l autorizzazione e l accreditamento dei servizi socio sanitari

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1 l autorizzazione e l accreditamento dei servizi socio sanitari le esperienze nelle regioni Sardegna e Veneto Ministero del Lavoro e delle Politiche Sociali REGIONE SARDEGNA

2 Progetto Carlo Urbani Cod DD 562/FP del nota n del nota del soggetto attuatore Prisma Servizi Società Cooperativa Via Ulloa Marghera Venezia IFOLD Onlus - Istituto Lavoro Formazione Donne Onlus Via Peretti Cagliari curatore Daniela Novelli edizioni GENESIDESIGN.COM finito di stampare nel mese di dicembre 2008 presso la tipografia Studio PixArt di Marghera Venezia design by Maurizio Ercole prima edizione dicembre 2008 ISBN

3 Premessa Grazie al bando pubblico Carlo Urbani della Regione Autonoma della Sardegna (Asse V, Misura Asse III, Misura Corsi di qualificazione per Operatore Socio Sanitario a favore del personale in servizio presso le strutture sanitarie e/o socio assistenziali in possesso di qualifiche di OTA - ADEST - ASS - o di altre qualifiche afferenti all area socio sanitaria) nel corso degli anni attraverso ATS costituita da Ifold Onlus e Prisma Servizi Società Cooperativa sono stati realizzati n. 48 corsi finalizzati alla formazione di Operatori Socio Sanitari (OSS) nella Provincia di Cagliari. Le azioni formative proposte hanno portato alla formazione di n OSS che operano con competenze integrate tra l area propriamente sanitaria (strutture sanitarie, ospedali, case di cura, residenze assistite) e quella socio assistenziale (servizi territoriali per il sostegno ai minori, alle persone con disturbo mentale, alle persone con problemi di dipendenza da sostanze psicoattive, alle persone con disabilità, servizi di assistenza domiciliare, ecc.). Con l entrata in vigore del decreto 502/92 il legislatore ha reso obbligatorio nel nostro ordinamento il processo di autorizzazione per tutte le strutture, pubbliche e private, che intendano esercitare attività sanitarie e socio sanitarie. L autorizzazione viene rilasciato previo accertamento della conformità a requisiti minimi strutturali tecnologici ed organizzativi, stabiliti a livello nazionale. Il cambiamento è notevole: si prevede che l ULS possa avvalersi di una pluralità di soggetti, pubblici e privati per erogare i livelli di assistenza, sulla base di regole comuni. Successivamente con DPR 37/97, è stato introdotto nel nostro ordinamento il processo di Accreditamento, inteso come atto formale attraverso il quale l Ente pubblico (tipicamente Comune e Regione) permette ad un servizio/struttura di diventare proprio fornitore, ovvero di erogare servizi che esso stesso può provvedere a finanziare. In entrambi gli istituti, tra i requisiti minimi da rispettare, una parte riguarda la dotazione e l organizzazione del personale, operatori compresi. A riguardo la normativa demanda alle Regioni la definizione dei requisiti minimi ed ulteriori per la qualificazione dei soggetti fornitori. 3 Il presente manuale vuole mettere a confronto l evoluzione normativa delle Regioni Sardegna e Veneto in materia, evidenziandone lo stato di attuazione. L AUTORIZZAZIONE E L ACCREDITAMENTO DEI SERVIZI SOCIO SANITARI - LE ESPERIENZE NELLE REGIONI SARDEGNA E VENETO Introduzione L accreditamento è una procedura nata agli inizi del secolo scorso in Nord-America, come strumento di garanzia e promozione della qualità, grazie all iniziativa promossa da alcune società scientifiche e associazioni professionali, che avevano l obiettivo di spronare i professionisti

4 al confronto, alla valutazione, e al miglioramento della qualità. Il successo dei programmi attivati portò ad una loro ampia diffusione, prima nei paesi di origine (USA e Canada) e successivamente in molti altri paesi. Oggi sono presenti programmi di accreditamento in molti paesi, ma nella maggior parte dei casi si tratta di esperienze sperimentali o limitate ad alcuni settori e aree geografiche. Solo in alcuni paesi l accreditamento è divenuto una procedura obbligatoria (Italia, Spagna, Francia, Paesi Bassi), sebbene abbia implicazioni diverse: accesso ai contratti con i soggetti pubblici nei primi due paesi, promozione del miglioramento negli altri due. L inserimento del processo di accreditamento nella normativa italiana, iniziato con il D.Lgs 502/92, ha evidenziato come tutto il processo di crescita che si era sviluppato nel mondo era stato recepito anche dal legislatore nazionale, che lo interpretava come un valido strumento di superamento della autoreferenzialità del sistema sanitario e della mancanza di verifiche sostanziali, in particolare sul piano tecnico ed organizzativo. 4 Definizione dell autorizzazione al funzionamento e dell accreditamento istituzionale L autorizzazione al funzionamento è un processo che si esplica con un atto formale attraverso il quale l Ente pubblico con funzione regolativa autorizza un soggetto a far funzionare una struttura, dando così ai cittadini garanzia minime di qualità del servizio, dal punto di vista della sicurezza e della funzionalità L accreditamento Istituzionale è un processo che si esplica con un atto formale attraverso il quale l Ente pubblico (tipicamente Comune e Regione) permette ad un servizio/struttura di diventare proprio fornitore, ovvero di erogare servizi che esso stesso può provvedere a finanziare. In quanto processo l Accreditamento può essere inteso come un complesso di attività messe in opera dall Ente regolatore, per selezionare un insieme di fornitori in base a criteri di qualità espliciti. L evoluzione normativa italiana L accreditamento obbligatorio delle strutture sanitarie è stato introdotto dalla riforma avviata con l emanazione del decreto legislativo n. 502/92, quello delle strutture sociali è stato introdotto dalla Legge di riforma dei servizi sociali n. 328/2000. Il termine accreditamento entra a far parte della normativa sanitaria con il decreto legislativo 517 del 1993, di modifica del Dlgs del Lo scopo di tale processo è quello di individuare sulla base di predefiniti criteri di qualità, i soggetti erogatori per conto del SSN. Tale decreto ha radicalmente reimpostato il rapporto pubblico-privato, precedentemente fondato sul sistema convenzionale ed il rapporto tra il cittadino e la pluralità dei soggetti erogatori. La scelta fondamentale è quella di introdurre strumenti di concorrenza tra soggetti pubblici e privati, attraverso le definizioni di regole comuni al fine di incentivare l efficienza del sistema e migliorare i livelli qualitativi delle prestazioni. Tale sistema potrà consentire a tutte le strutture capaci di erogare prestazioni la possibilità di accedere al finanziamento del SSN sulla base del rispetto di determinate condizioni. Rispetto alla precedente normativa, infatti, il decreto 502 introduce l autorizzazione obbligatoria per tutte le strutture, pubbliche e private, che intendano esercitare attività sanitarie,

5 da rilasciarsi previo accertamento della conformità a requisiti minimi strutturali tecnologici ed organizzativi, stabiliti a livello nazionale con un atto di indirizzo e coordinamento. Il cambiamento è notevole: si prevede che l ULS possa avvalersi di una pluralità di soggetto, pubblici e privati per erogare i livelli di assistenza, sulla base di regole comuni. Il D.lgs 37 /97 Il decreto 37 del 14 gennaio 1997, atto di approvazione dell atto di indirizzo e coordinamento sui requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private definisce un punto fermo del sistema di autorizzazione ed accreditamento. Il decreto è infatti costituito da una parte generale in cui sono indicati i principi e le regole applicative (tra le quali la classificazione delle strutture soggette ad autorizzazione ed i tempi e le modalità di adeguamento ai requisiti) ed un allegato, che definisce i requisiti minimi generali e specifici per tipologia di struttura. Il decreto prevede che alla Regione venga riconosciuta la competenza per la definizione di tutto il percorso per l autorizzazione, dalla richiesta al rilascio, alla modalità di accertamento e verifica del rispetto dei requisiti minimi e della loro permanenza, alla scelta dei verificatori ed alla formazione degli stessi. Il decreto contiene poi alcune indicazioni di tipo generale sull accreditamento, precisate meglio poi sulle normative successive, in particolare dal Dlgs 229/99. Il D.lgs 299/99 La rilevanza della norma è quella di aver chiarito aspetti di principio dell accreditamento, in particolare il ruolo principe in materia della Regione, con riconoscimento della piena competenza regionale in materia. Si ribadisce che l accreditamento rappresenta una fase successiva dell autorizzazione e che richiede la verifica di requisiti ulteriori di qualità, rispetto a quelli minimi previsti per l esercizio delle attività sanitarie e socio sanitarie. Si precisa inoltre che l accreditamento deve essere funzionale alle scelte della programmazione regionale e che comunque il principio della concorrenzialità tra strutture pubbliche e private deve essere finalizzato alla qualità della prestazione e svolgersi secondo i criterio di uguaglianza dei diritti e doveri, quale presupposto per la libera scelta del cittadino. 5 Le Agenzie Sanitarie Regionali Le Agenzie sanitarie regionali presenti sul territorio nazionale sono nate a supporto della pianificazione del Servizio Sanitario Regionale. Le Agenzie sanitarie regionali sono enti indipendenti dall Agenzia per i Servizi Sanitari Regionali (ASSR), la quale è un ente nazionale con personalità giuridica di diritto pubblico, sottoposto a vigilanza del Ministero della Salute. L ASSR ha principalmente un ruolo di collaborazione con le Regioni e Province Autonome relativamente alla materia sanitaria e di supporto alle loro iniziative di autocoordinamento, nonché compiti di rilevazione, analisi, valutazione, proposte in materia di organizzazione dei servizi, innovazione e sperimentazione di nuovi modelli gestionali, di qualità e costi dell assistenza.

6 La prima Regione a far fronte all esigenza di supportare sotto il profilo tecnico l attività dell Assessorato alla Sanità (ai sensi degli artt. 2 e 12 della Legge Regionale n.19/94 Norme per il riordino del SSR ai sensi del D.Lgs. n.502/92, modificato dal D.Lgs. n.517/93 ) è stata l Emilia Romagna che ha istituito l Agenzia sanitaria regionale, con Legge Regionale n.50/94. L ultima Regione, in ordine di tempo, ad istituire l Agenzia sanitaria è stata la Sardegna (Legge Regionale n.10/2006), mentre l ultima Regione ad attivare l Agenzia sanitaria è stata l Abruzzo. Attualmente sono 11 le Agenzie sanitarie regionali istituite dalle Regioni: Puglia, Lazio, Toscana, Piemonte, Marche, Campania, Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Abruzzo, Veneto e Sardegna. L Agenzia Regionale DELLA Regione Sardegna Con la Legge Regionale n.10 del 28 luglio 2006 e con il Piano Sanitario con il Piano Sanitario Regionale (punto 4.2) è stata istituita l Agenzia Regionale della Sanità, le cui competenze sono di seguito riportate. 6 supporto tecnico agli organi dell Assessorato nella funzione di programmazione sanitaria; formulazione di ipotesi tecniche per il governo del sistema (sotto il profilo clinico ed economico) e il monitoraggio dei livelli essenziali di assistenza e delle variabili critiche; sviluppo dal punto di vista metodologico di alcune aree di particolare rilevanza strategica per il sistema regionale e per le aziende sanitarie del sistema (valutazione del fabbisogno formativo, gestione sistema qualità, sperimentazioni nei modelli assistenziali, gestione del rischio clinico); studio delle metodologie sull EBM (medicina basata sulle prove di efficacia), lo sviluppo e la messa a regime delle procedure di technology assessment (analisi e diagnosi) per la valutazione all appropriatezza degli interventi e al supporto dell Assessorato nell attività di monitoraggio; sviluppo e la diffusione della conoscenza all interno del Servizio sanitario regionale (Osservatorio epidemiologico, sistema informativo sanitario); sviluppo di metodologie per il controllo di gestione e per la valutazione di atti e contratti che comportino impegni di spesa pluriennali. L Agenzia Regionale DELLA Regione Veneto L Agenzia Regionale Socio Sanitaria del Veneto (ARSS), è stata istituita con Legge Regionale n. 32 del 29 novembre 2001 quale ente strumentale della Regione Veneto, dotata di autonomia organizzativa, amministrativa patrimoniale e contabile, con compiti di supporto tecnico in materia di sanità, servizi sociali e socio sanitari verso soggetti quali il Consiglio e la Giunta Regionale, la Segreteria Regionale Sanità e Sociale e le Aziende Sanitarie pubbliche e private. L Agenzia esercita l attività di supporto tecnico, in particolare, in relazione:

