COMUNE DI ALZATE BRIANZA Prov. di Como Area Edilizia Privata SUAP Servizi Ambientali e Associati

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1 COMUNE DI ALZATE BRIANZA Prov. di Como Area Edilizia Privata SUAP Servizi Ambientali e Associati Piazza Municipio n Alzate Brianza (CO) Telefono 031/ Fax 031/ e mail: PEC: RICHIESTA CERTIFICATO Marca da bollo da. 14,62 DI AGIBILITÀ (art. 24 e segg. del D.P.R. 380/2001, così come modificato dal D.Lgs. 301/2002) Il/La sottoscritto/a: nato/a a il / / telefono cell. per conto: Proprio Proprio e dei soggetti elencati nell allegata tabella A in qualità di: Titolare della ditta individuale Legale rappresentante della società ragione sociale: sede legale a Prov. Via n Partita Iva avente titolo alla presentazione in quanto Proprietario/a esclusivo/a Superficiario/a Enfiteuta Titolare del diritto reale di uso Titolare del diritto reale di abitazione Titolare del diritto reale di servitù Comodatario Affittuario

2 Altro (specificare) Con riferimento alle seguenti pratiche edilizie, rilasciate/presentate da/a codesto ufficio: Permesso di Costruire n. del / / Permesso di Costruire n. del / / Denuncia di Inizio Attività n. presentata il / / Denuncia di Inizio Attività n. presentata il / / SCIA n. presentata il / / Altro (specificare) Relative al seguente intervento: Manutenzione straordinaria; Restauro/risanamento conservativo; Ristrutturazione edilizia; Nuova costruzione; Ampliamento; Descrizione dell intervento: eseguito presso l immobile situato in Comune di ALZATE BRIANZA (CO) in Via n. identificato catastalmente al NCT al foglio n. Mapp. e al N.C.E.U. al/ai Mapp. Sub. /Mapp. Sub. /Mapp. Sub. della Sezione Censuaria di facendo seguito alla comunicazione di ultimazione lavori del / /, protocollo generale ed in relazione al combinato disposto degli articoli 24, 25 e 26 del d.p.r. 6 giugno 2001, n. 380 C H I E D E il rilascio del certificato di AGIBILITA AGIBILITA PARZIALE delle unità immobiliari di cui al seguente prospetto: RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA 2

3 Unità immob iliare Foglio particelle Sub RIFERMENTO CATASTALE Vani Abitativi Vani Accessori Pertinenz e Pian o Annotaz ioni A tal fine il sottoscritto, per le proprie competenze e responsabilità DICHIARA 1) che i lavori sono iniziati il / / come da comunicazione n. di prot. 2) che i lavori sono ultimati il / / come da comunicazione n. di prot. 3) che le opere oggetto dell intervento prima descritto sono state eseguite nel rispetto del progetto approvato, delle prescrizioni fatte in sede di rilascio del permesso di costruire e successive varianti; 4) che le murature esterne ed interne risultano essere perfettamente prosciugate; 5) che gli ambienti realizzati sono salubri e conformi alla normativa vigente in materia sanitaria nazionale e regionale nonché dei vigenti regolamenti comunali. Pertanto, gli ambienti stessi risultano idonei alla permanenza continuativa di persone ai fini abitativi o per lo svolgimento di attività lavorativa; 6) che sono state rispettate le norme relative agli scarichi delle acque reflue; 7) 8) che sono state rispettate tutte le norme tecniche di prevenzione incendi e in genere di sicurezza previste per le costruzioni;; che sono state puntualmente rispettate tutte le condizioni e prescrizioni particolari poste: dall A.S.L. in relazione al parere di cui all art. 5, c. 3.a, del T.U. n. 380/2001; dai Vigili del Fuoco in relazione al parere di cui all art. 5, c.3.b, del T.U. n. 380/2001.;, lì / / RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA 3

