PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DEI DISTURBI EMOTIVI COMUNI

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1 PERCORSO DIAGNOSTICO TERAPEUTICO ASSISTENZIALE DEI DISTURBI EMOTIVI COMUNI Documento a cura di: Dipartimento di Salute Mentale dell Azienda Ospedaliera Istituti Ospitalieri di Cremona Dipartimento di Salute Mentale dell Azienda Ospedaliera Ospedale Maggiore di Crema Dipartimento Programmazione, Acquisto e Controllo dell Azienda Sanitaria Locale della provincia di Cremona Dipartimento Cure Primarie dell Azienda Sanitaria Locale della provincia di Cremona 19 Luglio 2013

2 DEFINIZIONI AD: farmaco antidepressivo AiC: Assunzione in cura. Il paziente viene seguito dallo specialista (psichiatra o psicologo) durante le fasi della terapia, sia farmacologica che psicoterapica. AO: Azienda Ospedaliera Con: Consulenza. Intervento che non prevede che il monitoraggio della terapia venga effettuata dallo specialista, che invece fornisce indicazioni diagnostiche e terapeutiche al MMG. Può prevedere uno o alcuni interventi. CPS: Centro Psico-Sociale DEC: Disturbo Emotivo Comune DSM: Dipartimento di Salute Mentale Guarigione: Mancanza completa di sintomatologia per almeno 6 mesi; ritorno alla condizione di funzionamento dello stato premorboso. MMG: Medico di Medicina Generale PiC: Presa in carico. Il paziente viene seguito da un equipe multiprofessionale del CPS. Remissione: Completa risoluzione sia dei sintomi che della compromissione psicosociale e occupazionale causata da depressione/ansia. Ricaduta (relapse): Ricomparsa della sintomatologia nei primi mesi successivi la risposta al trattamento o la remissione spontanea. Ricorrenza (recurrence): Nuovo episodio che si verifica dopo un periodo di remissione di almeno 6 mesi. Risposta: Riduzione dei sintomi a livelli non patologici. SPDC: Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura UOP: Unità Operativa di Psichiatria 2

3 INTRODUZIONE Il Piano Sociosanitario della Regione Lombardia 2002/2004 indica i disturbi d ansia e i disturbi dell umore come un area prioritaria di intervento a causa dell elevata prevalenza di questi disturbi nella popolazione generale. Per un individuazione e gestione del paziente ansioso e/o depresso occorre stabilire percorsi strutturati di collegamento tra la Medicina Generale e il DSM, finalizzati alla definizione/adozione di percorsi diagnostici terapeutici condivisi che prevedano modalità di continuità assistenziale tra il DSM e il medico di medicina generale con l adozione di procedure che facilitino il rapporto tra servizi psichiatrici e medicina generale. Nel 2009 è stato prodotto un PDTA riguardante la Depressione; partendo da questa esperienza, il presente PDTA rappresenta un ulteriore evoluzione, specificamente sul percorso di cura di Consulenza e sui cosiddetti Disturbi Emotivi Comuni (DEC), che raccolgono la maggior parte dei disturbi inviati all attenzione dello specialista e che ritornano alle cure del MMG diagnosticati nelle categorie F3 ed F4 dell ICD X. I dati lombardi di farmacoutilizzazione degli antidepressivi, che pure mostrano un significativo e progressivo aumento, registrano un significativo scostamento rispetto agli ordini di grandezza e per alcuni aspetti - al profilo qualitativo attesi qualora le patologie di tipo depressivo fossero correttamente diagnosticate e trattate. Ansia e depressione sono infatti sottodiagnosticate e non sempre trattate, e comunque spesso diagnosticate e trattate impropriamente, come messo in evidenza anche in letteratura (Patten SB et al., 2009). Se si considera che gli antidepressivi sono farmaci di prima scelta anche per il trattamento dei disturbi d ansia (es. disturbo di panico, disturbo ossessivocompulsivo, fobie, disturbo d ansia generalizzato) tale discrepanza risulta ancora più evidente. Per quanto riguarda in particolare la provincia di Cremona, la tabella seguente riporta a titolo esemplificativo gli ultimi dati di prescrizione di antidepressivi disponibili (I Quadrimestre 2013) relativi all ASL della provincia di Cremona a confronto con i dati regionali lombardi (fonte: Farmavision). Si rileva innanzitutto uno scostamento in eccesso per l ASL del 17,6% per la spesa e del 9,2% per le DDD stimate. In merito ai singoli principi attivi, le molecole con la maggior spesa per 1000 assistibili pesati sono rispettivamente l escitalopram e la duloxetina che da sole spiegano oltre il 53% della spesa per antidepressivi, con un incremento di spesa rispetto alla media regionale rispettivamente del 21,7% e del 40,8%. Per quanto riguarda le DDD, l escitalopram è la molecola più utilizzata e rappresenta il 19,2% di tutte le DDD per antidepressivi prescritte, con uno scostamento del 41% rispetto alla media regionale. 3

