PROGETTO DI RICERCA. Relazione tecnico-scientifica finale del Progetto Dicembre 2007

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1 PROGETTO DI RICERCA Gli abusi farmacologici, alimentari, da alcool e da fumo dei lavoratori giovani: indagine conoscitiva e sviluppo di modelli preventivi specifici per le diverse categorie professionali Relazione tecnico-scientifica finale del Progetto Dicembre 2007 Responsabile Scientifico: Prof. Lamberto Manzoli (Università G. d Annunzio di Chieti) Principali collaboratori: Prof. Francesco Di Stanislao (Agenzia Sanitaria Regionale Regione Abruzzo) Prof. Roberta Siliquini (Università degli studi di Torino) Dati generali del Progetto Sponsor: Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali; Bando di finanziamento pubblicato nel Decreto 30 dicembre 2004, art. 1, ove sono previsti contributi per la realizzazione di studi e ricerche sulla promozione di modelli comportamentali e stili di vita contro gli abusi farmacologici, alimentari, da alcool e da fumo dei lavoratori giovani (Tematica E Protocollo n del 13/07/2006). Indice - 1 pag. Indice - 2 pag. Introduzione 2 - Altre variabili (sonno, attività fisica) 20 Razionale - Analisi multivariate, fattori associati a: - La problematica clinica 2 - fumo di sigaretta 21 - La prevenzione: cosa è stato fatto 3 - consumo di almeno una droga 21 - La situazione attuale: i dati epidemiologici 5 - consumo di cannabis 22 - Il bisogno di modelli preventivi più efficaci 6 - consumo di cocaina 22 - consumo di oppiacei 22 Obiettivi 6 - consumo di acidi / colle / altro 22 - policonsumo 23 Metodi - consumo di psicofarmaci 23 - Elaborazione del questionario e raccolta dati 7 - consumo di alcol 23 - Selezione del campione 7 - sovrapeso/obesità 23 - Modalità di raccolta dei questionari 8 - valutazione di altre categorie lavorative 24 - Definizione delle variabili 9 - limiti nell interpretazione dell odds ratio 24 - Analisi statistica 11 Conclusioni Risultati e Discussione - Validità dell indagine quantificazione bias 25 - Validazione questionario e violazioni del protocollo 13 - La prevalenza degli abusi nei lavoratori 26 - Caratteristiche demografiche del campione 15 - indicazioni pratiche per strategie preventive 27 - Consumo di cibo 15 - Consumo di alcool 16 Ringraziamenti e bibliografia 29 - Tabagismo 17 - Consumo di psicofarmaci 17 Tavole dei risultati Consumo di cannabis 17 - Consumo di cocaina 18 Allegati - Consumo di oppiacei Articolo scientifico pubblicato 59 - Consumo di acidi/colle/altro Relazione orale a congresso 77 - Policonsumo e consumo aggregato Copia del questionario utilizzato 81 - Stress lavorativo e condizioni lavoro Elenco delle aziende partecipanti 87 - Stato di salute generale Riepilogo delle spese sostenute 88

2 Introduzione Nel corso dei 12 mesi di svolgimento del Progetto (dal 19 dicembre 2006 al 18 dicembre 2007) sono state svolte tutte le attività programmate nel piano di ricerca iniziale. Una sintesi organica della metodologia seguita e dei risultati ottenuti, suddivisi nelle classiche sezioni (Razionale, Obiettivi, Metodi, Risultati e Discussione, Conclusioni), è riportata nel presente documento. Le attività iniziali (ricerca bibliografica estensiva, sviluppo del questionario specifico, acquisizione dei dati e accordi con le principali aziende abruzzesi per il reclutamento dei lavoratori, sviluppo del database ed inizio della raccolta dei questionari) sono state svolte in collaborazione con la Sezione di Epidemiologia e Sanità Pubblica dell Università G. d Annunzio di Chieti e con l Agenzia Sanitaria Regionale della Regione Abruzzo, ottenendo il patrocinio al progetto di entrambi gli enti. E stata inoltre attivata, ed è tuttora in essere, una collaborazione su alcuni punti specifici del progetto (il pattern di consumo di cannabis e oppiacei) con il Dipartimento di Sanità Pubblica dell Università di Torino, che coordina lo specifico progetto europeo sulle dipendenze denominato EUDAP. Sulla base di quanto prodotto, è stato elaborato un articolo scientifico in extenso, pubblicato sul volume 19 del presente anno sulla rivista indicizzata in MEDLINE Annali di Igiene e Medicina di Comunità, ed una presentazione orale al Congresso europeo di Sanità Pubblica che si è svolto nell ottobre 2007 ad Helsinki. Entrambi i lavori sono riportati in allegato al presente documento, al termine del quale è possibile esaminare l elenco delle aziende partecipanti ed il computo delle spese ad oggi sostenute. Razionale La problematica clinica Sono ad oggi ben definiti gli effetti sulla salute dell abuso di farmaci e sostanze stupefacenti [1-3], di alcool [4-5], del fumo di sigaretta [6-8], nonché di un anormale assunzione di cibo [9-10]. Oltre alle implicazioni prettamente cliniche, tali abitudini di vita, nel contesto lavorativo, sono associate a riduzioni significative in termini di performance, di assenze dal lavoro e di possibilità di licenziamento. Ad esempio, le stime più recenti (2001) del WHO, per l Italia, valutano il costo derivante dalla perdita di produttività dovuta ad alcol in circa il 70% del costo sociale complessivo da parte di tale sostanza, ovvero una cifra compresa tra 18 e 46 miliardi di euro [11], mentre stime americane comprendenti anche l abuso di droghe oscillavano, nel 1999, tra 69 [12] e 144 miliardi di dollari [13]. Relativamente al fumo, la percentuale di decessi attribuibili al fumo nella popolazione in età lavorativa, secondo le stime del WHO per l Italia, nell anno 2000, era pari al 22% [14]. La più recente ed approfondita analisi pubblicata sul costo complessivo dovuto al fumo attivo e passivo sul lavoro, comprendente le spese relative all eccesso di assenteismo, alla minore produttività dovuta alle pause sul lavoro, ed al potenziale aumento di incidenti, ha valutato in circa un miliardo di dollari l impatto del tabagismo sul luogo di lavoro nella sola Taiwan [15]. Infine, per ciò che concerne i disturbi nutrizionali, il peso relativo dell obesità sulla spesa sanitaria complessiva, negli adulti, è stato 2

3 valutato addirittura superiore a quello derivante dal fumo attivo e dall alcol [16], ed è stato stimato da diverse review sistematiche in circa il 2-4% della spesa sanitaria complessiva delle nazioni occidentali [17-18]. E da notare, in ultimo, che una recente indagine da parte di Laitinen et al., su lavoratori finlandesi, ha osservato una netta associazione tra una minore abilità sul lavoro (sebbene percepita) ed il Body Mass Index (BMI con una relazione ad U per i maschi, lineare positiva per le femmine), nonché il fumo di sigaretta [19]. La prevenzione: cosa è stato fatto Per i motivi citati, la prevenzione degli abusi farmacologici, di alcol, fumo e cibo è stata da più parti indicata tra le azioni prioritarie del Servizio Sanitario Nazionale e, più in generale, del Governo Italiano a tutti i livelli. Si ricordano, a titolo di esempio, i richiami inseriti nel Piano Sanitario Nazionale (PSN) [20], nella Relazione sullo Stato Sanitario del Paese [21], e le numerose iniziative specifiche di carattere istituzionale (il Ministero del Lavoro [22], la Presidenza del Consiglio dei Ministri [23], l Istituto Superiore di Sanità [24], alcuni Piani Sanitari Regionali [25], l ERIT Italia [26] ed altri ancora). Inoltre, nelle ultime due decadi il numero delle azioni preventive finalizzate a ridurre i nuovi casi (profilassi primaria), o a limitare il danno nei casi esistenti (profilassi secondaria), tra i giovani in età lavorativa (18-35 anni), è stato decisamente elevato, soprattutto per quanto concerne il fumo e le sostanze psicotrope [27]. Sebbene lo scopo del presente documento non sia un approfondita citazione di diverse centinaia di studi, si ritiene opportuno richiamare brevemente le strategie descritte in alcune tra le più accreditate e recenti review, review sistematiche e meta-analisi sull argomento: a) Fumo raccomandazioni durante visite mediche di routine [28] ; consigli individuali da parte di uno specialista [29] ; programmi di terapia comportamentale di gruppo [30] ; raccomandazioni telefoniche [31] ; invio di materiale per l auto-motivazione [32] ; terapie sostitutive con nicotina [33] o antidepressivi [34] ; agopuntura [35] ; ipnosi [36] ; attività fisica [37] ; raccomandazioni basate sul modello di malattia cronica [38] ; interventi stage-based [39], derivati dal modello transteoretico di Prochaska et al. [40] ; infine diverse strategie con il coinvolgimento dei mass-media [41] o di attori istituzionali, tramite tasse sul tabacco o leggi restrittive sul consumo [41-42]. L insieme di tali evidenze scientifiche ha, nel complesso, portato ad una profonda rivalutazione della visione estremamente ottimista degli strumenti a disposizione, che aveva portato nel 2000 alla produzione delle linee guida americane per il controllo del fumo e della dipendenza da tabacco, allora sponsorizzate dal CDC, dal National Cancer Institute, dall Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), ed altre importanti istituzioni [27]. b) Alcol diversi programmi educativi individuali, schematizzati dal gruppo Cochrane su Droghe e Alcol [43] in tre tipologie principali ( life skills training [44], strenghtening families programme [45], ad oggi il più promettente poiché associato ad un Number Needed to Treat pari a 9 [46], e culturally focused interventions [47] ). I metodi appena citati rientrano nel gruppo più ampio dei cosiddetti interventi cognitivo-comportamentali, basati sulla teoria socio-cognitiva [48], e descritti in dettaglio da Morgenstern et al. [49]. Altre tipologie sperimentate di prevenzione dell alcolismo sono state brevi raccomandazioni da parte del medico durante visite di routine o specialistiche [50] ; campagne educative con l impiego dei mass-media [51] ; infine interventi educativi basati sui modelli dei sistemi dinamici e la teoria del controllo [52] o, come in precedenza accennato per il fumo [39], strategie 3

