Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare

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1 17 CONGRESSO SIC Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare Società Italiana di Chirurgia - Consensus Conference del Congresso SIC - Cagliari 11 ottobre Coordinatori:FRANCESCO TONELLI (FI), CARLO SARTORI (Castelfranco Veneto,TV) Presidente:EDOARDO BERTI RIBOLI (GE) Relatori:ANDREA MASI (FI), GIAN ANDREA BINDA (GE), SALVATORE PINTALDI (TV), VINCENZO VIOLI (PR), CARLO CORSI (MI), GIUSEPPE P FERULANO (NA) Esperti invitati alla discussione e alla votazione: Giordano Chiara (PN), Carmelo Guccione (Bassano del Grappa,VI), Nicolò De Manzini (TS), Francesco Minni (BO),Gianfranco Francioni (RN), Domenico Garcea (FC), Stefano Tinozzi (PV), Diego Foschi (MI), Natale Olivari (LO), Alessandro Gaetini(TO), Marcello Garavoglia (NO), Gianruggero Fronda (TO ), Luigi Locatelli (TO ), Marco Frascio (GE),Tommaso Testa (GE), Cristina Marmorale (AN), Giorgio Cutini (Civitanova Marche, MC), Mario Guerrieri (AN), Luciano Landa (Fano, PS), Andrea Valeri (FI), Domenico Borrelli (FI), Andrea Pietrabissa (PI), Francesco Sciannameo (TR), Adriano Redler (RM), Roberto Coppola (RM), Raffaele Palmieri Macarone (RM), Franco Scutari (RM), Giorgio Citone (AQ), Pasquale Del Cimmuto (Castel di Sangro, AQ), Paolo Innocenti (CH), Loreto Scipioni (Avezzano, AQ), Antonio Cennamo (NA), Gaspare Bassi (NA), Carmine Lombari (NA), Luigi Cloro (Rossano, CS), Francesco Petrolo (VV), Umberto Mazzi (RC), Rocco Vasile (Siderno, RC), Diego Piazza(CT), Pietro Banna (CT), Maurizio Basile (ME), Gaetano De Vita (PA),Vincenzo Mandalà (PA), Pietro Niolu (SS), Oreste Nardello (CA), Miriam Pala (CA), Alessandro Baccoli (OR) Presenti alla votazione: 159 chirughi Comitato redazionale:francesco TONELLI,CARLO SARTORI,CORRADO ASTERIA (FI) Hanno contribuito: G. CARACCHINI, M. ZINI (FI), A. MARDEGAN, E. BONELLO, N. BASSI (TV), G.B. STEFFANO, F.S. FIORE (MI), S. DI LILLO, M. D AMBRA, C. SAVIANO, R. LIONETTI, D. FICO, R. BRUNACCINO (NA) È ormai un dato acquisito che la Consensus Conference (CC), insieme alle linee guida e ai protocolli diagnostico-terapeutici, rappresenta uno strumento essenziale del processo di aggiornamento della medicina moderna, finalizzata a ottenere un miglioramento dei risultati terapeutici. La struttura di ogni CC è costruita sul parere di esperti basato su evidenze che emergano da studi clinici controllati,da meta-analisi,da review o da esperienze personali. La partecipazione anche da parte dei discenti alla CC e il loro parere, separato da quello degli esperti, consentono di confrontare i di- versi orientamenti e di definire i punti di concordanza e quelli di minore o maggiore controversia. Con questa metodologia può anche emergere la necessità di nuove strategie diagnostiche o terapeutiche, diversamente da quanto si poteva ritenere corretto e acquisito sino a quel momento. 661

2 17 CONGRESSO SIC Chirurgia Italiana 26 - vol. 58 n. 5 pp Nell ambito specifico del trattamento della malattia diverticolare (MD), la CC è stata organizzata tenendo conto,oltre che dei dati emersi dalla letteratura e in particolare dai pochi studi clinici controllati eseguiti, di quanto è stato discusso e votato in due precedenti CC organizzate da parte di due Società Chirurgiche Regionali, quella Lombarda e quella Ligure, tenutesi rispettivamente a Pavia il 18 Giugno e a Genova il 9 luglio e presiedute rispettivamente da Stefano Tinozzi e da Edoardo Berti Riboli. La CC tenutasi l 11 ottobre, in occasione del Congresso Nazionale SIC di Cagliari, era focalizzata sugli aspetti che allo stato attuale possiamo ritenere più controversi. Gli esperti sono stati indicati dalle Società Regionali Chirurgiche e i relatori scelti nell ambito degli esperti dal Consiglio Direttivo della SIC.Purtroppo il tempo messo a disposizione per la CC è stato solo di 2 ore e ciò non ha consentito di sviluppare una discussione approfondita ed eventualmente di rivotare alcuni argomenti particolarmente controversi. Introduzione Francesco Tonelli La presenza di diverticoli nel colon è una condizione molto comune con un aumentata prevalenza nelle popolazioni occidentali 1. Diverticoli colici sono presenti in un terzo della popolazione con più di 45 anni e in circa i due terzi della popolazione con più di 85 anni. Nel 1- dei pazienti con diverticoli colici la malattia progredisce con una diverticolite.va sottolineato come il termine diverticolosi, cioè la semplice presenza di diverticoli colici,vada tenuto distinto da 662 quello di diverticolite che si riferisce alla presenza nell ambito dei diverticoli di infiammazione e infezione. Non sempre è facile tale distinzione,in particolare nei casi sintomatici per i quali sarebbe bene usare il termine malattia diverticolare (MD).La MD è stata definita in una recente CC europea come una situazione patologica che interessa prevalentemente il sigma, caratterizzata dall erniazione della mucosa attraverso la parete colica,in genere accompagnata da ispessimento muscolare, elastosi delle tenie coliche e ripiegamento delle pliche mucose 2. La MD del colon comprende un ampio spettro di sintomi e segni che vanno dal dolore lieve in fossa iliaca sinistra alle complicanze più gravi della diverticolite. La MD diventa conclamata allorché siano presenti i segni della flogosi o dell infezione nel quadro, quindi, di una vera e propria diverticolite e complicata quando si presentino le conseguenze dell ulcerazione della mucosa colica o della perforazione della parete diverticolare. L entità delle lesioni e la rapidità con la quale si instaurano sono alla base della tipologia e della gravità delle diverse complicanze: l emorragia, l ascesso, il flemmone, la peritonite circoscritta o generalizzata,purulenta o fecale,le fistole o la stenosi. La storia naturale della MD è tuttora poco chiara poichè scarsi sono i dati epidemiologici riferiti a questo proposito in letteratura. L opinione più accettata è che l 8 dei casi nei quali si manifesta per la prima volta un attacco acuto di MD caratterizzato da sintomi e segni di flogosi e infezione vada incontro a una risoluzione con terapia medica, mentre il restante 2 richieda terapia chirurgica in urgenza 3. Nei casi controllati con terapia medica si as- siste a risoluzione stabile dei sintomi in circa il 7 dei pazienti,mentre in circa il 3 la recidiva si ripresenta di solito nel giro di alcuni anni;in tale evenienza le manifestazioni cliniche sono controllabili con ulteriore terapia medica nella maggior parte dei casi essendo stimabile dalla revisione di più esperienze chirurgiche solo in 1 caso su 2 per ogni anno di follow-up la necessità di un intervento in urgenza 4. Recentemente sono stati messi in discussione anche alcuni fattori di rischio connessi alla necessità di eseguire una terapia chirurgica d urgenza che sembravano assodati,quali un età del paziente inferiore a 5 anni 4.Interessante notare come la perforazione sia più comune durante il primo episodio di MD complicata che nei successivi attacchi. Nell inquadramento clinico delle complicanze perforative è opportuno stabilire i livelli di gravità mediante un criterio classificativo in grado di orientare il chirurgo sulle procedure terapeutiche più razionali; a tutt oggi resta valida al riguardo la classificazione di Hinchey in 4 quadri clinici di progressiva gravità: I ascesso circoscritto, pericolico o intramesocolico; II ascesso migrante, pelvico o retroperitoneale; III peritonite purulenta; IV peritonite stercoracea 5. Indagini diagnostiche nella MD complicata e conclamata Andrea Masi L obiettivo è quello di indicare l esame più utile per stabilire la

3 Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare ziale con le neoplasie, rilevata mediamente nel 1 delle casistiche più consistenti pubblicate al riguardo. Prendendo in esame altre indagini, il relatore ha sottolineato come nella pratica clinica corrente il paziente con addome acuto venga in prima istanza studiato con l esame radiografico diretto dell addome e l ecografia. Quest ultima, pur presentando minore sensibilità e accuratezza rispetto alla TC, ha il vantaggio dell assenza di radiazioni ionizzanti e permette di identificare il colon sinistro sia per la sede laterale e piuttosto superficiale, sia per l atmosfera adiposa che lo circonda e, in caso di MD, di mettere in evidenza l ispessimento parietale e i diverticoli; inoltre l esame grazie alla duttilità delle varie sonde disponibili, comprese quelle endocavitarie, ha elevatissima sensibilità nel rilevare falde e raccolte fluide intraddominali e pelviche anche di lieve entità, risultando di particolare utilità nei casi complicati da raccolte ascessuali 8. Il clisma opaco con mezzo idrosolubile è in grado di identificare raccolte extraintestinali,di opacizzare tramiti flogistici e di rilevare in maniera indiretta masse estrinseche; inoltre esso può essere superiore alla TC per escludere la presenza di una neoplasia colica. A conclusione della relazione vengono enfatizzati i seguenti concetti: la scelta della metodica di imaging e dei protocolli diagnostici deve tenere conto della sensibilità e specificità degli esami e dei costi, ma è legata anche alla disponibilità delle metodiche, alle competenze dell esaminatore e alla sua convinzione che l esame che va eseguendo diagnosi e la gravità del quadro patologico evitando rischi legati alla metodica. Viene delineato il ruolo principe che oggi riveste la TC 6 dato che l indagine è rapida, non è disturbata dalla presenza di aria o dalla costituzione fisica del paziente, fornisce immagini panoramiche,di elevata risoluzione spaziale, oggettive e con possibilità di ricostruzione bi- e tridimensionale, elementi questi che possono aiutare a una migliore comprensione della distribuzione spaziale del processo patologico. Il suo impiego può ridurre significativamente i tempi di diagnosi evidenziando sia le formazioni diverticolari che l ispessimento circonferenziale della parete intestinale, l aspetto alterato del tessuto adiposo circostante, la presenza di aria libera o di liquido extraintestinale e le formazioni ascessuali che si presentano come raccolte dense con bolle o livelli aerei nel contesto. Inoltre, si possono apprezzare segni indiretti di tramiti fistolosi quali aria in vescica. La TC associata a colonscopia virtuale può trovare indicazione in casi di stenosi colica da MD. Tra l altro l impiego della TC ha permesso di valutare se i dati rilevati dall esame possano predire un andamento sfavorevole della malattia.tra i vari parametri considerati, il rilievo di ascessi e di tasche d aria libera maggiori di 5 mm si accompagnano alla necessità di un intervento chirurgico in urgenza rispettivamente nel 68 e nel 57 dei casi esaminati 7. Accanto ai vantaggi della metodica sono apparsi alcuni limiti, quali l esposizione alle radiazioni, i costi e soprattutto le difficoltà di una diagnostica differensia realmente utile al paziente (la cosidetta condivisione di background). A questo punto vengono presentati i quesiti da sottoporre alla televotazione separata da parte del pool di esperti presenti in aula e da parte dei presenti in auditorio. I quesito Quali esami sono indicati e con quale successione nell attacco di una malattia diverticolare,in un paziente che abbia la negatività della radiografia diretta dell addome per la presenza di aria libera intraperitoneale? Sono previste 6 possibili risposte. 1. TC più clisma opaco idrosolubile. 2. ECO più clisma opaco idrosolubile. 3. ECO più clisma opaco con mezzo idrosolubile. 4. ECO più colonscopia. 5. TC più colonscopia; 6. TC singola. indicati nei grafici delle Figg. 1 e 2. I dati emersi fanno rilevare una sostanziale uniformità di orientamento tra esperti e presenti che hanno di gran lunga preferito le risposte 1 e 6 (TC con clisma idrosolubile e TC singola). Tuttavia il gruppo degli esperti considera preferibile eseguire la sola TC che associare a questa il clisma con contrasto idrosolubile. Una possibile interpretazione di questo diverso atteggiamento probabilmente risiede nel fatto che la maggioranza degli esperti ritiene che la TC da sola sia sufficiente a dare tutte le informazioni necessarie e che associare un indagine 663

4 17 CONGRESSO SIC Chirurgia Italiana 26 - vol. 58 n. 5 pp Fig. 1. Risposte degli esperti al I quesito Fig. 2. Risposte dei presenti al I quesito Fig. 3. Risposte degli esperti al II quesito Fig. 4. Risposte dei presenti al II quesito contrastografica non migliori il risultato diagnostico. II quesito A distanza di alcune settimane dall attacco acuto quali dei seguenti esami ritenete più utili? 1. Clisma opaco con mezzo idrosolubile. 2. Colonscopia. 3 Clisma opaco baritato a grosso riempimento. 4. Clisma opaco baritato a doppio contrasto. 5. TC con contrasto idrosolubile per via rettale. 6. ECO-endoscopia. riportati nei grafici delle Figg.3 e 4. Anche in questo caso tra i due gruppi si rileva una convergenza nella scelta del clisma opaco a doppio contrasto come metodica di prima scelta (risposta 4: esperti 5, presenti ).Una parte consistente degli esperti (26.9) predilige invece la TC con clisma idrosolubile (risposta 5), mentre tra i presenti questo esame incontra una bassa preferenza (5.5). Una parte ulteriore di esperti (23) indica la colonscopia in prima istanza e tra i presenti il dato non si discosta particolarmente (19). Questi dati sottolineano come almeno il 5 degli esperti abbia pareri difformi sulla metodica da seguire mentre tra i presenti la diversità appare meno evidente. Come interpretare i dati? È probabile che una parte degli esperti ritenga la TC con clisma idrosolubile un passo obbligato per un confronto con l indagine che era stata attuata all esordio,mentre un altra parte considera l esecuzione della colonscopia preminente per accertare possibili lesioni organiche. 664

5 Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare Il trattamento della MD complicata dopo risoluzione del primo attacco Gian Andrea Binda Dopo un primo attacco di diverticolite la probabilità di un secondo episodio è intorno al nei primi 5 anni di follow-up.tale stima, che in gran parte deriva da studi storici retrospettivi 9, ha trovato conferma in più recenti studi prospettici che tuttavia sono stati condotti su un numero limitato di pazienti 1. Nel 1996 è iniziato uno studio osservazionale multicentrico in 21 reparti universitari e ospedalieri italiani che in un arco di 4 anni ha raccolto 133 pazienti affetti da un attacco acuto di MD. Il 35 è stato operato e il 65 ha superato la fase acuta con la terapia medica. Nei prossimi mesi si conosceranno i risultati del follow-up di questi pazienti e si potranno chiarire aspetti importanti della storia naturale della MD su il più ampio numero di pazienti finora arruolato. Fattori predittivi di ulteriori attacchi di MD sono ritenuti, sulla base di studi prospettici 11,12, l età inferiore ai 5 anni e la documentazione insieme alla TC di ispessimento parietale superiore a 5 mm, di infiammazione del grasso pericolico, di ascesso o di aria e contrasto extraluminale. In questo caso la probabilità di una mancata risoluzione dei sintomi o di un successivo attacco di MD complicata, che possa anche richiedere l intervento chirurgico, è significativamente più alta, pari al 59 a 5 anni, rispetto al 19 a 5 anni per i pazienti con età superiore a 5 anni e senza segni di gravità alla TC. La percentuale di intervento chirurgico nei due gruppi è rispettivamente dell 82 e dell 8. Anche se numerosi altri studi documentano un rischio maggiore di recidiva della MD nei soggetti giovani,non tutti sono d accordo e secondo alcuni si ritiene che il rischio di recidiva di MD sia semplicemente legato a una più prolungata esposizione ai diverticoli e che comunque la malattia non sia più aggressiva nei giovani,ma il decorso complicato rifletta semplicemente errore o ritardo diagnostico. Queste considerazioni pongono in discussione quanto emerso in alcune Consensus Statement, tenute a cavallo dell ultimo secolo, nelle quali si indica la resezione colica in elezione in pazienti che hanno avuto due attacchi di diverticolite e si ritiene necessario anticipare l intervento dopo il primo attacco nei pazienti giovani. Queste affermazioni derivano in gran parte dai dati del lavoro storico di Parks del 1969 e dalla revisione prospettica multicentrica di soli 12 casi operati consecutivamente eseguita da autori inglesi,pubblicata nel Altri fattori di rischio generali riguardano l assunzione prolungata di cortisonici e FANS, la ridotta attività fisica,il fumo e la dieta povera di fibre, anche se questi ultimi fattori incidono più sul miglioramento dei sintomi che sulla profilassi degli attacchi acuti. La presenza di immunocompromissione legata per lo più a terapie mediche prolungate non costituisce un fattore di rischio per la recidiva,ma un rischio di maggiore gravità dell eventuale nuovo attacco. La relazione si conclude a questo punto con una rassegna dei farmaci utilizzati nella prevenzione degli attacchi: i dati più recenti della letteratura non rilevano evi- denze di utilità considerando lo spettro di farmaci disponibili (antinfiammatori, antibiotici, probiotici); si accenna a un recente studio caso-controllo di Morris 14 che ha mostrato come i calcio-antagonisti svolgano un azione di protezione verso la diverticolite perforata. Se l osservazione verrà confermata, sia i pazienti con 2 o più episodi di diverticolite, oggi candidati all intervento, sia i pazienti anziani con malattia diverticolare e recente diagnosi di lieve o moderata ipertensione potranno usufruire della profilassi con calcio-antagonisti con ideale vantaggio Di conseguenza oggi l atteggiamento abbastanza diffuso è quello di essere ancora prudenti nel dare indicazioni drastiche come quelle suggerite dalle CC, specialmente americane, e preferire un indicazione posta caso per caso,valutando con particolare attenzione i pazienti che abbiano presentato segni radiologici di gravità alla TC, o siano in trattamento cronico con farmaci immunosoppressivi. III quesito Un paziente, dell età di 3 anni, ha un episodio di diverticolite risoltosi senza sequele. Quale tipo di trattamento consigliereste? 1. Terapia chirurgica. 2. Cicli di antibiotici. 3. Fibra. 4. Fibra più antibiotici e/o probiotici. 5. Mesalazina più antibiotici e/o probiotici. 6. Nessuna delle precedenti. riportati nei grafici delle Figg.5 e 6. Si nota una differenza tra il parere degli esperti e quello dei presenti sia per quanto riguarda l indicazione 665

6 17 CONGRESSO SIC Chirurgia Italiana 26 - vol. 58 n. 5 pp Fig. 5. Risposte degli esperti al III quesito Fig. 6. Risposte dei presenti al III quesito Fig. 7. Risposte degli esperti al IV quesito Fig. 8. Risposte dei presenti al IV quesito. chirurgica (22 vs 13), sia per la scelta delle terapie mediche: 4.9 vs 13.3 per la risposta 3 (solo fibra) e 18.2 vs 41 per la risposta 4 (fibra più antibiotici e/o probiotici). Nell interpretazione dei dati vanno considerati alcuni aspetti. Intanto il moderatore sottolinea che si trattava di un primo attacco di diverticolite e non di diverticolite severa; tale differenza è importante secondo quanto riportato dal relatore perché tra i fattori di rischio maggiormente implicati va considerata soprattutto la presenza di un quadro radiologico severo.in secondo luogo,è ipotizzabile che il maggiore ricorso alla terapia chirurgica da parte degli esperti derivi da una maggiore esperienza clinica.la dispersione di risposte sul tipo di terapia medica,emersa sia tra gli esperti sia tra i presenti, evidenzia il fatto che tuttora non esiste una terapia medica superiore rispetto alle altre e che ognuno ritiene di agire secondo esperienza piuttosto che secondo evidenza. IV quesito In un soggetto di 7 anni,asa 2,dopo la risoluzione di un primo episodio acuto,come vi comportate? 1. Chirurgia elettiva. 2. Terapia medica. 3. Chirurgia solo alla comparsa di un nuovo attacco. 4. Nessuna terapia. riportati nei grafici delle Figg.7 e 8. L indicazione fornita da entrambi i gruppi è quella di ricorrere alla chirurgia solo alla comparsa di un nuovo attacco. Tuttavia tra i presenti la scelta di questa opzione è solo lievemente superiore rispetto a quella riferita alla terapia medica (45.1 vs 42.3 ). 666