7 1. all assistenza alle aziende ULSS ed ospedaliere nell applicazione delle metodologie per il controllo di gestione; 2. alla verifica e controllo dell attività gestionale delle strutture socio sanitarie anche attraverso l analisi dei bilanci; 3. all istituzione e funzionamento dell osservatorio prezzi e tecnologie delle aziende ULSS ed ospedaliere; 4. all elaborazione di proposte tecniche per la definizione di parametri di finanziamento delle aziende ULSS ed ospedaliere e delle strutture pubbliche, private e accreditate; 5. all accreditamento delle strutture socio sanitarie; 6. alla elaborazione, individuazione e definizione di strumenti volti a verificare la qualità dei servizi e delle prestazioni socio sanitarie; 7. al controllo della qualità dei servizi e delle prestazioni erogate nell ambito del servizio socio sanitario regionale; 8. allo sviluppo del processo di aziendalizzazione, improntato all autonomia della gestione e a criteri di efficacia, efficienza ed economicità; 9. alla valutazione tecnica di proposte di modelli gestionali innovativi da sperimentare su singole aziende ULSS mediante sperimentazioni gestionali, organizzative e progetti di ricerca sanitaria finalizzata; 10. alla elaborazione di proposte di programmi degli investimenti strutturali. L Agenzia presenta alla Giunta regionale ed al Consiglio regionale periodici rapporti sull andamento della gestione delle aziende ULSS ed ospedaliere. In allegato alla relazione annuale di cui all articolo 115 della legge regionale 13 aprile 2001, n. 11, la Giunta regionale presenta una relazione sull attività svolta dall Agenzia. La struttura organizzativa dell Agenzia si articola in due aree omogenee di attività quali: l Area Accreditamento e Qualità e l Area Economico Finanziaria. Nell Area Accreditamento e Qualità rientrano le attività istituzionali quali il controllo della qualità dei servizi e delle prestazioni erogate nell ambito del Servizio Socio Sanitario Regionale (SSSR), nonché l elaborazione, l individuazione e la definizione di strumenti volti a verificare la qualità dei servizi e delle prestazioni socio sanitarie. In particolare all interno dell Area Accreditamento e Qualità si dà attuazione alla L.R. 22/2002 attraverso la predisposizione di strumenti e metodi per l Autorizzazione e l Accreditamento Istituzionale delle strutture sanitarie, socio sanitarie e sociali sia pubbliche che private. Tra le altre attività svolte dall Area Accreditamento e Qualità sono da citare: 7 attività inerenti l Accreditamento di eccellenza con particolare riferimento all elaborazione di indicatori di processo e di esito per la verifica della permanenza dei requisiti; attività di formazione di facilitatori e valutatori, quali operatori impiegati nei percorsi volti all Autorizzazione e all Accreditamento delle strutture sanitarie socio sanitarie e sociali; il Controllo della qualità dei servizi/prestazioni sanitarie; la Sicurezza del Paziente; la valutazione della Qualità Percepita; lo Sviluppo e analisi di sistemi di governo, (Bilancio Sociale).

8 L APPLICAZIONE NEI SISTEMI REGIONALI SARDO E VENETO - L ESPERIENZA DELLA REGIONE SARDEGNA La Regione Sardegna aveva definito requisiti e procedure per l accreditamento già dal 1998 (DGR n. 26/21 del 4 giugno 1998) ma solo negli anni ha riavviato il sistema, con ulteriori deliberazioni che ridefiniscono i requisiti ulteriori per l accreditamento e indicano nuove procedure. In particolare la Regione Sardegna ha affrontato la questione con due normative regionali distinte che riguardano differentemente gli istituti di autorizzazione e di accreditamento per l attività sociale (la legge 23/2005) e per l attività socio-sanitaria e sanitaria (legge 10/2006). 8 La legge regionale n. 23 del 23 dicembre Sistema integrato dei servizi alla persona Con la legge regionale 23/2005 la Regione Sardegna disciplina il sistema integrato dei servizi alla persona comprendente l insieme delle attività di programmazione, realizzazione, valutazione dei servizi e delle prestazioni volte a favorire il benessere delle persone e delle famiglie che si trovino in situazione di bisogno sociale, esclusi gli interventi predisposti dal sistema sanitario, previdenziale e di amministrazione della giustizia. Al titolo II della norma vengono riportati i compiti dei soggetti del sistema istituzionale. Nei compiti assegnati al Comune, spicca, all art. 6, co. f) il seguente:..il rilascio delle autorizzazioni sulla base dei criteri determinati dalla Regione e lo svolgimento dei compiti di vigilanza sui servizi residenziali e semiresidenziali siti nel territorio. Nei compiti assegnati poi all art. 8 alla Regione, al comma h) si riporta: il rilascio dell accreditamento dei servizi e delle strutture. Gli istituti dell autorizzazione e dell accreditamento vengono dettagliati poi al Titolo V, Monitoraggio, valutazione, verifica e controllo del sistema integrato dei servizi, negli articoli In particolare si afferma che la realizzazione ed il funzionamento di servizi e strutture sociali e socio sanitarie a ciclo semi residenziale e residenziale, a gestione pubblica o privata, sono subordinati al rilascio di apposita autorizzazione da parte del Comune territorialmente competente. Sono soggetti ad autorizzazione tutti gli interventi di adattamento, ampliamento, trasferimento e trasformazione di strutture destinate ad attività sociali e socio sanitarie e la realizzazione di nuove strutture. L autorizzazione alla realizzazione di strutture socio sanitarie è subordinata alla verifica di compatibilità effettuata dalla Regione; sono soggetti ad autorizzazione i servizi e le strutture già operanti e di nuova istituzione rivolte a: minori, per interventi sociali ed educativi integrativi o sostitutivi della famiglia persone detenute ed ammesse alle misure alternative alla detenzione ed a quelle di reinserimento sociale in comunità educative. disabili ed anziani, per interventi sociali e socio sanitari finalizzati al mantenimento ed al recupero dell autonomia personale