4 PRESCRIZIONE DI ANTIDEPRESSIVI ASL CREMONA VS. REGIONE LOMBARDIA GENNAIO - APRILE 2013 Principio attivo Spesa per 1000 Ass.li pes ASL Spesa per 1000 Ass.li pes Regione % Spesa per 1000 Ass.li pes ASL % Spesa per 1000 Ass.li pes Regione Scostamento Spesa DDD per 1000 Ass.li pes ASL DDD per 1000 Ass.li pes Regione % DDD per 1000 Ass.li pes ASL % DDD per 1000 Ass.li pes Regione Scostamento DDD SSRI Citalopram 137,55 181,57 5,05 7,85-24,24% 461,68 605,94 10,96 15,70-23,81% Escitalopram 686,34 563,84 25,21 24,37 21,73% 813,26 668,92 19,30 17,34 21,58% Fluoxetina 27,63 38,03 1,02 1,64-27,35% 114,39 151,50 2,72 3,93-24,49% Fluvoxamina 26,62 29,57 0,98 1,28-10,00% 50,79 56,33 1,21 1,46-9,84% Paroxetina 330,31 310,67 12,13 13,43 6,32% 694,36 653,83 16,48 16,95 6,20% Sertralina 217,74 185,40 8,00 8,01 17,44% 869,98 738,37 20,65 19,14 17,82% Totale Parziale 1.426, ,08 52,39 56,57 8,95% 3.004, ,90 71,31 74,51 4,51% ALTRI ANTIDEPRESSIVI Amfebutamone 64,10 44,26 2,35 1,91 44,84% 32,54 22,68 0,77 0,59 43,47% Duloxetina 760,59 540,35 27,94 23,35 40,76% 407,43 289,04 9,67 7,49 40,96% Mianserina 6,94 4,24 0,26 0,18 63,66% 11,98 7,49 0,28 0,19 59,78% Mirtazapina 61,10 86,56 2,24 3,74-29,41% 105,75 147,60 2,51 3,83-28,35% Reboxetina 5,25 4,37 0,19 0,19 20,02% 5,74 4,79 0,14 0,12 19,73% Trazodone 55,36 52,57 2,03 2,27 5,30% 59,74 52,71 1,42 1,37 13,35% Venlafaxina 297,57 232,15 10,93 10,03 28,18% 470,26 358,21 11,16 9,28 31,28% Totale parziale 1.250,91 964,50 45,95 41,68 29,69% 1.093,43 882,52 25,95 22,87 23,90% ANTIDEPRESSIVI TRICICLICI Totale parziale 44,97 40,46 1,65 1,75 11,15% 115,08 100,98 2,73 2,62 13,97% TOTALE 2.722, ,04 100,00 100,00 17,63% 4.212, ,40 100,00 100,00 9,19%

