Algoritmo Philips per le 12 derivazioni Guida Medica

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1 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni Guida Medica

2 Avvertenza Note sull edizione Numero di pubblicazione M Prima Edizione Copyright 2003 Koninklijke Philips Electronics N.V. Tutti i diritti riservati. Si autorizza la copia e la distribuzione di questo documento per scopi didattici. Garanzia Philips Medical Systems non fornisce alcuna garanzia riguardo questo materiale, comprese, ma non sole, le garanzie implicite di commerciabilità e idoneità per scopi specifici. Philips Medical Systems non potrà in alcun modo essere ritenuta responsabile per errori contenuti in questo materiale, né per danni accidentali o conseguenti riconducibili alla fornitura, ai risultati o all uso di questo materiale. ATTENZIONE La vendita del prodotto è prevista solo su ordinazione medica. L uso di accessori diversi da quelli raccomandati da Philips può pregiudicare le prestazioni dello strumento. IL PRODOTTO NON È DESTINATO ALL USO DOMESTICO. Direttiva Dispositivi Medici L algoritmo è un componente software utilizzato in vari dispositivi medici Philips Medical Systems. Per informazioni sulla Direttiva Dispositivi Medici e su altre disposizioni medicali, fare riferimento alla documentazione fornita con il prodotto. Rappresentante autorizzato per l Europa: Philips Medizinsysteme Böblingen GmbH Hewlett Packard Str Böblingen Germania i

3 Scopo del manuale NOTA Destinatari di questa guida NOTA Questa Guida Medica spiega le modalità di analisi dei segnali ECG da parte dell algoritmo Philips per le 12 derivazioni. L analisi computerizzata non è mai completamente affidabile, pertanto deve essere sempre rivista da un medico. La guida è destinata ai medici che devono leggere o rivedere gli ECG interpretati dall algoritmo Philips per le 12 derivazioni. Le informazioni contenute possono essere di aiuto anche per tutti gli altri operatori sanitari che intendono ampliare le proprie conoscenze in materia di interpretazione degli ECG. La guida descrive funzioni che potrebbero non essere disponibili su tutti gli strumenti Philips Medical Systems. Per informazioni sulle funzioni disponibili si consiglia di consultare la documentazione fornita con il prodotto acquistato. ii Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

4 Sommario Scopo del manuale ii Destinatari di questa guida ii L algoritmo Philips per le 12 derivazioni Introduzione Il processo dell algoritmo Philips per le 12 derivazioni Controllo di qualità Riduzione degli artefatti Modo comune Modo differenziale Uso dei filtri Filtro per artefatti Filtro AC Filtri di risposta in frequenza Filtro per l instabilità della linea di base Riconoscimento e misure delle forme d onda Riconoscimento della forma d onda Misure complete Misure di gruppo Misure sulle derivazioni Analisi del ritmo atriale Misure globali Misure di assi Interpretazione Grado di severità globale Analisi dei ritmi di pazienti adulti e pediatrici Categorie del ritmo cardiaco Ritmo stimolato Ritmo cardiaco di base Sindrome da preeccitazione ventricolare Complessi prematuri Pause Aritmie varie Conduzione atrioventricolare Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica iii

5 Sommario Analisi morfologica in pazienti adulti Categorie morfologiche in pazienti adulti Destrocardia Anomalia atrio destro Anomalia atrio sinistro Anomalia biatriale Deviazione asse QRS Ritardi di conduzione ventricolare Ipertrofia ventricolare destra Ipertrofia ventricolare sinistra Bassi voltaggi e pneumopatia cronica ostruttiva Infarto miocardico inferiore Infarto miocardico laterale Infarto miocardico anterosettale e anteriore Infarto miocardico anterolaterale e anteriore esteso Infarto miocardico posteriore Sottoslivellamento ST e ischemia miocardica Anomalie dell onda T e ischemia miocardica Alterazioni della ripolarizzazione e ischemia miocardica Sopraslivellamento ST, lesione miocardica, pericardite e ripolarizzazione precoce Onde T elevate Anomalie QT, disordini elettrolitici ed effetti di farmaci Analisi morfologica in pazienti pediatrici Categorie morfologiche in pazienti pediatrici Destrocardia Anomalia atrio destro Anomalia atrio sinistro Anomalia biatriale Deviazione asse QRS Ritardi di conduzione ventricolare Ipertrofia ventricolare destra Ipertrofia settale sinistra Ipertrofia ventricolare sinistra Ipertrofia biventricolare Bassi voltaggi Anomalie dell onda Q e infarto miocardico Sottoslivellamento ST Anomalie dell onda T Alterazione della ripolarizzazione Sopraslivellamento ST, pericardite e ripolarizzazione precoce Onde T elevate Anomalie QT e disordini elettrolitici Difetti cardiaci congeniti iv Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

6 Sommario Lettura del referto ECG stampato Dichiarazioni interpretative, motivazioni e severità Dichiarazione di severità Misure di base Informazioni cliniche identificative del paziente Codici clinici identificativi del paziente Informazioni identificative del paziente Informazioni sull istituto Dati clinici configurabili Informazioni sulla richiesta dell ECG Dati del medico Informazioni sul referto Informazioni sulla calibrazione Separatore temporale Impostazioni del rilevamento della stimolazione Numero di versione dell algoritmo Impostazioni della velocità e della sensibilità Numero identificativo del dispositivo Esempi di referti ECG a 12 derivazioni Referto misure estese Analisi morfologica Misure morfologiche sulle derivazioni Vettore QRS trasversale derivato Parametri dell asse sul piano frontale/orizzontale Misure globali Codici delle dichiarazioni di analisi Analisi del ritmo Misure di gruppo Caratteristiche morfologiche Parametri di ritmo globali Numero di morfologie Ritmo ectopico Pacemaker Referto del ritmo Referto di riesame Appendice A. Valori normali delle misure Appendice B. Dichiarazioni interpretative (per categoria) Appendice C. Dichiarazioni interpretative (in ordine alfabetico) Glossario Indice analitico

7 Sommario vi Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

8 L algoritmo Philips per le 12 derivazioni Introduzione Lo sviluppo dell analisi computerizzata degli ECG ha avuto inizio negli anni 60. Utilizzata inizialmente solo a livello di ricerca, l interpretazione computerizzata degli ECG si è trasformata nel tempo in uno strumento diagnostico accettato e adottato dai medici. Lo sviluppo del programma di criteri ECG per adulti ebbe inizio nel 1971 come sforzo congiunto fra un equipe di tecnici e un gruppo di cardiologi di fama mondiale. Il nucleo dell analisi ECG è costituito dal linguaggio ECL (ECG Criteria Language). Questo linguaggio di calcolo, specificamente sviluppato per la definizione dei criteri elettrocardiografici, fu presentato per la prima volta nel 1978, con l obiettivo principale di fornire un metodo per esprimere i criteri di analisi ECG in un formato comprensibile sia al cardiologo che al computer. Il linguaggio ECL descrive i criteri ECG mediante una terminologia specifica uniforme, scelta da un gran numero di cardiologi e confermata da numerosi testi di elettrocardiografia. L algoritmo Philips per le 12 derivazioni consente di analizzare l ampiezza, la durata e la morfologia delle forme d onda ECG e il ritmo correlato. L analisi delle forme d onda ECG si basa su criteri standard per l interpretazione di questi parametri, su calcoli dell asse elettrico e sul rapporto tra le derivazioni. L algoritmo utilizza come indicatori fondamentali l età e il sesso del paziente, impiegati dal programma allo scopo di definire i limiti normali di frequenza cardiaca, deviazione dell'asse elettrico, intervalli temporali e valori di voltaggio, in modo tale da fornire un interpretazione precisa in casi di tachicardia, bradicardia, prolungamento o accorciamento degli intervalli PR e QT, ipertrofia, ripolarizzazione precoce e infarto miocardico. Se l età inserita per il paziente corrisponde a 16 anni o più, oppure se non viene specificata, vengono applicati i criteri per adulti. Viceversa, se l età inserita è inferiore a 16 anni, vengono applicati i criteri pediatrici. L interpretazione computerizzata del referto ECG non può sostituire l interpretazione del medico, ma costituisce uno strumento di ausilio offerto al medico per formulare la diagnosi clinica e deve essere preferibilmente utilizzata in combinazione alle informazioni raccolte sul paziente, ai risultati dell'esame medico e ad altre eventuali informazioni utili. L algoritmo può essere d aiuto per individuare le aree che prensentano problemi, facendo risparmiare tempo al medico o al tecnico, che si può limitare ad aggiungere, cancellare o modificare poche dichiarazioni diagnostiche

9 L algoritmo Philips per le 12 derivazioni Il processo dell algoritmo Philips per le 12 derivazioni Il processo dell algoritmo Philips per le 12 derivazioni L algoritmo Philips per le 12 derivazioni effettua misurazioni ECG precise e coerenti utilizzate per fornire le dichiarazioni interpretative. Il processo di analisi ha inizio con l acquisizione simultanea delle dodici derivazioni convenzionali e procede con quattro fasi successive prima di produrre il referto ECG interpretato. 1 Controllo di qualità - esamina la qualità tecnica di ciascuna derivazione ECG 2 Riconoscimento della forma d onda - localizza e identifica le varie componenti della forma d onda 3 Misure misura le singole componenti della forma d onda ed esegue un analisi di base dei ritmi, producendo una serie completa di misure 4 Interpretazione usa le misure estese e le informazioni relative al paziente, come età e sesso, per scegliere le dichiarazioni interpretative da estrarre dal programma Figura 1-1 Il processo di analisi dell algoritmo Philips per le 12 derivazioni Dati ECG del paziente Controllo di qualità Informazioni a operatore Referto interpretativo Misure estese Criteri Algoritmo Philips per le 12 derivazioni Revisione 1-2 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

10 Controllo di qualità L algoritmo Philips per le 12 derivazioni Controllo di qualità L'analisi computerizzata degli ECG comincia con la raccolta di forme d'onda ECG precise mediante l acquisizione e l analisi simultanea di 12 derivazioni ECG. Il segnale analogico dell'ecg prodotto alla superficie corporea viene digitalizzato dal modulo paziente. I dati della forma d'onda ECG vengono catturati a una frequenza di campionamento di 4 MHz e ridotti a 500 campioni al secondo a una risoluzione di 5 µv. Questa frequenza di campionamento permette di rilevare in modo accurato gli impulsi da pacemaker. La strumentazione Philips Medical Systems controlla la qualità del tracciato ECG nelle fasi di collegamento delle derivazioni, di acquisizione dell'ecg e per tutto il processo di analisi, per garantire una traccia ECG della migliore qualità possibile e per correggere eventuali problemi prima di stampare l'ecg. Durante l analisi, la qualità del tracciato viene analizzata per garantire misurazioni ECG soddisfacenti. L ECG viene inoltre esaminato per rilevare eventualmente artefatti muscolari, rumore AC, instabilità della linea di base e distacco degli elettrodi. I problemi di interferenza che non vengono corretti dall operatore sono descritti in dettaglio nelle dichiarazioni interpretative che compaiono nel referto di analisi ECG. Se l'ecg presenta un rumore eccessivo, il referto potrebbe non venire stampato. Se l ECG presenta un rumore eccessivo e non può quindi essere analizzato, potrebbe venire stampato senza interpretazione. L operatore può successivamente correggere i problemi relativi al rumore e riacquisire l ECG. Modificando la disposizione degli elettrodi e migliorando la preparazione del paziente è possibile eliminare la maggior parte dei problemi dovuti alla presenza di rumore. Riduzione degli artefatti Interferenze elettriche, atti respiratori, movimenti e tremori muscolari del paziente possono determinare rumori e artefatti nel segnale ECG. La qualità del segnale ECG può anche essere compromessa da elettrodi di qualità scadente o da una preparazione inadeguata del paziente. I due tipi di interferenza AC nel segnale ECG sono il modo comune e il modo differenziale. Modo comune Alcune delle fonti di interferenza del segnale ECG sono comuni a tutti gli elettrodi collegati al paziente. Queste interferenze vengono eliminate dall ECG ad opera del circuito di ingresso, nel momento stesso in cui il segnale viene acquisito e digitalizzato. L entità di riduzione di questi segnali in modo comune viene indicata come rapporto di reiezione di modo comune. Il rapporto di reiezione di modo comune del circuito di ingresso Philips Medical Systems soddisfa o supera gli standard AAMI e IEC correnti. Modo differenziale I campi magnetici associati alla rete elettrica di alimentazione interagiscono con i cavi degli elettrodi, inducendo segnali elettrici che compaiono nell ECG come rumore ad alta frequenza. La quantità di distorsione presente è diversa da una derivazione all altra, a seconda dell ampiezza del ciclo creato dai cavi degli elettrodi e del relativo orientamento. Un buon 1-3

