Patologie infiammatorie Christina Mueller-Mang, Daniela Prayer, Andreas M. Herneth, Oliver Sommer, Michael Matzner, Herwig Imhof

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3 Diagnosi rapida in radiologia Imaging spinale Herwig Imhof Professor of Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Patologie infiammatorie Christina Mueller-Mang, Daniela Prayer, Andreas M. Herneth, Oliver Sommer, Michael Matzner, Herwig Imhof

4 Con il contributio educazionale incondizionato di Pfizer Italia Copyright Lungotevere Michelangelo, Roma Tutti i diritti riservati.

5 Autori Christina Mueller-Mang, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Daniela Prayer, MD Professor Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Andreas M. Herneth, MD Professor Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Oliver Sommer, MD Central Department of Radiology Lainz Hospital Vienna, Austria Michael Matzner, MD Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria Herwig Imhof Professor of Department of Radiology Division of Osteoradiology Medical University Vienna Vienna General Hospital (AKH) Vienna, Austria V

6 Indice Christina Mueller-Mang, Daniela Prayer, Andreas M. Herneth, Oliver Sommer, Michael Matzner, Herwig Imhof Artrite reumatoide Artrite reumatoide Trauma cronico Spondiloartropatia psoriasica Sindrome di Reiter Spondilite anchilosante Spondilite anchilosante Calcificazione dei legamenti e colonna a canna di bambù Spondilite anchilosante Fratture Spondilite acuta batterica Spondilite tubercolare Ascesso epidurale Infiammazioni granulomatose del midollo spinale Aracnoidite Mielite trasversa acuta Sclerosi multipla spinale VI

7 Abbreviazioni ACE ADEM AFP A-P AVF c-anca CSF CT DD DEXA DISH DSA Enzima convertente l angiotensina Encefalomielite acuta disseminata Alfa-fetoproteina Antero-posteriore Fistola artero-venosa Anticorpi anticitoplasma dei polinucleati neutrofili Liquido cerebrospinale Tomografia computerizzata Diagnosi differenziale Dual-energy x-ray absorption Iperostosi scheletrica idiopatica diffusa Angiografia digitale con sottrazione d immagine DWI Immagine pesata in diffusione FDG-PET Fluoro-18-Desossiglucosiotomografia ad emissione di positroni HIV MRI NSAID P-A PCR PD PET PNET Q-CT SPECT STIR TNF-α TSE Virus dell immunodeficienza umana Risonanza magnetica Farmaco antinfiammatorio non steroideo Postero-anteriore Polymerase chain reaction Densità protonica Tomografia ad emissione di positroni Tumore primitivo neuroectodermico TC quantitativa Tomografia computerizzata ad emissione di fotone singolo Short time inversion recovery Tumor necrosis factor α Turbo spin echo VII

8 Artrite reumatoide Definizione Epidemiologia Questa patologia interessa circa lo 0,5-1% della popolazione L incidenza annuale è 12-24,5/ negli uomini e 23,9 54/ nelle donne Più comune nelle donne rispetto agli uomini (1:2-3). Eziologia, fisiopatologia, patogenesi È un processo patologico sistemico ad andamento cronico che interessa principalmente il tessuto sinoviale Patologia autoimmune Sinonimo: poliartrite cronica (definizione obsoleta) Multifattoriale: Predisposizione genetica, associazione con HLA-DR4, fattori ambientali, infezione da virus di Epstein-Barr e determinati ceppi di Escherichia coli Sinovite, panno sinoviale (= tessuto cicatriziale fibrovascolare), erosione, distruzione, deformità. Diagnosi: In accordo con i criteri dell American College of Rheumatology (formalmente American Rheumatism Association) del 1987: Rigidità mattutina. Tumefazione articolare (più di tre articolazioni). Tumefazione del polso, delle articolazioni metacarpo-falangee e interfalangee prossimali. Tumefazioni articolari simmetriche. Alterazioni radiologiche delle mani (tumefazione, erosione). Noduli reumatoidi sottocutanei. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiografia convenzionale del rachide cervicale, comprese le proiezioni dinamiche Radiografia convenzionale delle articolazioni periferiche delle mani interessate dalla patologia RM del rachide cervicale, incluso uno studio contrastografico, ponendo particolare attenzione all articolazione atlanto-assiale. Caratteristiche generali Sono interessate principalmente le articolazioni periferiche Nella colonna, si verifica una predilezione per l articolazione atlanto-occipitale, atlanto-assiale e le articolazioni interapofisarie (specialmente l ultima del rachide cervicale) Raramente, si riscontra una sacroileite unilaterale asimmetrica. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Il segno più importante: Sublussazione atlanto-assiale anteriore (si verifica nel 26% dei casi), definita come un intervallo atlanto-dentale sul piano sagittale che eccede i 2,5 mm Sublussazione atlanto-assiale laterale (si verifica nel 26% dei casi) È importante sottolineare che la sublussazione a volte è visualizzabile nelle sole proiezioni dinamiche Deformità Corticale sfumata ed erosioni del dente e delle faccette articolari Distruzione infiammatoria della regione disco-vertebrale (rara). 1

9 Artrite reumatoide Fig. 1 Tomografia convenzionale del dente dell epistrofeo (A-P). Erosione del dente. Minore erosione nell articolazione atlanto-assiale laterale sinistra (freccia). Fig. 2 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide cervicale (dettaglio, in estensione). Sublussazione atlanto-dentale dovuta a distruzione infiammatoria del complesso capsulo-legamentoso. 2

10 Artrite reumatoide Fig. 3 RM del rachide cervicale (T2, sagittale). Sublussazione atlanto-dentale. Panno sinoviale (frecce). Fig. 4 RM del rachide cervicale (T1, sagittale, dettaglio). Distruzione del dente legata ad esteso panno sinoviale (frecce). 3

11 Artrite reumatoide Fig. 5 Immagine RM assiale dell articolazione atlanto-assiale (assiale T1 STIR con mezzo di contrasto) rachide cervicale (T1, sagittale, dettaglio). Panno sinoviale ipervascolarizzato. Distruzione del dente. Aspetti caratteristici in TC La TC è più sensibile rispetto alla radiologia convenzionale nel visualizzare le modificazioni ossee È utile nella valutazione pre-operatoria, prima della stabilizzazione chirurgica. Aspetti caratteristici in RM Mostra le modificazioni ossee ed i processi infiammatori Il panno sinoviale è ipointenso nelle immagini T1-pesate ed ha un segnale disomogeneo in quelle pesate in T2. Presenta un enhancement proporzionato all attività infiammatoria Edema midollare reattivo, infiammatorio e stress-correlato (ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2 e STIR, l intensità di segnale aumenta dopo somministrazione di mezzo di contrasto) Versamento fluido nelle articolazioni interapofisarie (ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2 e in diffusione) Si valutano il canale midollare, la corda midollare ed i nervi spinali Precoce identificazione delle fratture e delle lesioni da sforzo. 4 Aspetti clinici Presentazione tipica Sintomi a carico delle articolazioni periferiche Dolore rachideo Sintomi neurologici periferici. Incremento della proteina C reattiva Incremento del fattore reumatoide Fattori ereditari Noduli reumatoidi. Opzioni terapeutiche Fisioterapia Terapia medica: Farmaci antinfiammatori non steroidei, sulfa-

12 Artrite reumatoide salazina, methotrexate, corticosteroidi, anti-tnf Trattamento chirurgico per ottenere la stabilizzazione e/o la decompressione del canale midollare. Diagnosi differenziale Spondiloartropatie sieronegative Modificazioni degenerative del rachide Artrite reumatoide giovanile Infezione Sindesmofiti. Deformazioni dei corpi vertebrali. Pronunciata componente proliferativa. Predilezione per la colonna dorsale, lombare e le articolazioni sacro-iliache. Osteofiti, sclerosi e riduzione dello spazio articolare. Sublussazione cervicale, vertebre fuse, si riscontra nei bambini (comunque al di sotto dei 18 anni). I sintomi nella malattia di Still includono febbre, anemia ed epatosplenomegalia. Predilezione per la colonna dorsale e lombare Reperti clinici. Riferimenti bibliografici principali Arnett FC, Edwotzhy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988; 31: Gabriel SE. The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 2001; 27: Resnick D. Rheumatoid arthritis. In: Resnick D, ed. Bone and Joint Imaging. 2nd ed. Philadelphia: Saunders 1996:

13 Artrite reumatoide - Trauma cronico Definizione Epidemiologia Sublussazione anteriore atlanto-assiale: 26% della popolazione affetta Sublussazione laterale atlanto-assiale: 14% della popolazione affetta Patologia che mima l impressione basilare: approssimativamente il 5,5% della popolazione affetta. Eziologia, fisiopatologia e patogenesi Trauma minore o sforzi fisiologici su tessuto danneggiato e indebolito dall infiammazione, con osso di qualità scadente. Frattura da insufficienza: si verifica per traumi lievi o sforzi fisiologici su osso osteoporotico o di scarsa qualità. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiologia convenzionale TC per valutare fratture complesse e per dimostrare la presenza di spondilolisi. RM per valutare legamenti, capsula articolare, tessuto infiammatorio e sintomi neurologici. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Sublussazione atlanto-assiale anteriore: Intervallo atlanto-dentale sul piano sagittale che eccede i 2,5 mm Un intervallo di 2,5-4 mm è conseguenza di una compromissione del legamento trasverso Un intervallo > 4 mm è il risultato della compromissione di altri legamenti, compromissione capsulare e ossea. Sublussazione atlanto-assiale laterale: Aumento asimmetrico dello spazio articolare laterale. Patologia mimante l impressione basilare: L apice del dente è posizionato > 3 mm oltre la linea di McGregor. Frattura da insufficienza: Riduzione di volume della vertebra affetta, vertebra plana, vertebra a cuneo, vertebra di pesce, ridotta densità ossea Spondilolisi nelle fratture della pars interarticularis. Aspetti caratteristici in TC TC multislice con ricostruzioni multiplanari Dimostra fratture e dislocazioni. Aspetti caratteristici in RM Visualizzazione del tessuto infiammatorio: Ipointenso nelle immagini T1- pesate, aspetto disomogeneo nelle immagini T2-pesate, l intensità di segnale aumenta dopo somministrazione di mezzo di contrasto Consente di valutare capsule e legamenti Edema midollare: ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso nelle immagini T2 e STIR, l intensità di segnale aumenta dopo somministrazione di mezzo di contrasto Osteoporosi: Importante iperintensità di segnale del midollo osseo sia nelle immagini pesate in T1 che in quelle pesate in T2 Le immagini T1-pesate sono adatte a dimostrare fratture. 6

14 Artrite reumatoide - Trauma cronico Fig. 6 Radiografia convenzionale in proiezione A-P dell articolazione atlanto-assiale. Dislocazione atlanto-assiale laterale con modificazioni infiammatorie erosive nella regione laterale, in paziente affetto da artrite reumatoide. Fig. 7 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide cervicale (dettaglio). Normale intervallo atlanto-dentale. Fig. 8 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide cervicale in flessione (dettaglio). Aumento dell intervallo atlanto-dentale, in paziente affetto da artrite reumatoide. 7

15 Artrite reumatoide - Trauma cronico Fig. 9 RM del rachide cervicale (T1, sagittale). Frattura da compressione di D6, vertebra di pesce osteoporotica (D3). Modificazioni degenerative della colonna. Aspetti clinici Fig. 10 RM del rachide cervicale e del tratto prossimale della colonna dorsale (T2, sagittale). Frattura da insufficienza di D6 con multipli somi vertebrali ridotti d altezza per fenomeni osteoporotici (immagini pesate in T1 e T2, marcata iperintensità di segnale del midollo osseo). Paziente affetto da artrite reumatoide in terapia cronica con corticosteroidi. Panno sinoviale attorno al dente dell epistrofeo. Presentazione tipica Solitamente asintomatico o con sintomi minori Sono occasionalmente presenti deficit neurologici. Opzioni terapeutiche Dipendono dai sintomi Conservativa o chirurgica (stabilizzazione e decompressione dove indicate) Trattamento dell osteoporosi. Diagnosi differenziale Sublussazione traumatica Non sono presenti reperti infiammatori come l erosione o il panno sinoviale. 8 Riferimenti bibliografici principali Freyschmidt J. Rheumatoide Arthritis. In: Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch radiologische Diagnose und Differenzialdiagnose. Berlin: Springer 1997:

16 Spondiloartropatia psoriasica Definizione Epidemiologia Circa il 7% dei pazienti affetti da psoriasi sviluppa un artropatia; un interessamento spinale si verifica, di solito, solamente nei pazienti HLA-B27-positivi Nel 15-30%, la patologia articolare si sviluppa anche alcuni decenni prima dell insorgenza delle manifestazioni cutanee Predilezione per le mani e per i piedi Le articolazioni sacro-iliache ed il rachide (specialmente la colonna dorsale e lombare) sono coinvolti in oltre il 50% dei casi. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Poliartrite sieronegativa, erosiva e distruttiva con proliferazione nell osso. Aspetti radiologici Indagini di chelta La radiologia convenzionale: è, di solito, sufficiente per la colonna e le articolazioni sacro-iliache. TC ed RM: laddove siano presenti sintomi neurologici, complicanze (trauma, lesioni da sforzo) e reperti non chiari. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Corpi vertebrali squadrati (la spondilite anteriore produce un margine anteriore dritto) Ossificazione dei legamenti paraspinali e sindesmofiti (ossificazione delle fibre più esterne dell anulus fibroso) Osteoartrite proliferativa (specialmente delle articolazioni interapofisarie) Sacroileite asimmetrica unilaterale o bilaterale con distruzione, sclerosi subcondrale ed anchilosi. Aspetti caratteristici in TC La TC multislice con ricostruzioni multiplanari è particolarmente adatta per una ottimale visualizzazione delle modificazioni distruttive e proliferative delle articolazioni interapofisarie e sacro-iliache. Aspetti caratteristici in RM Sequenze pesate in T1(senza e con mezzo di contrasto), T2 e STIR, assiali e sagittali Dimostra i processi infiammatori attivi (sinovite, alterato segnale del midollo osseo) della colonna e dell articolazione sacro-iliaca Precoce identificazione delle lesioni da stress legata al patologico segnale del midollo osseo (ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso in quelle pesate in T2 ed enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto) Identifica stenosi vertebrali e foraminali In oltre il 38% dei casi i reperti radiologici sono identici a quelli rilevati nell artrite reumatoide In oltre il 30% dei casi i segni radiologici della spondiloartropatia psoriasica coesistono con quelli dell artrite reumatoide. Aspetti clinici Presentazione tipica Esordisce con dolore in una o più articolazioni In oltre l 85% dei casi c è 9

17 Spondiloartropatia psoriasica Fig. 11 Radiografia convenzionale in proiezione A-P del tratto di passaggio toraco-lombare. Ossificazione dei legamenti paraspinali (frecce) in un paziente affetto da psoriasi. Fig. 12 TC assiale del rachide lombare (dettaglio). Artrite erosiva e marcatamente proliferativa delle articolazioni interapofisarie. un interessamento cutaneo La sacroileite si manifesta con low back pain, specialmente notturno. Opzioni terapeutiche Terapia fisica Terapia medica: FANS, corticosteroidi, retinoidi, methotrexate, sulfasalazina, ciclosporina, anti TNF-α. Diagnosi differenziale Artrite reumatoide Spondilite anchilosante Malattia di Forestier (DISH) Predilezione per il rachide cervicale. Gli aspetti erosivi e distruttivi della malattia superano quelli proliferativi. La sacroileite è rara (assenza di anchilosi) L anchilosi è rara. Assenza di modificazioni cutanee. Sacroileite bilaterale simmetrica. Ossificazione dei legamenti longitudinali. Articolazioni sacro-iliache normali. 10

18 Spondiloartropatia psoriasica Fig. 13 Radiografia convenzionale in proiezione A-P del rachide cervicale (dettaglio). Artrosi delle articolazioni interapofisarie C4-C5 (frecce) in un paziente affetto da psoriasi. Fig. 14 Radiografia convenzionale in proiezione laterale del rachide cervicale (dettaglio). Artrosi delle articolazioni interapofisarie C4-C5 (freccia) in un paziente affetto da psoriasi e spondilolistesi. Riferimenti bibliografici principali Freyschmidt J. Psoriasisarthritis. In: Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch-radiologische Diagnose und Differenzialdiagnose. Berlin: Springer 1997: Stern RS. Psoriasis. Lancet : Queiro R, Belzunegui J, Gonzalez C, et al. Clinically asymptomatic axial disease in psoriatic spondylarthropathy. A retrospective study. Clin Rheumatol 2002; 21:

19 Sindrome di Reiter Definizione Epidemiologia Morbilità: 0,01% della popolazione Si verifica più spesso negli uomini che nelle donne (rapporto stimato 9:1) in seguito a infezioni veneree e ugualmente spesso (1:1) in seguito a infezioni enteriche. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Artrite reattiva sieronegativa postinfettiva Sindrome di Reiter: Artrite severa che interessa lo scheletro assiale, la cute, le mucose e gli occhi (uveite); uretrite Processo autoimmune secondario a patologie veneree e gastrointestinali Associata a HLA-B27 (70-90% dei casi). Predilezione per: Articolazioni degli arti inferiori e del tallone. Articolazioni sacro-iliache (in almeno il 20% dei casi). Raramente nella colonna (specialmente nel tratto dorsale distale e lombare). Aspetti radiologici Indagini di scelta La radiologia convenzionale è, di solito, sufficiente. La TC e la RM nei casi in cui vi sia positività di reperti clinici e negatività radiologica. La TC per una precisa valutazione delle strutture ossee. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Non sono necessarie proiezioni oblique Coesistenza di proliferazione e di distruzione ossea Aspetto radiologico completo di sacroileite con distruzione, sclerosi subcondrale e anchilosi, spesso asimmetrica Ossificazione dei legamenti paraspinali Sindesmofiti (ossificazione delle fibre periferiche dell anulus fibroso) Erosione delle limitanti somatiche vertebrali e riduzione degli spazi intersomatici Raramente, dislocazione atlanto-assiale Anchilosi ossea. Aspetti caratteristici in TC Elevata sensibilità nell evidenziare modificazioni sacro-iliache Precoce rilevamento di erosioni delle limitanti somatiche. Aspetti caratteristici in RM Precoce identificazione di sacroileite: Edema midollare e sinovite (ipointensità di segnale nelle immagini T1-pesate, ipointensità di segnale in quelle pesate in T2 con enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto). Aspetti clinici 12 Presentazione tipica Si manifesta sino a 60 giorni dopo un infezione venerea o gastrointestinale Insorgenza acuta di dolori articolari, versamento articolare e infiammazio-

20 Sindrome di Reiter Fig. 15 Radiografia convenzionale in proiezione A-P del rachide lombare. Modificazioni erosive marginali e riduzione dello spazio intersomatico L2-L3 (freccia) nella sindrome di Reiter. Coesistono modificazioni degenerative. Fig. 16 Radiografia convenzionale in proiezione A-P delle articolazioni sacro-iliache. Sacroileite bilaterale simmetrica con erosioni, sclerosi e riduzione dello spazio articolare. ne, specialmente negli arti inferiori Triade di Reiter: Artrite, uveite ed uretrite Sintomi mucocutanei Congiuntivite A volte febbre Il decorso è solitamente autolimitante e solo occasionalmente cronico. Opzioni terapeutiche Terapia fisica Terapia medica: FANS, antibiotici (tetracicline), sulfasalazina. 13

21 Sindrome di Reiter Fig. 17 RM delle articolazioni sacroiliache (T2, semiassiale). Edema midollare e modesta quota di versamento in paziente affetto da sindrome di Reiter. Diagnosi differenziale Spondilite anchilosante Psoriasi Artrite reumatoide Assenza di modificazioni mucocutanee Sono interessate le articolazioni delle estremità superiori ed inferiori. Tipiche modificazioni cutanee Distruzione ossea senza proliferazione Osteoporosi Aspetto e pattern di interessamento (mani e piedi) Riferimenti bibliografici principali Freyschmidt J. Reiter Syndrom. In: Freyschmidt J. Skeletterkrankungen. Klinisch-radiologische Diagnose und Differenzialdiagnose. Berlin: Springer 1997: Hellmann DB, Stone JH. Reiter's syndrome. In: Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA, eds. Current Medical Diagnosis and Treatment. Stamford: Appleton & Lange 1999: Martel W, Braunstein EM, Borlaza G, et al. Radiologic features of Reiter disease. Radiology 1979; 132:10 Mohana Borges AV et al. Monoarticular arthritis. Radiol Clin North Am :

22 Spondilite anchilosante Definizione Epidemiologia Età d insorgenza: anni Più comune negli uomini rispetto alle donne (da 3:1 a 10:1) Prevalenza: 0,2-1,6%. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Patologia autoimmunitaria Il 96% della popolazione affetta è HLA-B-27 positiva (cromosoma 6) Sinonimo: Malattia di Bechterew Patologia infiammatoria cronica con predilezione per la colonna Spondiloartropatia sieronegativa Le strutture interessate includono (a) la regione disco-vertebrale, (b) le inserzioni legamentose, (c) le articolazioni interapofisarie, (d) le articolazioni costo-vertebrali Il coinvolgimento delle strutture scheletriche periferiche si riscontra nel 10-20% dei casi. In associazione con: Rettocolite ulcerosa Iridite Insufficienza aortica ed alterazioni della conduzione atrio-ventricolare Fibrosi polmonare. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiografie convenzionali in due proiezioni Le regioni interessate da questa patologia includono la colonna dorsale, la colonna lombare e le articolazioni sacro-iliache. TC ed RM: per ottenere una diagnosi precoce di sacroileite Nella diagnosi differenziale con la spondilodiscite In casi complessi Nelle complicanze come le fratture, la spondilolisi o in caso di sintomi neurologici. Caratteristiche generali Distruttiva e proliferativa Anchilosi. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Corpi vertebrali squadrati: Il margine anteriore del corpo vertebrale è dritto Vertebre biconvesse: Il margine anteriore del corpo vertebrale è convesso Calcificazioni discali Sindesmofiti: Ossificazione delle fibre periferiche dell anulus fibroso e tra il disco intervertebrale e il legamento longitudinale anteriore Spondilite anteriore: Spondilite dei margini antero-superiore ed inferiore della vertebra e, a volte, anche del margine posteriore. Sclerosi con o senza erosione. Spondilodiscite asettica: Infiammatoria: Processo distruttivo granulomatoso della limitante somatica. Non infiammatoria: Fratture da insufficienza o da stress. Erosione dei processi spinosi Artrite delle articolazioni interapofisarie Calcificazioni dei legamenti Tipica immagine radiografica della sacroilei- 15

23 Spondilite anchilosante Fig. 18 Radiografia convenzionale del rachide lombare in proiezione laterale. La porzione anteriore del corpo vertebrale appare squadrata per rimodellamento periostale secondario ad osteite anteriore. Fig. 19 Radiografia convenzionale in proiezione A-P del tratto prossimale del rachide lombare (dettaglio). Sindesmofiti. 16

24 Spondilite anchilosante Fig. 20 RM del rachide lombare (T2, sagittale). Sindesmofiti (frecce). Fig. 21 Radiografia convenzionale del rachide dorsale in proiezione laterale (dettaglio). Spondilite anteriore con una predominante componente sclerotica. 17

25 Spondilite anchilosante Fig. 22 Radiografia convenzionale del rachide lombare in proiezione laterale (dettaglio). Spondilite anteriore con sclerosi ed erosione attiva. Fig. 23 Radiografia convenzionale del rachide lombare. Spondilodiscite L4-L5. 18 te: Distruzione, sclerosi subcondrale ed anchilosi ossea, generalmente bilaterale. Aspetti caratteristici in TC Elevata sensibilità nell identificazione della sacroileite Coinvolgimento delle articolazioni costovertebrali Valutazione delle fratture.

26 Spondilite anchilosante Aspetti caratteristici in RM Edema midollare: Ipointenso nelle immagini T1-pesate, iperintenso in quelle pesate in T2 e STIR, con enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto Stenosi spinale e stenosi dei forami di coniugazione Aracnoidite con sindrome della cauda equina. Aspetti clinici Presentazione tipica Esordisce con sintomi aspecifici localizzati nel tratto distale della colonna dorsale, lombare e sacrale Dolore notturno che interessa il tratto basso della colonna Dolore ai glutei Rigidità Artrite periferica Infiammazione e dolore nelle inserzioni mio-tendinee. Opzioni terapeutiche Terapia fisica Terapia medica: FANS, sulfasalazina, methotrexate, anti-tnf. Diagnosi differenziale Sindrome di Reiter Psoriasi DISH, Malattia di Forestier Artrite delle articolazioni periferiche degli arti inferiori. Modificazioni mucocutanee, uveite, congiuntivite. Precedenti infezioni. Modificazioni cutanee. Aspetto dell artrite periferica. Sacroileite asimmetrica. Assenza di sacroileite. Diffuse calcificazioni dei legamenti paraspinali. Articolazioni interapofisarie. Riferimenti bibliografici principali Dihlmann W. Spondylitis ankylosans. In: Dihlmann W. Gelenke Wirbelverbindungen. Stuttgart: Thieme 1987: Elyan M, Khan MA. Diagnosing ankylosing spondylitis. J Rheumatol Suppl 2006; 78: Leeb BF et al. Diagnosis and therapy of chronic polyarthritis. Radiologe : Levine DS, Forbat SM, Saifuddin A. MRI of the axial skeletal manifestations of ankylosing spondylitis. Clin Radiol 2004; 59: Vinson EN, Major NM. MR imaging of ankylosing spondylitis. Semin Musculoskelet Radiol 2003; 7:

27 Spondilite anchilosante Calcificazione dei legamenti e colonna a canna di bambù Definizione Oltre il 20% dei pazienti affetti da spondilite anchilosante può sviluppare una invalidità importante legata alla progressiva anchilosi ed alla ossificazione dei legamenti. Aspetti radiologici Indagini di scelta Radiografie convenzionali in due proiezioni. TC ed RM: nei casi un cui siano presenti complicanze come fratture, spondilolisi o sintomi neurologici. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Anchilosi delle articolazioni affette Estesa ossificazione dei legamenti Segno del doppio binario : Anchilosi delle articolazioni interapofisarie e calcificazione dei legamenti interspinosi e sopraspinosi Colonna a canna di bambù : margini ondulati per la presenza di sindesmofiti Deformità fissa Sublussazione atlanto-assiale. Aspetti caratteristici in TC Visualizzazione delle fratture e della pseudoartrosi. Aspetti caratteristici in RM Stenosi del canale midollare e dei forami neurali Sindrome della cauda equina derivante dall aracnoidite con formazione di diverticoli ed erosione degli archi vertebrali. Aspetti clinici Presentazione tipica Deformità posturale Limitata mobilità Aumentato rischio di frattura e spondilolisi Opzioni terapeutiche Terapia fisica Il trattamento è sintomatico e dipende dall attività della malattia. Riferimenti bibliografici principali Dihlmann W. Spondylitis ankylosans. In: Dihlmann W. Gelenke Wirbelverbindungen. Stuttgart: Thieme 1987: Hanson JA, Mirza S. Predisposition for spinal fracture in ankylosing spondylitis. AJR 2000; 174: 150 Resnick D. Ankylosing Spondylitis. In: Resnick D, ed. Bone and Joint Imaging. 2nd ed. Philadelphia: Saunders 1996:

28 Spondilite anchilosante Calcificazione dei legamenti e colonna a canna di bambù Fig. 24 Radiografia convenzionale, in proiezione A-P, del rachide lombare (dettaglio). Anchilosi delle articolazioni interapofisarie e sindesmofiti a ponte (segno del bambù ). Fig. 25 Radiografia convenzionale, in proiezione A-P, del rachide lombare (dettaglio). Anchilosi delle articolazioni interapofisarie ed ossificazione dei legamenti interspinosi e sopraspinosi. 21

29 Spondilite anchilosante - Fratture Fig. 26 Radiografia convenzionale, in proiezione laterale, del rachide cervicale. Ossificazione del legamento longitudinale anteriore con corpi vertebrali squadrati anteriormente. Fig. 27 Radiografia convenzionale, in proiezione A-P, del rachide lombare. Anchilosi delle articolazioni interapofisarie, colonna a canna di bambù, e ossificazione dei legamenti interspinosi e sopraspinosi. 22

30 Spondilite anchilosante - Fratture Definizione Epidemiologia La prevalenza delle fratture è oltre quattro volte maggiore (più del 17%) nei pazienti affetti da spondilite anchilosante rispetto alla popolazione normale I pazienti affetti da spondilite anchilosante che riportano lesioni midollari rappresentano l 1,2-1,5% della popolazione di pazienti affetti da lesioni midollari Incrementato rischio (oltre l 8%) di lesioni spinali in grado di determinare paralisi Il 75% delle fratture interessa il rachide cervicale La seconda sede più frequente per insorgenza di fratture è il tratto di passaggio toraco-lombare. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Frattura trasversale attraverso il corpo vertebrale o il disco e gli elementi posteriori (spondilolisi traumatica) e/o dislocazione delle faccette articolari Rottura del complesso legamentoso Spesso associata a listesi Tipica lesione che si verifica in seguito a traumi di lieve entità Lesione da flessione-distrazione (B2) La spondilite anchilosante avanzata aumenta il rischio di frattura, principalmente dovuta all alterata biomeccanica ed all osteoporosi. Aspetti radiologici Indagini di scelta La radiologia convenzionale è utile come prima modalità di imaging. TC ed RM (quest ultima specialmente nel caso in cui siano presenti sintomi neurologici) sono indicate soprattutto per la loro maggiore sensibilità rispetto alla radiologia convenzionale. Caratteristiche generali Una rapida valutazione radiologica è indicata nei pazienti affetti da spondilite anchilosante che hanno subito un trauma lieve e/o che presentino un esordio o un accentuazione del dolore Nelle fratture cervicali è importante escludere lesioni alle arterie vertebrali. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Cifosi focale Anomala distanza verticale tra articolazione interapofisaria e processo spinoso Discontinuità nei legamenti calcificati Sublussazione Osteopenia e modificazioni dovute ai disordini sottostanti possono mascherare fratture. Aspetti caratteristici in TC Con le ricostruzioni multiplanari la TC multislice, in particolare, è significativamente più sensibile, rispetto alla radiologia convenzionale, nella valutazione delle fratture. Aspetti caratteristici in RM Valutazione del midollo spinale e dei nervi spinali. 23

31 Spondilite anchilosante - Fratture Fig. 28 RM del rachide cervicale (T1, sagittale). Frattura trasversale a livello C6-C7 con sublussazione anteriore. Rottura del complesso legamentoso associata a frattura vertebrale, dislocazione dell articolazione interapofisaria e compressione del midollo spinale. Osteoporosi. Complicanza nella spondilite anchilosante. (sindesmofiti, lesione di Anderson a livello D3-D4 e D7-D8, ossificazione dei legamenti). Fig. 29 RM del rachide cervicale (T2, sagittale). Frattura trasversale a livello C4-C5 con sublussazione anteriore. Rottura del complesso legamentoso associata a frattura vertebrale, dislocazione dell articolazione interapofisaria e compressione del midollo spinale. Osteoporosi. Complicanza nella spondilite anchilosante. (sindesmofiti, ossificazione dei legamenti). 24

32 Spondilite anchilosante - Fratture Aspetti clinici Presentazione tipica Spondilite anchilosante Sintomi insorti in seguito a traumi di lieve entità Esordio improvviso o accentuazione del dolore Traumi lievi possono essere responsabili di problemi neurologici severi. Opzioni terapeutiche La terapia conservativa (collare cervicale, Halo brace) non è, generalmente, indicata Il trattamento chirurgico mira ad ottenere: Riduzione della frattura. Stabilizzazione. Decompressione del canale midollare, dove indicato. Riferimenti bibliografici principali Hunter T, Durbo Hl. Spinal fractures complicating ankylosing spondylitis. Long term follow up study. Arthritis Rheum 1983; 26: May PJ, Raunest], Herdmann ], Jonas M. Behandlung der Wirbelsäulenfraktur bei ankylosierender Spondylitis. Unfallchirurg 2002; 105: Weinstein PR, Karpmann RR, Gall EP, et al. Spinal cord injury, spinal fracture, and spinal stenosis in ankylosing spondylitis. J Neurosurg 1982; 57:

33 Spondilite acuta batterica Definizione Epidemiologia I picchi di età sono e Il tratto distale del rachide lombare è la principale sede di localizzazione della patologia. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Spondilite batterica, spondilodiscite Causata, di solito, dallo Staphylococcus aureus Infezione soprattutto ematogena (venosa, arteriosa), a volte per estensione (p.e. da un ascesso retrofaringeo) o post-operatoria Origina, in genere, nella regione subcondrale. Aspetti radiologici Indagini di scelta Diagnosi precoce: RM (T1, T2, STIR, T1 con mezzo di contrasto). Scintigrafia. Diagnosi durante il decorso clinico Radiografie convenzionali in proiezione A-P e laterale. Scintigrafia. Con complicanze: RM (T1, T2, T1 con mezzo di contrasto). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Riduzione dello spazio intersomatico con margini osteocondrali irregolari ed incremento della sclerosi subcondrale Retrolistesi. Aspetti caratteristici in RM Il disco appare ridotto in altezza. Risulta iperintenso nelle sequenze pesate in T1 e STIR, con un margine osteocondrale irregolare e circondato da edema midollare Significativo enhancement dopo somministrazione di mezzo di contrasto, a volte in sede epidurale Edema dei tessuti molli, raramente è presente una formazione ascessuale. Primo segno di guarigione: Sclerosi. Ridotta captazione focale alla scintigrafia. Conversione del midollo adiposo e riduzione dell enhancement alla RM. Aspetti clinici 26 Presentazione tipica Comunemente, si rileva marcato dolore ed iperestesia alla palpazione della zona interessata Febbre VES elevata. Opzioni terapeutiche Antibiotici per lunghi periodi di tempo Stabilizzazione vertebrale (corsetto, chirurgia) Asportazione chirurgica dell ascesso, dove indicato.

34 Spondilite acuta batterica Fig. 30 RM del rachide lombare (T2, sagittale). Iperintensità subcondrale (edema) a livello L2-L3 con sottile alone (sclerosi, fibrosi). È presente una parziale distruzione della corticale (limitanti somatiche superiore ed inferiore). L altezza discale è ridotta e sono presenti anomale modificazioni nel nucleo polposo (il legamento longitudinale appare ipointenso e non può essere distinto; 1-2 settimane prima dell esordio dei sintomi clinici). Fig. 31 Scintigrafia ossea di L2-L3 (dettaglio). Anomala captazione focale in sede subcondrale a livello L2-L3, ridotta altezza discale con incremento focale della captazione. Tipica immagine di spondilodiscite (1-2 settimane dopo l esordio dei sintomi clinici). Decorso e prognosi La prognosi è molto buona se il trattamento avviene tempestivamente Nel 25% dei casi si ha una cronicizzazione Complicanze: Ascesso, sequestro Complicanze tardive ( guarigione ): scoliosi, cifosi, vertebre fuse. 27

35 Spondilite acuta batterica Fig. 32 Radiografia convenzionale, in proiezione laterale, del rachide lombare. Discreta riduzione d altezza dello spazio intersomatico L2-L3 (6-8 settimane dopo l esordio dei sintomi clinici). Diagnosi differenziale Spondilite specifica Frattura vertebrale Anamnesi. I sintomi clinici sono, di solito, meno severi, minor coinvolgimento discale, estesi ascessi, tumefazione dei tessuti molli, calcificazione. Osteoporosi, trauma. Studio contrastografico: assenza di infiammazione e di ascessi. 28

36 Spondilite acuta batterica Fig. 33 a, b Radiografia convenzionale, in proiezione laterale (a). Circoscritta osteolisi con sclerosi marginale postero-inferiore del soma di L3 con riduzione d altezza del disco L3-L4. Tomografia convenzionale in proiezione A-P (b). Ridotta altezza del disco L4-L5 con significativa sclerosi subcondrale ed osteolisi irregolare. Tipici reperti della spondilodiscite cronica. La sclerosi rappresenta un iniziale segno di guarigione. Metastasi Ascesso epidurale Modificazioni del soma vertebrale; il disco non è, di solito, interessato. Storia di una neoplasia maligna sottostante. Sequenze pesate in diffusione (diffusione ridotta). Anamnesi. Distribuito su più segmenti. Il soma vertebrale ed il disco non sono sede della patologia. 29

37 Spondilite acuta batterica Fig. 34 RM del rachide lombare (STIR, sagittale). L immagine mostra la distruzione del disco L5-S1. Sono anche interessate le regioni subcondrali dei corpi vertebrali adiacenti. Fig. 35 RM del rachide lombare (T1, sagittale). Distruzione discale e vertebrale (ipointensità). 30 Riferimenti bibliografici principali Dagirmanjian A, et al. MR of vertebral osteomyelitis revisited. AJR1996; 167: Imhof H, Kramer J, Rand T, Trattnig S. Knochenentzundungen ( einschlieglich Spondylitis ). Orthopade 1994; 23: 323 Tali ET. Spinal infections. European Journal of Radiology 2004; 50: Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates,3rd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Vorbeck F, Morscher M, Ba Ssalamah A, Imhof H. Infektiose Spondylitis beim Erwachsenen, Radiologe 1996; 36: 795

38 Spondilite acuta batterica Fig. 36 RM del rachide lombare (sagittale, T1 dopo mezzo di contrasto). Enhancement del tessuto infiammatorio. Non sono presenti ascessi. Fig. 37 RM del rachide lombare (sagittale, T1 con mezzo di contrasto). L immagine mostra una completa distruzione del disco L4-L5. È presente un area di flogosi subcondrale. Tumefazione dei tessuti molli paravertebrali anteriori (infiammazione). 31

39 Spondilite acuta batterica Fig. 38 Radiografia convenzionale, in proiezione A-P. Gli spazi intersomatici T11-T12 e T12-L1 appaiono ridotti e presentano margini irregolari che indicano sclerosi con pronunciati osteofiti a ponte. Spondilite cronica (guarita). 32 Fig. 39 a, b RM del tratto distale della colonna dorsale (coronale e assiale, STIR, T1 con mezzo di contrasto). Tumefazione dei tessuti molli paravertebrali a livello T9-T12 con formazione di un ascesso paravertebrale. I dischi intervertebrali T9 e T10 appaiono iperintensi (= edema).