5 Si impone pertanto la necessità di ottimizzare l appropriatezza del trattamento, migliorando la capacità di riconoscere le situazioni che possono giovarsene significativamente ed adottando un approccio prescrittivo che assicuri al paziente il farmaco appropriato sia sotto il profilo clinico che del rapporto costo-efficacia, evitando un consumo di risorse incompatibile con le condizioni di sostenibilità. Da qui la necessità di affinare sia sul territorio che nei reparti ospedalieri la capacità di incontrare il paziente e valutare la situazione clinica, riconoscendo quando si presenta l opportunità di trattare anche farmacologicamente condizioni di sofferenza che - riguardo ai cosiddetti DEC - non si presentano sempre con caratteristiche che si prestino all applicazione di rigidi criteri semiologici per la corretta identificazione del disturbo e per il suo trattamento. Lo snodo critico per ottenere risultati al riguardo sta nella qualità e nell efficacia dell interazione tra MMG e DSM e richiede che - come prima misura - vengano promossi modelli di integrazione ben funzionanti. Nel modello di riferimento adottato dai CPS, la valutazione effettuata al termine della prima visita del caso sia esso inviato dal Medico di Medicina Generale (MMG) o con accesso diretto - vede l identificazione di uno specifico percorso di cura come uno degli esiti della valutazione stessa. Nella precedente esperienza di PDTA sulla depressione erano stati presi in considerazione tutti i percorsi di cura che possono accendersi a seguito della valutazione di un paziente affetto da depressione, in considerazione del diverso livello di gravità, di urgenza, di necessità di integrare più competenze e professionalità nell approccio terapeutico ritenuto appropriato. Il presente PDTA pone una particolare enfasi sul percorso del paziente con DEC per il quale si renda opportuna una Consulenza da parte dei CPS e sulla relativa integrazione con i MMG. In tal senso, presenta aspetti innovativi rispetto all assetto attuale l obiettivo di dare rilievo al MMG quale punto di riferimento nell attivazione del percorso assistenziale. Questi infatti valuta i pazienti con DEC e ne indirizza il percorso di cura, attivando il Centro Psico-Sociale, con esplicita precisazione della propria opzione, anche richiedendo espressamente una Consulenza che ove confermato dallo specialista - gli permetta di proseguire ad essere il principale riferimento del paziente per quanto concerne la prosecuzione della terapia. Quindi il percorso di Consulenza non viene a coincidere a posteriori con l esito di una valutazione specialistica ma si identifica ordinariamente, a priori come la puntuale risposta ad una richiesta del MMG di venire assistito dallo specialista nel portare direttamente a conclusione la propria assunzione in cura. Tale modello comporta che venga strutturato uno specifico canale di invio, che si affianca alla via ordinaria attualmente in atto o agli invii con procedura d urgenza ed una rilettura del flusso e del percorso, incentrato sul MMG più che sulla UOP. Da ultimo si propone una prospettiva di gestione del monitoraggio del percorso che, grazie all integrazione ed al consolidamento dei sistemi informativi oggi disponibili presso gli specialisti, i MMG e l ASL, consenta l effettiva integrazione assistenziale, valorizzi e 5

6 completi le possibilità di incoraggiare e rafforzare la costruzione di un quadro di conoscenze epidemiologiche di prima mano - direttamente agganciate al territorio - ben orientate a cercare risposte ai problemi posti dal governo delle risorse che possano tenere nel dovuto conto e verificare costantemente gli esiti riscontrabili delle risorse impegnate. Gli elementi di ancoraggio nella definizione dei DEC non sono uniformemente ricavabili dai sistemi diagnostici utilizzati (es. ICD X) e relative codifiche, essendo centrali dei concetti trasversali quali a titolo esemplificativo - la gravità clinica, la compromissione funzionale, la presenza di comorbidità; solo a posteriori sarà possibile tradurre in entità nosografiche codificate una definizione pertinente di DEC. Optiamo pertanto per una sommaria presentazione di alcuni criteri comuni attraverso cui possano essere definiti l inquadramento diagnostico e la scelta di un approccio terapeutico di entità ampie e scarsamente circoscrivibili quali l ansia e la depressione, piuttosto che per la compilazione di precise raccomandazioni di percorso relative a ben identificate entità nosografiche. Partendo dall esperienza maturata, questo gruppo di pazienti, che rappresenta una quota significativa degli invii alle Unità Operative di Psichiatria da parte dei MMG, costituisce anche per questi ultimi una componente numericamente rilevante. Per tutte queste considerazioni, si è scelto di dedicare il presente documento a questa più ampia popolazione, considerata per i suoi tratti comuni più che all appartenenza di categorie diagnostiche specificamente ed univocamente classificate. Fattori che influenzano l insorgere dell ansia e della depressione o ne aggravano la sintomatologia: Precedenti episodi Anamnesi familiare positiva Eventi di vita stressanti Precedenti atti autolesivi Mancanza di supporto sociale Alcolismo o abuso di sostanze Esordio prima dei 40 anni Presenza di patologia somatica intercorrente Iter diagnostico: Colloquio clinico con particolare attenzione a: precedenti episodi familiarità eventi di vita stressanti patologia somatica intercorrente 6