9 persone con problematiche sociali e socio sanitarie che necessitano di assistenza continua e risultano prive del necessario supporto familiare, ovvero per le quali la permanenza nel nucleo familiare sia temporaneamente o definitivamente pregiudizievole per la loro salute fisica e psichica. I requisiti minimi per l autorizzazione di ogni tipologia di nuovo servizio e struttura semiresidenziale e residenziale oltre a quelli previsti dalle norme vigenti in materia urbanistica, edilizia di prevenzione incendi di igiene e sicurezza sono: l ubicazione in luoghi facilmente raggiungibili con l uso di mezzi pubblici la dotazione di spazi collettivi ed individuali adeguati con le esigenze degli ospiti la presenza di un responsabile del servizio e di figure professionalmente qualificate Le funzioni che sono state assegnate ai Comuni, possono essere delegate ai sensi dell art. 15 della stessa legge alla Provincia o all ambito territoriale di riferimento. In base all art. 41, l accreditamento costituisce requisito indispensabile per erogare servizi ed interventi sociali e socio sanitari per conto di Enti pubblici, sulla base di concessioni di titoli di acquisto, di convenzioni ed in attuazione degli accordi contrattuali regionali e della programmazione locale. I requisiti dell accreditamento prendono in considerazione i seguenti elementi: adeguatezza degli spazi alle esigenze degli utenti la qualità organizzativa e professionale la metodologia di lavoro per progetti e la personalizzazione degli interventi l utilizzo di programmi di valutazione di appropriatezza e qualità delle prestazioni le forme di partecipazione dei cittadini e degli utilizzatori dei servizi alla programmazione e verifica dell attività svolta ed alla formulazione di proposte rispetto l accessibilità dei servizi offerti il rapporto e l integrazione con gli altri servizi del territorio 9 Una volta accreditati, i soggetti vengono iscritti in un albo regionale dei fornitori di servizi ed interventi sociali e socio sanitari, istituito presso l Assessorato regionale dell Igiene, sanità ed assistenza sociale. In base all art. 42, poi, nell ambito della programmazione locale i comuni associati determinano il fabbisogno dei servizi e prestazioni da acquisire, stipulando con i soggetti accreditati apposite convenzioni sulla base di accordi contrattuali quadro predisposti dalla Regione. Ai fini della individuazione dei soggetti erogatori degli interventi e delle prestazioni sono oggetto di valutazione anche i seguenti requisiti, previsti all art. 38: la formazione e l esperienza professionale degli operatori l esperienza maturata nei settori e nei servizi di riferimento la conoscenza dei problemi sociali del territorio e delle risorse sociali della comunità la regolare applicazione del CCNL il possesso di sistemi certificati di controllo qualità

10 La legge 23 prevede che debbano essere adottati i regolamenti di attuazione in cui verranno disciplinati, tra gli altri: i requisiti e gli standard per il rilascio dell autorizzazione e per l accreditamento i procedimenti di verifica e concessione dell autorizzazione e dell accreditamento Il regolamento, inoltre, va a disciplinare: le singole tipologie di servizio autorizzabili, articolate per numero e tipologia di utenza e per livello assistenziale i requisiti e gli standard strutturali, organizzativi e qualitativi delle singole tipologie di servizio e struttura gli strumenti, i termini e le procedure di rilascio dell autorizzazione, di verifica preliminare dei requisiti e di controllo o monitoraggio successivo di conformità i tempi e le procedure per l adeguamento delle strutture e dei servizi attualmente funzionanti, privi dei requisiti prescritti le procedure di rilevazione di irregolarità e di violazione della disciplina relativa all autorizzazione, le sanzioni applicabili i casi di decadenza o revoca dell autorizzazione. 10 La Delibera di attuazione ex art.43 LR 23/2005 Nel maggio 2008 la Giunta Regionale ha approvato la proposta di regolamento. Tale regolamento definisce l organizzazione e il funzionamento delle strutture sociali, le procedure per il rilascio dell autorizzazione al funzionamento e per l accreditamento delle strutture residenziali e a ciclo diurno, oltre ai criteri per la valutazione della capacità economica dei destinatari, nonché la composizione e il funzionamento degli organismi di consultazione, partecipazione, concertazione e monitoraggio previsti dalla medesima legge. Si conferma che i soggetti destinatari del regolamento sono: minori e giovani adulti per interventi sociali, sociosanitari, educativi integrativi o temporaneamente sostitutivi delle famiglie; persone con disturbo mentale per interventi sociali e sociosanitari di carattere riabilitativo integrato e di sostegno nel progetto di vita indipendente; persone con disabilità per interventi finalizzati al mantenimento e al recupero dei livelli di autonomia; anziani, per interventi sociali e sociosanitari finalizzati al mantenimento e al recupero di abilità e competenze relative alla sfera dell autonomia, dell identità, dell orientamento spazio-temporale; persone con problematiche psico-sociali che necessitano di interventi di sostegno nel loro percorso di inclusione sociale. In base a tale distinzione, le strutture vengono classificate in relazione alle tipologie di

11 prestazione e servizi erogati; in particolare il regolamento individua: comunità di tipo familiare e gruppi di convivenza; strutture residenziali a carattere comunitario; strutture residenziali integrate; strutture a ciclo diurno; strutture per la prima infanzia. Al titolo II, il regolamento presenta tali servizi dandone la definizione, le finalità e descrivendone il tipo di utenza. Vengono quindi descritti: Le comunità di tipo familiare ed i gruppi di convivenza Le case famiglia e i gruppi di convivenza Le comunità di pronta accoglienza Le strutture residenziali a carattere comunitario Le comunità di sostegno a gestanti e/o madri con bambino Le residenze comunitarie diffuse per anziani Le comunità residenziali per persone con disabilità e per il dopo di noi Le comunità di accoglienza per minori Le comunità alloggio per anziani Le comunità per adulti sottoposti a misure restrittive della libertà personale Le strutture residenziali integrate Le strutture a ciclo diurno Le strutture per la prima infanzia Le strutture residenziali integrate Le comunità integrate per anziani Le comunità integrate per persone con disabilità e per il dopo di noi Le comunità integrate per persone con disturbo mentale Le comunità socioeducative integrate per minori Le strutture a ciclo diurno I centri di aggregazione sociale I centri socioeducativi diurni I centri per la famiglia Le strutture per la prima infanzia Le strutture e i servizi socioeducativi per la prima infanzia I nidi d infanzia I micronidi e i nidi aziendali Le sezioni primavera I servizi educativi in contesto domiciliare Gli spazi bambini Le ludoteche 11 Al titolo III vengono quindi riportati le modalità per l autorizzazione e l accreditamento delle strutture sociali.

12 Procedura di autorizzazione delle strutture sociali Il regolamento di attuazione riporta all art. 27 i requisiti minimi generali per le strutture sociali, rimandando poi alla Giunta Regionale l adozione dei requisiti specifici per le singole tipologie. Ai fini del rilascio dell autorizzazione, coloro che intendono gestire strutture destinate a servizi residenziali o a ciclo diurno devono presentare domanda, indicando la tipologia della struttura, al Comune nel cui ambito territoriale ha sede la struttura stessa. Nel caso di più tipologie previste all interno della stessa struttura, il soggetto titolare richiede l autorizzazione per ciascuna tipologia. Il Comune rilascia l autorizzazione ove accerti che la struttura si uniformi ai principi e alle finalità della legge e rispetti i requisiti e gli standard stabiliti dal regolamento e da eventuali altri successivi provvedimenti. L atto autorizzativo è emanato entro 60 giorni dal ricevimento della domanda. Qualora nel corso dell esame della documentazione si rilevi la necessità di provvedere alla sua integrazione i termini del procedimento sono prorogati sino ad un massimo di ulteriori 30 giorni, trascorsi inutilmente i quali l autorizzazione si intende concessa. Nel caso in cui il Comune disponga il diniego alla autorizzazione, il provvedimento deve essere motivato. Il base al regolamento di attuazione, l autorizzazione rilasciata dal Comune deve contenere: 12 - l esatta denominazione del soggetto gestore, la natura giuridica e l indirizzo; - l esatta denominazione della struttura e la sua ubicazione; - la tipologia della struttura tra quelle indicate nel presente regolamento; - la capacità ricettiva autorizzata; - le figure professionali impiegate; - il nominativo del coordinatore responsabile della struttura. Per quanto riguarda la verifica periodica dei requisiti, i Comuni singoli o associati esercitano la vigilanza sulle strutture sociali operanti nel proprio ambito territoriale e sulle proprie strutture gestite sia direttamente sia indirettamente. La vigilanza si esercita mediante richiesta di informazioni, ispezioni e controlli periodici anche a seguito di eventuali segnalazioni. I Comuni provvedono mediante ispezioni a verificare almeno due volte l anno l andamento delle attività, lo stato delle strutture, le modalità di gestione, l applicazione dei contratti di lavoro. Al termine della visita, viene redatto apposito verbale con una descrizione sommaria dei riscontri effettuati, sottoscritto dai responsabili dell ispezione e della struttura. Qualora sia accertata l assenza di uno o più requisiti, il Comune diffida il legale rappresentante del soggetto gestore a provvedere al necessario adeguamento entro il termine stabilito nell atto di diffida stesso. Tale termine può essere eccezionalmente prorogato una sola volta. Il mancato adeguamento nel termine stabilito, ovvero l accertamento di comprovate gravi carenze che possono pregiudicare la sicurezza degli assistiti o degli operatori, comporta l adozione di un provvedimento di sospensione dell attività. Il provvedimento indica la decorrenza della sospensione dell attività nonché gli adempimenti da porre in

13 essere per permetterne la ripresa. Ove il legale rappresentante del soggetto gestore non richieda al Comune, entro un anno dalla data del provvedimento di sospensione, la verifica circa il superamento delle carenze riscontrate, l autorizzazione al funzionamento si intende revocata. In linea con il programma della lotta alla precarietà, nel caso di accertato grave mancato rispetto dei contratti collettivi di lavoro, il Comune diffida il legale rappresentante ad adempiere entro il termine di 30 giorni. Ove il legale rappresentante del soggetto gestore non comprovi il superamento, nel termine predetto, delle inadempienze riscontrate o non dia prova che il mancato rispetto delle norme contrattuali consegue a cause a lui totalmente non imputabili, il Comune revoca l autorizzazione al funzionamento; una nuova richiesta di autorizzazione non potrà essere inoltrata prima che siano decorsi cinque anni dalla data di revoca dell autorizzazione. Autorizzazione di nuove strutture La domanda per il rilascio dell autorizzazione è presentata dal soggetto titolare della struttura al Comune competente. L autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture residenziali integrate è comunque subordinata al rilascio del parere di compatibilità previsto dall articolo 5 della legge regionale 28 agosto 2006, n. 10. Strutture già operanti in possesso di precedente autorizzazione Le strutture già operanti, e in possesso di autorizzazione definitiva sulla base della precedente normativa, richiedono la conferma dell autorizzazione tramite presentazione di domanda, entro trenta giorni dalla data di entrata in vigore dei provvedimenti attuativi. La domanda è corredata delle autocertificazioni relative al possesso dei requisiti e/o, in caso di assenza degli stessi, di un piano di adeguamento dotato di adeguato cronoprogramma. Il Comune, a seguito di verifica positiva del possesso dei requisiti previsti e autocertificati, adotta il provvedimento di conferma dell autorizzazione, entro trenta giorni dalla data di ricezione della domanda, trascorsi inutilmente i quali l autorizzazione si intende confermata. In caso di assenza dei requisiti stabiliti dai provvedimenti attuativ, il Comune, previa verifica del piano di adeguamento presentato dal soggetto richiedente, concede un autorizzazione provvisoria, definendo i termini massimi di adeguamento che comunque non dovranno essere superiori a sei mesi per i requisiti di personale e a due anni per i requisiti strutturali. L autorizzazione provvisoria è concessa entro trenta giorni dalla presentazione della domanda, trascorsi inutilmente i quali l autorizzazione provvisoria si intende concessa. L autorizzazione provvisoria è soggetta a verifica periodica, almeno semestrale, del rispetto degli impegni previsti nel piano di adeguamento e nel relativo cronoprogramma, e può essere revocata in caso di ritardo negli adempimenti Al raggiungimento dei requisiti previsti dalla normativa, il soggetto presenta al Comune le relative autocertificazioni. Il Comune, a seguito di verifica ispettiva, conclude entro trenta giorni dall invio dell autocertificazione la procedura autorizzativa. 13

14 L autorizzazione provvisoria è in ogni caso decaduta superato il termine massimo previsto dal piano di adeguamento. Strutture già operanti, prive di precedente autorizzazione Le strutture già operanti ma prive di autorizzazione sulla base della precedente normativa, e che intendono continuare ad operare, devono presentare domanda di autorizzazione. La domanda è corredata dalle autocertificazioni relative ai requisiti posseduti e/o, in caso di assenza degli stessi, di un piano di adeguamento dotato di dettagliato cronoprogramma. Il Comune, a seguito di verifica della documentazione presentata, adotta, entro sessanta giorni dalla data di ricezione della domanda, il provvedimento di autorizzazione. L autorizzazione è definitiva in presenza di tutti i requisiti. In caso di assenza dei requisiti strutturali stabiliti, il Comune concede l autorizzazione provvisoria, previa verifica del piano di adeguamento, definendo i termini massimi, che comunque non potranno essere superiori a due anni. L autorizzazione provvisoria non può essere concessa in assenza del rispetto dei requisiti organizzativi-funzionali, di personale e igienico sanitari di cui ai provvedimenti attuativi del presente regolamento. Tale autorizzazione è soggetta a verifica periodica, almeno semestrale, del rispetto degli impegni previsti nel piano di adeguamento e nel relativo cronoprogramma, e può essere revocata in caso di inadempienza. 14 Trasparenza delle informazioni Al fine di garantire la trasparenza e l accessibilità delle informazioni, i Comuni curano la raccolta e l aggiornamento dei dati relativi ai provvedimenti di autorizzazione di loro competenza. Presso ogni Provincia è poi istituito il registro dei soggetti autorizzati all esercizio dell attività. Ai fini della istituzione, tenuta ed aggiornamento del registro, i Comuni trasmettono alla Provincia, copia dei provvedimenti formali adottati in merito alle autorizzazioni, anche nell esercizio delle funzioni di vigilanza, affinché provvedano ad annotarle. Procedura di accreditamento L accreditamento è rilasciato alle strutture autorizzate, pubbliche e private, che ne facciano richiesta, subordinatamente alla loro rispondenza ai requisiti ulteriori di qualificazione, alla loro funzionalità rispetto agli indirizzi di programmazione regionale e alla verifica positiva dell attività svolta e dei risultati raggiunti. La Giunta regionale provvede a definire e a disciplinare i compiti e le attività delle strutture regionali cui affidare il procedimento di accreditamento, l elaborazione e l aggiornamento dei requisiti di accreditamento, nonché la formazione e la gestione del personale addetto alle verifiche. Come per l autorizzazione, così anche per l accreditamento la delibera riporta l elenco dei requisiti generali, rimandando poi alla Giunta il compito di definire le modalità operative per l applicazione dei requisiti, in base alla tipologia di strutture.

15 Gestione della domanda di accreditamento La procedura di accreditamento avviene su istanza del soggetto interessato e si conclude con provvedimento del Servizio competente dell Assessorato all Igiene e sanità e assistenza sociale. La domanda di accreditamento deve essere corredata dalle autocertificazioni relative al possesso dei requisiti ulteriori di cui all articolo 40 del regolamento di attuazione La Regione, a seguito di verifica positiva del possesso dei requisiti ulteriori e autocertificati, adotta il provvedimento entro sessanta giorni dalla data di ricezione della domanda. Qualora nel corso dell esame della documentazione si rilevi la necessità di provvedere alla integrazione della stessa, i termini del procedimento possono essere prolungati sino al massimo di ulteriori trenta giorni, trascorsi inutilmente i quali la procedura si intende conclusa positivamente. In caso di esito negativo, una nuova richiesta di accreditamento non potrà essere inoltrata prima che siano decorsi sei mesi dalla data del provvedimento conclusivo del procedimento. La verifica del mantenimento dei requisiti di accreditamento avviene con periodicità triennale. Sospensione e revoca dell accreditamento L accreditamento può essere sospeso o revocato a seguito del venir meno dei requisiti previsti. Qualora nel corso del triennio di accreditamento si verifichino eventi indicanti il venir meno dei requisiti ulteriori e del livello qualitativo delle prestazioni erogate da un soggetto accreditato, la Regione provvede ad effettuare tempestivamente le necessarie verifiche ispettive. L accertamento di situazioni di non conformità ai requisiti di accreditamento comporta, a seconda della gravità delle disfunzioni riscontrate e, previa formale diffida, la sospensione con prescrizioni, la revoca dell accreditamento o l eventuale segnalazione al Comune della mancanza dei requisiti minimi per l autorizzazione al funzionamento. 15 Come per l autorizzazione, l accertamento del mancato rispetto dei contratti collettivi di lavoro comporta il diniego o la revoca dell accreditamento. La procedura è attivata dalla Regione, direttamente o su segnalazione dei soggetti interessati, ed è conclusa entro trenta giorni dall avvio. Una nuova richiesta di accreditamento non potrà essere inoltrata prima che siano decorsi cinque anni dalla data di diniego o di revoca dell accreditamento. Come previsto dalla stessa legge 23/05, l attività di vigilanza e controllo sul rispetto dei requisiti di accreditamento è svolta dalla Regione, avvalendosi di un Nucleo tecnico e delle Aziende sanitarie locali. Albo regionale dei soggetti accreditati Presso l Assessorato all Igiene e Sanità e Assistenza Sociale, è presente l Albo regionale dei soggetti accreditati operanti nel sistema integrato dei servizi alla persona. L Albo regionale è suddiviso in sezioni in relazione alle tipologie di strutture accreditate e/o ai soggetti ai quali è rivolta. La Regione trasmette ogni sei mesi alla Provincia competente per territorio gli elenchi dei soggetti accreditati e le relative variazioni.

