grave deficit dell emostasi bisogna adottare le calze compressive. La durata della profilassi deve coprire tutto il periodo di ricovero o anche oltre, se permane ipomobilità a domicilio, fino a un massimo di 28 giorni. 8 Soggetti ricoverati in ginecologia. L incidenza di trombosi dopo chirurgia ginecologica, in assenza di profilassi, varia dal 15 al 40% ed è simile a quella riportata dopo chirurgia generale maggiore. Il trattamento con un unica modalità di prevenzione (elastocompressione, compressione pneumatica intermittente o EBPM) si accompagna a un incidenza di tromboembolia venosa tra l 1 e il 6,5%; di qui la necessità dell utilizzo di regimi di prevenzione associati farmacologici e meccanici. E possibile identificare diversi livelli di rischio cui applicare in modo differenziato le misure di profilassi, anche in base al tipo di approccio e a un anamnesi di terapia radiante pelvica, che aumenta il rischio di trombosi venosa profonda. 7 Le donne che partoriscono con taglio cesareo hanno un rischio di tromboembolismo venoso 2-3 volte superiore a quello delle donne che partoriscono con parto vaginale, e circa 4 volte nelle donne che subiscono un cesareo in urgenza. La presenza di uno dei fattori di rischio generali o specifici per tromboembolismo venoso dovrebbe indurre a prescrivere la profilassi post partum per almeno 7 giorni anche quando il taglio cesareo è di tipo elettivo e non urgente. Fra i fattori di rischio specifici vanno ricordati: 4,10 l età >35 anni, il numero di parti 3, il rischio di preeclampsia, la perdita ematica >1.000ml o la necessità di ricorso a trasfusioni e l obesità (BMI>30). Bibliografia 1. NICE. Venous thromboembolism: reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmo

13 nary embolism) in patients admitted to hospital. London: National Clinical Guideline Centre - Acute and Chronic Conditions Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H, et al. European Society of Anesthesiology. Regianal amaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiolopgy. Eur J Anaesthesiol 2010; 27: Ageno W et al. Italian Society for Haemostasis and Thrombosis. Prevention of venous thromboembolism in immobilizer neurological patients : Guidelines of the Italian Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET). Thromb res 2009; 124: Geerts WH et al. American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboemboilsm. American Collage of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008 ; 133: S Nicolaides AN et al. Cardiovascular Disease Educationalvand Research Trust; Cyprus Cardiovascular Disease Educational and Research Trust; European venous Forum; International Surgical Thrombosis Forum; International Union of Angiology; Union Internationale de Phlebologie. Prevention and treatment of venous thromboembolism. International Consensus Statement (Guidelines according to scientific evidence). Int Angiol 2006; 25: Regione Toscana. Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venoso nei pazienti ospedalizzati. SNLG Regioni Fontanella A. Stratificazione del rischio e profilassi nel paziente medico. in Disease Management del tromboembolismo venoso. Nuovi aspetti di profilassi, diagnosi e terapia. Italian Journal of Medicine 2008; 2: S Hull RD, Schellong SM, Tapson VF, et al. EXCLAIM (Extended Prophylaxis for Venous Thromboembolism in Acutely Ill Medical Patients With Prolonged Immobilation) study. Extended-duration venous thromboembolism prophylaxis in acutely ill medical patients with recently reduced mobility: a randomized trial. Ann Intern Med 2010;153: Regione Toscana; Linee guida per la profilassi del tromboembolismo venos nei pazienti ospedalizzati. SNLG Regioni 2011; Royal Collage of Obstetrician and Gynecologist. Reducing the risk of thrombosis and embolism during pregnancy and the puerperium. Gree-Top Guidelines 2009; Bauer KA et al. Steering Committee of Pentasaccharide in Major Knee Surgery Study. Fondaparinux compared with enoxaparin for the prevention of venous thromboembolism after Geerts WH et al. American College of Chest Physicians. Prevention of venous thromboemboilsm. American Collage of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th edition). Chest 2008 ; 133: S Gussoni G, Campanini M, Silingardi M et al. In-hospital symptomatic venous thromboembolism and antithrombotic prophylaxis in Internal Medicine. Thromb Haemost 2009;101: