ECOCARDIOGRAFIA. Perché occuparci di appropriatezza nella prescrizione di ecocardiografia? Costi tremendamente aumentati Liste di attesa molto lunghe

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1 LINEE GUIDA PER L APPROPRIATO UTILIZZO DELLA DIAGNOSTICA CARDIOVASCOLARE DIAGNOSTICA CARDIOVASCOLARE 1

2 L APPROPRIATEZZA, anche in ambito di medicina generale e in particolare per il paziente ad alto rischio cardiovascolare, è correlata all applicazione di linee guida e documenti di consenso che migliorano la capacità gestionale clinico, diagnostica e terapeutica. Una procedura è genericamente considerata appropriata se i benefici attesi superano in misura rilevante i rischi/costi derivanti dalla sua esecuzione. L analisi dell appropriatezza si basa sulla classificazione degli studi, alla loro forza e grado, cioè a livelli di evidenza: Classi: Classe I: condizioni per cui vi è evidenza o accordo generale che la procedura diagnostica è utile ed efficace benefit >>> risk Classe IIa: condizioni per cui le evidenze definiscono ragionevole la procedura benefit>>risk Classe IIb: le evidenze sono contrastanti e le opinioni sull utilità/efficacia dell esame sono divergenti benefit=>risk Classe III: condizioni per cui vi è evidenza o accordo generale che l esame è inutile/inefficace, o ancora dannoso (porta ad esecuzione di ulteriori esami o terapie superflue, sottoponendo il paziente ad un rischio), comunque inopportuno risk=>benefit Grado livello dell evidenza A studi classificati di livello 1+, consistenti tra loro, e applicabili direttamente alla popolazione bersaglio B studi classificati di livello 2++, coerenti tra loro, e applicabili direttamente alla popolazione bersaglio C un insieme di evidenze che includa studi classificati di livello 2+, coerenti tra loro e direttamente applicabili alla popolazione bersaglio od opinioni di esperti D evidenza di livello 3 o 4 LA PATOLOGIA ATEROSCLEROTICA Un medico di medicina generale con 1000 assistiti deve gestire circa pazienti ad elevato rischio cardiovascolare; di fatto un buono standard di qualità del lavoro è rappresentato dalla identificazione del 10-13% di pazienti ad alto rischio presenti tra gli assistiti. (SIMG 2009 dati Health Search) Le patologie descritte sono molto eterogenee tra loro, per la diversità degli organi colpiti, esse presentano però tutte un comune denominatore: la disfunzione endoteliale cui segue la formazione della stria lipidica fino alla placca aterosclerotica con le sue complicanze. E proprio questo che spiega la polidistrettualità dell aterosclerosi, cioè la presenza della placca aterosclerotica in vari distretti arteriosi dell organismo. La polidistrettualità della patologia rende necessaria una stadiazione della malattia a carico di tutti i distretti arteriosi e non solo di quello interessato dalla sintomatologia. Proprio per questa polidistrettualità, non sorprende che la prima manifestazione clinica in un distretto il cuore, il cervello, l aorta addominale o gli assi arteriori iliaco-femorali sia molto spesso il segno che contraddistingue un aumento nel rischio di conseguenze analoghe in altri distretti. Perciò il rischio di ictus in un paziente con precedente infarto del miocardio è di circa 5 volte maggiore di quello di altri individui della stessa età senza una simile storia. Analogamente, il rischio di infarto del miocardio è di circa 3 volte maggiore di quello dei pazienti con una storia di ictus ischemico, come pure l arteriopattico non muore la sua malattia ma prevalentemente per cardiopatia ischemica. Questa visione globale del processo aterotrombotico fa sì che quando ci troviamo davanti ad un paziente con una ischemia cerebrale, o infarto del miocardio, od una ischemia critica degli arti inferiori dobbiamo sempre, dopo aver risolto i problemi acuti in atto, effettuare indagini diagnostiche per valutare la presenza di aterosclerosi negli altri distretti arteriosi sia dal punto di vista laboratoristico con lo studio dei fattori di rischio genetici od acquisiti, sia dal punto di vista strumentale vascolare. ECOCARDIOGRAFIA Perché occuparci di appropriatezza nella prescrizione di ecocardiografia? Costi tremendamente aumentati Liste di attesa molto lunghe 2