4 preventive basate sul modello stage-of change [53]. Una descrizione più dettagliata delle modalità di prevenzione e trattamento dell alcolismo, con relativa efficacia, è disponibile presso gli autori del progetto Mesa Grande [54]. c) Droghe e farmaci in diversi casi, gli approcci sono stati finalizzati ad una prevenzione cosiddetta sistemica (o multidimensionale [55] ), ovvero rivolta non solo all abuso di droghe, ma anche all alcol o al fumo [44], per cui sono coincidenti o molto simili a quelli menzionati nel paragrafo precedente. In particolare, è stata documentata l efficacia (anche nei numerosi soggetti con concomitanti disturbi dell umore [56] ) di brevi interventi motivazionali [57], basati o meno sul modello transteoretico [40] ; cognitivo-comportamentali [58] ; basati sul condizionamento operativo (contingency management approaches) [59-60] ; strategie universali di prevenzione centrate su informazioni socialmente orientate (ovvero sulla pressione sociale verso un immagine di drogato/perdente ) [61], o sul rinforzo di competenze comunicative e di risposta agli stress [62] ; vari approcci specificamente studiati per gruppi ad alto rischio fondati sul potenziamento di uno o più dei tre elementi centrali del modello MSD (Motivation, Skills and Decision making [63] ), che mirano a rinforzare significativamente l autocontrollo della persona esposta. Per ciò che riguarda le azioni preventive centrate sulla motivazione, i più diffusi modelli sperimentati sono stati il direction-energy model l intrinseco/estrinseco [63] ed il self-regulation model [65], oltre a diverse strategie complementari quali la correzione dei miti, degli stereotipi, della scala di valori sulla salute e dell auto-percezione [63]. Infine, anche in questo ambito, numerose sono state le campagne preventive svolte con il supporto di mass-media, incluso internet [66]. d) Abuso di cibo al contrario di quanto si verifica per l obesità infantile [67], il numero degli interventi per prevenire o ridurre l obesità in età adulta è stato fino ad oggi assai scarso, poiché un enfasi di gran lunga superiore è stata posta verso il contesto più specificamente terapeutico [68], ove peraltro si è dimostrata una buona efficacia degli approcci cognitivi-comportamentali [69]. Per il motivo appena citato, e poiché la natura estremamente multifattoriale della patologia rende particolarmente difficile la valutazione d impatto delle strategie adottate, l evidenza scientifica a supporto dell efficacia di un intervento rispetto ad un altro è limitata [70]. Al di là di tale questione, il cui approfondimento è disponibile altrove [71], gli approcci tentati e quelli consigliati per la riduzione della prevalenza di obesi sono stati recentemente sintetizzati da Swinburn et al. [72]. Tra questi, meritano un cenno in particolare le politiche di social marketing (pannelli informativi nutrizionali, accise su cibi a più alto tasso calorico, distributori, campagne pubblicitarie etc.), oltre alle azioni sul territorio finalizzate all accrescere l esercizio fisico [72]. e) Interventi preventivi dell abuso sul luogo di lavoro Nonostante vi sia consenso sul fatto che il luogo di lavoro rappresenta un setting particolarmente buono per azioni preventive (poiché permette di raggiungere un numero elevato di adulti; poiché gli occupati trascorrono in tale sito gran parte della loro giornata; poiché si può sviluppare un proficuo aiuto comune tra i colleghi; poiché la riduzione degli abusi è nell interesse del datore di lavoro, il quale può esercitare un certo livello di pressione [73-74] ), negli ultimi dieci anni il numero di questi interventi è stato limitato [73-77]. Inoltre, con alcune rilevanti eccezioni [73-74], la scarsa qualità metodologica di tali studi ha ne ha ostacolato sia l identificazione delle componenti di maggiore effetto, sia una valutazione precisa di efficacia [73-75]. Per ciò che concerne l Italia, approcci metodologicamente appropriati ed efficaci sono stati usati, tra [64], 4

5 gli altri, dal Progetto Euridice [22], tuttora in corso, e dai ricercatori della ASL di Venezia [78]. In generale, il range di metodologie adottate è stato molto ampio: distribuzione di manuali per la consultazione autonoma, consigli medici, educazione sanitaria generale o specifica per un tipo di abuso, incentivi lavorativi o meno, variazioni nell organizzazione e nell ambiente fisico di lavoro (raramente [76] ), test sull uso di alcol e/o droga [79], divieto di fumo sul luogo di lavoro (strategia che si è rivelata particolarmente efficace [80] ) [42], tentativi di riduzione di condizioni di alienazione [81] e dello stress [74]. Quest ultimo punto, da tempo al centro di un acceso dibattito [82], merita un breve approfondimento. Diversi studi hanno riportato un associazione positiva tra abuso di alcol [74,83], fumo [84] o droghe [85] e stress psicologico cronico, in particolare secondo il noto modello job-strain di Karasek et al. [86], o quello effort-reward imbalance di Siegrist et al. [87]. Tuttavia, sono numerosi anche i casi di segno contrario [82,84,88]. L analisi più recente, di rilevante qualità metodologica, è stata condotta su più di lavoratori finlandesi, e ha documentato un associazione significativa tra stress e fumo [84], non tra stress e alcol [89]. La situazione all avvio del progetto: i dati epidemiologici Nonostante le ricerche e le numerose iniziative citate, a livello nazionale ed internazionale, i dati sulla prevalenza degli abusi in oggetto non sono soddisfacenti. Secondo le più recenti rilevazioni ISTAT (anno 2002), nella fascia di età compresa tra i 18 e 35 anni, la prevalenza di fumatori in Italia è rimasta sostanzialmente stabile nell ultima decade, ed è quantificabile in valori decisamente elevati attorno al 20% per le donne, al 27% per gli uomini [90]. La stessa indagine rivela percentuali altrettanto elevate, tra i giovani adulti, per ciò che concerne il sottopeso (circa il 8% degli italiani) ed il sovrapeso/obesità (quasi il 20%) [90]. Le elaborazioni dell Osservatorio Epidemiologico Fumo Alcol Droga, riportate recentemente da Scafato [91], evidenziano come il numero di consumatori di bevande alcoliche sia cresciuto soprattutto tra i giovani e le donne, e come tale consumo sia orientato sempre più verso un modello culturale ove la bevanda alcolica è spesso assunta fuori pasto, in modo saltuario e sregolato (il cosiddetto binge drinking ). Secondo la relazione 2004 dell Osservatorio Europeo sulle droghe e tossicodipendenze [92], la percentuale cumulativa di giovani adulti che faceva uso di cannabis/stimolanti (anfetamine, LSD, cocaina, etc.)/oppiacei era in lieve crescita, e superava il 12%, sebbene questo fosse indicato dagli stessi autori come un dato estremamente conservativo. Più elevata la quota, ed in continuo aumento negli ultimi anni [93], di coloro che dichiaravano di aver fatto uso di cannabis e/o cocaina almeno una volta nella vita. Dai primi risultati dell indagine IPSAD, riportati dal Ministero del Lavoro, quasi un quarto dei giovani adulti riferiva di aver assunto cannabis, e circa il 7% cocaina o vari psicostimolanti [94]. Infine, al 2003, il numero di soggetti che assumono oppiacei in Italia era stimato tra e [94]. Lo scenario brevemente illustrato ha portato lo stesso Ministero della Salute, nell ultimo PSN [20], ad esprimere testualmente, relativamente al fumo, che le politiche finora intraprese dai vari Governi e supportate anche da organizzazioni sopranazionali, quali l OMS, non hanno ottenuto i risultati attesi. Simili opinioni sono state manifestate riguardo all abuso di droghe [92,95] e alcol [91], ove il nostro paese risulta ancora lontano dal raggiungere gli obiettivi fissati dal WHO nella regione europea [96]. 5