11 L algoritmo Philips per le 12 derivazioni Controllo di qualità Uso dei filtri metodo per evitare questa distorsione consiste nell allineare i fili delle derivazioni con il corpo del paziente, lungo l asse longitudinale che congiunge la testa ai piedi. Vi sono numerose sorgenti di rumore che possono potenzialmente compromettere le caratteristiche del segnale ECG riprodotto. L operatore può scegliere una sofisticata serie di filtri digitali o attivarli al momento della configurazione allo scopo di ottimizzare la forma d onda ECG. Con l eccezione del filtro di rete AC, che è altamente selettivo, il filtraggio comporta sempre qualche compromesso tra fedeltà e chiarezza della traccia ECG. Quanto più radicale è il filtraggio a cui è sottoposto il segnale, tanto maggiore è il rischio che alcuni dettagli del segnale ECG vengano eliminati. Nella parte inferiore destra del referto ECG compare un riquadro che contiene informazioni sulle opzioni di filtraggio usate per ogni singolo ECG. NOTA Mentre tutti i filtri incidono sugli ECG visualizzati e stampati, l algoritmo Philips per le 12 derivazioni riceve e analizza sempre dati non filtrati. Figura 1-2 Riquadro dei filtri nel referto ECG Riquadro dei filtri Filtro per artefatti Il filtro per artefatti elimina gli artefatti dei muscoli scheletrici. Questa sorgente di rumore è la più difficile da eliminare, in quanto ha una frequenza uguale a quella dei segnali ECG. Il filtro per artefatti dovuti alle contrazioni dei muscoli dello scheletro elimina dall ECG anche le componenti ad alta frequenza. Questo filtro elimina fino a 50 µv di segnali nella gamma di frequenze compresa tra 5 e 150 Hz, che può influire sulle onde P e sull intero complesso QRS-T. Il filtro anti-artefatti 1-4 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

12 Controllo di qualità L algoritmo Philips per le 12 derivazioni dev essere usato solo per gli ECG che risultano altrimenti illeggibili a causa di un elevato livello di artefatti muscolari. Filtro AC Il filtro AC elimina le interferenze create dai campi magnetici associati con la linea elettrica di alimentazione e interagenti con i cavi degli elettrodi. La frequenza dell interferenza AC è molto stabile, a 60 o 50 Hz. In tal modo il filtro AC può eliminare il rumore prodotto dalla corrente alternata e lasciare intatto il segnale ECG. La frequenza di rete di 60 o 50 Hz viene selezionata in fase di configurazione del sistema. Se il riquadro dei filtri non contiene il simbolo del filtro AC, significa che il filtro AC non è stato usato per l ECG. Filtri di risposta in frequenza Questi filtri sopprimono le frequenze all estremità superiore e inferiore dello spettro dei segnali ECG. I valori dei filtri di risposta ad alta frequenza disponibili sono: 40, 100 e 150 Hz. Nel 1989, la American Heart Association ha emesso una raccomandazione relativa all uso di frequenze fino a 125 Hz per gli ECG per adulti e fino a 150 Hz per gli ECG pediatrici. 1 L uso di un filtro da 40 o 100 Hz si traduce in una forma d onda ECG dall aspetto più morbido, eliminando di conseguenza alcuni particolari molto minuti del segnale. Piccoli slivellamenti, incisure o deflessioni possono risultare distorti o possono addirittura scomparire se si seleziona uno di questi filtri per la risposta in frequenza. I valori dei filtri di risposta a bassa frequenza disponibili sono: 0,05, 0,15 e 0,5 Hz. NOTA Con il filtro dell instabilità della linea di base attivato, il filtro di risposta a bassa frequenza viene automaticamente impostato su 0,5. Si raccomanda di usare il filtro di risposta a bassa frequenza da 0,05 per tutti gli altri ECG. Per ulteriori informazioni, vedere Filtro per l instabilità della linea di base. La risposta in frequenza dell ECG è indicata nel riquadro dei filtri sul referto ECG. L algoritmo usa una larghezza di banda da 0,05 a 150 Hz per garantire la massima fedeltà. Filtro per l instabilità della linea di base La linea di base dell ECG presenta piccole oscillazioni verso l'alto o verso il basso (tipicamente 0,1-0,2 Hz) durante la registrazione dell ECG. Questa instabilità può essere 1. Bailey JJ, Berson AS, Garson A, Horan LG, Macfarlane PW, Mortara DW, Zywietz C: Recommendations for Standardization and Specifications in Automated Electrocardiography: Bandwidth and Digital Signal Processing. Circulation, 81: (1990). 1-5