7 Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare Infine,una percentuale minore sia di esperti sia di presenti indica il ricorso alla chirurgia elettiva dopo il primo attacco, malgrado nella relazione questo atteggiamento appaia chiaramente discutibile. Il trattamento della MD complicata da ascesso Salvatore Pintaldi zati in sede mesocolica piuttosto che pelvica (85 vs 61) 16. Difficile stabilire quale sia la migliore strategia terapeutica per questa complicanza della MD sia per l eterogeneità delle situazioni patologiche, sia per la differenza di rischio tra le diverse categorie di pazienti, sia, infine, per la mancanza di studi prospettici sul tipo di trattamento.in particolare,mentre si ritiene corretto ricorrere a terapia medica con monitoraggio dell ascesso ed eventuale drenaggio percutaneo nei casi stadiabili come Hinchey I, non sembra raggiunto un consenso sul più idoneo comportamento di fronte ad ascessi riconducibili allo stadio II di Hinchey, per i quali le opzioni vanno dalla terapia medica al drenaggio percutaneo, alla resezione sec. Hartmann o alla resezioneanastomosi, protetta o meno da una stomia.riferendo l esperienza della più recente letteratura a questo riguardo si può stimare che la resezione-anastomosi è quella maggiormente attuata (51 dei casi), seguita dalla resezione-anastomosi protetta da una stomia (28), dalla resezione sec. Hartmann (11) e infine dalla terapia medica (1). La mortalità e la morbilità più elevata sono a carico della resezione sec. Hartmann; gli interventi di resezione-anastomosi presentano complicanze nel 1-23 dei casi, mentre le resezioni-anastomosi protette da stomia nell 8-1 dei casi. In particolare, per quanto riguarda il drenaggio percutaneo la metodica viene attuata in percentuali variabili dallo al 65. Il drenaggio è indicato soprattutto nei casi di ascesso con diametro maggiore di 5-6 cm e viene in genere effettuato per via percutanea, Eco- o TC-guidato; le sedi più accessibili per il drenaggio so- L ascesso diverticolare si riscontra con un incidenza variabile dal 9 al 17 nei pazienti ricoverati per MD complicata 15,16. Esso è dovuto a micro- o macroperforazioni parietali confinate e circoscritte dalla reazione peritoneale e dagli organi limitrofi.tuttavia,per spiegare come in circa il 5 dei casi di ascesso pericolico non si dimostri una comunicazione con il lume intestinale, viene ammessa la possibilità che la raccolta si formi in seguito all ascessualizzazione di linfonodi pericolici o alla transmigrazioine batterica parietale. La sede di formazione più frequente è quella pericolica o nelle spessore del mesocolon 17.La possibilità di regressione si verifica soprattutto per ascessi di diametro inferiore a 5 cm e per situazioni di tipo flemmonoso (stadio I di Hinchey),mentre è più rara per le raccolte retroperitoneali o pelviche (stadio II di Hinchey).Tale evoluzione favorevole può essere spiegata dallo svuotamento dell ascesso nello stesso lume colico, dalla formazione di un tragitto fistoloso con un viscere cavo o con l esterno e dall impiego dell antibiotico-terapia. Un recente studio prospettico conferma la più favorevole possibilità di risoluzione spontanea degli ascessi se localizno quelle pericolica e pelvica. In sedi più difficilmente aggredibili per via percutanea,quali quelle intermesenteriche, è stato proposto l approccio laparoscopico. Il drenaggio ha un elevata possibilità di successo, superiore all 8 nella maggior parte delle casistiche. Il suo impiego sembra essere sempre più diffuso poiché ha il vantaggio non solo di una pronta risoluzione del focolaio settico,ma anche di evitare un intervento in urgenza, che oltre a comportare rischi di morbilità e mortalità può obbligare all esecuzione di una stomia. Nella maggior parte delle casistiche il drenaggio viene considerato preliminare all intervento resettivo in elezione nel giro di alcune settimane,dato che un atteggiamento di maggiore attesa comporta almeno il 4 di recidive e un elevato rischio di colostomia all intervento successivo. L intervento di Hartmann viene ancora considerato ottimale in molte casistiche per il trattamento della patologia diverticolare complicata, perché ha il vantaggio sia di rimuovere il processo infiammatorio sia di eliminare il rischio di deiscenza connesso alla confezione di un anastomosi; tuttavia l intervento comporta una scarsa percentuale di ricanalizzazione,sino al 6 dei casi. La resezioneanastomosi dovrebbe rappresentare l intervento ideale nei casi Hinchey II. Da rilevare tuttavia che le scelte chirurgiche sono molto influenzate dall età del paziente, dalla gravità della sepsi e dalle eventuali patologie associate. V quesito Scegliete di differire l intervento chirurgico in presenza di ascesso se: 667

8 17 CONGRESSO SIC Chirurgia Italiana 26 - vol. 58 n. 5 pp Fig. 9. Risposte degli esperti al V quesito Fig. 1. Risposte dei presenti al V quesito Fig. 11. Risposte degli esperti al VI quesito Fig. 12. Risposte dei presenti al VI quesito. 1. l ascesso ha dimensioni inferiori ai 5 cm di diametro. 2. l ascesso è aggredibile per un drenaggio percutaneo Eco- TC guidato. 3. l ascesso è intramesocolico. 4. tutte le precedenti. 5. nessuna delle precedenti. riportati nei grafici delle Figg.9 e 1. La maggior parte dei presenti ha risposto in maniera omogenea, con poca variazione tra esperti (68) e uditorio (54.3), scegliendo di differire l intervento chirurgico ogniqualvolta si preveda una favorevole risoluzione dell ascesso. VI quesito Una volta evacuato mediante drenaggio un ascesso di 6 cm, senza particolari esiti, quali comportamenti attuate? 1. Intervento differito ed effettuato solo in caso di nuovo attacco. 2. Intervento dopo 6-8 settimane. 3. Intervento dopo 3-4 mesi. 4. Intervento dopo 6 mesi. riportati nei grafici delle Figg. 11 e 12. A commento di questa votazione risalta il fatto che le scelte sono state molteplici, ma non c è stata variabilità di risposte tra esperti e uditorio. Sono state preferite le prime due opzioni,cioè l intervento viene differito, oppure l intervento viene effettuato a breve distanza. Quindi c è una parte del pubblico e degli esperti che dice: si può in fondo considerare questo come un episodio che non darà luogo a ripetizioni o avrà scarsa possibilità di ripetersi; per altri invece conviene intervenire e intervenire precocemente. Quindi due opinioni completamente differenti, se vogliamo, 668