6 Il bisogno di modelli preventivi più efficaci I motivi alla base di un efficacia non ottimale sono molteplici, a partire dalle difficoltà nell identificazione dell abuso [82,97-98], per arrivare alle problematiche nello sviluppo di strategie motivazionali mirate a soggetti di diversissimo background culturale e di esperienze [99], all estendersi del poliabuso [94,100], fino ai possibili effetti paradosso [101]. Tuttavia, su un punto sembra esservi accordo: le maggiori probabilità di successo di strategie preventive cosiddette targeted, ovvero adottanti contenuti e strumenti comunicativi ideali per un determinato sottogruppo di popolazione, rispetto ad azioni aspecifiche, rivolte alla popolazione generale [41,63,72]. In ambito lavorativo, ove è ancora più sentita l esigenza di un incremento dell efficacia degli interventi mirati alla promozione di stili di vita sani [74-75], ciò equivale ad una differenziazione delle strategie a seconda della tipologia professionale cui esse sono rivolte [73]. Non appare razionale, infatti, ritenere che dirigenti o liberi professionisti, rispetto ad operai o braccianti agricoli, possano essere ugualmente ricettivi di fronte ad uno stesso tipo di campagna educativa, anche considerando che spesso sono diverse le sostanze d abuso, le modalità e le motivazioni alla base di tali abitudini di vita. Questo concetto appare tanto più evidente quando si osservano i pattern di abuso delle diverse categorie professionali, ed i trend di associazione tra lo stile di vita e lo stato socio-economico [ ]. I rilievi ISTAT, ad esempio, vedono una quota di fumatori pari al 33% tra i direttivi, quadri, impiegati, intermedi, del 44% tra gli operai ed apprendisti [21]. Sempre dall elaborazione dell Indagine Multiscopo ISTAT, i ricercatori dell Istituto Superiore di Sanità concludevano, nel settembre 2004, che "Le abitudini alimentari della popolazione sono strettamente correlate alle condizioni economiche, al lavoro ", ovvero venivano evidenziate abitudini negative, ma differenti, da parte dei manager e degli operai [105]. Infine, la cocaina viene ritenuta maggiormente diffusa tra i dirigenti ed i manager [106], sebbene non siano disponibili dati precisi sul pattern di abuso di sostanze stupefacenti e tipologia lavorativa. Alla luce di quanto esposto, appare particolarmente urgente poter descrivere le caratteristiche di abuso delle diverse categorie professionali, per poter sviluppare successivamente dei modelli preventivi specificamente rivolti ad ognuno di questi ambiti, tenendo conto delle profonde differenze culturali e motivazionali sia a livello di contenuti che di modalità comunicative. Obiettivi Gli obiettivi specifici del presente progetto erano allineati con gli obiettivi generali enunciati dal PSN [20], con quelli dichiarati dall Unione Europea in materia di droga [107], dal WHO in tema di alcol e droghe [96], di tabacco [108] e obesità [109] ). In particolare, le finalità principali del progetto sono di seguito elencate: 1. la conduzione di un indagine conoscitiva dei diversi pattern di abuso in relazione alla categoria professionale, ovvero quantificare per la prima volta in Italia la prevalenza di obesi, alcolisti, fumatori e dediti all uso di droghe/farmaci nelle diverse categorie lavorative, nonché descriverne le relative caratteristiche d assunzione; 2. lo sviluppo di modelli di strategie preventive specificamente studiati per le diverse categorie professionali, in modo da massimizzare l efficacia del messaggio educativo, differenziandone i contenuti, gli strumenti comunicativi e gli attori responsabili. 6

7 Metodologia di svolgimento del Progetto Come previsto, le attività da svolgere nell ambito del Progetto sono state strutturate in quattro fasi, della durata di mesi tre ciascuna, per una durata complessiva di mesi 12. Per agevolare la comprensione del progetto, tuttavia, e a causa dell allungamento della fase di raccolta dei questionari, che si è protratta, di fatto, durante lo svolgimento delle prime tre fasi, la descrizione del progetto non segue un andamento temporale, bensì concettuale. Elaborazione del questionario multidisciplinare e raccolta dei dati Il questionario è stato sviluppato autonomamente, con il supporto della Prof. Roberta Siliquini (università di Torino), esperta internazionale nel ramo delle tossicodipendenze e membro del comitato scientifico del Progetto Europeo EUDAP sulla rilevazione degli abusi della popolazione giovane. Nel formulare il questionario, sono stati inclusi, ove presenti, altri questionari (o sintesi comunque validate degli stessi) su problemi specifici, che sono stati ampiamente validati in letteratura e che rappresentano lo standard di riferimento. In particolare, la sezione sulla rilevazione dello stato di salute generale consta dell intero questionario SF-12 [110], la sezione per il rilevo dello stress lavorativo psicologico cronico consta di una versione sintetica dei questionari di Karasek e Siegrist [86-87], la sezione sull alcol del questionario CAGE [97], quella sugli abusi di droghe leggere e pesanti sul questionario EU-DAP [111]. Tale scelta è stata obbligata: non avrebbe avuto senso, infatti, sviluppare autonomamente strumenti di raccolta dati ove sono presenti modelli che hanno provato ripetutamente la loro validità, e che permettono anche il confronto diretto dei risultati ottenuti con numerose altre esperienze nazionali ed internazionali. Dopo una sperimentazione pilota del questionario, ed in seguito ai suggerimenti dei referee della rivista Annali di Igiene e Medicina Preventiva, il questionario è stato ampliato dalla sua versione iniziale contenente 80 items, a quella attuale che ne contiene 97, e che tuttavia viene compilato in un tempo medio di circa 15 minuti, considerati più che accettabili. La versione finale del questionario, quella somministrata alla totalità del campione, è riportata in allegato successivamente all articolo scientifico ed alla comunicazione orale al congresso EUPHA. Selezione del campione Come ci si attendeva, l identificazione di un campione rappresentativo di lavoratori è stato uno dei punti di maggiore criticità del progetto, insieme alla raccolta dei questionari. Il calcolo della dimensione minima affinché il campione potesse essere considerato rappresentativo dell insieme dei lavoratori abruzzesi, con un margine di errore del 20% (potenza statistica dell 80%), è stato stratificato per categoria professionale, adottando la più recente classificazione ISTAT, disponibile al sito e di seguito schematizzata: 1 - Legislatori, dirigenti e imprenditori; liberi professionisti; 2 Professioni intellettuali, scientifiche e di elevata specializzazione; 3 Professioni tecniche; 4 Impiegati; 5 Professioni qualificate nelle attività commerciali e nei servizi; 6 Artigiani, operai specializzati e agricoltori; 7 Conduttori di impianti e macchinari fissi e mobili; 8 Professioni non qualificate; 9 Forze armate. Ulteriori sotto-categorie di particolare interesse (ad esempio, gli operatori di 7

8 Call Center) sono state analizzate separatamente, a seconda degli obiettivi dell analisi. Per stimare la prevalenza attesa di ciascuna categoria professionale sul totale dei lavoratori di età compresa tra 18 e 35, ci si è basati sulla rielaborazione dei dati Istat relativi a fasce di lavoratori del meridione di età compresa tra 15 e 24 anni, e 25 e 34 anni (disponibili al sito e riportate nei risultati). Nel calcolo del campione era stato tenuto conto un 10% di risposte devianti (considerando anche la retribuzione, che diminuisce la probabilità di questo fenomeno), ed un 20% di questionari con dati parziali mancanti. Con tali criteri, e considerando l esigenza di analisi multivariate, nel complesso il totale di risposte necessario era stato previsto in 5000, dalle quali ricavare un numero finale di 4000 questionari validi. Modalità di raccolta dei questionari Onde garantire una rappresentanza sufficiente di ciascuna tipologia lavorativa nel campione, è stata effettuata un analisi del registro regionale delle imprese, stratificando le aziende in base al numero di lavoratori, alla provincia ed al contesto produttivo. Una volta compiuta tale stratificazione, è stato assegnato ad ogni azienda un numero casuale mediante procedura computerizzata standard (software statistico Stata, versione 9.0, comando uniform*), e le aziende da contattare sono state scelte in base all orine del numero casuale ad esse assegnato. In caso di rifiuto di partecipare al progetto da parte della prima azienda da contattare, è stata contattata la seconda azienda nell ambito dello stesso strato. Questo lavoro ha richiesto un impegno ed un costo notevole, e avrebbe dovuto garantire un campione decisamente rappresentativo. Purtroppo, gli ostacoli culturali allo svolgimento di un indagine, per quanto patrocinata da diversi enti importanti a livello locale, sono stati superiori alle attese, ed accanto a tale modalità istituzionale di reclutamento delle aziende, onde garantire la raccolta del numero previsto di questionari si è reso assolutamente necessario affiancare una seconda modalità di reclutamento dei lavoratori, basata sulle conoscenze dirette o indirette dei partecipanti al progetto. Tale problematica è meglio descritta nel paragrafo Validazione dei questionari e violazioni del protocollo. Una volta preso contatto con i responsabili del personale delle aziende che hanno accettato di partecipare (il cui elenco completo è riportato nell allegato 4, depurato dalle imprese che ci hanno chiesto di mantenere l anonimato), sono stati formulati precisi accordi per il rimborso ai lavoratori del tempo sostenuto per la compilazione del questionario, e ad alcuni degli addetti o al responsabile stesso, per assisterci durante le fasi di distribuzione e raccolta. Molte aziende hanno avuto esigenze diverse da quanto inizialmente proposto (5 euro per ogni lavoratori che compila il questionario, 1 euro all azienda per ogni questionario raccolto): in alcuni casi minori (fino al costo zero), in altri casi maggiori. Viste le difficoltà notevolissime per reperire aziende disponibili a partecipare, quindi, le modalità di retribuzione sono state concordate volta per volta utilizzando spesso mediatori e ricorrendo in molti casi al sostegno dei sindacati, in particolare la sezione abruzzese della CIGL. Fissati gli importi per il rimborso, per la distribuzione e la raccolta dei questionari, nella grande maggioranza dei casi, si è proceduto mediante somministrazione diretta del questionario ai lavoratori da parte di un investigatore o del responsabile scientifico stesso, e raccolta in sede in giorno dopo (o due giorni dopo), con spiegazione degli obiettivi e delle modalità di raccolta, totalmente anonima (anche, e soprattutto, nei confronti del datore di lavoro), dentro uno degli 80 box sigillati appositamente preparati, 8

