Le basi Neuro-Psicopatologiche della Distorsione dell Immagine Corporea

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1 Le basi Neuro-Psicopatologiche della Distorsione dell Immagine Corporea Santino Gaudio M.D. Department of Neuroscience, Functional Pharmacology, Uppsala University Unità di ricerca di Diagnostica per Immagini, Università Campus Bio-Medico di Roma

2 Di cosa parleremo Distorsione dell immagine corporea: descrizione e sua complessità Le tecniche di neuroimaging utilizzate nell AN Come cambia la struttura cerebrale nell AN Le basi neuronali della distorsione dell immagine corporea: gli studi di risonanza magnetica funzionale Dalle evidenze neuroradiologiche all approccio terapeutico.

3 Criteri Diagnostici del DSM V A. Restrizione dell assunzione di calorie in relazione alle necessità, che porta a un peso corporeo significativamente basso nel contesto di età, sesso, traiettoria di sviluppo e salute fisica. Il peso corporeo significativamente basso è definito come un peso inferiore al minimo normale oppure, per bambini e adolescenti, meno di quello minimo previsto. B. Intensa paura di aumentare di peso o di diventare grassi, oppure un comportamento persistente che interferisce con l aumento di peso, anche se significativamente basso. C. Alterazione del modo in cui viene vissuto dall individuo il peso o la forma del proprio corpo, eccessiva influenza del peso o della forma del corpo sui livelli di autostima, oppure persistente mancanza di riconoscimento della gravità dell attuale condizione di sottopeso.

4 Distorsione dell immagine corporea Componente percettiva Componente affettiva Componente cognitiva Fattori esogeni (e.g. Modelli di bellezza, contesto sociale, ecc. ) Fattori endogeni (e.g. tratti di personalità, stress, ecc.) (e.g. Cash and Deagle, 1997)

5 Mulstisensorialità della percezione corporea Componente Visuale Componente propriocettiva Componente tattile Componente entreocettiva (e.g. Tsakiris et al., 2007; Carig, 2002)

6 Neurobiologia dei DCA L evoluzione delle tecniche di neuroimaging ha permesso di studiare con sempre maggiore accuratezza il cervello in vivo Tale evoluzione ha consentito di indagare sia la struttura cerebrale sia la funzionalità cerebrale in modo accurato e attendibile

7 Tecniche di Neuroimaging Prima di presentare i lavori di Neuroimaging è necessario fare una prima distinzione tra: Tecniche di Neuroimaging strutturale: Tomografia Computerizzata (CT) Risonanza Magnetica Nucleare (RMN) Tecniche di Neuroimaging Funzionale: Risonanza Magnetica funzionale (fmri) Tomografia a emissione di positroni (PET) Tomografia computerizzata a emissione di singoli fotoni (SPECT)

8 Neuroimaging strutturale nell AN I lavori che hanno utilizzato la CT hanno rilevato che i soggetti con AN dimostravano un aumento dei volumi ventricolari accompagnati da un atrofia cerebrale (Dolan et al., 1998, Krieg et al., 1989). I lavori con la RMN hanno rilevato una riduzione sia della sostanza grigia sia della sostanza bianca, accompagnata da un aumento del liquido cefalorachidiano (Katzman et al., 1996, Katzman et al., 1997)

9 Neuroimaging strutturale nell AN Alcuni lavori di RMN hanno effettuato valutazioni longitudinali per valutare la persistenza delle alterazioni strutturali presenti nella fase acuta dell AN rilevando risultati contrastanti.