7 assunzione di farmaci per altre patologie Valutazione dei sintomi e della gravità Diagnosi differenziale con patologie organiche Concomitante abuso di alcol, sostanze o farmaci potenzialmente depressogeni Comorbidità con altre patologie psichiatriche Ricerca di fattori ambientali sia problematici che protettivi Pregressi trattamenti farmacologici Disponibilità del paziente ad un eventuale trattamento Trattamento del disturbo con tratti ansioso-depressivi: La valutazione del paziente deve stabilire se il quadro clinico in atto è lieve, moderato o grave o se è legato ad altre cause (es. socio ambientali); quindi se vi è l indicazione a un trattamento di tipo farmacologico (quadri moderati-gravi), psicologico (quadri lievi-moderate) o alla combinazione dei due (quadri moderati-gravi). Un trattamento efficace del paziente con disturbi emotivi comuni deve tener conto dei seguenti fattori: Anamnesi psicofarmacologica del paziente Effetti collaterali prevedibili e relativa sicurezza o tollerabilità Valutazione delle comorbidità e delle possibili interazioni con altri farmaci Dell età e dello stile di vita, delle condizioni generali del paziente Uso di alcol o sostanze Anamnesi psicofarmacologica dei membri della famiglia Preferenze/rifiuti del paziente riguardo a specifici farmaci Costi/benefici Quantità o qualità dei dati sugli studi clinici Una corretta strategia terapeutica dovrebbe mirare all eliminazione della sintomatologia, al ripristino del funzionamento sociale e lavorativo ed al mantenimento a lungo termine dello stato di benessere. Il trattamento farmacologico con antidepressivi (N02A) In generale, la maggior parte dei farmaci indicati per i disturbi emotivi comuni presenta un efficacia sostanzialmente equivalente; tuttavia, i singoli individui possono rispondere meglio a particolari classi farmacologiche o a un singolo composto, ovvero presentare diversi profili di tollerabilità. Inoltre il costo/ddd delle singole molecole varia, in alcuni casi in modo significativo, ponendo in modo interessante un problema di tipo farmacoeconomico e quindi di governo clinico sul quale il presente documento si propone di porre alcune basi per un utile evoluzione. 7

8 Gestione del trattamento: 1- Informare il paziente della possibilità del manifestarsi di effetti collaterali, compresi quelli che richiedono immediata attenzione 2- Monitorare la presenza di effetti collaterali 3- Se sono presenti effetti collaterali problematici, considerare le seguenti possibilità: Osservare e attendere (se non vi sono rischi immediati) Modificare la dose di farmaco, la frequenza e il momento della giornata in cui viene assunto Sostituire il farmaco con un altro Impiegare farmaci specifici per gli effetti collaterali 4- Continuare a monitorare gli effetti collaterali; prestare particolare attenzione ai seguenti: Rischi somatici Interferenza con la compliance Soddisfazione del paziente Il trattamento psicologico Le Practice Guidelines for the Treatment of Major Depressive Disorder in Adults dell'american Psychiatric Association (2010), sottolineano come la relazione medicopaziente sia il contesto in cui avvengono l'inquadramento ed il successivo trattamento del paziente con disturbo emotivi comuni. Nella relazione stessa è insita la possibilità di sviluppare un'alleanza terapeutica che già di per se rappresenta un fattore terapeutico a- specifico. Numerose forme di psicoterapia, associate alla farmacoterapia, si sono dimostrate efficaci nel trattamento dei disturbi depressivi: terapia cognitiva o cognitivo-comportamentale psicoterapia psicodinamica terapia interpersonale. terapia conversazionale. Le psicoterapia formalizzate, a qualunque orientamento si ispirino, vanno erogate da professionisti specializzati. Resta comunque valida l indicazione che si può utilizzare la sola psicoterapia per le forme lievi o reattive, mentre per le forme medio/gravi si deve prediligere un trattamento farmacologico o una combinazione tra i due. 8

9 OGGETTO Questo documento tratta e propone forme opportune di integrazione tra MMG e DSM nell approccio ai DEC. Definisce quindi le modalità di invio, accettazione, valutazione, impostazione della terapia e altre forme di supporto specialistico finalizzato ad un appropriato ed efficace mantenimento del MMG come principale conduttore della terapia stessa, a favore dei pazienti affetti da DEC, nonché le pratiche di rilevazione degli esiti e di monitoraggio della procedure attivate che verranno coordinate dall ASL in collaborazione con i DSM ed i MMG. SCOPO Definire i canali di accesso ai CPS dei pazienti che presentano un quadro clinico riportabile ad un DEC e porre le premesse indispensabili per poterne valutare nel tempo l adeguatezza, tendendo a migliorarne sia l accessibilità sia l appropriatezza d uso delle risorse attivate. Definire i criteri che possono indurre il MMG ad orientarsi verso la richiesta di Con piuttosto che un AiC da parte del CPS e proporre le modalità più efficaci di presentazione della situazione clinica e del quesito diagnostico o relativo alla conduzione della terapia, monitorando l adesione alle stesse. Porre le basi per la costruzione di riferimenti comuni tra i soggetti implicati, tali da permettere una definizione di obiettivi, strumenti e misure di esito realistica, sostenibile ed efficace. OBIETTIVI Di seguito si riportano sinteticamente gli obiettivi del PDTA nella prima fase di implementazione (30 Luglio-31 Dicembre 2013): 1. Precisazione pratica, con la collaborazione di tutti gli attori coinvolti, dei DEC e delle tipologie riscontrate di approccio agli stessi; 2. Definizione di una tipologia standard di Consulenza specialistica per DEC attivata dal MMG; 3. Sviluppo/adeguamento di un sistema informativo che consenta la condivisione in rete delle informazioni cliniche ai vari livelli del PDTA ed il monitoraggio o Definizione di modelli e canali di comunicazione tra DSM e MMG, identificando i più agili, funzionali ed efficaci. L adozione di modelli uniformi nella comunicazione tra specialisti e MMG viene pertanto subordinata all esito di quanto verrà riscontrato circa il buon funzionamento dei modelli che verranno utilizzati ed al gradimento effettivamente riscontrato; 4. Definizione di un sistema di indicatori o Definizione degli indicatori più semplici ed attendibili che permettano un effettivo monitoraggio del PDTA, identificando gli standard di riferimento degli 9