3 Almeno 15-18% esami totalmente inutili L incremento delle richieste di esame è dovuto All aumento della prevalenza di malattie cardiovascolari Alla abitudine, ormai consolidata, di ri-controllare ad intervalli definiti una qualsiasi patologia cardiovascolare Al sensibile abbassamento della soglia di accesso alle prestazioni e la necessità di oggettivare comunque anche lo stato di assenza patologica Alla espansione delle richieste diagnostiche da parte di specialisti non cardiologi (che non conoscono dettagliatamente possibilità e limiti della metodica). Per valutare il rischio cardiovascolare occorre: Storia clinica Esame fisico Test di laboratorio ECG ed ECG da sforzo se angina ECG ed ECOCARDIOGRAFIA in pazienti ipertesi Se storia clinica importante (specialmente familiarità e prematurità di malattia CV) altri test Bisogna peraltro tener conto che: Il costo dell ecocardiografia non è irrilevante come talvolta è considerato. Le tecniche ecocardiografiche correnti rilevano dettagli di struttura e funzione e minime o transitorie insufficienze valvolari di nessun significato patologico che possono generare ulteriori indagini non necessarie o terapie inappropriate e potenzialmente dannose, innescando una sorta di meccanismo a catena autoperpetuantesi. Può avere effetti negativi sulla psiche del paziente di un esame minimamente patologico oppure effetti falsamente rassicuranti di un esame ecocardiografico inappropriato normale Possibile mancata esecuzione di un esame appropriato in un altro paziente Bisogna ricordare che da ricerche effettuate nel 2009 a Milano, è emerso che nel 29% di tutti gli esami ecocardiografici non era stata preliminarmente eseguita una visita cardiologica con ECG. QUANDO PRESCRIVERE UN ECOCARDIO? Se assenza di cardiopatia nota solo se presenza di sintomi e/o segni con alte probabilità di patologia cardiaca identificabile con l esame sintomi cardiorespiratori (cardiopalmo, angina pectoris, dispnea, sincope), soffio cardiaco Se cardiopatia nota, e se lieve solo in presenza di effettiva variazione dei sintomi precedenti ecocardiografie indicative di prolasso mitralico lieve (insufficienza mitralica lieve) e comparsa di cardiopalmo associato a riscontro obiettivo di aritmia Se cardiopatia nota e grave giustificato controllo periodico anche senza variazione dei sintomi rivalutazione di pazienti asintomatici con stenosi valvolare aortica severa (controllo annuale) Nell ipertensione arteriosa Classe I: pazienti con ipertensione arteriosa di grado I ma profilo di rischio elevato (per concomitanza di più fattori di rischio, diabete, pregressi eventi CV) Classse I: ecostress per identificare presenza di cardiopatia ischemica clinicamente sospettata Classe I: ipertensione arteriosa di grado II e III resistente al trattamento farmacologico Ecocardiografia e cardiopatia ischemica Classe I: valutazione funzione sistolica a riposo II a: val. FEVS post infarto miocardico 3

4 III: rivalutazione routinaria in pazienti stabili, in cui si prevedano variazioni di terapia III: screening di pazienti asintomatici e rivalutazioni routinarie dopo PCI o CABG Aritmie e palpitazioni Classe I: pazienti con aritmie e sospetto clinico di malattie strutturali (urgente in pazienti con FA o flutter atriale, anche senza sospetto clinico di cardiopatia, soprattutto se devono essere prese decisioni per cardioversione) Classe II a: aritmie in assenza di sospetto clinico di cardiopatia, quando si deve iniziare un trattamento III: cardiopalmo senza dimostrazione ECG di aritmie; BEV isolati in assenza di sospetto clinico di cardiopatia Sincope Classe I: quando sussiste sospetto clinico di cardiopatia; sincope da sforzo II a: in pazienti con attività ad alto rischio II b: sincope ad eziologia sconosciuta quando non si sospetti una cardiopatia (su criteri anamnestici ed obiettivi) Scompenso cardiaco L algoritmo diagnostico inizia sempre con un sospetto clinico; devono seguire alcune indagini biochimiche e strumentali (BNP, ECG, Rx torace). Se indagini negative: bassa probabilità di scompenso cardiaco Se indagini positive si va in Classe I ad ecocardiografia Paziente ad alto rischio per scompenso Classe I: asintomatico, ma screening della disfunzione ventricolare sinistra diastolica/sistolica; cardiopatici noti con comparsa di sintomi/segni per SC; cardiopatici noti o de novo con EPA, shock, ipotensione persistente; in t. con cardiotossici. Rischio cardiaco in chirurgia non cardiaca Esame standard raramente necessario per stratificare il rischio chirurgico del paziente, a meno che non sia indicato per ragioni cliniche diverse da tale valutazione: per esempio una dispnea di origine non chiara o pazienti con diagnosi di SC che presentino un peggioramento delle condizioni cliniche (Classe I). Pz. asintomatici e sintomatici con soffio cardiaco e con sospetti clinici che indicano una probabilità almeno moderata di cardiopatia organica (Classe I) Rivalutazione di pazienti con valvulopatia nota o portatori di protesi valvolare che hanno subito variazioni dei sintomi o dei segni clinici (Classe I) In altri casi classe II o III. Soffi cardiaci e valvulopatie Pazienti con sintomi cardiorespiratori (Cl. I) Pazienti asintomatici con moderata probabilità di cardiopatia (Cl. I) Pazienti in t. con farmaci anoressizzanti o farmaci per m. di Parkinson noti per produrre valvulopatie, se presentano soffi di nuova insorgenza o variazioni dei soffi noti (Classe I) Le stenosi valvolari devono essere ricontrollate ad intervalli da 12 mesi a 5 anni (Classe I) Le insufficienze valvolari, soprattutto la insufficienza mitralica (se piu che lieve), devono essere ricontrollate ad intervalli piu brevi (6 mesi 2 anni) (Classe I) LIMITI DELL ECOCARDIOGRAFIA Difficoltà nel riprodurre i dati di massa ventricolare sinistra rendono inutili le ripetizioni dell esame per valutare l effetto di una terapia: soprattutto nei pazienti con BPCO, obesità, anziani. Metodica sempre operatore-dipendente. SCREENING POPOLAZIONE GENERALE L ecocardiografia non è una indagine utile per lo screening della popolazione generale in assenza di evidenza clinica di cardiopatia o compromissione emodinamica. ECCEZIONI Familiarità CV a trasmissione genetica Potenziali donatori per trapianto cardiaco Paziente con fenotipo Marfan o connettivopatie correlate 4