9 Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare ma distribuite in maniera analoga tra esperti e auditorio. Questo a confermare l assenza di evidenze certe perché non è ancora ben noto quali pazienti svilupperanno un secondo ascesso e quali invece non andranno incontro ad alcuna complicanza. Quindi la difformità di vedute esprime la mancanza di dati certi sia sull eziopatogenesi sia sulla storia naturale della MD.Se infatti risultasse chiaro il motivo per cui,per esempio,nell ambito di 1 pazienti con diverticoli ce ne sono 1 che si complicano,sarebbe possibile prevedere quale timing dell intervento possa garantire migliori risultati. A conclusione di questa parte viene sottolineata l opportunità di ascolto dei pareri di coloro che hanno scelto un opzione diversa,in modo da verificare con un altra votazione se la scelta espressa avrebbe potuto cambiare cambiare. Il trattamento del paziente con peritonite Vincenzo Violi Al relatore viene chiesto: 1. quali sono le opzioni terapeutiche; 2. quando eseguire la resezioneanastomosi piuttosto che la resezione sec.hartmann; 3. se vi è ancora spazio per la semplice colostomia; 4. se è possibile una risoluzione duratura della complicanza attuando una procedura di semplice toilette con sutura o meno della perforazione. Il relatore fa presente come consultando su Medline-Pubmed tale argomento si riscontrino più di 1 pubblicazioni, delle quali solo quattro sono studi prospettici randomizzati, peraltro non esenti da critiche di ordine metodologico. Gli interventi che tuttora si eseguono nelle peritoniti diffuse sono la resezione-anastomosi primaria, la resezione sec. Hartmann e la colostomia-drenaggio che corrispondono alle vecchie dizioni di chirurgia in un tempo,due tempi e tre tempi. Riferendosi solo agli studi prospettici e randomizzati un primo confronto è possibile tra colostomia-drenaggio e resezione sec. Hartmann, basandosi peraltro su due soli studi 18,19. I due studi sono stati eseguiti negli anni Ottanta e giungono a conclusioni opposte: in un primo trial la colostomia si è accompagnata a minori complicanze,nell altro i risultati sono migliori per la resezione sec. Hartmann. Oggigiorno l opinione più diffusa è che la colostomia con semplice drenaggio del focolaio settico sia da abbandonare per le incertezze del risultato e,comunque per la necessità di ulteriori interventi. Un secondo confronto possibile è quello tra resezione sec.hartmann e resezione-anastomosi primaria: esistono due studi clinici prospettici 2,21. Nel primo studio non si riscontrano differenze tra i due procedimenti per quanto riguarda mortalità e morbilità, nel secondo si osservano minori complicanze nei pazienti operati di resezioneanastomosi. Le conclusioni quindi di entrambi gli studi sono quelle di eseguire una resezione con anastomosi primaria anche per evitare il costo di un successivo intervento di ricanalizzazione, gravato a sua volta da morbilità e mortalità particolarmente alte (fino al 41 e all 8 rispettivamente). Non va scordato inoltre che un alta percentuale di pazienti (stimabile tra il 16 e il 67) è destinata a mantenere una colostomia definitiva. Sulla fattibilità di un intervento di resezioneanastomosi il relatore pone l accento su alcune condizioni indispensabili: che l operatore sia esperto, che la resezione sia adeguata e che il paziente non si trovi in condizioni particolarmente critiche (per esempio ASA 4-5). Se non sussistono queste garanzie è preferibile l intervento sec. Hartmann che trova spazio anche nei casi di peritonite stercoracea. In riferimento a una possibile utilizzazione dell approccio laparoscopico per effettuare la toilette peritoneale ed eventualmente posizionare un drenaggio per poi differire l intervento in elezione, si pongono forti perplessità dato che è bene continuare a ritenere prioritario che il focolaio peritonitico sia eliminato.a giudizio del relatore la presenza di studi che hanno proposto questa nuova opzione dimostrandone la validità richiede di essere confermato con studi prospettici che tengano conto della gravità del quadro peritonitico. La relazione si conclude con la considerazione che a tutt oggi non è possibile disporre di studi che abbiano modulato il trattamento in base alla gravità della peritonite. VII quesito In presenza di una peritonite diffusa purulenta in un paziente di 4 anni, in condizioni emodinamiche buone, quale comportamento attuate? 1. Semplice laparoscopia con toilette e drenaggio. 2. Resezione sec.hartmann. 3. Resezione-anastomosi. 4. Resezione-anastomosi protetta da stomia. 5. Sutura della perforazione con toilette e drenaggio. 669

10 17 CONGRESSO SIC Chirurgia Italiana 26 - vol. 58 n. 5 pp Fig. 13. Risposte degli esperti al VII quesito Fig. 14. Risposte dei presenti al VII quesito Fig. 15. Risposte degli esperti all VIII quesito Fig. 16. Risposte dei presenti all VIII quesito. riportati nei grafici delle Figg. 13 e 14. Le risposte 3 e 4 (rispettivamente resezione-anastomosi senza e con protezione) sia tra gli esperti sia tra il pubblico raggiungono il 7. Quindi c è consenso verso la resezione-anastomosi con o senza protezione a monte. Sull intervento di Hartmann il consenso è in entrambi i gruppi intorno al 24. Da considerare che il 15.4 tra gli esperti propone la laparoscopia e il semplice lavaggio con l intento di differire l intervento in elezione, contro il 3.8 dei presenti; la possibile spiegazione consiste nel fatto che tra gli esperti sia maggiore il numero di coloro che praticano la chirurgia laparoscopica del colon e che considerano pertanto più fattibile l approccio laparoscopico in questa condizione di urgenza. VIII quesito Dopo Hartmann in quali pazienti eseguite la ricanalizzazione? 1. Nei pazienti sotto i 7 anni. 2. A qualsiasi età. 3. Secondo le condizioni generali. riportati nei grafici delle Figg.15 e 16. Consenso completo della sala tra esperti e non; tutti d accordo sul fatto che se le condizioni del paziente sono buone la ricanalizzazione può essere eseguita. Modalità dell intervento chirurgico Carlo Corsi Gli argomenti da affrontare in questa sezione riguardano: 67