10 stessi nell ottica di un progressivo miglioramento; 5. Scelta di strumenti di valutazione semplici e funzionali (scale, questionari) utilizzabili sia da Specialisti che da MMG utilizzabili per orientare l inquadramento diagnostico e rilevare esiti clinici; 6. Stesura di Linee Guida per la prescrizione di farmaci antidepressivi nei DEC, attraverso la costituzione di un Gruppo di Lavoro dedicato; 7. Valutazione dell opportunità e sostenibilità organizzativa (per DSM e MMG) dell avvio in forma sperimentale del trasferimento di una parte dell attività di consulenza e- spletata presso il CPS in strutture organizzate dei MMG (es. Casa della Salute). INDICATORI Attività Indicatore Cadenza Adesione al PDTA Numero di MMG partecipanti attivamente Semestrale Adesione al PDTA % di MMG partecipanti attivamente Semestrale Adesione al PDTA Numero di Nuclei di Cure Primarie partecipanti attivamente Semestrale Adesione al PDTA % di Nuclei di Cure Primarie partecipanti attivamente Semestrale Attivazione PDTA Numero di pazienti arruolati nel PDTA Mensile Attivazione PDTA Numero di pazienti inviati dal MMG Mensile Attivazione PDTA Distribuzione % tipologia delle consulenze (urgenze immediate/differibili/con. Semestrale standard ) Attivazione PDTA Rapporto con. standard/aic Semestrale Attivazione PDTA % Schede d invio del MMG adeguatamente compilate Semestrale Attivazione PDTA % degli invii che hanno superato il tempo d attesa di 15 gg Semestrale Diagnosi e Trattamento Concordanza tra l indirizzo diagnostico terapeutico del MMG Semestrale e dello specialista Diagnosi e trattamento % Schede di risposta al MMG adeguatamente compilate Semestrale Diagnosi e trattamento % lost to follow-up a 6 mesi Semestrale Diagnosi e trattamento Diagnosi e trattamento Monitoraggio Esiti % consulenze a pazienti con DEC avviati al PDTA/ consulenze standard dal CPS a MMG di pazienti con DEC Trasmissione Report dal MMG al Tavolo Tecnico di Monitoraggio Produzione Report da parte del Tavolo Tecnico di Monitoraggio Semestrale Semestrale Semestrale 10

11 DIAGRAMMA DI FLUSSO Immediata PS Psich. Urgenza Differibile (bollino verde) CPS Psich. M M G Invio ordinario richiesta AiC ACCOGLIENZA CPS Valutazione Invio con richiesta di Consulenza Trattamento: AiC SEGRETERIA CPS CONSULENZA Psichiatra Trattamento: PiC 11

12 MMG PRIMA DIAGNOSI DI DEC RICHIESTA CONSULENZA PSICHIATRA Inquadramento diagnostico Per verifica diagnostica ASSUNZIONE IN CURA con ridefinizione diagnostica Avvio trattamento Prescrizione farmacologica Per impostare terapia ASSUNZIONE IN CURA con impostazione terapia farmacologica e/o psicoterapica Verifica esito a breve termine Per verificare terapia ASSUNZIONE IN CURA con reimpostazione terapia Verifica esito a medio termine Per verificare criticità ASSUNZIONE IN CURA con ridefinizione programma CONCLUSIONE TRATTAMENTO MMG PER DEC PROSECUZIONE TRATTAMENTO MMG PER DEC PRODUCE REPORT ANNUALE CHE INVIA A MMG E DSM CONTENENTE: INVIA OGNI 6 MESI A TAVOLO DI MONITORAGGIO ASL INFORMATIVA SUL TRATTAMENTO CONTENENTE: 1. IDENTIFICATIVO PAZIENTE (CF) 2. INQUADRAMENTO DIAGNOSTICO 3. TRATTAMENTO PRATICATO 4. DURATA TRATTAMENTO 5. ESITO RILEVATO 6. DATA CONCLUSIONE 1. ANALISI DEI DATI ANAGRAFICI 2. ANALISI DEI DATI CLINICI 3. ANALISI DEI DATI RELATIVI A FARMACOUTILIZZAZIONE 4. ANDAMENTO DEGLI INDICATORI DEL PDTA 5. RACCOMANDAZIONI RICAVATE DALLA LETTURA DEI DATI 12