9 riportanti i loghi dell Università e dell Agenzia Sanitaria Regionale della Regione Abruzzo. A questo proposito, è utile ricordare che gli operatori che hanno somministrato il questionario sono stati assolutamente rigorosi nel mantenimento dell anonimato e nel richiedere la compilazione di tutte le domande. Tuttavia, in alcuni casi, fortunatamente limitati, i turni o l organizzazione del lavoro hanno reso molto difficoltosa la modalità di distribuzione e raccolta descritta, rendendo necessario affidarsi completamente ad un dipendente e/o mediatore, cui è stata affidato il box sigillato. Poiché il problema dell anonimato era inevitabilmente centrale per garantire che, in un questionario sugli abusi di sostanze, le risposte non fossero influenzate e la validità generale del progetto non risultasse completamente alterata (con una sottostima inaccettabile del problema abuso), quando i questionari sono stati raccolti tramite mediatore è stato specificato più volte, con possibilità di verifica in loco, e pena il mancato rimborso, che tutti i questionari compilati avrebbero dovuto essere inseriti a mano dal compilatore direttamente nel box sigillato. I box non potevano essere aperti dal datore di lavoro e, con i loghi citati, hanno costituito una forma di garanzia minima per il compilatore, al di là delle rassicurazioni verbali degli operatori, del completo mantenimento della privacy. In tutti i casi di raccolta indiretta, comunque, si è proceduto ad un controllo sulla validità dei questionari raccolti mediante esame grafologico (vedasi il paragrafo Validazione dei questionari e violazioni del protocollo ). Definizione delle variabili - classificazione in base al Body Mass Index (BMI) Il BMI è stato calcolato secondo la formula standard, ovvero peso in Kg / quadrato dell altezza in metri. Le categorie di peso sono state individuate seguendo la classificazione internazionale del WHO [112], utilizzando i criteri di seguito descritti. Femmine: Sottopeso se BMI<18.5; Normale se BMI compreso tra 18.5 e ; Sovrapeso se BMI compreso tra 24.5 e ; Obesa se BMI superiore o uguale a Maschi: Sottopeso se BMI<19; Normale se BMI compreso tra 19 e ; Sovrapeso se BMI compreso tra 25 e ; Obeso se BMI superiore o uguale a 30. Definizione delle variabili Il questionario CAGE per l abuso o dipendenza alcolica Essendo il questionario CAGE lo strumento più diffuso a livello internazionale per lo screening dell abuso o dipendenza alcolica [97], questo è stato inserito integralmente all interno del nostro questionario. Per la sua semplicità di utilizzo, il CAGE è considerato un ottimo test diagnostico iniziale, con sensibilità e specificità superiori a qualsiasi analisi di laboratorio [113]. Esso consta di 4 domande, con risposta si/no, con una soglia diagnostica di abuso o dipendenza alcolica pari a due più risposte positive [97]. Definizione delle variabili Abuso di farmaci o sostanze stupefacenti Alcune delle domande presenti nel questionario sono state tratte direttamente dal questionario elaborato nell ambito del progetto europeo EU-DAP [111]. Queste domande sono dirette al compilatore, ed implicano sicuramente una sottostima del fenomeno, la cui entità varia in funzione del campione e della sostanza. Altri autori hanno adottato un approccio indiretto, con domande quali ad esempio Tra i tuoi conoscenti, ci sono alcuni che fanno uso di marijuana o hashish? [ ]. Questa formulazione permette sicuramente di ridurre la sottostima del fenomeno dovuta al timore di dichiarare, anche in via anonima, il proprio comportamento non positivo. Tuttavia, tali domande permettono solamente di rilevare il livello di 9

10 contiguità al fenomeno droga, ma non di derivare una qualsivoglia stima quantitativa della prevalenza del pattern di abuso. L approccio diretto è stato di conseguenza preferito, integrando i risultati con diverse analisi tese a quantificare il livello di sottostima della prevalenza di abuso. Definizione delle variabili Stress lavorativo: i modelli Job Strain ed Effort-Reward Imbalance Per valutare lo stress lavorativo, i due strumenti di gran lunga più diffusi a livello internazionale sono il modello sviluppato da Karasek e colleghi, noto come Job Strain [86], ed il modello sviluppato da Siegrist, noto come Effort-Reward Imbalance [87]. Non essendo tra gli obiettivi primari del progetto, non è opportuno in questo testo entrare in una trattazione dettagliata della logica alla base di tali sistemi di valutazione dello stress lavorativo, peraltro tra loro logicamente e statisticamente correlati. In breve, Il modello Job Strain si basa sul presupposto concettuale che i lavoratori più stressati sono coloro che, nella loro professione, si trovano in condizioni di alta domanda in termini di responsabilità e difficoltà psicologica (High psychological demand), e contemporaneamente di basso controllo sulle modalità in cui il lavoro viene svolto (low job control) [86]. Il modello Effort-reward imbalance si basa invece sull ipotesi che i lavoratori più stressati siano coloro ai quali, nella loro professione, sia richiesto un elevato impegno in termini sia fisici che psicologici (high effort), ma siano retribuiti assai poco, in termni economici ma anche di gratificazione da parte dei superiori e di soddisfazione personale (low reward) [87]. Nel nostro questionario sono state incluse alcune domande che rappresentano una estrema sintesi dei due questionari, e che permettono, sebbene con una minore sensibilità, di formulare una classificazione dei lavoratori nelle tre categorie fondamentali previste da ciascuno dei due modelli. Si è scelto di includere entrambi i modelli, nonostante siano correlati, poiché essi misurano comunque ambiti relativamente differenti, e per comprendere il grado di correlazione tra i due. Nel modello Job Strain, i lavoratori vengono classificati nel modo seguente: Alto Job-Strain, dove sono inclusi i lavoratori che segnalano, contemporaneamente, un elevata domanda psicologica sul lavoro, ed un basso controllo sulle modalità di svolgimento del lavoro stesso (questi sono i lavoratori considerati stressati). Basso Job Strain, dove sono inclusi, al contrario, i lavoratori che dichiarano una domanda non elevata in termini di stress psicologico, ed un elevato controllo sul lavoro (questi sono i lavoratori meno stressati, secondo il modello). Job Strain intermedio, dove sono inclusi i restanti lavoratori. Le categorie previste dal modello Effort-Reward Imbalance sono: Alto Effort-Reward imbalance, dove sono inclusi i lavoratori il cui rapporto tra la richiesta in termini psicologici o fisici sul lavoro, e la retribuzione/gratificazione/soddisfazione è molto sbilanciato a favore della prima componente (questi sono i lavoratori più stressati). Basso effort-reward imbalance, dove sono inclusi i lavoratori il cui rapporto il cui rapporto tra la richiesta in termini psicologici o fisici sul lavoro, e la retribuzione/gratificazione/soddisfazione è molto sbilanciato a favore della seconda componente (questi sono i lavoratori meno stressati). Effort-Reward imbalance intermedio, dove sono inclusi i restanti lavoratori. In accordo con quanto segnalato dagli autori, l assegnazione dei lavoratori a ciascuna categoria è stata svolta in base al punteggio segnato dal compilatore in ciascuna della likert scale riportate nel questionario, seguendo i passaggi sotto riportati. 10