5 Familiari di primo grado con CMD (Classe I) Malattia sistemica con potenziale interessamento cardiaco (Classe II b) Atleti agonistici con anamnesi, esame obiettivo ed ecg normali Classe III) ECOCOLOR DOPPLER VASCOLARE L appropriatezza prescrittiva dell Ecocolor Doppler Vascolare L eco(color)doppler vascolare (tronchi sovraortici, aorta addominale, arterioso degli arti inferiori e superiori) è un esame di alta efficacia diagnostica e la sua utilità è tanto maggiore quanto più precocemente viene effettuato rispetto all evento acuto o al sospetto diagnostico. Il sistema aziendale e regionale di monitoraggio dei tempi di attesa individua questo esame tra le metodiche critiche. Le indicazioni presenti in questo corso prendono spunto dall attenta osservazione delle linee guida delle più importanti Società Nazionali di diagnostica clinica e strumentale nel campo vasolare e sono il frutto, inoltre, della medicina basata sull evidenza e tengono conto delle realtà operative e culturali del nostro Sistema Sanitario Nazionale e della nostra Azienda. Criteri generali di prescrizione Principio ormai riconosciuto da tutti è che l eco(color)doppler vascolare non deve considerarsi un esame di screening da applicare alla popolazione generale. L eco(color)doppler vascolare dovrebbe essere richiesto solo quando il risultato dell esame può modificare i successivi comportamenti assistenziale e/o la qualità della vita del paziente. Nella richiesta dell esame va sempre specificato il dubbio clinico e il quesito diagnostico. Nelle urgenze (patologia acuta) la prescrizione, in linea generale, deve riguardare solo il distretto vascolare interessato. La tempistica dei controlli, nei pazienti con patologia vascolare, è demandata allo specialista angiologo e a definiti percorsi assistenziali e terapeutici. Nei pazienti per i quali è stato adottato un provvedimento di esclusione dall indagine strumentale si può richiedere la visita/consulenza angiologica, che verrà effettuata in tempi nettamente inferiori rispetto all ecocolordoppler. Raccomandazione per le EMERGENZE VASCOLARI Le emergenze vascolari vanno inviate direttamente al Pronto Soccorso senza richiesta di esami specialistici strumentali specifici quando: Segni neurologici di attacco ischemico acuto (TIA, Ictus) in atto Segni clinici di Embolia Polmonare Patologia aneurismatica sintomatica (aorta e arti) Ischemia acuta deglia arti inferiori o superiori N.B. Sintomi non accettabili per la diagnosi di TIA; Sintomi non focali Perdita di coscienza Sensazione di instabilità Astenia generalizzata Confusione mentale Perdita o calo del visus associati a ridotto livello di coscienza Incontinenza di feci e urine Condizioni che richiedono l effettuazione dell esame urgenza ambulatoriale (fascia A o bollino verde) Tronchi Epiaortici TIA carotideo vertebrale recente (<30 gg) Arti inferiori Arterioso Riduzione improvvisa dell autonomia di marcia Comparsa di lesioni trofiche 5