13 ATTIVITA CHI FA PER CHI DESCRIZIONE ATTIVITA INDICATORI ATTIVAZIONE PERCORSO MMG Cittadino e/o richiedente Raccoglie l anamnesi, ivi compresi eventuali trattamenti pregressi. Effettua una prima valutazione dalla quale deriva il sospetto di un disturbo emotivo comune di nuova diagnosi. Valuta la presenza di patologia organica e di uso o astinenza da alcool o altre sostanze d abuso. Valuta la situazione relazionale ed ambientale, sia riguardo agli aspetti problematici che a quelli protettivi. Valuta disponibilità, interesse ed orientamento del paziente verso un eventuale trattamento. Se, a suo avviso, la situazione ha i caratteri dell urgenza indifferibile provvede ad inviare il paziente o comunque il richiedente allo psichiatra di guardia per le urgenze, utilizzando il PS o il CPS. Qualora verifichi un urgenza differibile farà ricorso al bollino verde che impegna la Segreteria del CPS a fissare un appuntamento con lo specialista psichiatra entro 72 h. Se non c è carattere di urgenza ed intende proporre un AiC diretta da parte del CPS, attiva il percorso standard dell accoglienza inviando il paziente al CPS dove richiederà appuntamento per una valutazione. Qualora lo ritenga opportuno può trattenere il paziente con DEC in trattamento presso di sé, avvalendosi ove lo ritenga opportuno - della collaborazione indiretta del CPS, in particolare delle iniziative formative rivolte a migliorarne ed ampliarne le competenze specifiche nell approccio ai DEC e nella gestione della terapia farmacologica con AD. In ogni momento del proprio percorso di cura col paziente affetto da DEC può inoltre avvalersi dell attivazione di uno specifico canale di CONSU- LENZA, come mostrato nel diagramma di flusso, inviando alla Segreteria del CPS il paziente a richiedere appuntamento per esecuzione di consulenza al MMG munito della propria scheda di invio. Nella scheda il MMG trasmette sinteticamente le principali notizie cliniche ed il proprio inquadramento del caso, esponendo inoltre il proprio specifico quesito, finalizzato ad aggiustare il trattamento del caso. Questo dipende principalmente dalla fase del trattamento nella quale il MMG decide di avvalersi della consulenza specialistica, potendo consistere in una richiesta di conferma dell inquadramento diagnostico, in una richiesta di indirizzo della terapia, in Numero di MMG partecipanti attivamente % di MMG partecipanti attivamente Numero di Nuclei di Cure Primarie partecipanti attivamente % di Nuclei di Cure Primarie partecipanti attivamente Numero di pazienti arruolati nel PDTA Numero di pazienti inviati dal MMG Distribuzione % tipologia delle consulenze (urgenze immediate/differibili/ con. standard Rapporto con. standard /AiC % Schede d invio del MMG adeguatamente compilate 13