40 Spondilite acuta batterica Fig. 40 TC di T12 (assiale). Sequestro nel corpo vertebrale. Il soma vertebrale e parti dell arco presentano un anomala iperdensità. Marcata tumefazione dei tessuti molli. 33

41 Spondilite tubercolare Definizione Epidemiologia Il picco d incidenza è a anni Il coinvolgimento spinale si ha soltanto nell 1% dei pazienti affetti da tubercolosi, di solito a livello del tratto di passaggio toraco-lombare Il 10% dei pazienti affetti da tubercolosi spinale presenta anche un interessamento polmonare. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Infestazione tubercolare della colonna Spondilite tubercolare o morbo di Pott; la cifosi in questa malattia è nota come curvatura di Pott Micosi (Aspergillus) Spondilite pseudotubercolare I pazienti immunodepressi presentano un rischio elevato. Aspetti tipici: Coinvolgimento multisegmentario. Tumefazione dei tessuti molli. Calcificazione nel 30% dei casi. 34 Aspetti radiologici Indagini di scelta Diagnosi precoce: RM. Scintigrafia. Diagnosi durante il decorso clinico (diagnosi tardiva): Radiologia convenzionale. RM (nelle complicanze). Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale Distruzione infiammatoria dell osso, sclerosi diffusa (visibile alla radiografia più tardivamente rispetto alle altre tecniche di imaging) Lo spazio intersomatico può essere ridotto mostrando margini irregolari La deformità spinale secondaria (gibbo) e le vertebre fuse sono ben visibili sui radiogrammi. Aspetti caratteristici in TC La TC può anche mostrare i tipici segni dell osteomielite con distruzione ossea; questi possono verificarsi, in primo luogo, nella porzione anteriore del corpo vertebrale I sequestri sono ben visualizzati come le tipiche calcificazioni degli ascessi paravertebrali. Aspetti caratteristici in RM Bisogna sempre eseguire una valutazione contrastografica Tipico segnale infiammatorio nel corpo vertebrale (osteomielite) Iperintenso nelle immagini STIR, ipointenso nelle immagini pesate in T1, enhancement significativo, spesso alla periferia, con necrosi o sequestro centrale Ci può essere un coinvolgimento anteriore (spondilite anteriore) Molti corpi vertebrali possono essere interessati per disseminazione lungo il legamento longitudi-

42 Spondilite tubercolare Distribuzione di frequenza della spondilite piogenica (batterica) Distribuzione di frequenza della spondilite tubercolare Numero di casi Numero di casi Fig. 41 a, b Distribuzione di frequenza della spondilite piogenica (batterica) (a) e della spondilite tubercolare (b). nale posteriore, risparmiando possibilmente il disco Il coinvolgimento discale appare come enhancement disomogeneo, iperintenso nelle immagini STIR e T2-pesate, con margini irregolari Gli ascessi dei tessuti molli si verificano prevalentemente nel muscolo psoas o in sede epidurale, mostrando un iperintensità di segnale nelle immagini STIR e T2-pesate e un ipointensità di segnale nelle immagini pesate in T1, con un significativo enhancement periferico. Aspetti clinici Presentazione tipica Lombalgia cronica, occasionalmente con cifosi Possono essere presenti deficit neurologici Febbricola Può riscontrarsi, in anamnesi, un soggiorno presso un area endemica. Opzioni terapeutiche Drenaggio dell ascesso Terapia antibiotica per un lungo periodo di tempo Stabilizzazione del rachide (corsetto, chirurgia). Decorso e prognosi La prognosi è molto buona se il trattamento avviene tempestivamente Possono persistere deficit neurologici. 35

43 Spondilite tubercolare Fig. 42 a, b Radiografia convenzionale in proiezione A-P (a) e tomogramma convenzionale (b) del rachide dorsale. Ridotta altezza discale, osteolisi subcondrale laterale destra, sottile sclerosi marginale, significativa tumefazione dei tessuti molli da T7 a T10. Osteofiti reattivi. Diagnosi differenziale Spondilite batterica Anamnesi. Picchi di età e anni. Predilezione per il tratto distale del rachide lombare. Spondilodiscite. 36

44 Spondilite tubercolare Fig. 43 a, b RM del rachide lombare (sagittale, STIR [a], T2 [b]). Iperintensità postero-inferiore di L3 ed iperintensità posteriore di L4. Il disco è parzialmente iperintenso con altezza ridotta. Frattura vertebrale Metastasi Osteoporosi, trauma. Studio contrastografico: assenza di infiammazione e di ascessi. Modificazioni del soma vertebrale; il disco non è, di solito, interessato. Assenza di ascessi paravertebrali. Storia di una sottostante neoplasia maligna. Sequenze pesate in diffusione (diffusione ridotta). 37

45 Spondilite tubercolare Fig. 44 a, b RM del rachide lombare (sagittale, T1 [a], T1 con mezzo di contrasto [b]). L3 appare ipointenso con un alone di enhancement dopo somministrazione endovenosa di mezzo di contrasto (edema con ascesso e tessuto di granulazione). Tumefazione dei tessuti molli posteriori che si estende su L4. Ascesso epidurale Infezione fungina Anamnesi. Distribuito su più segmenti. Il soma vertebrale ed il disco non sono sede della patologia. Anamnesi. È indistinguibile sulla base delle sole immagini. 38

46 Spondilite tubercolare Fig. 45 a, b RM di L3 (assiale, T1 fat saturation con mezzo di contrasto). L area di liquefazione si estende posteriormente (con diffusione lungo il legamento longitudinale posteriore) e nella regione laterale sinistra, attraverso la corticale ossea. Sono presenti grossi ascessi dello psoas. Riferimenti bibliografici principali Bohndorf K, Imhof H. Radiologische Diagnostik der Knochen und Gelenke, 2nd ed. Stuttgart: Thieme 2006 Tali ET. Spinal infections. European Journal of Radiology 2004; 50: Vahlensieck M, Reiser M. MRT des Bewegungsapparates, 3rd ed. Stuttgart: Thieme