11 Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare Che cosa ritenete più corretto come intervento elettivo? 1. Sigmoidectomia. 2. Emicolectomia sinistra. 3. Resezione modulata dall estensione dei diverticoli. riportati nei grafici delle Figg. 17 e 18. I risultati evidenziano indubbiasiderare questo approccio quale gold standard. Non vanno comunque dimenticate le difficoltà tecniche che si possono incontrare nell operare i casi complicati di MD e dovute al fatto che, a differenza di quanto si osserva nei casi di neoplasia,il processo flogistico altera i piani anatomici e può rendere difficilissima la dissezione. Alcuni autori riportano un maggiore tasso di riconversione nei casi di stenosi o fistole o nei casi di maggiore gravità della flogosi 22. Un altro fattore determinante per la riconversione è comunque l esperienza del chirurgo ed è un dato assodato che nelle varie casistiche i tassi di riconversione si abbassano notevolmente con l affinarsi dell esperienza. La riconversione, comunque, rimane attestata sul 15 e si accompagna,oltre che a un allungamento dei tempi operatori, a decorsi postoperatori più prolungati e complicati 23. Tali considerazioni spiegano come tuttora i casi che vengono operati in laparoscopia siano la minoranza e come nelle casistiche operatorie più dell 8 dei casi si riferisca a interventi condotti in elezione, con assenza di flogosi macro- o microscopica 24. Il relatore, quindi, prosegue con il considerare quanto estendere la resezione colica.un punto di vista ampiamente condiviso è che la resezione sia estesa al colon non infiammato e di calibro e spessore normali, evitando anastomosi sui diverticoli. Pur sembrando razionale che la resezione del colon sinistro sia la più ampia possibile, con l intento di asportare i diverticoli presenti nel sigma ed eventualmente nel colon discendente, non emerge tuttavia una chiara indicazione a eseguire di principio un emicolectomia sinistra piutto- 1. se e quando eseguire l intervento in laparoscopia; 2. se procedere di principio con l emicolectomia sinistra piuttosto che con la resezione di sigma; 3. l estensione della resezione in base alla presenza o meno dei diverticoli nella parte prossimale del colon; 4. a quale livello condurre la resezione sul retto; 5. se conservare o meno l arteria emorroidaria superiore; 6. se confezionare manualmente o meccanicamente l anastomosi colorettale. Il relatore sottolinea l importanza dell approccio laparoscopico nella MD ricordando come i risultati siano tecnicamente sovrapponibili alla chirurgia aperta e siano migliori per il paziente in termini di anticipata ripresa della funzionalità intestinale, di riduzione dei tempi di degenza, di maggior rispetto dell integrità della parete addominale e di diminuzione dei casi di subocclusione postoperatori a breve e lunga distanza.analizzando poi l aspetto dei costi si osserva che il risparmio legato al numero inferiore di giorni di degenza sia superiore al maggiore costo derivante dall utilizzo dello strumentario laparoscopico; inoltre, riguardo ai tempi operatori è indubbio che nelle fasi iniziali i tempi, rispetto alla chirurgia open, siano sensibilmente superiori dato che la learning curve ha dei passaggi obbligati; tuttavia, con il progredire dell esperienza, i tempi si riducono in modo netto,fino a diventare sovrapponibili a quelli della chirurgia open. La conferma scientifica di questi dati non è stata avvalorata da un numero consistente di studi randomizzati controllati, di conseguenza sarà probabilmente necessario attendere ancora alcuni anni prima di consto che una sigmoidectomia e non vi sono in letteratura dati sufficienti a dirimere la questione. Inoltre,partendo dal riscontro che il tasso di recidiva della MD si raddoppia se l anastomosi è confezionata sul tratto distale del sigma, è consigliabile resecare il colon almeno fino alla giunzione sigmoido-rettale e di confezionare l anastomosi sul retto prossimale. Per quanto riguarda la conservazione o meno dell arteria mesenterica inferiore (AMI), sulla base di uno studio randomizzato si è osservato che la conservazione dell AMI preserva da complicanze quali la stenosi dell anastomosi e da disturbi funzionali nell ambito della minzione, dell erezione e dell eiaculazione retrograda. Infine, per quanto riguarda la modalità di confezione dell anastomosi, se manuale o meccanica, non è possibile trarre giudizi definitivi dato che esistono soltanto alcuni lavori prospettici controllati randomizzati in cui le casistiche risultano peraltro esigue 26,27,ma in sostanza è possibile dedurre che entrambe le tecniche sono sicure ed efficaci, anche se i risultati funzionali a breve termine sembrano migliori nella manuale e il tasso di fistole e di stenosi risulta lievemente superiore nella meccanica. IX quesito 671

12 17 CONGRESSO SIC Chirurgia Italiana 26 - vol. 58 n. 5 pp Fig. 17. Risposte degli esperti al IX quesito Fig. 18. Risposte dei presenti al IX quesito Fig. 19. Risposte degli esperti al X quesito Fig. 2. Risposte dei presenti al X quesito. mente una difformità di comportamento sia nel gruppo degli esperti sia in quello dei partecipanti e le percentuali di risposta per ciascuna domanda si equivalgono; l interpretazione del moderatore, secondo il quale la diversità di pareri esprime quanto realmente viene attuato, è pienamente condivisibile. X quesito Eseguite la resezione rettale con sezione distale a livello di: 1. giunzione retto-sigmoidea 2. retto intraperitoneale 3. retto extraperitoneale riportati nei grafici delle Figg. 19 e 2. Il risultato esprime in questo caso un ampia convergenza, sia tra gli esperti sia tra i presenti, sulla risposta 2 che riguarda il retto-intraperitonale. XI quesito In quale percentuale ritenete l intervento di resezione possibile in laparoscopia? riportati nei grafici delle Figg. 21 e 22. In questo caso predomina la risposta 1, che indica una percentuale del 1-3. Rispetto agli esperti, i presenti danno una preferenza maggiore per l impiego laparoscopico in oltre il 5 dei casi. È ipotizzabile una spiegazione? Si può ritenere che gli esperti,sulla base di una maggiore selezione dei casi da operare, abbiano valutato più prudente l opzione di chirurgia open. 672

13 Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare Fig. 21. Risposte degli esperti all XI quesito Fig. 22. Risposte dei presenti all XI quesito Fig. 23. Risposte degli esperti al XII quesito Fig. 24. Risposte dei presenti al XII quesito. XII quesito Come eseguite abitualmente l anastomosi colo-rettale in casi di resezione primaria? 1. Termino-terminale manuale. 2. Termino-terminale meccanica. 3. Latero-terminale manuale. 4. Latero-terminale meccanica. riportati nei grafici delle Figg. 23 e 24.I risultati della votazione rilevano che la maggior parte dei chirurghi sceglie un anastomosi meccanica termino-terminale: 62 da parte dei presenti e 52 tra gli esperti. È interessante notare come il 37.5 degli esperti, contro il 21.1 dei presenti, preferisca l anastomosi manuale. XIII quesito Quando eseguire l intervento laparoscopico? 1. In tutti i casi. 2. Solo in urgenza. 3. Solo in elezione. 4. Mai. 5. Solo se il rischio di conversione è basso. riportati nei grafici delle Figg. e 26. I risultati della votazione esprimono comportamenti ampiamente difformi. Gli esperti hanno preferito la risposta 5 (solo se il rischio di conversione è basso), mentre i presenti la risposta 4, cioè quella di non trattare mai in laparoscopia la MD, con una percentuale che si allinea a quella ottenuta per il quesito XI che tuttavia come valore minimo non prevedeva lo, ma il 1-3. È probabile, quindi, che molti chirurghi ritengano ancora che la laparoscopia sia proponibile solo eccezionalmente. 673

14 17 CONGRESSO SIC Chirurgia Italiana 26 - vol. 58 n. 5 pp Da notare, infine, come pochi chirurghi indichino la laparoscopia solo in urgenza,anche se va considerata la possibilità che alcune urgenze possano presentarsi come peritoniti purulente iniziali ed essere risolte con successo, per poi trattare il paziente in elezione. Il trattamento di quadri particolari di MD complicata Giuseppe P. Ferulano L emorragia diverticolare rappresenta la più comune causa di sanguinamento del grosso intestino; essendo di origine arteriosa essa Fig.. Risposte degli esperti al XIII quesito Fig. 26. Risposte dei presenti al XIII quesito sponibile, è dotata di una sensibilità e specificità elevate ed è in grado di arrestare l emorragia con iniezioni locali di farmaci vasocostrittori, clip riassorbibili o legature elastiche. Tuttavia, in caso di emorragia massiva, la colonscopia non è facilmente eseguibile e non riesce a individuare esattamente la sede emorragica.in questi casi può risultare utile ai fini diagnostici ricorrere alla scintigrafia con emazie marcate in quanto presenta una sensibilità particolarmente elevata riuscendo a valutare perdite nell ordine di.1 ml/min. Un ulteriore possibilità è quella di ricorrere all angiografia che ha una minore sensibilità poiché mette in evidenza sanguinamenti superiori a,5 ml/min, ma ha la possibilità di arrestare l emorragia utilizzando in maniera ultraselettiva l infusione di vasopressina o l embolizzazione del vaso arterioso. Infine,l intervento chirurgico rappresenta l estrema opzione, da utilizzare in caso di emorragia infrenabile o di emorragie recidivanti. La resezione colica potrebbe limitarsi al solo tratto sede dell emorragia, ma estendersi anche a tutto il colon nei casi in cui i diverticoli sono diffusi in tutti i segmenti colici e non si è accertato con sicurezza la zona di sanguinamento. Un ulteriore forma da considerare è quella della MD fistolizzante che presenta un incidenza tra il 2 e il 19 nelle casistiche riferite in letteratura. La fistolizzazione avviene prevalentemente in vescica, ma è possibile anche in altre sedi, quali anse del tenue, vagina, parete addominale. La presenza di fistole viene considerata una precisa indicazione all intervento chirurgico che può essere effetpuò essere cospicua o massiva. L origine del sanguinamento può essere a carico di qualunque diverticolo e spesso anche di diverticoli situati nel colon destro o trasverso.l episodio emorragico ha la caratteristica di autolimitarsi cessando completamente in più del dei pazienti. Anche se nella maggior parte di questi casi l emorragia non si ripresenta negli anni seguenti,esiste almeno un terzo dei pazienti nei quali gli episodi emorragici possono ripetersi con rischio di recidiva che aumenta a ogni nuovo episodio.pertanto,è necessario accertare la causa sia per programmare la più corretta strategia terapeutica sia per prevenire nuovi episodi emorragici. La colonscopia costituisce l esame cardine perché facilmente di- 674