11 Job Strain Dopo aver sommato le risposte alle domande che identificano la dimensione demand (Domande 1 e 2 nella sezione del questionario Stress lavorativo ), ed aver sommato i punteggi relativi alle domande che identificano la dimensione job control (domande 3 e 4 nella sezione Stress lavorativo ), sono individuati i punteggi totali delle due componenti. A questo punto, tali punteggi vengono suddivisi in terzili, ottenendo tre categorie (alta, bassa ed intermedia) per ciascuna delle dimensioni. La variabile finale si ottiene inserendo nella categoria alto job strain coloro che risultano contemporaneamente nel primo terzile della dimensione demand (alta domanda) e nel primo terzile della dimensione job control (basso controllo); nella categoria basso job strain coloro che risultano contemporaneamente nell ultimo terzile della dimensione demand (bassa domanda) e nel terzo terzile della dimensione job control (alto controllo); nella categoria job strain intermedio tutti gli altri soggetti. Effort-Reward Imbalance Anche in questo caso, in primo luogo sono stati sommati i punteggi relativi alle domande che identificano la dimensione effort (domande 1 e 5 nella sezione stress lavorativo), ed aver sommato i punteggi relativi alle domande che identificano la dimensione reward (domande 6 e 7 della sezione stress lavorativo ), ed aver invertito i punteggi di queste ultime due (es. il 7 divenendo 0, il 6.5 divenendo 0.5, etc.), è stato calcolato il rapporto tra questi due punteggi, e tale rapporto è stato suddiviso in terzili. Il primo terzile identifica coloro che hanno il rapporto più basso tra effort e reward (alto imbalance, ovvero stress elevato), il terzo terzile coloro che hanno il rapporto più elevato (basso imbalance, ovvero stress minore), infine, il terzile intermedio i restanti soggetti. Definizione delle variabili Stato di salute generale SF-12 Seguendo l approccio generale dell indagine, tesa ad utilizzare strumenti già validati e che permettano una agevole confronto dei nostri risultati con quelli di altri campioni, anche lo stato di salute generale è stato investigato mediante l adozione dello strumento attualmente più diffuso: lo Short-Form 12 items Health Survey, ormai noto universalmente come SF-12 [116]. Nel nostro questionario, quindi, sono state incluse le domande presenti nella versione italiana dell SF-12, che permette di produrre una stima della salute fisica percepita (Pshysical Component Summary PCS) e della salute mentale (Mental Component Summary MCS) [110]. Nella versione attuale del report sono riportati i risultati grezzi di ciascun item presente nell SF-12, mentre i punteggi finali delle due componenti citate, che derivano dal calcolo di un complesso algoritmo di combinazione delle varie risposte, necessitano tuttora dell approvazione da parte della QualityMetric, che detiene i diritti sull uso dell algoritmo, e non possono pertanto essere attualmente presentati. L approvazione è stata richiesta ufficialmente da tempo, e l esito è stato garantito positivo. Tuttavia, prima di poter mostrare i risultati complessivi, è necessario attendere l approvazione finale. In ogni caso, anche il risultato di alcuni singoli items, quali ad esempio Come definiresti il tuo stato di salute? sono auto-esplicativi e rappresentano un ottimo indice, per quanto meno preciso dell algoritmo complessivo, dello stato di salute della persona che compila il questionario. Analisi statistica 11

12 I risultati finali sono riportati in termini di percentuali, per le variabili categoriche; medie e deviazioni standard per le variabili continue. Queste ultime, in caso di non normalità distributiva, o comunque con finalità di migliore fruizione del dato, sono state spesso categorizzate in due o più classi. L analisi statistica iniziale, descrittiva, è stata condotta mediante i test standard per il confronto tra gruppi: t-test, ANOVA o Kruskal-Wallis per le variabili continue; Chi-quadrato e test esatto di Fisher per le variabili categoriche. La normalità distributiva è stata valutata mediante il test di Shapiro-Wilk, mentre le correlazioni iniziali tra variabili continue sono state esaminate tramite test di correlazione di Spearman; per le variabili categoriche tramite statistica Kappa. La valutazione dei fattori associati in modo indipendente ai diversi pattern di abuso, incluse la categorie lavorative, è stata effettuata mediante analisi multivariata, in particolare regressione logistica multipla (normalmente binomiale, politomica nel caso del fumo), con selezione delle variabili pesata (stepwise forward). I criteri di selezione delle variabili da includere nei modelli finali sono stati i seguenti: p<0.1 nella univariata; particolare rilevanza per gli obiettivi del progetto; modifica dell odds ratio delle variabili significative di oltre il 15%. In generale, si è evitato di includere nei modelli finali più di una covariate per dieci successi, onde ridurre il rischio di overfitting. Chiaramente, quando la variabile dipendente poteva prevedere più risposte, essa è stata opportunamente dicotomizzata. Ad esempio, per ciò che concerne il consumo di psicofarmaci, le risposte Si, quasi tutti i giorni e si, circa una volta al mese, sono state unite e hanno assunto il valore 1 (consumo attuale di psicofarmaci); le risposte no, ma ne ho assunti in passato e no, mai sono state unite e hanno assunto il valore 0 (non consumo attuale di psicofarmaci). Quando la stessa variabile è stata inclusa in altri modelli come variabile indipendente, o covariata, la categorizzazioni può essere stata effettuata nello stesso modo o con diverse combinazioni, a seconda di quale di tali combinazioni risultava più appropriata concettualmente o statisticamente (Likelihood ratio test Wald test). In altri termini, in alcuni casi la variabile è stata inserita come Consumo presente o passato di psicofarmaci versus mai consumato. Com è ovvio, in tutte le tavole viene specificato volta per volta il modo in cui la variabile dipendente e le diverse covariate dei numerosi modelli sono state categorizzate. Relativamente all outcome principale del progetto, ovvero la valutazione di eventuali differenze nella prevalenza di abuso in base alla categoria professionale, si è posto il problema di quale usare come riferimento per derivare le odds ratio di ogni categoria lavorativa. Nei vari modelli di regressione riportati nelle tavole, i valori di odds ratio delle covariate sono stati tratti dal modello finale complessivo, nel quale sono state incluse quali dummy variables tutte le categorie professionali, usando quale riferimento, in modo arbitrario, la categoria professionale degli operatori di call center, poiché questa risultava avere la prevalenza più bassa di consumo di sostanze psicoattive illegali.. Le odds ratio presentate per ogni categoria professionale, invece, sono riferite a modelli separati, ciascuno contenente tutte le covariate riportate nelle tavole, e tuttavia includenti solamente quella categoria professionale versus tutte le altre. In altre parole, ogni odds ratio di ciascuna categoria professionale sono riferite al confronto tra i lavoratori appartenenti a questa categoria e tutti gli altri lavoratori. Tale scelta è apparsa di gran lunga la più appropriata, non esistendo alcun motivo logico per utilizzare una categoria professionale specifica quale termine assoluto di paragone (mediante future analisi, con metodologia fattoriale o a componenti principali, sarà possibile individuare alcuni blocchi di categorie lavorative particolarmente simili, e riunirle in un unico gruppo, tuttavia tali analisi, attualmente commissionate ai ricercatori della Sezione di 12

13 Biostatistica della Harvard School of Public Health, erano assolutamente al di fuori delle possibilità del gruppo di ricerca nei tempi previsti per il progetto). Il metodo appena descritto è stato seguito per tutti i modelli di analisi multivariata, con le significative eccezioni relative ai modelli predittivi di consumo di oppiacei e acidi/colle, nei quali a causa della scarsità di successi (n<100), onde evitare un notevole overfitting, anche le odds ratio delle covariate sono state derivate da un modello contenente una sola categoria professionale versus tutte le altre (la categoria professionale significativa o più vicina alla significatività statistica). Per tutti i modelli di regressione logistica binomiale, la validità generale è stata valutata mediante i tradizionali test di diagnostica: Hosmer-Lemeshow per il goodness of fit, statistica C (area sotto la curva ROC) per il potere predittivo, inclusione e test di interaction terms e termini cubici o quadratici, esclusione di multicollinearità, infine esame approfondito degli outliers (o osservazioni influenti, mediante calcolo del cambio in Pearson chi-quadrato, della statistica Dbeta, e dei residui, standardizzati o meno) [ ]. I risultati sono presentati in termini di Odds Ratio (OR) e limiti di confidenza al 95% (IC 95%), e per tutti i test è stato considerato statisticamente significativo un valore di p inferiore allo 0.05, a doppia coda. Tutte le analisi sono state svolte tramite l utilizzo del software statistico Stata, versione 10.0 (Stata Corporation, College Station, Texas, 2007). Risultati e Discussione Il campione La validazione dei questionari e le violazioni del protocollo Complessivamente, sono stati raccolti 5526 questionari, per ottenere i quali è stato necessario stamparne e/o distribuirne più di Nonostante la metodologia rigorosa di selezione del campione prevedesse un ampio margine di rifiuti da parte delle imprese contattate, e nonostante la retribuzione del questionario, il peso degli enti patrocinanti (università locale e Agenzia Sanitaria Regionale) e le più ampie garanzie di anonimato, abbiamo incontrato resistenze superiori ad ogni attesa da parte delle imprese site sul territorio abruzzese. A questo proposito, si può comprendere il motivo dell assoluta scarsità di indagini di grandi dimensioni su questo tipo di lavoratori. Anche in rapporti assolutamente autorevoli, quali ad esempio il Rapporto Giovani del prestigioso Istituto IARD, non si è andati oltre ad un campione di 3000 giovani, non necessariamente lavoratori, per tutta l Italia [114]. Nella nostra indagine, al primo contatto hanno risposto affermativamente l 1.5% delle imprese (ovvero 3 su oltre 200). Dopo numerosi solleciti, contatti diretti e mediazioni tramite soggetti istituzionali o meno, non si è comunque riusciti ad andare oltre a 42 aziende, pari ad un totale di circa 3000 lavoratori dell età necessaria al campione. Per raggiungere il target fissato di 4000 questionari, è stato deciso quindi di affidarsi a contatti personali ed alla raccolta diretta in loco, ad esempio attendendo i lavoratori al termine dell orario di lavoro. Sono stati sensibilizzati i sindacati, in particolare la sezione regionale della CGIL, che ha fornito un supporto prezioso alla riuscita del progetto. Questo passaggio, per quanto essenziale per il conseguimento dell obiettivo previsto in termini di numerosità campionaria (ed al raggiungimento dei lavoratori impiegati nelle piccole imprese, ancor più restie a fornire l assenso), ha tuttavia rappresentato una violazione del protocollo di selezione del campione, causando alcune divergenze tra la percentuali di alcune categorie lavorative nel nostro campione e quelle del totale dei lavoratori abruzzesi (evincibili nella Tavola 1, ove sono evidenti, rispetto alla popolazione complessiva di lavoratori, un maggiore livello di 13