16 Accordi contrattuali Sulla base del regolamento, e come già indicato all art. 42 della legge regionale 23/05, i soggetti accreditati operano con i Comuni e altre pubbliche amministrazioni stipulando apposite convenzioni sulla base di accordi contrattuali quadro, ad oggi non ancora predisposti. L.R , n. 10 Tutela della salute e riordino del Servizio sanitario della Sardegna - Il Piano regionale dei servizi sanitari Gli articoli 7 e 30, contengono le principali indicazioni normative. L art. 7 demanda alla Giunta regionale il compito di individuare, con propria deliberazione, i criteri per la verifica della funzionalità rispetto alla programmazione nazionale e regionale e di stabilire i requisiti di qualità strutturali, tecnologici e organizzativi, ulteriori rispetto a quelli minimi, necessari per ottenere l accreditamento. Lo stesso articolo prevede che entro 90 giorni dall entrata in vigore delle disposizioni regionali sull accreditamento, la Regione deve avviare la revisione degli accreditamenti provvisori concessi sulla base della precedente normativa. Tale revisione deve essere completata entro due anni dall entrata in vigore della legge regionale e sino al suo completamento non potranno essere rilasciate autorizzazioni alla realizzazione di nuove strutture sanitarie di media e grande complessità con l eccezione di quelle espressamente previste dal Piano regionale o da atti che ne costituiscono attuazione. L art. 30 precisa che Le convenzioni stipulate in base alla legge 23 dicembre 1978, n. 833, con le strutture private attualmente in regime di accreditamento provvisorio in base al comma 2 dell articolo 10 della Delib.G.R. 4 giugno 1998, n. 26/21 ed i contratti stipulati con le strutture transitoriamente accreditate secondo le modalità del predetto comma e in base al comma 5 dell articolo 10 della citata deliberazione, disciplinanti l erogazione di prestazioni sanitarie a carico del SSN, cessano di avere efficacia al 31 dicembre Il Piano regionale dei servizi sanitari , nella Parte Terza, riservata agli Strumenti per il funzionamento del sistema, dedica una sezione alle Autorizzazioni e accreditamento, in cui espone, sinteticamente, le caratteristiche del sistema ed individua precisi obiettivi in materia di autorizzazione ed accreditamento. Il base al piano regionale per i servizi socio sanitari della Regione Sardegna, assicurare un giusto equilibrio tra la domanda e l offerta di servizi sanitari rappresenta uno degli elementi portanti di una programmazione finalizzata a far sì che le risorse disponibili siano impiegate in relazione ai bisogni della popolazione secondo criteri di efficacia, efficienza, appropriatezza ed equità nell accesso. Programmare un offerta appropriata comporta regolamentare le fasi che caratterizzano il procedimento di ingresso nel servizio sanitario dei soggetti erogatori pubblici e privati,

17 attraverso un sistema di verifiche a diversi livelli, ognuno dei quali svolge una funzione specifica, orientata a garantire il rispetto dei requisiti di sicurezza ed il miglioramento continuo della qualità, nell ambito del fabbisogno programmato per soddisfare i livelli essenziali di assistenza. Si fa riferimento alle fasi di: autorizzazione alla realizzazione delle strutture sanitarie, come verifica di coerenza rispetto al fabbisogno della comunità; autorizzazione all apertura ed al funzionamento, come garanzia del possesso di requisiti minimi previsti dalle norme statali e regionali per l esercizio delle attività sanitarie; accreditamento istituzionale, come garanzia di livelli di qualità necessari per relazionarsi con il servizio sanitario, attraverso la verifica di requisiti ulteriori; accordi contrattuali come strumento di garanzia del rispetto di volumi di attività correlati ai fabbisogni e di tetti di spesa sostenibili, nell ambito delle compatibilità economiche del Servizio sanitario regionale Vediamoli più nel dettaglio. Autorizzazione alla realizzazione Per quanto attiene alla fase dell autorizzazione alla realizzazione delle strutture sanitarie l articolo 5 della legge regionale n. 10 del 2006 prevede che la Giunta regionale stabilisca l ambito di applicazione, le modalità e i termini per la richiesta e l eventuale rilascio dell autorizzazione alla realizzazione di nuove strutture sanitarie ed al trasferimento, ristrutturazione, ampliamento e completamento di strutture sanitarie già esistenti, sulla base degli indicatori di fabbisogno determinati dal Piano regionale dei servizi sanitari. Per l espletamento dell attività istruttoria relativa alla verifica di compatibilità di nuove strutture sanitarie, prevista dall articolo 8 ter del decreto legislativo n. 502 del 1992 e successive modifiche e integrazioni, la Regione si avvale dell apposito Nucleo tecnico per le autorizzazioni e gli accreditamenti composto da personale regionale, da personale delle aziende sanitarie e, qualora necessario, da professionisti esterni al sistema sanitario nazionale con qualificazione sanitaria e/o tecnica adeguata. Per le funzioni svolte dalle strutture residenziali e semi residenziali territoriali, il relativo fabbisogno è determinato a livello regionale, con apposita deliberazione della Giunta, sulla base dei seguenti criteri: 17 analisi dei dati epidemiologici relativi alla popolazione di riferimento per le diverse tipologie di strutture (anziani non autosufficienti, persone con disagio mentale, dipendenze patologiche); articolazione dell offerta in una pluralità di risposte volte a privilegiare la permanenza a domicilio della persona, anche attraverso lo sviluppo di politiche di sostegno alla famiglia; equilibrata distribuzione territoriale delle strutture al fine di assicurare equità di accesso alle prestazioni

18 Per le funzioni svolte dalle strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale, la programmazione dell offerta è effettuata a livello aziendale, con l eccezione delle prestazioni di alta tecnologia. La definizione degli standard di prestazioni specialistiche, articolate per le diverse discipline, è rinviata ad un apposita delibera della Giunta regionale, adottata sulla base dei seguenti criteri generali: la valutazione del fabbisogno è effettuata sulla base dei dati medi di consumo per singola specialità rilevati a livello regionale negli ultimi tre anni, standardizzati sulla base della composizione per età e sesso della popolazione, opportunamente corretti per tener conto dell evoluzione delle tecnologie e delle metodologie diagnostiche, nonché degli obiettivi di riduzione dell inappropriatezza; l offerta è articolata in modo da favorire lo sviluppo di strutture polispecialistiche, in grado di offrire una vasta gamma di prestazioni, al fine di facilitare i percorsi assistenziali compiuti nell ambito dei servizi distrettuali; la distribuzione sul territorio delle strutture specialistiche è articolata in modo da garantire adeguati livelli di accessibilità e fruibilità dei servizi per la popolazione residente nelle sedi periferiche. 18 In sede di prima applicazione, per la valutazione del fabbisogno di strutture negli ambiti territoriali di riferimento, si tiene conto non solo della consistenza e/o della capacità produttiva delle strutture pubbliche e private accreditate già in esercizio ma anche della consistenza e/o della capacità produttiva delle strutture pubbliche programmate o in corso di realizzazione e delle autorizzazioni alla realizzazione rilasciate, e non scadute, anche nei confronti di soggetti privati. Autorizzazione istituzionale Anche nell ambito sanitario, la fase delle autorizzazioni all apertura e al funzionamento è regolamentata da norme nazionali e regionali. Come detto, con il decreto del Presidente della Repubblica 14 gennaio 1997 sono stati fissati i requisiti minimi per l esercizio delle attività sanitarie da parte delle strutture pubbliche e private. La legge regionale n. 10 del 2006 prevede, all articolo 6, che le funzioni amministrative concernenti le autorizzazioni all esercizio spettino: ai Comuni, con facoltà di avvalersi delle ASL, per quanto concerne le strutture che erogano prestazioni di assistenza specialistica in regime ambulatoriale e gli studi professionali singoli e associati, mono o polispecialistici di cui al comma 2 dell articolo 8 ter del decreto legislativo n. 502 del 1992 e successive modifiche e integrazioni; alla Regione, per quanto concerne le strutture a più elevata complessità, con il supporto del nucleo tecnico per le autorizzazioni e l accreditamento Accreditamento istituzionale L istituto dell accreditamento istituzionale ha l obiettivo di selezionare, fra tutti i soggetti pubblici e privati autorizzati, i fornitori che rispondono a parametri di qualità tecnica e di