10 Neuroimaging strutturale nell AN Studi di follow-up Alcuni autori hanno rilevato una persistenza della perdita di sostanza grigia ed una normalizzazione della sostanza bianca e del volume del liquido cefalorachidiano dopo la risoluzione dell AN (Katzman et al., 1996, Lambe et al., 1997). Altri autori hanno rilevato un reintegro sia della sostanza bianca sia della sostanza grigia dopo la risoluzione dell AN (Swayze et al., 2003, Castro Forniels et al., 2009, Lazaro et al., 2014)

11 Neuroimaging strutturale nell AN Alcuni lavori di RMN, oltre ad una valutazione complessiva dell ancefalo, hanno operato misurazioni manuali regione-specifica rilevando: Una riduzione dell ipofisi (Doraiswamy et al, 1990) Una riduzione del talamo e del mesencefalo (Husain et al., 1992) Una riduziona del complesso amigdala-ippocampo (Giordano et al., 2001; Connan et al., 2003) Una riduzione della regione anteriore del cingolo destro (McCormick et al., 2008)

12 Neuroimaging strutturale nell AN Dal 2001 è disponibile una nuova tecnica di imaging strutturale la Voxel Based Morphometry La VBM consente Una valutazione globale dei volumi e/o della concentrazione della sostanza grigia e della sostanza bianca Una valutazione regionale della sostanza grigia e della sostanza bianca -senza ipotesi a priori- Una minima dipendenza dall operatore

13 Neuroimaging strutturale nell AN Wagner et al. (2006) hanno evidenziato che non esistevano differenze in termini di volume (globale e regione-specifico) sia per la sostanza grigia sia per la sostanza bianca tra un campione di 40 soggetti guariti da un DCA (AN, BN) e 31 controlli Muhlau et al. (2007), su un campione di soggetti con AN in remissione, hanno rilevato: il persistere di una riduzione globale della sostanza grigia pari all 1% il persistere di una riduzione significativamente più alta della sostanza grigia a livello del giro anteriore del cingolo.

14 Neuroimaging strutturale nell AN Gli studi di VBM su pazienti con AN hanno evidenziato riduzioni specifiche di sostanza grigia: nella aree temporali e parietali (precuneo) -con durata dell AN-r and AN-bp inferiore ai 12 mesi- (Castro Forniels et al. 2009) Nel precuneo, nel giro intermedio del cingolo nei lobi parietali inferiori e superiori -con durata dell AN-r restrittiva inferiore ai 12 mesi- (Gaudio et al. 2011) Nel giro anteriore del cingolo, nelle regioni temporoparietali (lobo parietale inferiore) e nel precuneo -con durata dell AN-r superiore 12 mesi- (Joos et al., 2010)

15 Neuroimaging strutturale nell AN Gli studi di VBM su pazienti con AN hanno evidenziato riduzioni specifiche di sostanza grigia: Nella extrastiate body area -con durata di AN superiore ai 12 mesi- (Suchan et al 2010) Nel giro anteriore del cingolo, nelle aree supplementari motorie -con durata di AN superiore ai 12 mesi- (Friederich et al. 2011) Nel precuneo nelle pazienti guarite dall AN da almeno 5 anni (Joos et al., 2011)

16 Neuroimaging strutturale nell AN conclusioni Una riduzione del precuneo sembra presente sia nella fase iniziale sia nelle fasi avanzate dell AN, permanendo anche dopo la risoluzione del quadro Una riduzione del lobulo parietale inferiore sembra presente sia nelle fasi iniziali sia nella fasi avanzate dell AN Una riduzione del giro anteriore del cingolo sembra essere presente nella fase avanzate dell AN, potendo permanere anche dopo la risoluzione del quadro.

17 PRECUNEO Modulazione dei processi di coscienza Rappresentazione mentale di sé Manipolazione delle immagini mentali (Cavanna and Trimble, 2006)

18 INFERIOR & SUPERIOR PARIETAL LOBES Funzioni somato-sensoriali e motorie Rappresentazione mentale di sé Manipolazione delle immagini mentali (Cavanna and Trimble, 2006)

19 Neuroimaging funzionale nei DCA studi con presentazione di stimoli visivi Diversi lavori hanno valutato la risposta cerebrale alla presentazione di stimoli specifici (immagini corporee, parole relative al corpo, immagini di cibi o bevande) in campioni di soggetti con AN rilevando delle anomalie rispetto ai campioni di soggetti normali.