14 istruzione generale nel campione ed una più elevata prevalenza delle categorie lavorative tradizionalmente più semplici da raggiungere). Di conseguenza, è doveroso affermare che il campione non può essere considerato del tutto rappresentativo della totalità di lavoratori abruzzesi, e che il risultato relativo alla prevalenza complessiva di abusi deve essere interpretato con cautela. È altrettanto vero, in ogni caso, che gli obiettivi principali del progetto (valutare l eventuale associazione tra categorie lavorative e pattern di abuso differenti, al fine di proporre specifici modelli di strategia preventiva, nonché la stima della prevalenza degli abusi nelle diverse categorie professionali) non risentono in alcun modo della diversa distribuzione delle diverse categorie lavorative nel campione, rispetto alla popolazione generale di lavoratori di pari età. Come accennato in precedenza, sempre per poter garantire il raggiungimento del target di questionari è stata utilizzata anche una modalità di raccolta indiretta dei questionari, senza la presenza di uno degli investigatori o del responsabile scientifico in Azienda al momento della distribuzione o del ritiro (e pagamento) dei questionari. Tuttavia, vista la possibilità di somme non trascurabili a rimborso dei questionari, e l impossibilità di valutare la qualità della compilazione per garantire l anonimato totale, l eventualità di comportamenti opportunistici (es. compilazione di più questionari da parte della stessa persona) era stata considerata e, proprio per tale motivo, tutti i questionari raccolti in via indiretta sono stati sottoposti ad una consulenza grafologica da parte di un perito (Dr.ssa Manuela Papa). Questa precauzione, inizialmente ritenuta superflua, si è rivelata invece utile, e probabilmente decisiva per la salvaguardia della validità dell intero progetto. Infatti, l intero gruppo di questionari forniti da alcuni iscritti ad un sindacato indipendente, che si erano dichiarati disponibili a collaborare secondo i criteri del progetto, è stato escluso dall analisi in seguito alla consulenza grafologica, che ha accertato come tutti e 981 questionari raccolti da queste persone erano stati compilati da non più di 15 soggetti. Questo gruppo di questionari, che sebbene priva di conseguenze sul progetto, rappresenta comunque una violazione del protocollo, è stato trattenuto agli atti dal responsabile scientifico del progetto ed è a disposizione per eventuali verifiche. In seguito ad una contestazione, oltre la metà degli importi versati per la raccolta di tali questionari è stata restituita. Sui rimanenti 4545 questionari, in sede di analisi si sono rese necessarie ulteriori esclusioni. Infatti, nonostante durante la raccolta sia sempre stato specificato che solo i lavoratori di età compresa tra i 18 ed i 35 anni erano ammessi, 127 soggetti si sono dichiarati disoccupati; 150 studenti (senza specificare se lavoratori o meno); 64 persone hanno riportato un età minore di 18 anni, e 142 un età maggiore di 35 anni. A questi sono da aggiungere i 38 questionari non compilati o compilati in modo casuale (ricordando che le modalità di raccolta, totalmente anonime, non permettevano alcuna verifica a priori della qualità della compilazione). Complessivamente, quindi, durante l analisi sono stati esclusi 521 questionari (11.4%). Di conseguenza, il campione finale è costituito da 4024 giovani lavoratori abruzzesi. È utile specificare che tutti i dati esclusi, così come le copie cartacee compilate, non sono stati eliminati ma rimangono a disposizione del responsabile scientifico del progetto per qualunque verifica, così come per eventuali valutazioni future su questi sottogruppi (valutazioni finalizzate ad identificare eventuali differenze tra le caratteristiche di abuso dei disoccupati/studenti rispetto ai lavoratori). È infine opportuno precisare che il tasso di dati mancanti (intesi come item non-response, non come unit non-response, ovvero come intero questionario mancante) nei questionari che costituiscono il campione finale è stato eccezionalmente basso, non 14

15 arrivando a superare mai il tetto del 5% delle risposte (con una media del 1.8%, e con l unica eccezione della domanda sulla convivenza, che era però situata nel questionario in una posizione non ottimale, e che non è stata notata da molti dei compilatori). Vista tale percentuale, e visto che essa era relativamente stabile nelle varie categorie lavorative e tra maschi e femmine, non si è reso necessario adottare alcuna modalità di stima dell impatto dei dati mancanti, né si sono rese necessarie strategie di sostituzione dei dati mancanti (mean o regress imputation), evitando i relativi problemi nella multivariata in termini di sottostima della varianza. Caratteristiche demografiche del campione Le caratteristiche generali del campione sono riportate sia nella Tavola 1, di cui si è accennato, sia in Tavola 2, ove l analisi è stratificata per categoria lavorativa Istat. È possibile osservare alcune marcate differenze di genere, peraltro ben note, tra le diverse professioni, con una rappresentanza maschile quasi totalitaria tra i conduttori di macchine e impianti e gli artigiani / operai specializzati / agricoltori (circa il 90% in entrambe le categorie, assolutamente minoritaria tra gli operatori dei call center (21.1%). Relativamente allo stato civile, solamente il 29.4% degli intervistati dichiara di essere sposato, con scostamenti non clamorosi nelle diverse unità professionali. Non apparendo logico supporre una decisa sottostima nel riportare il dato, tale quota, specialmente se si considera che il campione è composto da lavoratori, conferma l età sempre più avanzata degli italiani nel decidere di contrarre matrimonio. L età media del campione, infatti, non può considerarsi bassissima (28.3 anni). Tornano ad essere notevoli, com è ovvio, le differenze tra le professioni in relazione al livello di istruzione: nelle professioni intellettuali / scientifiche sono la grande maggioranza coloro che dichiarano di aver ottenuto una laurea o diplomi post laurea; pochissimi tra i lavoratori impiegati in professioni tecniche, gli artigiani / operai specializzati / agricoltori, infine i conduttori di macchine e impianti. Nei prossimi paragrafi sono descritti una serie di risultati sulle principali presenti nel questionario. Com è ovvio, dato l obiettivo dello studio, i risultati sono riportati sul totale e stratificati per categoria lavorativa. Per ciò che concerne i dati di prevalenza complessiva, per i quali non occorrono analisi multivariate, viene fornito un commento ed un confronto con i dati disponibili da varie fonti (in particolare le indagini Multiscopo Istat e IPSAD), sebbene in ogni caso occorra tenere conto della possibile sottostima del fenomeno, che si è tentato di quantificare al termine della Discussione. Viceversa, relativamente alla prevalenza degli abusi per categoria lavorativa, ovvero all associazione tra abuso e categoria lavorativa, sebbene emergano differenze anche rilevanti, solamente dopo aver controllato per i diversi fattori confondenti è possibile esprimere una valutazione e formulare un interpretazione, anche solo iniziale, del significato dei risultati osservati. Com è prassi in epidemiologia, quindi, non ci si soffermerà in commenti prolungati sui dati risultanti dall analisi bivariata quando sono disponibili i risultati di analisi multivariate. Consumo di cibo Come riportato in Tavola 3, nei giovani lavoratori abruzzesi la percentuale di obesi, ottenuta in base al calcolo del BMI, non appare particolarmente elevata (3.9%), per quanto leggermente superiore a quanto registrato nella popolazione generale italiana di pari età (vicina al 2.5%) [119]. Al contrario, la quota di lavoratori in sovrapeso è nettamente superiore a quanto osservato in Italia sulla popolazione totale di pari età (26.9% vs 17%). Va detto, tuttavia, che tale discrepanza potrebbe non essere legata ad un fattore 15