13 L algoritmo Philips per le 12 derivazioni Riconoscimento e misure delle forme d onda prodotta dagli atti respiratori del paziente o da altre fonti. Una forte instabilità della linea di base può rendere difficile determinare le forme effettive dell onda ECG. Tecniche efficaci per la soppressione dell instabilità della linea di base non alterano il tratto ST. Nonostante il limite minimo di 0,15 Hz, raccomandato per l uso normale, sia in grado di eliminare l instabilità della linea di base nella maggior parte degli ECG, talvolta è necessario disporre di un ulteriore livello di soppressione. Questo filtro sopprime tutte le frequenze al di sotto di 0,5 Hz. NOTA Durante la registrazione continua dell ECG nella modalità del ritmo viene usato un filtro per l instabilità della linea di base a 0,5 Hz, che può alterare il tratto ST. In questi casi si consiglia di non cercare di intepretare gli aspetti di contorno del ritmo degli ECG. Se tuttavia l analisi del contorno è importante, usare il valore di risposta in frequenza passa-alto del ritmo di 0,05 Hz, che riduce al minimo la distorsione del tratto ST. Indipendentemente dal valore scelto per la risposta in frequenza passa-basso nel modo ritmo, le caratteristiche del ritmo dell ECG vengono registrate con precisione. Riconoscimento e misure delle forme d onda L algoritmo Philips per le 12 derivazioni effettua misure per tutte le forme d onda presenti su un referto ECG. Viene misurato ogni singolo battito per ogni singola derivazione, in modo che le variazioni naturali dei battiti contribuiscano al calcolo di misure rappresentative dell ECG. Mediante l algoritmo, tutti i gruppi rappresentativi, le derivazioni e le misurazioni globali sono calcolati a partire dalla serie completa di misurazioni di ogni singolo battito cardiaco. L algoritmo può usare qualunque combinazione di questi tre tipi di misure (gruppi, derivazioni, globali), aumentando la flessibilità e l efficacia delle sue funzioni interpretative. 1-6 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

14 Riconoscimento e misure delle forme d onda L algoritmo Philips per le 12 derivazioni Figura 1-3 Misure morfologiche dell ECG Riconoscimento della forma d onda La prima fase del programma di misura comporta il riconoscimento della forma d onda e il rilevamento dei battiti. Su tutte le derivazioni vengono rilevati i picchi indotti da pacemaker se l impostazione del pacemaker ECG è attiva oppure sconosciuta. I picchi dello stimolatore vengono eliminati e le onde risultanti vengono analizzate sulla base di un campione ricavato da tutte le derivazioni durante un periodo di analisi della durata di 10 secondi. Dopo aver individuato in modo approssimato la posizione del complesso QRS e del picco dello stimolatore, viene ricavata un altra forma d onda limite che evidenzia le onde P e T rilevate. A questo punto il sistema determina per ogni battito dell ECG la posizione approssimata dell onda P, del complesso QRS e dell onda T. Misure complete Una volta determinate le posizioni approssimate degli elementi della forma d onda, tali posizioni vengono calcolate con maggior precisione per determinare gli esatti punti di inizio e di fine di ogni forma d onda. Una volta stabiliti questi punti, vengono calcolate ampiezza, durata, area e forma di ogni onda P, complesso QRS, onda T e tratto ST per ciascuna derivazione. Per ogni battito vengono inoltre rilevate irregolarità della forma d onda, come incisure, deflessioni, onde delta e picchi dello stimolatore. 1-7

15 L algoritmo Philips per le 12 derivazioni Riconoscimento e misure delle forme d onda Misure globali Misure di gruppo Ciascun battito viene classificato in uno dei cinque gruppi di ritmi previsti, in base a frequenza e parametri morfologici. Ciascun gruppo è composto da battiti che presentano intervalli R-R, durata e forme simili; fanno eccezione a questo criterio i battiti ventricolari prodotti dallo stimolatore, raccolti tutti in uno stesso gruppo, indipendentemente dal valore degli altri parametri.! Il gruppo 1 rappresenta il tipo di battito predominante,! mentre i gruppi da 2 a 5 rappresentano altri tipi di battiti, le cui misurazioni vengono sottoposte a media. Il gruppo in cui viene classificato ogni singolo battito viene annotato sotto l intestazione NUMERO DI MORFOLOGIE nella sezione dell analisi del ritmo del referto misure estese. Vedere Referto misure estese a pagina Misure sulle derivazioni Le misure di ciascuna delle 12 derivazioni vengono calcolate a partire dai battiti del Gruppo 1. Solo se tutti i battiti dell ECG battiti stimolati dal ventricolo, vengono effettuate misure sui battiti stimolati. Se l ECG contiene battiti sia stimolati che non stimolati, vengono misurati solo i battiti non stimolati. Le misure di ogni derivazione sono campioni medi della forma d'onda dominante presente in quella derivazione e vengono riportate nella sezione Analisi Morfologica nel referto Misure Estese. Analisi del ritmo atriale Il ritmo atriale viene determinato esaminando in sequenza le derivazioni V1, avf, II e III finché l algoritmo stabilisce il numero di onde P per ogni complesso QRS. Se la determinazione non ha esito positivo, non viene calcolato alcun parametro del ritmo atriale. Le misure globali dell ECG (che comprendono le misure degli assi sul piano frontale e orizzontale) sono riportate a destra delle misure delle derivazioni, nella sezione Analisi Morfologica del referto misure estese. Per ulteriori informazioni, vedere Referto misure estese a pagina Queste misure di intervalli, durata e segmenti sono misure del battito rappresentativo in ciascuna derivazione per il Gruppo 1. La frequenza globale riportata nel referto è la frequenza ventricolare media dell intero ECG, a meno che l algoritmo determini che una delle frequenze ventricolari medie sia più rappresentativa del ritmo effettivo. Misure di assi Anche se quando si effettuano manualmente le misure di assi è pratico usare le ampiezze delle forme d onda, l utilizzo delle aree produce risultati più precisi. Per questo gli strumenti Philips Medical Systems usano le aree delle forme d onda derivate dalle misure delle derivazioni per 1-8 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

16 Interpretazione L algoritmo Philips per le 12 derivazioni calcolare gli assi P, QRS e T, mentre per il calcolo dell asse ST viene usata la somma dell ampiezza iniziale, intermedia e finale del tratto ST. Per la stima degli assi, le misure dell asse sul piano frontale usano le derivazioni degli arti e coppie di nove derivazioni (tutte distanziate di almeno 60º). Le misure dell asse sul piano orizzontale vengono calcolate dalle derivazioni V1-V6 in modo simile. I risultati vengono esaminati in modo da garantire che collimino su un unico valore. In tal caso viene calcolato il valore medio dei vari risultati, che costituisce il valore rappresentativo della misura dell asse. Interpretazione All interno di una categoria, i criteri delle dichiarazioni interpretative diventano via via più restrittivi dall inizio alla fine. I criteri soddisfatti da una data dichiarazione interpretativa all interno di una categoria diagnostica sopprimono automaticamente tutte le dichiarazioni precedenti selezionate in quella categoria. Nel referto finale ciascuna categoria può essere rappresentata da una sola dichiarazione. Questa dichiarazione è l ultima tra quelle incontrate, i cui criteri clinici sono veri in base alle misure, alle decisioni precedenti e ai dati identificativi del paziente (età, sesso). Grado di severità globale Ogni dichiarazione interpretativa scelta per il referto ECG è associata a un grado di severità. I gradi di severità maggiore annullano quelli di severità minore. I gradi di severità di tutte le dichiarazioni interpretative selezionate vengono combinati per determinare il grado di severità globale dell ECG. Questo grado di severità viene stampato su tutte le pagine del referto ECG. Tabella 1-1 Grado di severità globale dell ECG Severità Nessun grado di severità ECG normale ECG nei limiti di norma ECG ai limiti di norma ECG anormale Dati difettosi Codice NS NO ON BO AB DE 1-9

17 L algoritmo Philips per le 12 derivazioni Interpretazione 1-10 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

18 2 Analisi dei ritmi di pazienti adulti e pediatrici Le dichiarazioni interpretative generate dall algoritmo Philips per le 12 derivazioni si avvalgono di una gamma completa di misurazioni delle singole onde dell ECG e comprendono durata, ampiezza, area e altri parametri. Tutte le dichiarazioni interpretative sono raggruppate in categorie diagnostiche. In ciascuna categoria diagnostica conclusioni clinicamente significative annullano quelle meno gravi. Per esempio, nella categoria dei ritardi di conduzione ventricolare, la dichiarazione di blocco di branca sinistra (BBS) annulla il ritardo di conduzione intraventricolare borderline e il blocco di branca sinistra incompleto. Inoltre, la presenza di BBS sopprime anche la dichiarazione di una categoria precedente come la deviazione assiale sinistra e salta l analisi per ipertrofia ventricolare, la maggior parte degli infarti, deviazioni del tratto ST e anomalie dell onda T. Queste condizioni soppressive e di esclusione in genere non sono prese in considerazione nella descrizione delle categorie diagnostiche. Le categorie diagnostiche sono suddivise in due sezioni: ritmo cardiaco e morfologia. Ciascuna categoria diagnostica comprende una serie di dichiarazioni interpretative con vari livelli di severità e di probabilità. Nella sezione seguente vengono descritti in dettaglio i criteri del ritmo cardiaco. I criteri per il rilevamento morfologico sono spiegati nel Capitolo 3, Analisi morfologica in pazienti adulti e nel Capitolo 4, Analisi morfologica in pazienti pediatrici. L analisi ECG comincia con l analisi del ritmo, in cui la prima dichiarazione interpretativa descrive il ritmo di base dell ECG, oppure il ritmo stimolato dell ECG. Una seconda dichiarazione interpretativa può essere aggiunta per descrivere ulteriori anomalie del ritmo, come complessi prematuri, pause, anomalie di conduzione atrioventricolare e aritmie varie. Categorie del ritmo cardiaco! Ritmo stimolato (pagina 2-2)! Ritmo cardiaco di base (pagina 2-2)! Sindrome da preeccitazione ventricolare (pagina 2-3)! Complessi prematuri (pagina 2-4)! Pause (pagina 2-4)! Aritmie varie (pagina 2-5) 2-1