6 Condizioni che richiedono l effettuazione dell esame (ordinario) primo accesso Tronchi Epiaortici Soffio carotideo asintomatico Sospetto di furto di succlavia (gradiente pressorio >30 mmhg tra i due arti superiori) Vertigini solo se persistenti nell ambito di un iter polispecialistico Arti inferiori Pazienti con AOP in cui si preveda un trattamento chirurgico e/o endovascolare Acrocianosi Sindrome di Raynaud TEMPI PER CONTROLLI / FOLLOW-UP Distretto carotideo Placca instabile e dubbia controllo con appuntamento fissato dall operatore (3-6 mesi) Stenosi % controllo annuale Stenosi 50 70% primo controllo a 6 mesi successivamente annuale Sottoposti a TEA controllo annuale (esclusi i primi controlli post operatori che sono fissati dall operatore) Sottoposti a PTA con stent controllo annuale esclusi i primi controlli post operatori che sono fissati dall operatore Ispessimento intimale non necessita di controllo ad esclusione di Pazienti diabetici controllo ogni mesi e pazienti con più fattori di rischio controllo ogni mesi. Distretto arterioso degli arti inferiori Arteriopatia cronica obliterante in rapido peggioramento (controllo con appuntamento fissato dall operatore 3-6 mesi) Dopo intervento di rivascolarizzazione controllo annuale esclusi i primi controlli post operatori che sono fissati dall operatore Pazienti diabetici controllo ogni 12 mesi ECOCOLORDOPPLER TSA Criteri di appropriatezza Segni neurologici focali - soffi carotidei - sospetto TIA - Follow-up di pazienti con uno o più fattori di rischio (età, fumo, dislipidemia, ipertensione arteriosa) opatologia vascolare accertata - Richieste motivate di altro specialista Criteri di non appropriatezza Presenza esclusiva di: - vertigini - dolori e parestesie al collo o alla testa EZIOLOGIA DELLO STROKE ISCHEMICO 20% cardioembolica 6

7 40 50 % aterosclerotica % incerta PARAMETRI DA VALUTARE MEDIANTE ECO COLOR DOPPLER Topografia Grado di stenosi Ecogenicità Eco struttura OBIETTIVO DELL ECO DOPPLER è anche la ricerca della placca instabile - vulnerabile ECOGENICITA DELLA PLACCA TIPO 1 = IPOECOGENA UNIFORME (con cappa fibrosa <10%); TIPO 2 = PREVALENTEMENTE IPOECOGENA (>50%); TIPO 3 = PREVALENTEMENTE IPERECOGENA (>50%); TIPO 4 = IPERECOGENA TIPO 5 = NON DEFINIBILE PER MARCATA COMPONENTE CALCIFICA (Nicolaides, 96) ULCERAZIONE DELLA PLACCA L ulcerazione della placca carotidea è in grado di incrementare il rischio di stroke per piu di sei volte. La soluzione chirurgica in presenza di ulcera è vivamente consigliata anche in presenza di stenosi superiori al 50% VANTAGGI DELL ECOCOLORDOPPLER NELLO STUDIO DEI TSA Permette lo studio completo del distretto arterioso extracranico Non invasivo Affidabile Riproducibile Rapido Economico Ripetibile (screening, preoperatorio, follow up) Effettuabile al letto del paziente LIMITI DELL ECOCOLORDOPPLER NELLO STUDIO DEI TSA Collo ostile Compliance paziente Ampia componente calcifica con cono d ombra posteriore Estensione craniale della placca Operatore dipendente CHI DEVE ESSERE SOTTOPOSTO A ECO DOPPLER DEI TSA? PAZIENTE ASINTOMATICO 1. Reperto di soffio sui vasi epiaortici di genesi non cardiaca 2. Soggetti con elevata probabilità di stenosi carotidea arteriopatici con claudicatio intermittens, coronaropatici documentati, soggetti di età superiore ai 65 anni con fattori di rischio aterotrombotico multipli (GRADO D) (Linee Guida SICVE 2009) Fattori di rischio dell ischemia cerebrale età e sesso ipertensione cardiopatie colesterolo e trigliceridi diabete fumo (raddoppia l incidenza) trombofilie alcool ed absuo di droghe (?) sedentarieta e sovrappeso 7