16 regionale (per quanto l Abruzzo presenti tassi di sovrapeso e obesità superiori alla media italiana [120] ), quanto piuttosto alla differenza sostanziale tra i due campioni, intesa nel senso della presenza di soli lavoratori piuttosto che di tutti i soggetti di età giovanile (studenti inclusi). Per ciò che concerne la dimensione del fenomeno sovrapeso/obesità nelle varie categorie lavorative, il problema appare assai più frequente tra i dirigenti/imprenditori, gli artigiani / operai specializzati / agricoltori, infine tra i conduttori di macchine e impianti; assai minore tra le forze armate (com era logico attendersi) e tra gli operatori dei call center (che sono in maggioranza femmine). È interessante notare il dato relativo al peso percepito, per poter avere una stima della percezione del proprio peso da parte delle persone obese o sovrapeso, come pure sottopeso. In questo senso, si osserva che (a) le percentuali di persone obese o sovrapeso in base alla propria percezione non si discostano di molto da quelle rilevate tramite il BMI; (b) la concordanza tra il peso dichiarato e percepito, valutata mediante statistica Kappa (ma successivamente anche tramite analisi multivariata), è abbastanza elevata. Questi dati, considerati insieme, farebbero supporre un elevato grado di percezione della propria condizione di peso, con alcune oscillazioni nelle diverse categorie lavorative. Va detto anche, tuttavia, che risulta invece assai minore la correlazione tra il peso reale e al percezione di mangiare troppo o di dover ridurre consumo di cibo. Questo risultato, oltre a riflettere eventuali differenze nell organizzazione del lavoro (ad esempio, è normale che in professioni che prevedono un notevole sforzo fisico sia meno percepita l esigenza di ridurre il consumo di cibo), potrebbero anche indicare una relativa dissociazione tra la percezione del proprio essere (elevata) e dei comportamenti che da questo dovrebbero derivarne (assai minore). Consumo di alcol Come riportato in Tavola 4, nei giovani lavoratori abruzzesi la percentuale di bevitori di bevande alcoliche è risultata, nel complesso, pari al 52.2% (maschi 63.9%, femmine 38.0%). Rispetto alla quota totale di bevitori in Italia, indicata dall IPSAD in 79% per i maschi e 62% per le femmine, tale dato appare nettamente inferiore [121]. Chiaramente, ciò può essere dovuto sia al fatto che il campione IPSAD è composto anche da soggetti di diversa età, sia ad una sottostima derivante dal timore di dichiarare di bere nel contesto di un indagine sul luogo di lavoro, sia ad una differenza realmente esistente nella dimensione del fenomeno tra i lavoratori e la popolazione generale di pari età (soprattutto gli studenti). Sebbene le spiegazioni citate non si escludano a vicenda, altri dati sembrano indicare in ogni caso la presenza di una sottostima di risposta, poiché confrontando i pattern di consumo dichiarati dai bevitori del nostro campione e dal campione IPSAD è evidente come siano molto più frequenti i bevitori abituali nel nostro campione (quasi la metà consuma alcolici più di due volte a settimana), a testimonianza che i bevitori occasionali hanno probabilmente omesso di dichiararlo. Nelle diverse professioni, la quota di bevitori oscilla da un minimo pari al 42.9% nelle forze armate, fino ad un massimo del 62.3% nei conduttori di macchine e impianti. Considerando che in tale categoria lavorativa rientrano gli autisti, e che il 20.5% di questi dichiara di essersi ubriacato più di 5 volte nell ultimo anno, il dato appare particolarmente preoccupante. Un altro dato negativo è relativo all abuso di alcol, valutato indirettamente mediante il questionario CAGE: il 17.3% dei giovani lavoratori abruzzesi sembra avere problemi di abuso/dipendenza; quota che oscilla tra un minimo pari al 10.2% tra gli impiegati, ed un massimo pari al 23.5% tra i lavoratori classificati nelle 16

17 professioni non qualificate (tra i quali ambulanti e precari). È importante sottolineare che questa rappresenta la prima stima affidabile della dimensione dell abuso di alcol in una campione di lavoratori giovani italiani di queste dimensioni. Tabagismo Come riportato in Tavola 4, nei giovani lavoratori abruzzesi la percentuale di fumatori di sigarette è pari a 45.7% (maschi 49.0%; femmine 42.0%); di fumatori di sigaro all 1.3%; di ex-fumatori all 11.3%. Al contrario di quanto osservato per il consumo di alcol, la quota di fumatori attuali è nettamente superiore a quanto indicato nell ultima indagine multiscopo per la popolazione italiana di pari età (35% per i maschi, 21% per le femmine) [120]. Non solo, anche la percentuale, tra i fumatori, di coloro che fumano 10 o più sigarette al giorno è più elevata (69.8% vs 66% per i maschi; 50.4% vs 26% per le femmine). Il dato è particolarmente negativo per il sesso femminile: le femmine che lavorano, in particolare, risultano avere infatti una probabilità doppia, rispetto alla popolazione generale femminile, di essere fumatrici, così come di fumare 10 e più sigarette al giorno. Questo dato non sembra essere dovuto alla provenienza geografica del campione, poiché nella popolazione generale abruzzese oltre i 14 anni la quota complessiva di fumatori è stata stimata pari al 22.8%; il 52.3% dei quali fuma 10 o più sigarette al dì [120]. Per ciò che concerne le diverse categorie lavorative, il dato più negativo riguarda i conduttori di macchine e impianti, e tra gli artigiani / operai specializzati / agricoltori. In queste categorie, infatti, la quota di fumatori è apparsa particolarmente elevata, così come coloro che fumano oltre 10 sigarette/die. Più limitato il problema tra le forze armate. Consumo di psicofarmaci Come riportato in Tavola 5, nei giovani lavoratori abruzzesi la percentuale di persone che fanno uso di psicofarmaci è risultata pari al 4.7% (dei quali il 2.3% quasi tutti i giorni; il 2.4% saltuariamente); il 9.0% coloro che ne hanno fatto uso in passato. Al di là del fatto che, da un punto di vista clinico, un consumo saltuario di tali sostanze risulti spesso del tutto inappropriato, il fenomeno risulta quindi abbastanza limitato, con oscillazioni relativamente ridotte nelle varie categorie professionali. Sorprendente, peraltro, rilevare come la quota di consumo di psicofarmaci più elevata si sia osservata tra i dirigenti/imprenditori, quella più bassa tra gli operatori dei call center, oltre che gli impiegati. Consumo di cannabis Come riportato in Tavola 5, nei giovani lavoratori abruzzesi la percentuale di fumatori di cannabis (marijuana o hashish nelle diverse formulazioni) è risultata pari al 13.5% (dei quali il 7.2% quasi tutti i giorni; il 6.3% saltuariamente); il 18.7% coloro che ne hanno fatto uso in passato. Il confronto tra il campione di giovani lavoratori ed i dati sulla popolazione generale italiana evidenzia valori molto simili per i maschi (17.9% vs 19%, rispettivamente), più bassi per le femmine (8.4% vs 13%). In questo caso, risulta molto difficile valutare quanto questa differenza possa essere dovuta alle caratteristiche del campione, o piuttosto ad una sottostima nel riportare il dato da parte dei lavoratori. Per ciò che concerne le diverse categorie professionali, la percentuale di consumatori è massima tra le professioni non qualificate (20.3%), ed elevata nelle professioni addette al commercio e ai servizi (16.0%) 17