14 Paziente Segreteria CPS Segreteria CPS Paziente - MMG una verifica della stessa una volta già avviata, piuttosto che nell esposizione di criticità particolari insorte nel corso del trattamento praticato e passibili di comprometterne il buon esito, etc. Consegna alla Segreteria del CPS la scheda d invio del proprio MMG. Acquisisce la scheda d invio per CONSULENZA del MMG. Prenota un appuntamento con lo Psichiatra, cercando di favorire una distribuzione territoriale delle richieste, compatibilmente con l esecuzione della consulenza entro un massimo di 15 giorni. Come variante possibile di questo percorso sarà possibile attivare abbinamenti tra gruppi di MMG e singoli specialisti con inoltro della documentazione di richiesta via mail. % degli invii che hanno superato tempo d attesa di 15 giorni DIAGNOSI E TRATTAMENTO Medico Psichiatra Paziente- MMG Effettua un colloquio clinico per confermare l ipotesi diagnostica ed impostare il trattamento o verificare efficacia e tollerabilità di quello già impostato dal MMG. L intervento solitamente si svolge in una visita, anche se è possibile che siano necessarie più visite per un migliore approfondimento diagnostico. Qualora intenda svolgere un approfondimento diagnostico, attiva uno psicologo per effettuare un test proiettivo della personalità e/o un test di misura del livello intellettivo. Comunica la diagnosi al paziente, lo informa sulle caratteristiche della malattia e illustra il piano terapeutico personalizzato. Prescrive l eventuale terapia farmacologica, o provvede a confermare o modificare quella già assegnata dal MMG, informando il paziente sugli effetti attesi dai farmaci e su eventuali effetti collaterali e misure da prendere nel caso si presentino. Propone una rilettura delle problematiche presentate con l obiettivo di promuovere il cambiamento delle distorsioni cognitive del paziente Qualora rilevi l esistenza di requisiti che consigliano di ricorrere ad un AiC diretta, ivi compresa l opportunità di attivare le risorse dedicate ad un approccio psicoterapico gestite nel contesto del Progetto innovativo sul percorso di AiC, verificata l adesione del paziente, espone nella propria risposta al MMG le motivazioni di tale scelta. Qualora la condizione necessiti di un ricovero in SPDC provvede al ricovero attuando le indicazioni previste nel protocollo ammissione-dimissione in SPDC Compila la cartella CPS, allegando scheda MMG e predispone aggiornamento Sistema informativo (Psiche) Concordanza tra l indirizzo diagnostico terapeutico del MMG e dello specialista % Schede di risposta al MMG adeguatamente compilate % lost to followup a 6 mesi % consulenze a pazienti con DEC avviati al PDTA/ consulenze standard dal CPS a MMG di pazienti con DEC 14

15 Compila ed invia risposta al MMG, chiudendo l intervento di consulenza con tutte le indicazioni utili a proseguire il trattamento, ponendo particolare attenzione al quesito specifico posto dal MMG. La risposta scritta al MMG contiene sinteticamente: Diagnosi e relazione clinica Terapia farmacologica Prognosi Modalità di gestione della cura Criteri per un eventuale reinvio al CPS Risposta al quesito specifico posto. Qualora la situazione relazionale familiare determini un interferenza negativa nella gestione clinica del caso oppure se le esigenze cliniche lo rendono opportuno (es. scarsa compliance terapeutica, necessità di assistenza), coinvolge i familiari nella consultazione o indirizza in tal senso il MMG. Telefona dopo 6 mesi al MMG per verificare la condizione di benessere del paziente e registra l informazione in cartella. MMG Paziente CPS Tavolo Tecnico di Monitoraggio Riaccoglie il proprio assistito dopo l effettuazione della consulenza prescrivendo il trattamento farmacologico consigliato. Effettua controlli periodici fino a scomparsa della patologia. In caso di necessità provvede a richiedere nuovi interventi di consulenza o a reindirizzare verso richiesta di AiC diretta da parte dello specialista. Alla conclusione del trattamento invia al CPS informazione sull esito dello stesso; su base semestrale, provvede ad inviare al Tavolo Tecnico di Monitoraggio dell ASL (vedi paragrafo seguente) un report sintetico sulla casistica avviata al PDTA. Trasmissione Report semestrale MONITORAGGIO Tavolo Tecnico di Monitoraggio DSM MMG OCSM Viene costituito presso l ASL un TAVOLO TECNICO di MONITORAGGIO del PDTA (TTdM), che di norma si riunirà con cadenza semestrale ed è così composto: Direttore Sanitario Aziendale ASL (Coordinatore) Dir. Dip. Cure Primarie ASL Dir. Dip. PAC ASL Dir. Serv. Epidemiologico ASL Dir. DSM AO. Crema Dir. DSM AO. Cremona Resp. CPS Crema Resp. CPS Cremona Resp. CPS Casalmaggiore Rappresentanti MMG Trasmissione Report semestrale Tale gruppo di lavoro avrà i seguenti compiti: 1. Raccogliere ed esaminare la documentazione inviata da DSM e MMG integrandola con i dati in possesso 15