19 Analisi dei ritmi di pazienti adulti e pediatrici Categorie del ritmo cardiaco! Conduzione atrioventricolare (pagina 2-5) Ritmo stimolato L interpretazione del ritmo stimolato si concentra sul ritmo apparente, non sulla modalità effettiva del pacemaker (che potrebbe non essere evidente dal ritmo osservato). In questa categoria possono venire descritti ritmi stimolati atriali, ventricolari, atrio-ventricolari sequenziali con stimolazione bicamerale e ritmi con sensing in atrio e stimolazione in ventricolo. Il termine RITMO STIMOLATO viene utilizzato quando tutti i battiti concordano con una morfologia di stimolazione caratteristica. Si parla di complessi stimolati quando la stimolazione è intermittente e vengono rilevati anche complessi non stimolati. Tali complessi possono comprendere complessi ectopici atriali o ventricolari prematuri oppure episodi di ritmo sinusale. Durante i periodi privi di stimolazione, per i ritmi stimolati in modo intermittente non viene effettuata alcuna ulteriore analisi delle morfologie del ritmo. In una o entrambe le cavità potrebbe essere rilevato un comportamento a richiesta con inibizione dell impulso. I picchi causati dal rumore in tracciati tecnicamente scadenti possono simulare i picchi dello stimolatore. In tal caso viene generata una dichiarazione per artefatti da pacemaker. Quando la registrazione ECG viene ottenuta con un magnete, i picchi da pacemaker si verificano a una frequenza fissa e potrebbero risultare asincroni con il ritmo effettivo. Per questo fenomeno viene generata una dichiarazione di malfunzionamento per difetto di sensing e/o pacing e viene indicata la possibile presenza di magnete. In presenza di stimolazione ventricolare viene fatto un tentativo di diagnosticare la fibrillazione atriale. Non viene formulata alcuna ulteriore diagnosi di ritmo atriale. I complessi QRS senza stimolazione ventricolare (complessi non stimolati o complessi stimolati atriali) e non classificati come battiti ventricolari ectopici saranno misurati e utilizzati per un ulteriore interpretazione morfologica. Per gli ECG con stimolazione ventricolare continua o con stimolazione bicamerale atrioventricolare non viene presa in considerazione un ulteriore interpretazione. Ritmo cardiaco di base Quando non viene rilevato alcun picco da stimolatore, la dichiarazione interpretativa descrive il ritmo cardiaco di base e viene generata a partire dalla relazione esistente tra frequenza atriale, frequenza ventricolare, asse dell onda P, durata QRS e altre misure. Le dichiarazioni possibili si riferiscono agli eventi seguenti:! Ritmi sinusali, atriali, sopraventricolari, giunzionali e ventricolari! Tachicardia, bradicardia e frequenza variabile! Blocco AV completo! dissociazione atrioventricolare! Fibrillazione atriale 2-2 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

20 Categorie del ritmo cardiaco Analisi dei ritmi di pazienti adulti e pediatrici! Flutter atriale Si assume una misura normale dell asse P (da 30º a 120º nel piano frontale) per indicare un onda P originata dal nodo del seno, mentre un asse P anomalo denota un origine atriale o giunzionale. La tachicardia viene generalmente definita come una frequenza di 100 battiti al minuto (bpm) o superiore negli adulti; la bradicardia come una frequenza inferiore a 50 bpm. Il valore è diverso da quello pari a 60 citato in molti testi di elettrocardiografia 1. L operatore può eventualmente reimpostare i criteri predefiniti da 50 a 60 bpm. Per ulteriori informazioni, consultare la documentazione dello strumento Philips Medical Systems. Frequenze cardiache inferiori ai valori normali vengono considerate come bradicardia, mentre quelle superiori vengono considerate come tachicardia, come indicato nell Appendice A (solo per i valori pediatrici). La dichiarazione interpretativa di blocco AV completo viene generata in presenza di bassa frequenza ventricolare (< 45 bpm) e di ritmo atriale asincrono con il ritmo ventricolare. Altre categorie del blocco AV completo comprendono complessi QRS ampi e fibrillazione atriale. La dissociazione atrioventricolare viene rilevata ricercando una frequenza ventricolare normale con una variazione significativa degli intervalli PR apparenti. Nella descrizione del tracciato del ritmo ECG, l algoritmo non definisce il ritmo effettivo (che potrebbe essere un blocco cardiaco completo o un ritmo giunzionale) e tenta di diagnosticare queste condizioni piuttosto che la dissociazione AV. I criteri per la fibrillazione atriale sono piuttosto complessi. Una fibrillazione minima viene diagnosticata con onde P mancanti nella maggior parte delle derivazioni e una marcata variazione della frequenza ventricolare. Una fibrillazione ampia viene diagnostica a partire da forme multiple delle onde P con una rapida frequenza atriale apparente e una variazione della frequenza ventricolare. La dichiarazione interpretativa di flutter atriale viene generata nel caso in cui la frequenza atriale rientri tra 220 e 340. L algoritmo tenta di descrivere il grado del blocco associato al flutter. Sindrome da preeccitazione ventricolare La sindrome da preeccitazione ventricolare viene riconosciuta in base alla presenza di onde delta in più derivazioni e a una durata QRS media superiore a 100 ms. Un PR corto (tratto PR <55 ms o intervallo PR <120 ms) riduce il numero di derivazioni con onde delta necessarie per rilevare questa condizione. I criteri di deviazione a sinistra o a destra dell asse QRS iniziale vengono aggiunti per determinare se sia presente una via accessoria sinistra o destra. Nel caso vengano soddisfatti i criteri di preeccitazione ventricolare, la parte rimanente del programma dell algoritmo viene saltata. 1. Surawicz B, Uhley H, Borun R, Laks, M, et al. Task Force 1: Standardization of Terminology and Interpretation. Amer J Cardio 41: (1978). 2-3

21 Analisi dei ritmi di pazienti adulti e pediatrici Categorie del ritmo cardiaco Complessi prematuri I complessi prematuri vengono rilevati quando l intervallo R-R che li precede è più corto dell intervallo R-R medio di una frequenza ventricolare di fondo che è sostanzialmente regolare. Viene considerata significativa una diminuzione dell intervallo R-R del 15% (tipica) o maggiore. I complessi prematuri con una durata QRS (QRSd) normale vengono considerati di origine atriale o giunzionale, a seconda della presenza o dell assenza dell onda P. I complessi prematuri con un QRSd superiore al normale vengono considerati di origine ventricolare o di origine sopraventricolare aberrante. I complessi atriali prematuri (APC, APC frequenti) vengono generalmente riconosciuti dalla loro comparsa precoce, dalla durata QRS normale e dalla morfologia atipica dell onda P. La presenza di più APC viene diagnosticata come APC frequenti. I complessi ventricolari prematuri (VPC, VPC frequenti) vengono generalmente riconosciuti dalla loro comparsa precoce, da una durata QRS maggiore del normale, da una pausa compensatoria e da una polarità diversa rispetto ai battiti normali. I VPC interpolati hanno caratteristiche ventricolari morfologiche prive di pause compensatorie. La presenza di più VPC produce una diagnosi di VPC frequenti. I complessi prematuri giunzionali (JPC) hanno le stesse caratteristiche degli APC, ma non presentano un onda P. Con questo tipo di complessi non viene tentato il rilevamento delle onde P retrogade. Il bigeminismo ventricolare o sopraventricolare viene diagnosticato in presenza di un alternanza di battiti prematuri ventricolari (V) o sopraventricolari (A) con battiti normali (N). Per generare una dichiarazione di bigeminismo, sono necessarie almeno due occorrenze consecutive di questa morfologia (NV o NA). Il trigeminismo ventricolare viene diagnosticato in presenza di due occorrenze consecutive del pattern NNV. Due VPC adiacenti vengono diagnosticati come coppia. Le caratteristiche sono principalmente morfologiche in quanto in genere non si verificano pause compensatorie. Una serie di VPC viene diagnosticata in presenza di tre o più VPC adiacenti. Pause Intervalli R-R lunghi sono significativi se durano oltre il 140% (tipico) dell intervallo R-R medio in una frequenza ventricolare di fondo che è sostanzialmente regolare. Si ritiene che questi intervalli indichino un arresto sinusale o un blocco atrioventricolare intermittente. Sia la presenza o l assenza dell onda P che la durata del complesso QRS indicano l origine di un battito di fuga. I battiti di fuga atriali e sopraventricolari mostrano un onda P e una durata QRS (QRSd) normale. I battiti giunzionali di fuga non mostrano alcuna onda P, ma un QRSd normale. Un QRSd prolungato indica l origine ventricolare del battito di fuga, tuttavia un aberrazione non è escludibile. Diversi gradi di blocchi atrioventricolari di secondo grado sono indicati sulla base di un numero di onde P maggiore del numero di complessi QRS. 2-4 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

22 Categorie del ritmo cardiaco Analisi dei ritmi di pazienti adulti e pediatrici Aritmie varie La dichiarazione che indica un blocco atrioventricolare Mobitz I (Wenckebach) dipende dalla presenza di intervalli PR progressivamente più lunghi prima dell intervallo R-R lungo. Questa categoria comprende aritmie non trattate nelle sezioni precedenti. Le dichiarazioni relative ai battiti interpolati dipendono dal riconoscimento di intervalli R-R consecutivi che corrispondono a circa la metà dell intervallo R-R medio di una frequenza ventricolare di fondo sostanzialmente regolare. I complessi aberranti sono riconosciuti quando l intervallo R-R diminuisce solo leggermente, mentre il QRSd è prolungato, come se fosse di origine ventricolare. Conduzione atrioventricolare Le dichiarazioni di questa categoria si basano sulla misura di un intervallo PR prolungato. L intervallo PR varia leggermente in funzione dell età e della frequenza cardiaca. La tabella seguente ne definisce i limiti: Tabella 2-1 Intervalli PR borderline e con prolungamento anomalo (ms) Frequenza cardiaca (bpm) Valore di sinistra = limite superiore dell intervallo PR (borderline) Valore di destra = limite superiore dell intervallo PR (blocco AV di primo grado) Età (anni) inferiore a oltre oltre

23 Analisi dei ritmi di pazienti adulti e pediatrici Categorie del ritmo cardiaco 2-6 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

24 3 Analisi morfologica in pazienti adulti L interpretazione morfologica comincia con l analisi della destrocardia. Le anomalie morfologiche vengono esaminate in ordine anatomico, da destra a sinistra e dagli atri ai ventricoli. I criteri interpretativi sono descritti (in base alla categoria diagnostica) nella sezione seguente. Categorie morfologiche in pazienti adulti! Destrocardia (pagina 3-2)! Anomalia atrio destro (pagina 3-2)! Anomalia atrio sinistro (pagina 3-2)! Anomalia biatriale (pagina 3-2)! Deviazione asse QRS (pagina 3-2)! Ritardi di conduzione ventricolare (pagina 3-3)! Ipertrofia ventricolare destra (pagina 3-3)! Ipertrofia ventricolare sinistra (pagina 3-4)! Bassi voltaggi e pneumopatia cronica ostruttiva (pagina 3-5)! Infarto miocardico inferiore (pagina 3-5)! Infarto miocardico laterale (pagina 3-5)! Infarto miocardico anterosettale e anteriore (pagina 3-6)! Infarto miocardico anterolaterale e anteriore esteso (pagina 3-6)! Infarto miocardico posteriore (pagina 3-7)! Sottoslivellamento ST e ischemia miocardica (pagina 3-7)! Anomalie dell onda T e ischemia miocardica (pagina 3-8)! Alterazioni della ripolarizzazione e ischemia miocardica (pagina 3-9)! Sopraslivellamento ST, lesione miocardica, pericardite e ripolarizzazione precoce (pagina 3-9)! Onde T elevate (pagina 3-9)! Anomalie QT, disordini elettrolitici ed effetti di farmaci (pagina 3-9) 3-1