20 EXTRASTRIATE BODY AREA Nel solco temporale postero-inferiore Area principale per l individuazione del corpo umano

21 Aree correlate con la percezione del proprio corpo Individuazione: IPL = Inferior parietal lobe FBA = Fusiform body area Riconoscimento: IFG = inferior frontal gyrus MFG = Medial frontal gyrus Proprio Corpo: IPL ed inferior parietal sulcus (IPS) (Hodzic et al. 2009a, 2009b)

22 Neuroimaging funzionale nei DCA studi con stimoli visivi (immagine corporea) Utilizzando come stimolo l immagine reale del proprio corpo, le pazienti con AN rispetto ai controlli dimostravano: Una minore attivazione del lobulo parietale inferiore (Vocks et al., 2010) Una minore attivazione del precuneo (Sachdev et al., 2008)

23 Neuroimaging funzionale nei DCA studi con stimoli visivi (immagine corporea) Utilizzando come stimolo il disegno di un corpo femminile (magro, normale, sovrappeso) le pazienti con AN dimostravano rispetto ai controlli (Uher et el., 2005): Una minore attivazione del lobulo parietale inferiore Una minore attivazione della corteccia occipitotemporale (che includeva l EBA)

24 Neuroimaging funzionale nei DCA studi con stimoli visivi (immagine corporea) Utilizzando un task specifico per valutare la percezione ed il riconoscimento della propria immagine coporpea (da immagini più magre a immagini più grasse), Mohr et al. (2010) hanno evidenziato nelle pazienti con AN: Una mancata modulazione dell attività del precuneo nei pazienti con AN

25 Neuroimaging funzionale nei DCA studi con stimoli visivi (immagine corporea) PRECUNEUS Modulazione dei processi di coscienza Rappresentazione mentale di sé Manipolazione delle immagini mentali (Cavanna and Trimble, 2006)

26 Neuroimaging funzionale nell AN studi con stimoli visivi (immagine corporea) INFERIOR & SUPERIOR PARIETAL LOBES Funzioni somato-sensoriali e motorie Rappresentazione mentale di sé Manipolazione delle immagini mentali (Cavanna and Trimble, 2006) Riconoscimento delle informazioni relative al proprio corpo (Hodzic et al., 2009)

27 Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine distorta del corpo) Utilizzando come stimolo l immagine distorta (più ingrassata) dell immagine corporea le pazienti con DCA rispetto ai controlli dimostravano: Un aumento dell attivazione dell amigdala nell AN (Seeger et al., 2003; Miyake et al, 2010) Un aumento dell attivazione della corteccia prefrontale (AN-bp) (Wagner et al., 2003; Miyake et al, 2010)

28 Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine distorta del corpo) Right Amygdala Medial prefrontal cortex

29 Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine corporea) Utilizzando un task specifico per valutare l insoddisfazione per la propria immagine corporpea (da immagini più magre a immagini più grasse), Mohr et al (2010) hanno evidenziato nelle pazienti con AN rispetto ai controlli: Una maggiorre attivazione dell insula per le immagini dove il corpo era presentato come più magro

30 Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (immagine di una modella) Utilizzando come task l immagine di una modella, Friederich et al (2010) hanno evidenziato nelle pazienti con AN rispetto ai controlli: Una maggiore attivazione dell insula Una minore attivazione del giro anteriore del cingolo

31 Insula L insula è coinvolta nella consapevolezza enterocettive (gusto, dolore, temperatura corporea, battito cardiaco, solletico, tocco sensuale, tensione muscolare, fame d'aria, tensione intestinale). Modula l attenzione per i processi interni del corpo. (Kaye et al. 2009)

32 Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (parole relative al corpo) Utilizzando come stimolo parole negative riguardanti il corpo (obesa, grassa, ecc), Miyake et al (2010) hanno evidenziato che la pazienti con AN rispetto ai controlli dimostravano: Una iperattivazione dell amigdala Una iperattivazione del lobulo parietale inferiore