8 fattori genetici STROKE E CORONAROPATIE L ecocolordoppler dei TSA è raccomandato nel pre-operatorio dei by pass aorto coronarici: - prevalenza di stenosi ICA >50% nel 17% dei pazienti screenati - prevalenza di stenosi ICA >80% nel 6% dei pazienti (BERENS, 92) MONITORAGGIO % di stenosi Proposta tempistica controllo successivo 30% mesi 50% 1 controllo dopo 6 9 mesi se stabile, controlli successivi annuali 60% controlli ravvicinati PAZIENTE SINTOMATICO 1. Soggetti con TIA o ictus recente per un migliore inquadramento eziopatogenetico (GRADO B) CLASSE A - entro 72 ore lavorative (Linee guida SICVE 2009) Per convenzione derivata dagli studi clinici, una stenosi carotidea si definisce sintomatica se l ultimo episodio ischemico cerebrale o retinico congruo si è verificato nei 6 mesi precedenti. Sulla base di recenti revisioni degli stessi studi è indicato ridurre tale intervallo a non piu di 3 mesi (GPP). Dopo il primo TIA, il rischio assoluto di ICTUS varia dal 7% al 12% nel 1 anno (SPREAD) Lo studio eco-doppler dei tronchi sovra-aortici è indicato nei pazienti operati di TEA a tre mesi, dall intervento, a nove mesi ed in seguito annualmente, per la valutazione della recidiva di stenosi (Grado D). ECOCOLORDOPPLER ARTI INFERIORI Criteri di appropriatezza - Riduzione improvvisa dell autonomia di marcia - Tumefazioni pulsanti - Comparsa di lesioni trofiche - Pazienti con arteriopatia ostruttiva periferica, dove si preveda trattamento chirurgico od endovascolare - Richiesta motivata di medico specialista - Paziente con uno o più fattori di rischio (solo se sintomatico) Criteri di non appropriatezza - Presenza dei polsi periferici Presenza esclusiva di: - parestesie - edema degli arti inferiori - dolori articolari 8

9 ARTERIOPATIA OBLITERANTE PERIFERICA (AOP) DEFINIZIONE: L arteriopatia obliterante è caratterizzata dal progressivo restringimento delle arterie fino all ostruzione completa delle stesse. I distretti maggiormente interessati sono: il distretto aorto-iliaco; femoropopliteo e carotideo. Alla base dell AOP c è nel 90% la patologia aterosclerotica che colpisce le arterie in modo ubiquitario. L arteriopatia obliterante degli arti inferiori, rappresenta in ordine di frequenza, il terzo fenomeno clinico dell aterosclerosi, dopo la cardiopatia ischemica e le vasculopatie cerebrali. Essa è caratterizzata dall interessamento aterosclerotico (stenosi e/od occlusione) singola e/o multipla dell asse arterioso aorto-iliaco-femoro-popliteo-tibiale determinante una riduzione della perfusione dei muscoli e della cute degli arti inferiori con conseguenti alterazioni anatomo-funzionali reversibili, parzialmente reversibili od irreversibili. Epidemiologia: 80% di tutte le arteriopatie Prevalenza rispetto al sesso Prevalenza rispetto all età aumenta fino a 75 anni con predominanza doppia nella V-VI decade del sesso maschile Sottostimata per lungo periodo preclinico, specie negli anziani Anticipazione di morbilità e mortalità cardiaca e cerebrovascolare infatti la mortalità cardiovascolare è 4-5 volte superiore rispetto alla popolazione sana. Fattori rischio Età superiore ai 60 anni Sesso maschile Diabete mellito Ipertensione Iperlipidemia Iperomocistineinemia Fumo Familiarità Obesità FREQUENZA: ne è colpito circa il 20% della popolazione generale dai 65 ai 74 anni ed è piu frequentemente colpito il sesso maschile. CAUSE: la causa piu frequente è rappresentata dall aterosclerosi. La sintomatologia dell AOP è molto variabile, poiché dipende dal grado di ostruzione arteriosa e dallo sviluppo della circolazione collaterale che può sopperire alla carenza di flusso determinatasi. I sintomi più frequenti sono: Sensazioni di intorpidimento, di formicolio, di punture di spillo Pallore e secchezza della cute Diminuzione della temperatura dell arto Ridotta crescita di peli Disturbi della crescita delle unghie, che divengono grossolane, ad artiglio (onicogrifosi) Claudicatio Dolore Ulcere Deficit erettili La claudicazione intermittente espressa dal paziente più frequentemente come dolore crampi forme che lo costringe ad interrompere la marcia, è il segno o sintomo fondamentale dell insufficiente apporto ematico in un distretto muscolare, al pari dell angina da sforzo, della claudicazione mandibolare ed in un certo senso dell angina abdominis. Quando, come a volte accade, è il nervo a soffrire per primo dell insufficienza perfusiva, il sintomo può essere la parestesia, l impotenza funzionale, il bruciore o l ipoestesia. 9

10 Il deficit erettile è spesso presente nei soggetti con sindrome di Leriche (o di stenosi del carrefour aortico), oltre che nelle stenosi iliache alte o localizzate alle ipogastriche; può costituire uno dei primi sintomi nelle arteriopatie periferiche. In base ai sintomi l AOP viene classificata come segue: Classificazione clinica secondo Fontaine (modificata) Stadio sintomi I Asintomatico II Claudicatio intermittente II-a Claudicatio per distanze >200 m II-b Claudicatio per distanze <200 m III Dolore a riposo/notturno IV Necrosi/gangrena Diagnosi dell AOP La diagnosi più semplice è quella clinica, consiste nella rilevazione della presenza di cosiddetti polsi periferici, il colore della cute. L ecocolordoppler è in grado di evidenziare la quantità e la direzione del flusso ematico. ISCHEMIA ARTERIOSA Acuta 5 p Pain Pallor Pulselessness Paresthesias Paralisys Cronica stadi di Fontaine I II (a,b) III IV A COSA SERVE L ECO DOPPLER DEGLI ARTI INFERIORI? Per selezionare i pazienti candidabili a trattamento di rivascolarizzazione endovascolare Per selezionare i pazienti candidabili al trattamento di rivascolarizzazione chirurgica mediante by-pass (Grado B, livello IIa) Dopo il trattamento chirurgico tradizionale e/o endovascolare: Controllo clinico dopo 3-4 mesi dall intervento. Successivi controlli (clinici e/o strumentali) annuali. ECO COLOR DOPPLER AORTA ADDOMINALE Aneurisma Dilatazione permanente di un segmento di arteria >50% del diametro normale Ectasia Dilatazione arteriosa <50% del diametro normale EZIOLOGIA 10

11 Congeniti (cerebrali, S. di Marfan, s. di Ehlers-Danlos, viscerali) Degenerativi (aterosclerosi, medio necrosi, fibrodisplasia) Infiammatori (micosi, lue, salmonella) Causa meccanica (post-stenotici, traumatici, anastomotici, protesici) EPIDEMIOLOGIA AAA L incidenza è dall 1,2% al 5,9% annuo TAAA L incidenza è di 2,2 nuovi casi su abitanti/anno Studi scientifici effettuati in Inghilterra, Scozia e Australia hanno dimostrato che esiste una evidente tendenza all incremento di questa patologia STORIA NATURALE 1. Crescita imprevedibile 2. Incremento medio / aa diametro: 0.4 cm/anno 3. Rottura Tasso di espansione 3 8 mm (media 4 mm) Rottura /anno cm 0.9% cm 2.7% >5.5 cm 27.8% Rottura a 5 aa <5 cm? cm 25% 6 cm 35% >7 cm 75% LINEE GUIDA SICVE 2009 La diagnostica strumentale di I livello è rappresentata dall eco-color Doppler (Grado A, livello I). Anche se la maggior parte degli AAA viene diagnosticata occasionalmente in corso di diagnostica per altra patologia (es. protata, colecisti, ecc.) CHI DEVE ESSERE SOTTOPOSTO AD ECO DOPPLER AORTA ADDOMINALE? paziente asintomatico Riscontro di massa pulsante addominale Riscontro di soffio in regione paraombelicale Paziente con presenza di fattori multipli di rischio cardiovascolari Pazienti con familiarità per AAA Paziente noto portatore di AAA LINEE GUIDA SICVE 2009: Uomini tra i 65 e i 75 anni con storia di tabagismo devono essere sottoposti ad esame clinico e ad esame di screening ecografico per la valutazione dell aorta addominale (Grado B, livello I) monitoraggio Diametro AAA Proposta tempistica controllo successivo 3 cm mesi 4 cm 6 9 mesi > 4,5 cm 3 6 mesi I tempi di controllo dipendono comunque dalla velocità di crescita dell aneurisma, porre massima attenzione per una crescita > 0,5 cm/anno 11