18 e tra gli artigiani / operai specializzati / agricoltori, mentre appare minima tra gli operatori di call center (8.8%). Consumo di cocaina Come riportato in Tavola 5, nei giovani lavoratori abruzzesi la percentuale di consumatori di cocaina è risultata pari al 4.5% (dei quali l 1.3% quasi tutti i giorni; il 3.2% saltuariamente); il 9.7% coloro che ne hanno fatto uso in passato. Il confronto tra il campione di giovani lavoratori ed i dati sulla popolazione generale italiana evidenzia valori molto simili per le femmine (2.35% vs 2.3%, rispettivamente), decisamente più elevati per i maschi (6.2% vs 4.5%). Per ciò che concerne le diverse categorie professionali, la percentuale di consumatori è massima, sorprendentemente, tra le forze armate (8.6%), i conduttori di macchine e impianti (7.5%), nelle professioni addette al commercio e ai servizi (7.6%), infine tra i dirigenti / imprenditori (7.0%), mentre appare minima tra gli operatori di call center (1.3%). Consumo di oppiacei Come riportato in Tavola 5, nei giovani lavoratori abruzzesi la percentuale di consumatori di oppiacei è risultata pari all 1.0% (dei quali lo 0.7% quasi tutti i giorni; lo 0.3% saltuariamente); l 1.3% coloro che ne hanno fatto uso in passato. Il confronto tra il campione di giovani lavoratori ed i dati sulla popolazione generale italiana evidenzia valori superiori sia per i maschi (1.4% vs 0.5%, rispettivamente), sia per le femmine (0.7% vs 0.2%). Per ciò che concerne le diverse categorie professionali, la percentuale di consumatori è massima, sorprendentemente, tra le forze armate (2.9%), nelle professioni non qualificate (2.5%) e tra i conduttori di impianti e macchine. Consumo di acidi / colle / altro Come riportato in Tavola 5, nei giovani lavoratori abruzzesi la percentuale di consumatori di acidi/colle o altre sostanze la cui assunzione avviene per via nasale, è risultata pari all 1.2% (dei quali lo 0.6% quasi tutti i giorni; lo 0.6% saltuariamente); il 2.5% coloro che ne hanno fatto uso in passato. Chiaramente, per quanto limitato, e anche considerato la possibilità di un rumore di fondo nelle risposte, ovvero di un margine di risposta casuale, tale margine dovrebbe essere ampiamente compensato dal tasso di non risposta per timore, per cui il dato risulta comunque negativo. Per ciò che concerne le diverse categorie professionali, la percentuale di consumatori è massima tra i conduttori di macchine e impianti (3.3%, e considerando il potenziale allucinogeno di tali sostanze il dato è particolarmente negativo), ed elevata tra le forze armate (2.9%) e nelle professioni addette al commercio e ai servizi (2.1%); minima tra i dirigenti/imprenditori e gli operatori dei call-center. Policonsumo e consumo aggregato Come riportato in Tavola 6, nei giovani lavoratori abruzzesi la percentuale di consumatori di almeno una sostanza psicoattiva illegale (una tra le quattro precedenti) è risultata pari al 14.7%, con un minimo tra gli operatori dei call center (8.8%) ed un massimo tra le professioni non qualificate (21.7%). Di questi, il 74% 18

19 fa uso di una sola sostanza psicoattiva (in linea con la popolazione generale italiana: 83% [121] ), mentre il 26% fa uso di due o più sostanze. In complesso, quindi, nel nostro campione il poliabuso riguarda il 3.9% dei lavoratori (5.6% tra i maschi, 2.0% tra le femmine), con oscillazioni anche ampie tra le varie categorie professionali (massimo tra le forze armate: 8.6%, minimo tra gli operatori dei call center). Il consumo di tre o più sostanze è fortunatamente limitato all 1.0% del campione. In specifico, appare particolarmente negativo il dato che evidenzia come il 3.4% dei lavoratori fumi cannabis e faccia anche uso di cocaina, mentre se si include anche l abuso di sostanze legali, il 31.6% dei lavoratori fuma e beve alcol; l 11.8% fuma cannabis e beve alcolici; l 11.4% fuma sigarette e cannabis. Per ciò che concerne le forze armate, è doveroso specificare che, in questo come nei casi di consumo di cocaina, oppiacei e acidi, il campione relativo a questa categoria è particolarmente ridotto (n=35), per cui la probabilità di errore causale è decisamente elevata, ed i dati dovrebbero essere interpretati con molta cautela (come sarà possibile notare nell analisi multivariata). Stress lavorativo e condizioni di lavoro Job Strain, Effort Reward Imbalance e mobbing Nella Tavola 7 sono riportati i risultati relativi alle domande del questionario inerenti lo stress lavorativo e, più in generale, le condizioni di lavoro. Secondo il 39.7% ed il 34.0% dei lavoratori, rispettivamente, la propria attività comporta un alto livello di responsabilità ed un elevato impegno fisico o psicologico, con oscillazioni anche notevoli tra le varie professioni. Sorprendenti i risultati relativi all impegno in termini di orari (solamente il 30.5% dei lavoratori dichiara che il proprio lavoro è molto impegnativo) e di retribuzione (solamente il 35.9% dichiara che non è retribuito adeguatamente). Il rischio di licenziamento appare elevato per il 21.8% dei soggetti, mentre solo il 15.4% dei lavoratori si dichiara assolutamente insoddisfatto del proprio lavoro, ed il 31.6% molto soddisfatto. Relativamente ai rapporti con i colleghi, si dichiarano soddisfatti il 78.5% degli intervistati, e segnalano la presenza di casi di mobbing il 26.2% dei lavoratori. Per ciò che concerne le diverse categorie lavorative, in generale le risposte rispecchiano quanto era logico attendersi dal tipo di lavoro svolto da ciascuna categoria lavorativa, con alcune significative eccezioni: se confrontata con il resto delle professioni, l attività di operatore di call center, comunemente ritenuta particolarmente impegnativa e stressante, mostra invece degli indici relativamente positivi, a fronte di una soddisfazione minima da parte degli operatori, a questo punto chiaramente correlata alla retribuzione non sufficiente. Similmente interessante il caso delle professioni tecniche, la categoria meno soddisfatta dopo gli operatori di call center, e nella quale il 35.5% dei lavoratori segnala casi di mobbing all interno della propria azienda. Concorda con quanto detto il risultato relativo allo stress lavorativo valutato secondo il modello di Karasek (per quanto misurato con uno strumento semplificato): nelle professioni tecniche, infatti, si registra la quota più elevata di lavoratori ad alto stress (18.8%). In generale, secondo questo modello, nel campione il 15.4% dei lavoratori è sottoposto ad un elevato stress lavorativo (psicologico cronico). Secondo il modello di Siegrist, invece, sono in presenza di un elevato sbilanciamento tra quanto richiesto dal lavoro e la retribuzione/gratificazione che si ottiene il 60.0% degli appartenenti alle forze armate ed il 57.1% dei lavoratori nelle professioni intellettuali e scientifiche. 19

20 Stato di salute generale Nella Tavola 8 sono riportati i risultati relativi alle domande del questionario inerenti lo stato di salute generale e lo stato emotivo. Il proprio stato di salute è stato giudicato buono o molto buono dall 79.8% dei lavoratori, accettabile o scadente dal restante 20.2%. Per quanto, ad un primo esame, tale dato possa apparire positivo, il fatto che in un campione di giovani lavoratori solamente il 26.7% (addirittura il 23.1% delle femmine) si consideri in ottima salute sembra testimoniare la presenza di un disagio. A questa ipotesi concorrono i valori sorprendentemente elevati di altri indici: il 26.0% dichiara di sentirsi limitato nel salire qualche piano di scale; il 18.1% nelle attività quotidiane; il 29.1% dichiara di aver avuto cali di concentrazione nell ultimo mese a causa del proprio stato emotivo (ansioso, depresso o altro), infine un 12% di lavoratori afferma che il dolore lo ha ostacolato molto o abbastanza nel lavoro nell ultimo mese. Per ciò che concerne le diverse categorie lavorative, dati di rilievo sono la percentuale eccezionalmente elevata di persone che si sono sentite limitate nel salire qualche piano di scale nelle professioni non qualificate (35.5%), e la percentuale molto elevata di persone che percepiscono dolore sul lavoro tra i conduttori di macchine e impianti (22.3%). Nel complesso, dichiarano di essersi sentiti particolarmente tristi nell ultimo mese il 10.3% dei lavoratori, con un massimo di depressi nelle forze armate (14.3%), ed un minimo nelle professioni intellettuali / scientifiche. Altre caratteristiche del campione: ipertensione, sonno, attività fisica, gradimento del SSN Nella Tavola 9 sono riportati i risultati relativi ad alcune domande del questionario inerenti aspetti differenti, non prioritari rispetto agli obiettivi dello studio, e tuttavia di probabile interesse per il lettore. Del totale di giovani lavoratori abruzzesi, l 8.2% si dichiara iperteso (perché così definito da un medico o perché in trattamento con anti-ipertensivi). Questo dato non si discosta di molto con quello della popolazione generale di pari età, tuttavia si osservano oscillazioni davvero notevoli tra le diverse categorie professionali: il 17.6% degli imprenditori/dirigenti si dichiara iperteso (ed il 12.7% dei conduttori di impianti o macchine), mentre solo il 5.8% degli operatori dei call center sembra soffrire di tale condizione. Le ore che i lavoratori dichiarano di dedicare al sonno ogni giorno, in media, sono 7.1, con oscillazioni molto contenute tra le professioni. Una condizione di insonnia evidente sembra essere presente nell 8 0% del campione, il quale dichiara di dormire meno di 5 ore in media per notte (sono il 14.6% tra i dirigenti/imprenditori). Interessante il dato relativo alle forze armate, dove nessuno dichiara di dormire meno di 5 ore in media per notte, e solamente il 12.9%, infatti, ritiene di dormire troppo poco. Circa la metà dei lavoratori sostiene di svolgere attività fisica (a fronte del 72% della popolazione generale italiana di pari età [119] ), con una media di 4.5 ore alla settimana. Assai più lungo il tempo settimanale che in media viene dedicato alla televisione o ad internet, pari a 12.4 ore, con un massimo, non sorprendentemente, nelle professioni intellettuali/scientifiche (14.2 ore). Interessante, infine, notare come solamente il 34.6% dei giovani lavoratori mostri un basso livello di gradimento del Servizio Sanitario Nazionale, con differenze non marcate tra le diverse categorie lavorative (dal 29.5% degli impiegati, al 42.9% delle forze armate). 20

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