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Raffaele Biaggio Albanese
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1 LE NEOPLASIE DELLE OSSA E DELLE PARTI MOLLI DALLA DIAGNOSI ALLA TERAPIA Cremona METASTASI OSSEE Sede metastatica più rappresentata dopo polmone e fegato Il 15% dei carcinomi metastatizza allo scheletro Più frequenti: mammella, polmone, prostata, rene Elevata percentuale di localizzazione unica all esordio In aumento per l incremento dei pazienti neoplastici e per il prolungamento della loro sopravvivenza Cremona

frequenti: mammella, polmone, prostata, rene Elevata percentuale di localizzazione unica all esordio In

2 METASTASI OSSEE advances in cancer treatment SOPRAVVIVENZA METASTASI SCHELETRICHE QUALITA DELLA VITA ASPETTATIVA DI VITA PROGNOSI advances in bone metastases therapy Cremona METASTASI OSSEE controllo del dolore miglioramento della qualità di vita: fisico/ morale/psicologico agevolazione altre cure: diretta/indiretta Motivazioni etiche e pratiche della chirurgia prevenzione e trattamento fratture patologiche ripristino attività funzionale recupero indipendenza facilitazione assistenza Cremona

vita: fisico/ morale/psicologico agevolazione altre cure: diretta/indiretta Motivazioni etiche e pratiche della chirurgia

3 METASTASI OSSEE EPIDEMIOLOGIA : INCIDENZA CORRELAZIONE CON IL TUMORE PRIMARIO Prostate 32% Breast 22% Kidney 16% OSSO Melanoma Lymphoma Larynx Oesophagus Bladder Colon/rectum Lung Thyroid Cremona METASTASI OSSEE EPIDEMIOLOGIA : LOCALIZZAZIONI VERTEBRE 70% PELVI 65% COSTE 60% CRANIO 45% EP. PROX. OSSA LUNGHE 40% Cremona

Colon/rectum Lung Thyroid Cremona 2009 5 METASTASI OSSEE EPIDEMIOLOGIA :

4 LESIONI METASTATICHE DELLO SCHELETRO: CRITERI GENERALI DI SCELTA CHIRURGICA Stadio e origine della malattia Aspettativa di vita Condizioni generali adatte a consentire una chirurgia spesso impegnativa con un rischio ragionevole Cremona METASTASI OSSEE LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRUGICO NECESSITA DI UNA DIAGNOSI SICURA IL RUOLO DELLA BIOPSIA 1 Patient with known cancer who has new lesion of bone (metastasis confirmation vs new malignancy) 2 Patient with one or more lesions of bone without known cancer (tumor or not / primary or secondary / possible source of primary) Not every lesion has to be biopsied : widespread disease and new bone lesion clinical information strongly suggestive of metastatic malignancy needle biopsy open biopsy : relatively safe CT guided procedure for metastasis confirmation : better choice to distinguish primary Cremona from metastatic tumor

has new lesion of bone (metastasis confirmation vs new malignancy) 2 Patient with one or more lesions of bone without known cancer (tumor or not / primary or secondary / possible source of primary)

5 Score Assessment of Metastatic Bone Tumor for Operative Treatment. Y. Tokuhashi e coll., Condizioni generali 0-2 pt. 2. N metastasi in altre ossa 0-2 pt. 3. Compromissione organi interni 0-2 pt. 4. Origine della neoplasia 0-2 pt. 5. Situazione locale 0-2 pt. Punteggio massimo 10 Cremona METASTASI OSSEE LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRUGICO QUANDO? COSA? INDICAZ. CHIRUGICA TIPO DI INTERVENTO PROTOCOLLO * * EFORT: European Federation of National Associations of Orthopaedics and Traumatology Cremona CAPANNA R. e Coll.

Situazione locale 0-2 pt. Punteggio massimo 10 Cremona 2009 9 METASTASI OSSEE LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRUGICO QUANDO? COSA?

6 METASTASI OSSEE PARAMETRI DEL PROTOCOLLO (EFORT Instructional Course) Cremona LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO Classi di pazienti CLASSE 1 Metastasi solitarie Tumore primitivo a buona prognosi (ca. tiroide ben diff., prostata, rene, mammella, linfoma, mieloma) Intervallo dal t. primitivo maggiore di 3 anni CLASSE 2 Frattura patologica (qualunque sede) CLASSE 3 - Rischio di frattura in ossa soggette a carico CLASSE 4 Lesioni addensanti Lesioni litiche o miste in ossa non portanti (perone, sterno, coste, clavicola) Lesioni litiche non a rischio imminente di frattura Lesioni dell ala iliaca, della colonna pelvica anteriore o della scapola Estensione locale tale da richiedere l amputazione dell arto Cremona

primitivo maggiore di 3 anni CLASSE 2 Frattura patologica (qualunque sede) CLASSE 3 - Rischio di frattura in ossa soggette a carico CLASSE 4 Lesioni addensanti Lesioni litiche o miste