19 efficienza nell erogazione delle prestazioni sanitarie e sociosanitarie. Tramite l accreditamento, la Regione accerta il possesso, da parte dei soggetti erogatori, di specifici requisiti di qualificazione, ulteriori e diversi rispetto a quelli previsti per l autorizzazione, necessari per poter esercitare per conto del Servizio sanitario regionale. Come per l ambito sociale, i requisiti di accreditamento sono sottoposti a verifica periodica e qualora essi non risultino mantenuti, lo status di soggetto accreditato può essere revocato. La legge regionale n. 10 del 2006, all articolo 7, demanda alla Giunta regionale il compito di individuare, con propria deliberazione, sentita la competente Commissione consiliare, i criteri per la verifica della funzionalità rispetto alla programmazione nazionale e regionale e di stabilire i requisiti di qualità strutturali, tecnologici e organizzativi, ulteriori rispetto a quelli minimi, necessari per ottenere l accreditamento; inoltre la legge prevede che entro 90 giorni dall entrata in vigore delle disposizioni regionali sull accreditamento, la Regione avvii la revisione degli accreditamenti provvisori concessi ai sensi della deliberazione della Giunta regionale n. 26/21 del 4 giugno Tale revisione deve essere completata entro due anni dall entrata in vigore della legge regionale e sino al suo completamento non potranno essere rilasciate autorizzazioni alla realizzazione di nuove strutture sanitarie di media e grande complessità. Gli obiettivi in materia di accreditamento consistono nella: definizione di ulteriori requisiti, diversi da quelli previsti per l autorizzazione all esercizio, sulla base della esperienza internazionale e delle società scientifiche in materia di accreditamento di qualità; attuazione delle nuove procedure previste dalla legge regionale n. 10 del 2006 per il rilascio dell accreditamento e delle modalità di revisione periodica degli accreditamenti per la loro eventuale conferma o revoca, e della effettiva costituzione del Nucleo tecnico per le autorizzazioni e gli accreditamenti (articolo 6, comma 3, della legge regionale n. 10 del 2006); realizzazione di attività di formazione alle procedure di accreditamento per operatori delle aziende sanitarie, delle associazioni rappresentative delle strutture private, degli Ordini dei medici, dei rappresentanti degli organi di tutela dei cittadini 19 Accordi contrattuali La legge regionale n. 10 del 2006, all articolo 8, demanda alla Giunta regionale la definizione di appositi indirizzi per la formulazione dei programmi di attività delle strutture interessate alla stipula di accordi e contratti e la predisposizione di uno schema-tipo degli stessi; prevede altresì che, sino al termine del procedimento di revisione degli accreditamenti provvisori di cui al comma 4 dell articolo 7, le ASL possono definire gli accordi e stipulare i contratti con le strutture provvisoriamente accreditate sulla base di indirizzi definiti a livello regionale. All articolo 30 la legge regionale stabilisce che le convenzioni con le strutture private at-

20 tualmente in regime di accreditamento provvisorio ed i contratti stipulati con le strutture transitoriamente accreditate cessano di avere efficacia al 31 dicembre Al fine di rendere operativo il sistema degli accordi contrattuali, la Giunta regionale si è impegnata a: predisporre linee di indirizzo per la definizione annuale dei tetti di spesa e dei volumi di attività, propedeutici per la stipula degli accordi e dei contratti da parte delle ASL; formulare indirizzi per garantire un omogenea attuazione dei contratti, specialmente nella fase di transizione del preesistente regime convenzionale; definire accordi quadro con le associazioni dei soggetti erogatori privati accreditati; definire, nell ambito dell allocazione delle risorse, i tetti di spesa dei soggetti erogatori pubblici di rilievo regionale. Stato di attuazione della DGR 23/205 e della DGR 10/2006 A seguito della emissione della legge regionale 23/2005 e relativo regolamento di attuazione, e della legge regionale 10/2006, la Regione Sardegna ha deliberato l approvazione delle seguenti: 20 DGR 62/24 del : requisiti per l autorizzazione al funzionamento delle strutture e dei servizi educativi per la prima infanzia DGR 57/3 del adozione dei requisiti organizzativi e strutturali l accreditamento dei soggetti erogatori di strutture residenziali che erogano prestazioni socio sanitarie per la salute mentale DGR 21/52 dell : approvazione preliminare dei requisiti per l autorizzazione all esercizio di attività socio-sanitaria e per l accreditamento istituzionale per le strutture rivolte ad adolescenti e giovani adulti con disturbo mentale, sottoposte a misure giudiziarie DGR 13/17 del requisiti minimi, strutturali tecnologici ed organizzativi per l autorizzazione all esercizio delle attività sanitarie degli studi medici professionali, degli ambulatori medici, degli studi professionali di fisioterapia DGR 8/16 del : adozione delle disposizioni concernenti l adeguamento dei requisiti minimi dei centri sanitari e socio sanitari di riabilitazione DGR 25/7 del : disciplina dei requisiti necessari per l autorizzazione e l accreditamento delle strutture pubbliche e private che erogano prestazioni di procreazione medicalmente assistita DGR 25/6 del : disciplina di riordino delle RSA e dei centri diurni integrati,con individuazione delle caratteristiche strutturali e degli standard organizzativi DGR 44/9 del : adozione dei requisiti organizzativi e strutturali per l accreditamento dei soggetti erogatori di assistenza residenziale e semiresidenziale a favore di soggetti con problematiche di dipendenza. Visto l esiguità delle domande pervenute, non è possibile fare ancora valutazione sullo stato di applicazione della normativa.