47 Ascesso epidurale Definizione Epidemiologia Più comune negli uomini che nelle donne Più alta incidenza tra 50 e 60 anni I più comuni patogeni: Staphylococcus aureus, streptococchi, Escherichia coli, Pseudomonas; meno spesso anaerobi, micobatteri e miceti. Eziologia, fisiopatologia, patogenesi Accumulo di pus tra la dura madre ed il periostio vertebrale Disseminazione ematogena (si verifica nel 60% dei casi): infezione della cute e dei tessuti molli, endocardite infettiva, polmonite, infezione del tratto urogenitale Per contiguità: osteomielite vertebrale, ascesso dello psoas, ascesso paraspinale, trauma Iatrogeno: puntura lombare, anestesia epidurale, post-operatorio. Aspetti radiologici Indagini di scelta RM: Sagittale: T1, T2, STIR (osso), T1 fat saturation con mezzo di contrasto. Assiale: T1 fat saturation con mezzo di contrasto. Coronale (una sequenza): Visualizzazione dell estensione paraspinale (grande psoas). Radiologia convenzionale: Per dimostrare l osteomielite associata. Aspetti caratteristici in TC Usata nel caso in cui sia controindicata la RM Accumulo di liquidi nello spazio epidurale La mielo-tc è sensibile ma invasiva Biopsia TC-guidata per identificare il microrganismo patogeno. Aspetti caratteristici in RM Massa epidurale che comprime il midollo spinale e disloca la dura madre, più spesso anteriore che posteriore Può diffondere attraverso i forami di coniugazione e causare ascessi nel muscolo grande psoas Alterazione di segnale nei corpi vertebrali adiacenti e nei dischi con simultanea spondilodiscite. T1: Massa ipointensa, il mezzo di contrasto migliora la definizione delle pareti dell ascesso. T2: Omogeneamente iperintenso rispetto al midollo spinale e isointenso rispetto al CSF. DWI: Segnale iperintenso con corrispondente ipointensità sulle immagini in cui è valutato il coefficiente di diffusione apparente. 40

48 Ascesso epidurale Fig. 46 Dolore recidivante in presenza di marker infiammatori elevati (sepsi generalizzata) dopo spondilodiscite. RM del rachide lombare (T2, sagittale). Massa epidurale biconvessa a livello di L3. La massa è omogeneamente iperintensa e separata dal midollo spinale da una membrana ipointensa. Dischi intervertebrali iperintensi tra L2 ed L5. Fig. 47 RM di L3 (T2, assiale). La lesione, attraverso il forame di coniugazione sinistro, ha determinato un ascesso all interno del muscolo grande psoas di sinistra. Aspetti clinici Presentazione tipica Back pain, dolore radicolare Perdita di forza negli arti inferiori Disfunzione sfinterica Febbre. 41

49 Ascesso epidurale Fig. 48 RM di L3 (assiale, T1 fat saturation con mezzo di contrasto). Ascesso del muscolo grande psoas ed ascesso epidurale. Opzioni terapeutiche Decompressione chirurgica mediante laminectomia e drenaggio Terapia antibiotica sistemica. Decorso e prognosi Mortalità nel 5-10% dei casi Lo status neurologico al momento della diagnosi rappresenta un importante fattore prognostico. Diagnosi differenziale Ematoma epidurale Osteomielite del corpo vertebrale Spondilodiscite Ernia discale Sindrome di Guillain- Barré (polineuropatia post-infettiva) Anamnesi (trauma, anticoagulanti). Esordio acuto dei sintomi clinici. Marker dell infiammazione. Limitato all osso. È interessato il disco intervertebrale. Il segnale è differente nelle immagini pesate in T1 e T2. Patologia limitata ad un segmento. Non c è enhancement (eccetto per i sequestri). Non c è effetto massa. Riferimenti bibliografici principali Joshi SM et al. Spinal epidural abscess: a diagnostic challenge. Br J Neurosurg 2003: 17: Nussbaum ES et al. Spinal epidural abscess: a report of 40 cases and review. Surg Neurol 1992; 38: Ruiz A et al. MR imaging of infections of the cervical spine. Magn Reson Imaging Clin N Am :

50 Infiammazioni granulomatose del midollo spinale Definizione del midollo e del canale spinale ad eziologia differente, caratterizzate dalla formazione di granulomi. Condizioni cliniche considerate Sarcoidosi: Sintomi neurologici si riscontrano nel 5% dei casi La manifestazione spinale è rara, più spesso tra 30 e 40 anni Più frequente nel rachide cervicale (> 50%) e dorsale (< 40%). Granulomatosi di Wegener: L interessamento neurologico è presente nel 30-50% dei casi. Tubercolosi: Il coinvolgimento neurologico è, di solito, cerebrale, raramente spinale Più comune nei pazienti immunocompromessi (anziani, bambini e pazienti affetti da HIV o diabete). Aspetti radiologici Indagini di scelta RM: Sagittale: T1, T2, T1 con mezzo di contrasto. Assiale: T1 con mezzo di contrasto, T2. Lo studio dovrebbe includere l encefalo. Valutazione del CSF: Sarcoidosi del SNC: Pleiocitosi, elevato contenuto proteico, elevato contenuto di IgG ed ACE (non specifico) Granulomatosi di Wegener: Pleiocitosi, elevato contenuto proteico, elevato contenuto di IgG ( meningite sterile, non specifico). Tubercolosi: Pleiocitosi, elevato contenuto proteico, ridotto contenuto di glucosio; la PCR identifica il microrganismo patogeno. Biopsia: Vengono visualizzati i granulomi. Granulomatosi di Wegener: sono presenti anticorpi c-anca. Tubercolosi: la PCR identifica il microrganismo patogeno. Aspetti caratteristici in radiologia convenzionale e in TC Si rilevano le modificazioni ossee associate Spondilodiscite tubercolare: Distruzione del corpo vertebrale, spesso multisegmentaria Sarcoidosi: Aspetto nodulare della sclerosi ossea nello scheletro assiale (non specifico), modificazioni cistiche e litiche nelle falangi e nelle ossa metacarpali (artrite). Aspetti caratteristici in RM Leptomeningite: Enhancement lineare lungo il midollo spinale, le radici nervose e la cauda equina, dopo somministrazione di mezzo di contrasto. Granulomi epidurali e tubercolomi. Enhancement nodulare o depositi durali a placca. 43