33 Modello multidimensionale delle basi neuronali della distorsione dell immagine corporea Prefrontal cortex (D,E,G,J) Inferior Parietal Lobe (A,B,C,K,J) Insula (D,I) Fusiform cortex (C,K,E,F) Ventral Striatum (H) Precuneus (B,D,K) Extrastriate Body Area (C,K,L) Amygdala (E,F,J) = Primary Perceptive Involvement; = Primary Affective Involvement; = Primary Affective and Cognitive Involvement Gaudio & Quattrocchi, Neuroscience and Biobehavioral Reviews 36 (2012)

34 Le pazienti con AN hanno un alterata funzionalità di aree specifiche se esposti a stimoli per la componente percettiva e per la componente affettiva dell immagine corporea

35 Nell anoressia nervosa la distorsione dell immagine corporea è multisensoriale e coinvolge anche alterazioni della percezione tattile e propriocettiva. Tali alterazioni appaiono correlate con alterazioni della corteccia parietale (Immagine da Keizer et al., 2011)

36 Come interpretare questi risultati? La ricerca neuropsicologica distingue tra due principali reference frames di orientamento spaziale (egocentrico vs. allocentrico), che sono anche utilizzati per la rappresentazione del nostro corpo nell ambiente. Le aree cerebrali coinvolte sono (Zaehle et al., 2007): Entrambi i frames coinvolgono aree fronto-parietali (bilaterali) Il network allocentrico coinvolge anche il lobulo parietale superiore e le aree occipito-temporali Il network egocentrico coinvolge il precuneo

37 Allocentric Lock Hypothesis Ipotesi: I pazienti con AN potrebbero avere un alterazione nel processo di integrazione/bilanciamento egocentrico (percezione) allocentrico (memoria), correlata con l alterato funzionamento delle aree parietali posteriori (Gaudio & Riva, 2012; Riva & Gaudio, 2012).

38 Neuroimaging funzionale nei DCA stimoli visivi (cibi o bevande) Ellison et al. (1998) hanno rilevato che le immagini di bevande ad alto contenuto calorico (confrontate con immagini di bevande a basso contenuto calorico) determinavano, nei soggetti con AN, un attivazione delle amgidala, insula e giro anteriore del cingolo. Joos et al. (2011) hanno evidenziato che immagini di cibi salati (patate fritte o pane e formaggio) e dolci (una torta) determinavano una iperattivazione dell amigdala

39 Neuroimaging funzionale nei DCA Iperattivazione multisensoriale dell amigdala I pazienti con AN dimostrano un iperattivazione dell amigdala in risposta a immagini distorte del corpo immagini di corpi di altre donne parole negative relative al corpo immagini di cibo stimuli gustativi

40 Neuroimaging funzionale nei DCA Conclusioni I lavori di neuroimaging funzionale forniscono risultati a volte contrastanti e devono essere considerati con cautela per una serie di fattori: Numerosità dei campioni Grado di severità del quadro alimentare Presenza di comorbidità psichiatrica Definizione di stato di riposo Differenze degli stimoli specifici

41 Neuroimaging funzionale nei DCA Conclusioni Tali risultati hanno aperto un proficuo dibattito. Ad oggi, la comunità scientifica è divisa nell interpretazione di questi risultati tra: Coloro che ipotizzano che tali alterazioni rappresentano un substrato neurobiologico predisponente allo sviluppo dell AN Coloro che ipotizzano che tali alterazioni siano la conseguenza della malnutrizione e di tutto il corredo sintomatologico dell AN

42 Conclusioni Possiamo concludere affermando che: la distorsione dell immagine corporea ha un substrato neurobiologico specifico. L utilizzo delle tecniche di Neuroimaging può essere una delle strade maestre per giungere alla definizione dell eziopatogenesi dell AN e per sviluppare nuove e più efficaci strategie terapeutiche.

43 Per informazioni e riferimenti bibliografici santino.gaudio@gmail.com

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