Concorso PICCOLOgrande SporT a.s. 2011/2012

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1 (Allegato A) - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE Deve pervenire entro: Ven. 25/05/2012 Pag. 1 di 5 Data Prot. n. Alla Provincia di Torino Servizio Programmazione e Gestione Attività Turistiche e Sportive Ufficio Promozione Sportiva 1 p. Palazzo Cisterna Via Maria Vittoria n Torino OGGETTO: Domanda di partecipazione al concorso PICCOLOgrande SporT - a.s. 2011/2012 e trasmissione elaborato. Il/La sottoscritto/a in qualità di DIRIGENTE SCOLASTICO ella D.D. o I.C. con sede in Via / Comune / C.a.p. / Provincia Tel Cell . richiede di partecipare al concorso denominato PICCOLOgrande SporT, bandito dalla Provincia di Torino per l anno scolastico 2011/2012. A tal fine dichiara di aver preso visione del regolamento e di accettarlo in ogni sua parte Il nominativo di riferimento per il procedimento in oggetto è l Insegnante.. Tel... Fax Estremi per accredito (in caso di vincita del premio in denaro): (si prega di indicare possibilmente riferimenti diversi da quelli della scuola) Codice Fiscale e/o Partita Iva della DD o dell IC partecipante Coordinate bancarie - Nome Banca Indirizzo - Tel. Fax - IBAN Si allegano alla domanda: 1) Scheda contenente i dati della scuola partecipante e la descrizione gioco 2) Liberatoria e autorizzazione trattamento dati 3) Eventuali elaborati a corredo scheda gioco (video foto disegni ecc.) In attesa di un cortese riscontro si porgono cordiali saluti. Data TIMBRO SCUOLA FIRMA DEL DIRIGENTE SCOLASTICO.

2 Pag. 2 di 5 (Allegato B) DATI SCUOLA E SCHEDA-GIOCO DATI SCUOLA - Nome/i scuola/e partecipante/i Indirizzo/i scuola/e partecipante/i Tel fax Comune/i dove hanno sede la/le scuola/e partecipanti. - Area di appartenenza... (vedi elenco - Allegato D) - Numero alunni totali della scuola.. - Autore (classe gruppo plesso ecc.) - Numero e grado delle classi coinvolte:. - Insegnante referente. tel. . (si prega di indicare possibilmente riferimenti diversi da quelli della scuola) SCHEDA GIOCO Si indicano di seguito le voci da riportare E possibile compilare la scheda su fogli aggiuntivi, rispettando tutti i richiami indicati REQUISITO A STORICITA 1) Nome storico del gioco: VOCI DA COMPILARE 2) Notizie storiche /origini del gioco (quando) ed eventuale bibliografia (fonti/riferimenti web) B TECNICO 4) Titolo (eventuale) del nuovo gioco/o gioco inventato e obiettivi 5) Tipologia del gioco: - dinamica sociale (es. individuale di/in coppia d/ini gruppo di/in squadra) - abilità motorie (es. corsa, salto, lancio, forza, resistenza, destrezza, ecc.) 6) Occorrente (quali mezzi/oggetti - descrizione e/o foto e/o disegno

3 Pag. 3 di 5 7) Ambiente / spazio di gioco (dove) 8) Descrizione del gioco 9) Regole 10) Svolgimento (es. a tempo, a punteggio, a misura, torneo, campionato, ecc.) 11) Eventuali altre modalità di gioco 12) Immagini/foto/video (da allegare) C CONTINUITA 12) La scuola ha partecipato nel passato a.s. al progetto 150 giochi di ieri per domani, o è inserita in detto progetto nel corrente a.s. (v. circolare MIUR n. 478 del 07/12/2011) oppure, in alternativa La scuola ha svolto un percorso educativo o formativo affine all iniziativa oggetto del presente regolamento negli a.s. passati - anni scolastici di riferimento.. D SINERGIE 14) Coinvolgimento di altri soggetti (es. partecipazione dei genitori del Comune - di Associazioni di Volontariato di Associaioni Sportive Dilettantistiche di altri soggetti. 15) Attività di collaborazione tra plessi scolastici di diverso ordine e grado: infanzia e primarie

4 Pag. 4 di 5 (Allegato C) modulo liberatoria e consenso trattamento dati LIBERATORIA PER LA PUBBLICAZIONE IMMAGINI La sottoscritta / Il sottoscritto (nome e cognome del soggetto) In qualità di Dirigente Scolastico della DD o dell IC.. sito in Via. Città.. prov. e cap. con la presente AUTORIZZA la pubblicazione, sia in versione cartacea sia internet, degli elaborati e/o delle immagini/video, di alunni/personale docente e non docente/accompagnatori coinvolti, inviati per partepare al concorso della Provincia di Torino denominato. ed altresì delle immagini, video e riprese realizzate dalla Provincia di Torino in occasione della premiazione dello stesso concorso, per uso di: proiezione durante la premiazione o manifestazioni collegate; pubblicazione sulla sezione sport del sito internet della Provincia di Torino; pubblicazione su materiale cartaceo promozionale e/o news letter prodotto dalla Provincia di Torino. Autorizzo altresì la pubblicazione, a corredo delle dette immagini fotografiche, delle dichiarazioni rilasciate dagli stessi alunni/personale docente e non docente/accompagnatori nonché nome, cognome, tipo di cuola, età e città; il mio nome ed eventualmente il nome e ruolo degli altri soggetti presenti nelle foto/video. Dichiaro che dette autorizzazioni sono state acquisite e sono custodite agli atti dell IC o DD che rappresento, per ogni alunno e/o accompagnatore e/o docente raffigurati nelle immagini/video prodotti. Sono consapevole che le immagini fotografiche, le dichiarazioni e i dati personali dell alunno, i miei e quelli di tutti gli altri soggetti presenti nelle foto e/o video, saranno pubblicati in un servizio fotografico, su un sito internet, in servizi analoghi o in contesti non lesivi della dignità degli alunni, mia e di tutti gli altri soggetti presenti nelle foto e/o video. Ne vieta altresì l uso in contesti che ne pregiudichino la dignità personale ed il decoro. La posa e l'utilizzo delle immagini sono da considerarsi effettuate in forma gratuita. DATA. TIMBRO SCUOLA FIRMA DIRIGENTE SCOLASTICO.. INFORMATIVA SULLA PRIVACY Ai sensi dell'art. 13 del D.Lgs 196/2003, i dati personali che La riguardano saranno trattati dalla Provincia di Torino per lo svolgimento del concorso e non saranno comunicati a terzi. I dati potranno essere utilizzati per informare sulle attivita' di promozione sportiva della Provincia di Torino. In relazione ai dati conferiti Lei potrà esercitare i diritti di cui all'art. 7 del D.Lgs. 196/2003: conferma dell'esistenza dei dati, origine, finalità, aggiornamento, cancellazione, diritto di opposizione. Per esercitare tali diritti dovrà rivolgersi all Ufficio Ufficio Relazioni con il Pubblico della della Provincia di Torino, Via Maria Vittoria Torino. Responsabile del trattamento dei Dati personali è il Dirigente del Servizio Staff a Programmazione e Promozione Attività Turistiche e Sportive Dott. Fortunato Asprea. Ai sensi della L. 675/96 e in relazione al D.L. 196/2003, dichiaro di essere informato/a delle finalità e delle modalità del trattamento dei dati personali, consapevolmente indicati nella scheda di iscrizione e di autorizzarne l archiviazione nella banca dati della Provincia di Torino. DATA. TIMBRO SCUOLA FIRMA DIRIGENTE SCOLASTICO..