7 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE DIAFISI Sopravvivenza e punteggio SOPRAVVIVENZA < 1 anno 1-2 anni > 2 anni PRIMITIVITA Ignota colon tiroide (diff.) melanoma mammella (non responding) mieloma polmone fegato linfoma pancreas utero (responding) mammella (responding) tiroide (dediff.) retto stomaco prostata. rene PUNTEGGIO Cremona LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE DIAFISI Sistema di punteggio BIOMECCANICA LOCALIZZAZIONE 1/3 diafisi = 1 Diafisi femorale = 2 Diafisi sottotrocanterica o sovracondiloidea = 3 DIMENSIONE LISI piccola(1/3) = 1 grande(1/2) = 2 frattura patologica = 3 SOPRAVVIVENZA < 1 anno = 1 da1 a 2 anni = 3 > 2 anni = 6 RISPOSTA ALLE TERAPIE ADIUVANTI si = 0 no = 3 Cremona

rene PUNTEGGIO 1 2 3 Cremona 2009 13 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE DIAFISI Sistema di punteggio BIOMECCANICA LOCALIZZAZIONE 1/3 diafisi = 1

8 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE DIAFISI Risposta alle terapia adiuvante e punteggio Responsivi Non responsivi mammella rene tiroide gastroenterico mieloma polmone linfoma utero prostata pancreas PUNTEGGIO 0 3 Cremona LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE DIAFISI Sistema di punteggio e trattamento raccomandato SEDE DIMENSIONE SOPRAVVIVENZA RISPOSTA 0 3 PUNTEGGIO Osteosintesi di minima (A0; A1) Osteosintesi (A2) Megaprotesi o spaziatori intercalari (B1; B2) Cremona

CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE DIAFISI Sistema di punteggio e trattamento raccomandato SEDE 1 2 3 DIMENSIONE 1 2 3 SOPRAVVIVENZA 1

9 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE CLASSE 1 Trattamento come un tumore primitivo articolare intercalare Megaprotesi cementate (B1) Spaziatori intercalari (B2) Cremona METASTASES IN BONE Cremona

primitivo articolare intercalare Megaprotesi cementate (B1)

10 Cremona METASTASES IN BONE Cremona

11 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE META-EPIFISI CLASSI 2 E 3 Alto rischio di FP Anca Omero Area 1: endo- o artroprotesi Area 2 o 1+2: protesi da grandi resezioni Area 1 o 2 <1/2: --- Buona prognosi: protesi --- Cattiva prognosi(*): osteosintesi con chiodo bloccato+ cemento o placca+cemento (*) paziente allettato con aspettativa di vita inferiore ai 3 mesi Cremona LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE META-EPIFISI CLASSI 2 E 3 Ginocchio 2 1 Basso rischio di FP 1 2 Area 1 o 2 (estensione< ): A1 (curettage + placca e cemento) Area 1 o 2 (estensione> ): B1 (megaprotesi) (artrodesi di caviglia) 2 2 Gomito 1 1 Caviglia Area 1 + 2: B1 (megaprotesi) (artrodesi di caviglia) Cremona

vita inferiore ai 3 mesi Cremona 2009 21 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : OSSA LUNGHE META-EPIFISI CLASSI 2 E 3 Ginocchio 2 1 Basso rischio di FP 1 2 Area

12 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : CINGOLI scapola anello iliaco pelvi anteriore classe 1 : classe 4 : Resezione ampia senza ricostruzione Nessuna chirurgia periacetabolare classe1 classe2 classe3 bone stock + _ curettage : resezione : Cemento+placca THR + rings Saddle Cremona LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : RACHIDE Classe 1 Lesione solitaria comparsa tardiva lunga aspettativa di vita vertebrectomia stabilizzazione protesi vertebrale Classe 2 Classe 3 Classe 4 Qualunque lesione con incompleta compressione del sacco decompressione semplice - stabilizzazione Frattura imminente e/o compressione del sacco durale 3-6 nessuna chirurgia decompressione / stabilizzazione > 9 resezione / ricostruzione Nessuna chirurgia Cremona

CHIRURGICA : RACHIDE Classe 1 Lesione solitaria comparsa tardiva lunga aspettativa di vita vertebrectomia stabilizzazione protesi vertebrale Classe 2 Classe 3 Classe 4 Qualunque lesione con

13 LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO TIPI DI RICOSTRUZIONE CHIRURGICA : RACHIDE Classe 3 (rischio di frattura) Sistema di punteggio sopravvivenza livello invasione risposta < 1 anno 1 L2 S5: 1 corpo 1 si: anni 3 C1-C6 / T12-L1: 2 corpo e peduncolo 2 no: 3 > 2 anni: 6 C7 T11: 3 vertebra in toto 3 Correzione del punteggio per le metastasi ossee e viscerali (Karnofsky index) Cremona L ortopedico e l arte di arrangiarsi. LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO CHIRURGICO ONCOLOGO ORTOPEDICO RADIOTERAPISTA CHEMIOTERAPIA CHIRURGIA Cremona RADIOTERAPIA

C7 T11: 3 vertebra in toto 3 Correzione del punteggio per le metastasi ossee e viscerali (Karnofsky index) Cremona 2009 25 L ortopedico e l

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