12 Paziente sintomatico: in pazienti con dolore addominale o posteriore, presenza di una massa addominale pulsante ed ipotensione, o con la triade clinica, è indicata l immediata valutazione per il trattamento (Grado A, livello IV) Il trattamento chirurgico tradizionale assicura risultati validi a lungo termine, con bassa incidenza di complicazioni tardive legate alla protesi (Grado A, livello V) E consigliato controllo clinico dopo 3-4 mesi dall intervento Successivi controlli (clinici e/o strumentali) a circa 3 anni L EVAR comporta minor mortalità perioperatoria ed a medio termine, ma alta incidenza di complicanze a distanza (Grado A, livello I) Una sorveglianza periodica a lungo termine è necessaria nei pazienti sottoposti ad EVAR (Grado A, livello III) Non ancora standardizzata ne la tempistica e neppure la modalità (eco doppler vs TC vs ecografia con MDC) L angio TC rimane l esame gold standard nel controllo dei pazienti portatori di endoprotesi. Va effettuato nell immediato decorso post operatorio e quanto vengono rilevate complicanze legate all endoprotesi (Grado A) L ECO DOPPLER è il mezzo di indagine da utilizzare in associazione all angio TC nell immediato decorso post operatorio e da solo nel corso di follow up in tutti quei casi in cui non si evidenziano complicanze e l indagine risulta ottimale e completa (Grado B) Il timing dei controlli nel corso di follow up dovrebbe essere un controllo post operatorio a breve (3 mesi circa), e poi annualmente per gli anni successivi. (Grado B) LE INDICAZIONI E LE PROCEDURE DI CHIRURGIA VASCOLARE trattamento invasivo della patologia aterosclerotica chirurgica : tea / bypass endovasale : pta / stent ibrida INDICAZIONI ALLA TEA CAROTIDEA SICVE 2009 Paz. sintomatico, stenosi >70% : GRADO A (NASCET) Paz. sintomatico, stenosi 50-70% : GRADO A (NASCET) Paz. asintomatico, stenosi >60% (NASCET), nei centri con basso rischio operatorio : GRADO A INDICAZIONI ALLA PTA CAROTIDEA SICVE 2009 Gravi comorbidità Lesione del nervo laringeo Estensione craniale della stenosi Restenosi Collo ostile GRADO B GRADO B GRADO B GRADO C GRADO C 12

13 Radioterapia GRADO C NON INDICAZIONI A TRATTARE Non indicazione alla TEA ed alla PTA carotidea per i pazienti sintomatici con stenosi < al 50% (Grado A) Non indicazione alla PTA carotidea per i pazienti con accesso difficile (tortuosità dei TSA) e materiale trombotico nel lume della carotide (Grado C) A circa 60 anni dalla sua introduzione, oggi la TEA carotidea rimane il GOLD STANDARD nel trattamento della stenosi carotidea INDICAZIONE AL TRATTAMENTO DEGLI AAA AAA con diametro > a 5,5 cm AAA con diametro compreso fra 5 e 5,5 cm GRADO A GRADO B quale trattamento? OPEN _> rischio basso/medio ENDO _> rischio alto + anatomia favorevole Minore mortalità peri operatoria ma maggiore incidenza di complicanze GRADO A GRADO A GRADO A ENDOLEAKS Tipo 1 : incompleta adesione in sede di ancoraggio Tipo 2 : rifornimento retrogrado da lombari, AMI Tipo 3 : da disconnessione Tipo 4 : da difetti protesici ANGIOGRAFIA CORONARICA Definisce l anatomia coronarica ed il grado di ostruzione del lume delle arterie coronarie e il tipo dell ostruzione: trombo, dissezione, spasmo.. Valuta la fattibilità e l appropriatezza di varie forme di terapia come la rivascolarizzazione percutanea (PCI) e la rivascolarizzazione chirurgica (CABG). Valuta i risultati del trattamento e della progressione e/o regressione della ateromasia coronarica. E associata ad un piccolo ma ben definito rischio ed è relativamente costosa. Il medico deve assumere decisioni ragionate circa il suo uso basate sul confronto tra beneficio clinico verso rischi e costo della procedura. INDICAZIONI A CORONAROGRAFIA Va eseguita quando vi è certezza o un forte sospetto di ischemia mocardica o come atto preoperatorio alla chirurgia cardiaca non coronarica (pz età >50 anni). All invio dei pazienti ai centri specialistici occorre tener presente i CRITERI DI ACCREDITAMENTO DEI SERVIZI Società Italiana di Cardiologia Invasiva GISE : 2008 ATTIVITA MINIMA necessaria a mantenere competenza, ESPERIENZA e soprattutto OUTCOME (PCI elettive, urgenti, emergenti) ciascun CARDIOLOGO Interventista 100 PCI / anno Stati generali SICI-GISE 2003 (consenso di esperti ed ampia letteratura disponibile) Società Italiana di Cardiologia Invasiva GISE : 2007.appare ACCREDITABILE il Laboratorio che esegua 400 PCI / anno Con Pronta Disponibilità 24 h / 24 h e 7 gg / 7 gg Si ritiene che ogni Cardiologo Interventista esegua almeno 75 PCI / anno e preferibilmente 100 PCI / anno 13

14 DEFICIT ERETTILE Il deficit erettile è spesso presente nei soggetti con sindrome di Leriche (o di stenosi del carrefour aortico), oltre che nelle stenosi iliache alte o localizzate alle ipogastriche; può costituire uno dei primi sintomi della AOP. DISFUNZIONE ERETTILE può essere espressione sintomatologica di una patologia d organo o sistemica o relazionale. Richiede quindi una valutazione clinico-diagnostica accurata. può rappresentare la prima manifestazione clinica di importanti patologie sistemiche ed è considerata un possibile marker di patologie aterosclerotiche, metaboliche e neurologiche clinicamente misconosciute. Nel 15% dei pazienti con disfunzione erettile vengono infatti rilevati, per la prima volta, livelli glicemici a digiuno superiori alla norma e, nei soggetti con DE e glicemia normale, dopo esecuzione di OGTT la prevalenza di diabete mellito non diagnosticato è stata del 12.1% (DeWire e collaboratori). Billups e coll. Hanno riportato un incremento dei livelli plasmatici di colesterolo nel 60% dei pazienti affetti da disfunzione erettile. Nei pazienti di età superiore ai 45 anni con DE a presunta patogenesi vascolare è stato riscontrato che in assenza di alcuna sintomatologia cardiovascolare, un test da sforzo rilevava la comparsa di alterazioni elettrocardiografiche nel 15,7% dei casi Nei soggetti che, all esame eco-color-doppler delle arterie cavernose presentavano un picco di flusso sistolico inferiore a 35 cm/s, (espressione di stenosi) era rilevabile una cardiopatia ischemica nel 41,9% dei casi. PATOLOGIA CARDIOVASCOLARE E DISFUNZIONE ERETTILE Tutti gli studi epidemiologici condotti sulla prevalenza e un incidenza della DE hanno rilevato l esistenza di una stretta correlazione tra questa condizione e le malattie cardiovascolari. La disfunzione endoteliale e l arteriosclerosi rappresentano le principale cause di DE. La disfunzione endoteliale e l arteriosclerosi dei vasi che irrorano il pene sono conseguenza dell esposizione agli stessi fattori di rischio che affliggono le arterie coronaarie come: il fumo di sigaretta, le dislipidemie, l ipertensione e il diabete. La disfunzione erettile può rappresentare l esordio di numerose patologie come il diabete, le dislipidemie, l ipertensione, le malattie coronariche, quindi deve essere considerata un sintomo. Un corretto approccio diagnostico è quindi di fondamentale importanza e deve prevedere: 1. un attenta anamnesi che è l elemento cardine del processo diagnostico permettendo l individuazione di fattori di rischio, di orientare su una possibile patogenesi organica e/o non organica e di rendere evidenti eventuali problematiche sessuali o relazionali influenzando il successivo precorso diagnostico 2. un accurato esame obiettivo e precisi accertamenti laboratoristici e strumentali Approccio diagnostico di primo livello: esami di laboratorio: Emocromo Urine Gluscosio Creatinina Assetto lipidico Testosterone Shbg nei pazienti di età >60 anni, disendocrinopatie, uso di antiepilettici Prolattina Approfondimento diagnostico di secondo livello: Le gonadotropine (FSH e LH) DEFICIT ERETTILE E RCV I pazienti con DE e rischio cardiovascolare elevato o molto elevato (>20%) dovranno eseguire uno screening della cardiopatia ischemica per diagnosticare la malattia in uno stadio preclinico. La metodica elettiva per l esecuzione dello screening cardiovascolare è rappresentato dall ECG da sforzo. Un risultato normale dà ampie garanzie di bassa probabilità di eventi ischemici nei successivi tre anni. Se il test 14

15 risulta invece patologico il successivo iter diagnostico e terapeutico sarà da effettuarsi con il cardiologo di riferimento. Eco TSA Queste osservazioni evidenziano come la DE possa essere il primo sintomo di una vascolopatia polidistrettuale precedentemente misconosciuta. La recente commercializzazione di nuovo farmaci per il trattamento della disfunzione erettile può indurre alla terapia di questo sintomo senza eseguire un corretto approccio clinico al problema. 15