15 Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare tuato in elezione, in un solo tempo, eseguendo, oltre alla resezione del colon sinistro, anche la riparazione degli orifizi fistolosi secondari o, se non realizzabile, la resezione degli altri segmenti intestinali interessati dalle fistole.in questi casi non vi sono controindicazioni a praticare l intervento in laparoscopia; ma anche in mani esperte vi è un rischio di conversione circa tre volte superiore rispetto alla laparoscopia eseguita in assenza di tale complicanza. La MD complicata dalla stenosi richiede, innanzitutto, di escludere la presenza di un cancro, cosa che non sempre risulta agevole data la difficoltà di eseguire biopsie endoscopiche adeguate. Nel sospetto di un cancro, naturalmente, è obbligatorio l intervento. È bene ricordare che un recente studio case control ha dimostrato che nei pazienti con diverticolite del sigma aumenta il rischio di cancro del colon sinistro rispetto ai portatori di semplice diverticolosi (odds ratio 4.2, 95 CI ) 28. In presenza di occlusione si pone il problema se evitare l intervento in urgenza e risolvere l occlusione per via endoscopica mediante una terapia decompressiva (dilatazione pneumatica o uso di stent). Da una revisione della letteratura più recente risulta che mentre è molto utilizzato tale trattamento nelle stenosi maligne, trova minore indicazione nella MD poiché la stenosi si presta meno a essere dilatata rispetto ai casi di cancro a causa dell infiammazione presente e della lunghezza del tratto stenotico. Inoltre, è bene considerare i possibili inconvenienti della dilatazione o del posizionamento dello stent, quali l errato posiziona- Quali dei seguenti esami richiedi come primo esame per la diagnosi di sanguinamento da malattia diverticolare? 1. Colonscopia. 2. Angiografia. 3 Angio-TC. 4. Scintigrafia con emazie marcate. riportati nei grafici delle Figg. 27 e 28. A commento della votazione risulta che la maggioranza assoluta è per la colonscopia, sia da parte degli esperti sia da parte dei presenti. Il primo tipo di accertamenmento, la migrazione, la perforazione e il sanguinamento. L ultima forma da trattare riguarda la recidiva sintomatica: l incidenza in letteratura varia tra l 1 e il 1. Si ritiene che la prevenzione più efficace della recidiva sia costituita da un adeguata resezione del colon distalmente sezionando il retto al di sotto della terminazione delle tenie sigmoidee. Alcune recenti osservazioni tuttavia tenderebbero a stimare come possibile una recidiva a monte dell anastomosi in ben il 15 dei casi,con necessità di un re-intervento compresa tra il 2 e l 11. In questi casi è bene una rivalutazione della prima diagnosi considerando che non è sempre possibile una diagnosi differenziale con la malattia di Crohn o la colite ischemica Vengono quindi formulati i quesiti inerenti al tema. XIV quesito Fig. 27. Risposte degli esperti al XIV quesito Fig. 28. Risposte dei presenti al XIV quesito

16 17 CONGRESSO SIC Chirurgia Italiana 26 - vol. 58 n. 5 pp Fig. 29. Risposte degli esperti al XV quesito to è quello endoscopico, poi vengono in successione gli altri. XV quesito In una forma con occlusione in atto, mettete uno stent per via endoscopica? 1. Sì. 2. Raramente. 3. Mai. 4. Nessuna esperienza. riportati nei grafici delle Figg. 29 e 3. A commento sintetico si può affermare che la maggioranza assoluta non ha esperienza o non lo usa mai. Quindi la maggioranza assoluta non mette stent. XVI quesito Fig. 3. Risposte dei presenti al XV quesito Fig. 31. Risposte degli esperti al XVI quesito Fig. 32. Risposte dei presenti al XVI quesito. Ritenete possibile che il chirurgo al tavolo operatorio interpreti come una neoplasia una malattia diverticolare? 1. Sì. 2. No. riportati nei grafici delle Figg.31 e 32. Riteniamo importante che la quasi totalità degli esperti consideri possibile che la MD possa essere confusa con un cancro. Ciò deve fare riflettere sulle difficoltà che si possono incontrare al tavolo operatorio specialmente se il paziente viene operato d urgenza. Naturalmente nei casi dubbi dovrebbe prevalere un atteggiamento più radicale per garantire un exeresi oncologicamente corretta. XVII quesito In quale percentuale ritenete che dopo una resezione colica ricom- 676