25 Analisi morfologica in pazienti adulti Categorie morfologiche in pazienti adulti Destrocardia La destrocardia viene ipotizzata se l asse dell onda P e l asse QRS risultano anomali nel piano frontale (deviato verso destra), se il QRS nel piano orizzontale è diretto verso destra e sono presenti piccoli complessi QRS nelle derivazioni V5 e V6. Nel caso vengano soddisfatti i criteri di destrocardia, la parte rimanente dell interpretazione morfologica viene saltata. Anomalia atrio destro Onde P ampie vengono considerate come sintomo di anomalia dell atrio destro (RAA). La durata minima considerata significativa è pari a 60 ms, il voltaggio minimo considerato significativo è pari a 0,24 mv (tipico). Una durata e un ampiezza dell onda P superiori al normale nelle derivazioni degli arti producono una dichiarazione di considerazione dell anomalia dell atrio destro. Ulteriori indicazioni, quali un onda P bifasica nella derivazione V1, indicano una probabile RAA. Onde P più ampie conducono a dichiarazioni interpretative più decisive sulla probabilità di RAA. Anomalia atrio sinistro Anomalia biatriale Anomalie dell atrio sinistro (LAA) vengono rilevate sulla base di onde P ampie nelle derivazioni degli arti e di un onda P bifasica nella derivazione V1, e di durate e ampiezze delle porzioni iniziali e finali dell onda P bifasica. Una durata superiore a 110 ms associata ad ampiezze maggiori di 0,10 mv nelle derivazioni degli arti viene considerata significativa, anche se non necessariamente anomala, a meno che non sia presente in più derivazioni. La presenza di un onda P con incisura rafforza il significato degli altri valori. La derivazione V1 viene esaminata in particolare nella durata, ampiezza e area della componente negativa dell onda P. Anche se si considerano significative durate maggiori di 30 ms e ampiezze maggiori di 0,09 mv, l area di questa componente negativa dev essere maggiore di 0,60 unità Ashman per considerare la presenza di LAA. Per unità Ashman si intende un area di 1 millimetro quadrato a velocità normale (25 mm/sec) e a sensibilità normale (10 mm/mv). Un unità Ashman equivale a 40 ms x 0,1 mv. L anomalia biatriale (BAA) è una combinazione delle anomalie dell atrio destro e sinistro. Una LAA associata viene diagnosticata quando un ampiezza P superiore a 0,1 mv in V1 coesiste con la RAA. Una RAA associata viene presa in considerazione quando le dichiarazioni LAA sono combinate con un onda P significativa superiore a 10 ms in durata e superiore a 0,07 mv in ampiezza, e con un onda R superiore a 1,0 mv nella derivazione V6. La BAA viene considerata nel caso siano state precedentemente generate dichiarazioni di RAA e LAA con un elevato grado di severità. Deviazione asse QRS Le dichiarazioni interpretative basate sulle misure dell asse QRS frontale descrivono sia la deviazione sinistra e destra che le direzioni superiore, orizzontale e verticale. L asse QRS (il vettore medio della forza elettrica) viene calcolato nel piano frontale e orizzontale. I valori normali dell asse frontale variano con l età e il sesso. L asse QRS frontale 3-2 Algoritmo Philips per le 12 derivazioni - Guida Medica

26 Categorie morfologiche in pazienti adulti Analisi morfologica in pazienti adulti dei pazienti giovani di sesso maschile tende a destra, mentre nelle persone più anziane tende a sinistra. Un asse QRS frontale compreso tra -30º e 90º viene considerato normale, generalmente soggetto a variazioni in funzione dell età e del sesso. Le misure dell asse QRS frontale in senso antiorario da -30º vengono considerate deviate verso sinistra, mentre quelle in senso orario da 90º vengono considerate deviate verso destra. Ritardi di conduzione ventricolare Una durata QRS (QRSd) maggiore di 100 ms è comune a tutte le dichiarazioni interpretative di questa categoria, ad eccezione di eventi isolati di emiblocco anteriore sinistro (LAFB) ed emiblocco posteriore sinistro (LPFB) che non determinano un QRS prolungato. Le interpretazioni LAFB sono associate a una deviazione a sinistra dell asse QRS frontale medio compresa tra -40º e 240º in senso antiorario. Le interpretazioni LAFB sono associate a una deviazione a destra dell asse QRS frontale medio compresa tra 120º e 210º in senso orario. Oltre agli emiblocchi, un interpretazione definitiva di un blocco richiede che il QRSd superi i 120 ms. Un QRSd compreso tra 110 e 120 ms viene considerato come ritardo di conduzione intraventricolare aspecifico, mentre tra 100 e 110 ms viene considerato come ritardo di conduzione intraventricolare borderline. Le interpretazioni del blocco di branca destra (RBBB) sono sempre associate alla porzione finale del QRS diretto a destra (forze dominanti negative Q, S nelle derivazioni I, avl e V6, e positive nella derivazione V1). Un QRSd compreso tra 110 e 120 ms viene considerato come BBD incompleto. Le interpretazioni del blocco di branca sinistra (LBBB) sono sempre associate alla porzione finale del QRS diretto a sinistra, ovvero delle forze dominanti positive (R, R') nelle derivazioni I, avl e V6, e negative (Q, S) nella derivazione V1. Un QRSd compreso tra 110 e 120 ms viene considerato come BBS incompleto. Ipertrofia ventricolare destra L ipertrofia ventricolare destra (RVH) viene rilevata sulla base di numerosi eventi:! Presenza di un onda R o R' prominente nella derivazione V1! Presenza di un onda Q, S o S' prominente nella derivazione I o V6! Anomalia atrio destro! Deviazione assiale destra nel piano frontale! Alterazioni di ripolarizzazione tipiche di RVH Un onda R in V1 con altezza superiore del 75% rispetto all altezza dell onda Q o S è significativa e viene considerata prominente. Viene considerata significativa un onda R' più ampia di 20 ms e 0,30 mv in V1. Viene considerato molto significativo un complesso QRS in V1 con una componente positiva maggiore della componente negativa. 3-3

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