5 Pag. 5 di 5 (Allegato D) SUDDIVISIONE TERRITORIALE PROVINCIA DI TORINO Popolazione dei comuni - Indice Istat 01/01/2011 AREA 1 Comuni oltre 5000 abitanti Cambiano, Carignano, Carmagnola, Castiglione Torinese, Chieri, Collegno, Druento, Gassino Torinese, Grugliasco, La Loggia, Moncalieri, Nichelino, Pianezza, Pino Torinese, Poirino, San Mauro Torinese, Santena, Torino, Trofarello, Venaria Reale, Vinovo, Verolengo. Andezeno, Arignano, Baldissero Torinese, Brozolo, Brusasco, Casalborgone, Caselette, Castagneto Po, Castagnole Piemonte, Cavagnolo, Cinzano, Givoletto, Isolabella, Lauriano, Lombriasco, Marentino, Mombello di Torino, Montaldo Torinese, Monteu da Po, Moriondo Torinese, Osasio, Pancalieri, Pavarolo, Pecetto Torinese, Piobesi Torinese, Pralormo, Riva Presso Chieri, Rivalba, Robassomero, San Gillio, San Raffaele Cimena, San Sebastiano da Po, Sciolze, Torrazza Piemonte, Val della Torre, Verrua Savoia, Villastellone, Virle Piemonte. AREA 2 Comuni oltre 5000 abitanti Almese, Alpignano, Avigliana, Beinasco, Bruino, Bussoleno, Buttigliera Alta, Candiolo, Cavour, Cumiana, Giaveno, Luserna San Giovanni, None, Orbassano, Pinerolo, Piossasco, Rivalta di Torino, Rivoli, Susa, Vigone, Volvera. Airasca, Angrogna, Bardonecchia, Bibiana, Bobbio Pellice, Borgone Susa, Bricherasio, Bruzolo, Buriasco, Campiglione-Fenile, Cantalupa, Caprie, Cercenasco, Cesana Torinese, Chianocco, Chiomonte, Chiusa di San Michele, Claviere, Coazze, Condove, Exilles, Fenestrelle, Frossasco, Garzigliana, Giaglione, Gravere, Inverso Pinasca, Lusernetta, Macello, Massello, Mattie, Meana di Susa, Mompantero, Moncenisio, Novalesa, Osasco, Oulx, Perosa Argentina, Perrero, Pinasca, Piscina, Pomaretto, Porte, Pragelato, Prali, Pramollo, Prarostino, Reano, Roletto, Rorà, Rosta, Roure, Rubiana, Salbertrand, Salza di Pinerolo, San Didero, San Germano Chisone, San Giorio di Susa, San Pietro Val Lemina, San Secondo di Pinerolo, Sangano, Sant'Ambrogio di Torino, Sant'Antonino di Susa, Sauze di Cesana, Sauze d'oulx, Scalenghe, Sestriere, Torre Pellice, Trana, Usseaux, Vaie, Valgioie, Venaus, Villafranca Piemonte, Villar Dora, Villar Focchiardo, Villar Pellice, Villar Perosa, Villarbasse. AREA 3 Comuni oltre 5000 abitanti Borgaro Torinese, Brandizzo, Caluso, Caselle Torinese, Castellamonte, Chivasso, Ciriè, Cuorgnè, Favria, Ivrea, Lanzo Torinese, Leini, Montanaro, Nole, Rivarolo Canavese, San Benigno Canavese, San Maurizio Canavese, Settimo Torinese, Strambino, Volpiano. Agliè, Ala di Stura, Albiano d'ivrea, Alice Superiore, Alpette, Andrate, Azeglio, Bairo, Balangero, Baldissero Canavese, Balme, Banchette, Barbania, Barone Canavese, Bollengo, Borgiallo, Borgofranco d'ivrea, Borgomasino, Bosconero, Brosso, Burolo, Busano, Cafasse, Candia Canavese, Canischio, Cantoira, Caravino, Carema, Cascinette d'ivrea, Castelnuovo Nigra, Ceres, Ceresole Reale, Chialamberto, Chiaverano, Chiesanuova, Ciconio, Cintano, Coassolo Torinese, Colleretto Castelnuovo, Colleretto Giacosa, Corio, Cossano Canavese, Cuceglio, Feletto, Fiano, Fiorano Canavese, Foglizzo, Forno Canavese, Frassinetto, Front, Germagnano, Groscavallo, Grosso, Ingria, Issiglio, La Cassa, Lemie, Lessolo, Levone, Locana, Lombardore, Loranzè, Lugnacco, Lusigliè, Maglione, Mathi, Mazzè, Mercenasco, Meugliano, Mezzenile, Monastero di Lanzo, Montalenghe, Montalto Dora, Noasca, Nomaglio, Oglianico, Orio Canavese, Ozegna, Palazzo Canavese, Parella, Pavone Canavese, Pecco, Perosa Canavese, Pertusio, Pessinetto, Piverone, Pont-Canavese, Prascorsano, Pratiglione, Quagliuzzo, Quassolo, Quincinetto, Ribordone, Rivara, Rivarossa, Rocca Canavese, Romano Canavese, Ronco Canavese, Rondissone, Rueglio, Salassa, Salerano Canavese, Samone, San Carlo Canavese, San, Colombano Belmonte, San Francesco al Campo, San Giorgio Canavese, San Giusto Canavese, San Martino Canavese, San Ponso, Scarmagno, Settimo Rottaro, Settimo Vittone, Sparone, Strambinello, Tavagnasco, Torre Canavese, Trausella, Traversella, Traves, Usseglio, Vallo Torinese, Valperga, Valprato Soana, Varisella, Vauda Canavese, Vestignè, Vialfrè, Vico Canavese, Vidracco, Villanova Canavese, Villareggia, Vische, Vistrorio, Viù.