4 Firma per esteso del richiedente INFORMATIVA PRIVACY Informativa ai sensi del Decreto Legislativo n.196/2003: i dati sopra riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo. Gli stessi sono conservati dal Comune di Alzate Brianza in forma cartacea ed informatizzata e possono essere comunicati all Autorità di Pubblica Sicurezza o altre Autorità ed Enti in conformità alla normativa vigente. I dati sono trattati dal Comune di Alzate Brianza. Titolare dei dati è il Comune di Alzate Brianza. L interessato ha diritto all aggiornamento dei dati e ad opporsi per motivi legittimi al trattamento, oltre agli altri diritti indicati all art. 17 del D.lgs. 196/2003., lì / / Firma per esteso del richiedente RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA 4

5 ALLEGATI: Certificato del collaudo statico (art. 67 DPR 380/01) con l attestazione dell avvenuto Verifica Ufficio Presenta Assent to e deposito presso il Comune interessato ( a firma del Iscritto all Albo/Ordine degli/dei della Provincia di al n. ) o dichiarazione del direttore lavori che attesti che le opere non rientrano nei dettami previsti dall art. 65 del DPR 380/01 Certificato Prevenzione incendi rilasciato dal Comando dei Vigili del Fuoco (L.966/1965) oppure ricevuta dell avvenuta presentazione della dichiarazione attestante la conformità dei lavori al progetto antincendio approvato (art. 3 DPR 37/1998), ovvero dichiarazione di esenzione a firma del richiedente; Copia della dichiarazione con l attestazione dell avvenuta presentazione in data / / all Ufficio del Territorio di Como, dell iscrizione al catasto dell immobile (art. 24 DPR 380/01) con allegate copie delle planimetrie delle nuove unità immobiliari e/o delle modifiche alle unità preesistenti; Certificati di conformità impianti e/o progetto ai sensi del DM 37/08 o certificato di collaudo, con l attestazione dei requisiti tecnico professionali della ditta installatrice, riferiti alla data di ultimazione degli stessi o più recente: Impianto Elettrico: Ditta Impianto Idrico: Ditta Impianto Termico: Ditta Impianto : Ditta Impianto : Ditta Dichiarazione di conformità delle opere realizzate ai sensi della normativa vigente in materia di superamento delle barriere architettoniche (art. 25 DPR 380/01) RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA 5

6 Continua ALLEGATI: Dichiarazione congiunta di conformità delle opere realizzate al progetto e alla relazione Verifica Ufficio Presenta Assent to e tecnica di cui all art. 28 della Legge 10/1991, resa ai sensi dell art. 8 del D.Lgs 192/2005 Certificato di regolare esecuzione a firma dell impresa costruttrice, del Direttore dei Lavori e del Titolare Certificato di conformità antisismica (art 28 L. 64/74) rilasciato dall Ufficio Regionale del Genio Civile; Copia dell Autorizzazione allo scarico in fognatura comunale nel sottosuolo od in altri recapiti o dichiarazione dell avvenuto allacciamento alla fognatura comunale; Copia dell autorizzazione all allacciamento all acquedotto pubblico o copia dell autorizzazione all escavazione di pozzo ad uso idropotabile; Copia della Certificazione energetica dell edificio ex D.lgs 192/2005 Altro (specificare) Altro (specificare) l firmatari della presente istanza, ognuno per le proprie competenze, si assumono la responsabilità di carattere civile e/o penale (anche per gli effetti di cui all'art. 481 dei Codice Penale) che possono derivare in caso di false o mendaci dichiarazioni qui sottoscritte nel presente modulo e/o per le dichiarazioni sostitutive di certificazioni o di atto notorio. Qualora, da controlli effettuati, dovesse emergere la non veridicità del contenuto delle dichiarazioni sottoscritte, il dichiarante decade immediatamente dai benefici eventualmente prodotti dal provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera., lì / / Firma per esteso del richiedente RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA 6

7 TABELLA A - ELENCO DEI SOGGETTI RICHIEDENTI Sig./Sig.ra nato/a a Prov. il / / In qualità di Comproprietario Proprietario Usufruttuario (Altro) specificare) Firma per esteso del dichiarante Sig./Sig.ra nato/a a Prov. il / / In qualità di Comproprietario Proprietario Usufruttuario (Altro) specificare) Firma per esteso del dichiarante Sig./Sig.ra nato/a a Prov. il / / In qualità di Comproprietario Proprietario Usufruttuario (Altro) specificare) Firma per esteso del dichiarante RICHIESTA CERTIFICATO DI AGIBILITA 7

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