16 dell ASL, in particolare sulla farmaceutica e la fruizione di altri servizi da parte dei pazienti entrati nel PDTA. 2. Aggiornare annualmente il PDTA integrandolo e correggendolo in base alle evidenze raccolte. Ad esempio: Definizione degli standard relativi agli indicatori adottati, da calibrare in funzione di un gradiente sostenibile di miglioramento ricavato dai primi dati reali. Verifica dell adeguatezza dei sistemi informativi di registrazione e condivisione dei dati clinici relativi al PDTA e relativa rendicontazione; Valutazione dell efficacia del modello organizzativo e della sostenibilità di eventuali integrazioni o variazioni. 3. Esprimere raccomandazioni operative raccolte dalle migliori pratiche emerse grazie al confronto tra le diverse realtà all opera (UOP e gruppi di MMG). Un esempio particolare può essere rappresentato dall adozione di modalità di valutazione dell esito clinico che si rivelino pratiche e di facile applicazione, soprattutto se confrontabili con valutazioni effettuate all inizio del trattamento. 4. Procedere alla stesura di un documento sulle Linee Guida relative al trattamento con antidepressivi, da adottare nell ambito del PDTA e più in generale nel trattamento di pazienti con DEC nella provincia di Cremona. 5. Predisporre un report annuale da presentare all Organismo di Coordinamento della Salute Mentale e diffondere ai gruppi di MMG, contenente: Il quadro emergente dall analisi statisticoepidemiologica delle caratteristiche dei pazienti che entrano nel PDTA Un analisi della distribuzione dei codici di diagnosi ICDX dei DEC entrati nel percorso vs. la distribuzione generale delle diagnosi relative a pazienti CPS e con consulenza. Un analisi su base distrettuale delle attività dedicate al PDTA (comprese le prescrizioni farmacologiche) a fronte del totale dei percorsi di consulenza assicurati dal CPS (indicatore: totale consulenze a pazienti con DEC avviati al PDTA/consulenze standard a MMG di pz con DEC) Esito clinico delle consulenze e rilevato a follow-up disposti a sei mesi dalla consulenza e oltre, nel caso di situazioni che si mantengano in trattamento da parte del MMG più a lungo alla conclusione del trattamento. Promuovere le iniziative formative più adeguate per ottimizzare il PDTA. 16

17 Specialista del DSM Referente di DSM MMG DSM MMG OCSM Referente di DSM DSM MMG OCSM Il tavolo potrà essere di volta in volta integrato, in relazione ad obiettivi specifici, da altre componenti professionali, aziendali o di rappresentanza di specifici portatori di interesse. Semestralmente fornisce report riguardante i DEC per i quali ha effettuato consulenza a MMG, fornendone gli identificativi che permetteranno di ricercare sul Sistema Informativo (Psiche) tutte le variabili richieste dal lavoro di analisi e sintesi di competenza del TTdM e coniugarle coi dati relativi alle proprie valutazioni ed alle risposte date, che fornirà per ciascun caso seguito. Ogni MMG, singolarmente, tramite un rappresentate del proprio gruppo o i propri rappresentanti partecipanti al TTdM, fornisce semestralmente report riguardante i DEC dei quali s è occupato, specificando il loro identificativo, le azioni da lui espletate per la loro cura (comprese le consulenze richieste) la propria valutazione dei risultati ottenuti, la propria valutazione circa il funzionamento dei diversi canali d invio precisati in questo PDTA. Il responsabile del CPS, direttamente o tramite persona da lui nominata funge da referente per la raccolta dei dati che il DSM invia al TTdM e per il collegamento coi MMG Partecipa alla composizione del TTdM Provvede semestralmente all invio dei dati necessari alla realizzazione, da parte del TTdM, del report sotto descritto, aggregando e completando i dati forniti dai singoli specialisti. In particolare fornisce DB contenente dati anagrafici dei pazienti identificati con DEC corredati di diagnosi sec. ICDX, numero e tipo di interventi praticati a loro favore, percorsi ai quali hanno avuto accesso, dati relativi a rispetto degli indicatori sui tempi d attesa, laddove previsti, questionari o scale effettuate per permettere valutazione degli esiti e quant altro venga richiesto come documentazione dal Tavolo Tecnico per realizzare il previsto monitoraggio del PDTA, redigere il proprio report annuale, indirizzare opportunamente le proprie raccomandazioni a MMG e DSM, centrare le criticità sulle quali operare con iniziative ad hoc di formazione. Il PDTA oggetto del presente documento sarà avviato a decorrere dal 30 Luglio Sulla base delle valutazioni del Tavolo Tecnico di Monitoraggio in merito ai dati raccolti al termine della prima fase di implementazione (31 Dicembre 2013) e relativi indicatori, oltre che delle evidenze più in generale inerenti la qualità, efficienza e sostenibilità del modello organizzativo, il PDTA sarà soggetto ad una prima revisione entro il 28 Febbraio Il risultante documento avrà peraltro come parte integrante, in allegato, un elaborato con le Linee Guida sull utilizzo di farmaci antidepressivi. 17