17 Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare paiano sintomi di una malattia diverticolare? 1. < > Eccezionalmente. riportati nei grafici delle Figg.33 e 34. La maggioranza dei chirurghi ritiene che l intervento chirurgico, evidentemente se eseguito correttamente,si accompagni a una bassa probabilità di recidiva. Commento finale Carlo Sartori Fig. 33. Risposte degli esperti al XVII quesito Fig. 34. Risposte dei presenti al XVII quesito Si conferma che la TC è l accertamento più indicato sia per l inquadramento clinico della MD, sia per orientare il chirurgo sulla possibilità di recidive future e quindi definire meglio la strategia terapeutica. I pazienti al di sotto dei cinquant anni che siano andati incontro a un attacco di MD con un quadro severo alla TC,dovrebbero essere sottoposti a intervento chirurgico anche differito di alcune settimane per un alto rischio di recidiva.per le stesse considerazioni sembra giusto (come già emerso in precedenti CC internazionali) ricorrere alla chirurgia nei pazienti che abbiano superato un secondo attacco di MD. Tuttavia, è apparsa chiara la difficoltà di interpretare con uniformità di giudizio l entità degli attacchi (severi,medi,lievi).su questo punto viene pertanto raccomandata un obiettiva valutazione clinica e strumentale rivolta a stabilire la reale importanza dell attacco prima di porre l indicazione chirurgica. La condotta terapeutica per la MD complicata da ascesso prevede un trattamento differenziato, medico o chirurgico, a seconda delle dimensioni e della sede della raccolta. In presenza di ascessi al di sotto di 5 cm di diametro,intramesocolici o paracolici, il trattamento medico può essere risolutivo,viceversa per ascessi di maggiori dimensioni si impone la resezione colica eseguita in urgenza o preferibilmente differita in elezione dopo aver evacuato l ascesso con un drenaggio percutaneo. In presenza di peritonite sono stati presi in rassegna i tipi di interventi previsti: il ruolo dell intervento di Hartmann appare limitato alle sole forme di peritonite molto grave quale quella stercoracea.nelle forme di peritoniti purulente l orientamento emerso è quello della resezione-anastomosi, con o senza stomia di protezione. Un ruolo emergente sembra avere la laparoscopia con lavaggio, drenaggio e successiva resezione in elezione.il numero sempre più elevato di studi pubblicati (sia pure retrospettivi) su questa opzione con ottimi risultati richiede un attenta riflessione. Per evitare complicanze immediate o a distanza sembra preferibile eseguire un ampia resezione colica che preveda l abbassamento della flessura splenica e sia estesa in basso al di sotto del giunto retto-sigmoideo. L approccio laparoscopico è proponibile se la tecnica è ben standardizzata, la durata della procedura è contenuta e le percentuali di conversioni si attestano al di sotto del 1. Per ottenere questi 677

18 17 CONGRESSO SIC Chirurgia Italiana 26 - vol. 58 n. 5 pp obiettivi l intervento dovrebbe essere differito ed eseguito in elezione, una volta risolta la fase acuta. Nei Centri che hanno sviluppato una larga esperienza di chirurgia laparoscopica colica e seguito ta- le strategia, i risultati sono molto buoni e la scelta laparoscopica si dimostra in crescente aumento. Bibliografia 1. Painter NS, Burkitt DP. Diverticular disease of the colon: a deficiency disease of western civilization. Br Med J 1971; 2: Kohler L, Sauerland S, Neugebauer E. Diagnosis and treatment of diverticular disease: results of a consensus development conference. The Scientific Committee of the European Association for Endoscopic Surgery. Surg Endosc 1999; 13: Almy TP, Howell DA. Diverticular disease of the colon. N Engl J Med 198; 32: Janes S, Meagher A, Frizelle FA. Elective surgery after acute diverticulitis. Br J Surg ; 92: Hinchey EJ, Schaal PH, Richards MB. Treatment of perforated diverticular disease of the colon. Adv Surg 1978; 12: Rubesin SE, Levine MS. Radiologic diagnosis of gastrointestinal perforation. Radiol Clin North Am 23; 41: Poletti PA, Platon A, Rutschmann O, Kinkel K, Nyikus V, Ghiorghiu S, Morel P, Terrier F, Becker CD. Acute left colonic diverticulitis: can CT findings be used to predict recurrence? AJR Am J Roentgenol 24; 182: Puylaert JB. Ultrasonography of the acute abdomen: gastrointestinal conditions. Radiol Clin North Am 23; 41 : Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 19; 4: Larson DM, Masters SS, Spiro HM. Medical and surgical therapy in diverticu- 678 lar disease: a comparative study. Gastroenterology 1976; 71: Ambrosetti P, Robert J, Witzig JA, Mirescu D, de Gautard R, Borst F, Meyer P, Rohner A. Prognostic factors from computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg 1992; 79: Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA, Mirescu D, Mathey P, Borst F, Rohner A. Acute left colonic diverticulitis: a prospective analysis of 226 consecutive cases. Surgery 1994; 115: Farmakis N, Tudor RG, Keighley MR. The 5-year natural history of complicated diverticular disease. Br J Surg 1994; 81: Morris CR, Harvey IM, Stebbings WS, Speakman CT, Kennedy HJ, Hart AR. Do calcium channel blockers and antimuscarinics protect against perforated colonic diverticular disease? A case control study. Gut 23; 52: Salem T A, Molloy RG, O Dwyer PJ. Prospective study on the management of patients with complicated diverticular disease. Colorectal Dis 26; 8: Ambrosetti P, Chautems R, Soravia C, Peiris-Waser N, Terrier F. Long-term outcome of mesocolic and pelvic diverticular abscesses of the left colon: a prospective study of 73 cases. Dis Colon Rectum ; 48: Bahadursingh AM, Virgo KS, Kaminski DL, Longo WE. Spectrum of disease and outcome of complicated diverticular disease. Am J Surg 23; 186: Kronborg O. Treatment of perforated sigmoid diverticulitis: a prospective randomized trial. Br J Surg 1993; 8: Zeitoun G, Laurent A, Rouffet F, Hay J, Fingerhut A, Paquet J, Peillon C, Research TF. Multicenter, randomized clinical trial of primary versus secondary sigmoid resection in generalized peritonitis complicating sigmoid diverticulitis. Br J Surg 2; 87: Schilling MK, Maurer CA, Kollmar O, Buchler MW. Primary vs secondary anastomosis after sigmoid colon resection for perforated diverticulitis (Hinchey Stage III and IV): a prospective outcome and cost analysis. Dis Colon Rectum 21; 44: Regenet N, Pessaux P, Hennekinne S, Lermite E, Tuech JJ, Brehant O, Arnaud JP. Primary anastomosis after intraoperative colonic lavage vs Hartmann s procedure in generalized peritonitis complicating diverticular disease of the colon. Int J Colorectal Dis 23; 18: Le Moine MC, Fabre JM, Vacher C, Navarro F, Picot MC, Domergue J. Factors and consequences of conversion in laparoscopic sigmoidectomy for diverticular disease. Br J Surg 23; 9: Schwandner O, Farke S, Fischer F, Eckmann C, Schiedeck TH, Bruch HP. Laparoscopic colectomy for recurrent and complicated diverticulitis: a prospective study of 396 patients. Langenbecks Arch Surg 24; 389: Scheidbach H, Schneider C, Rose J, Konradt J, Gross E, Barlehner E, Pross M, Schmidt U, Kockerling F, Lippert H. Laparoscopic approach to treatment of sigmoid diverticulitis: changes in the spectrum of indications and results of a prospective, multicenter study on 1,545 patients. Dis Colon Rectum 24; 47:

19 Il ruolo della chirurgia nel trattamento della malattia diverticolare. Tocchi A, Mazzoni G, Fornasari V, Miccini M, Daddi G, Tagliacozzo S. Preservation of the inferior mesenteric artery in colorectal resection for complicated diverticular disease. Am J Surg 21; 182: stomosis Study Group. Suturing or stapling in gastrointestinal surgery: a prospective randomized study. Br J Surg 1991; 787: Wolff BG, Ready RL, MacCarty RL, Dozois RR, Beart RW Jr. Influence of sigmoid resection on progression of diverti- 26. West of Scotland and Highland Anacular disease of the colon. Dis Colon Rectum 1984; 27: Stefansson T, Ekbom A, Sparen P, Pahlman L. Association between sigmoid diverticulitis and left-sided colon cancer: a nested, population-based, case control study. Scand J Gastroenterol 24; 39: