EMATOLOGIA IL LINFOMA DI HODGKIN. direttori della collana Franco Mandelli, Giuseppe Avvisati. Vittorina Zagonel, Antonio Pinto

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1 EMATOLOGIA 1 direttori della collana Franco Mandelli, Giuseppe Avvisati IL LINFOMA DI HODGKIN Vittorina Zagonel, Antonio Pinto 4 Divisione di Oncologia Medica e Unità Operativa Leucemie Centro di Riferimento Oncologico Istituto Nazionale di Ricovero e Cura a Carattere Scientifico Aviano

2 EMATOLOGIA DIRETTORI DELLA COLLANA Franco Mandelli, Giuseppe Avvisati Dipartimento di Biotecnologie Cellulari ed Ematologia Università La Sapienza Roma ACCADEMIA NAZIONALE DI MEDICINA Forum per la Formazione Biomedica DIREZIONE SCIENTIFICA Luigi Frati - Leonardo Santi DIREZIONE DIDATTICA Stefania Ledda REDAZIONE P.zza della Vittoria, 15/ Genova Tel. 010/ Fax 010/ COORDINAMENTO EDITORIALE Gabriella Allavena IMPAGINAZIONE Giorgio Prestinenzi PROMOZIONE Luisa Baggiani PROGETTO GRAFICO Firma Service - C.so Dogali, 3a Genova STAMPA Leonard - Via Corfù, Verona 1997 Forum Service Editore s.c.a r.l. Via Corsica, 2/ Genova Distributore unico per l Italia: Del Porto S.p.A. - Via Meucci, Noceto (PR) Tel. 0521/ Fax 0521/ Tutti i diritti sono riservati. Nessuna parte del libro può essere riprodotta o diffusa senza il permesso scritto dell'editore

3 Dedicato a Gianni Bonadonna, oncologo medico italiano, il cui impegno professionale ha significativamente contribuito ai moderni successi terapeutici nel linfoma di Hodgkin

4 Gli Autori ringraziano la d.ssa Roberta Merighi per l assistenza secretariale e l elaborazione grafica

5 INDICE INTRODUZIONE 1 EPIDEMIOLOGIA 2 ETIOLOGIA 3 CRITERI PER LA DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA 4 BIOPATOLOGIA 5 APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON LINFOMA DI HODGKIN 6 LA STRATEGIA TERAPEUTICA 7 LINFOMA DI HODGKIN IN ETÀ PEDIATRICA 8 LINFOMA DI HODGKIN IN ETÀ AVANZATA 9 LINFOMA DI HODGKIN IN PAZIENTI PORTATORI DI INFEZIONE DA HIV 10 LINFOMA DI HODGKIN IN GRAVIDANZA 11 COMPLICANZE A LUNGO TERMINE DELLA TERAPIA 12 CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE 13 APPENDICE: regimi di polichemioterapia correntemente utilizzati 14 BIBLIOGRAFIA GENERALE 15 LE DIAPOSITIVE

6 ABBREVIAZIONI ABMT APC BM clg CM D DL DPP IV EBV G-CSF GM-CSF HIV IFN Ig IgH IL J LH LHPLN LMP-1 LIF MDR MHC MIBI NK PB PCR PDGF PET PL REAL RMN RS SCFR slg SN TAC TCR TfR TGF-b TNF V trapianto autologo di midollo osseo antigen presenting cell midollo osseo immunoglobuline citoplasmatiche cellularità mista diversità deplezione linfocitaria dipeptidilpeptidasi IV Epstein-Barr virus granulocyte colony-stimulating factor granulocyte macrophage colony-stimulating factor human immunodeficiency virus interferone immunoglobulina catene pesanti delle immunoglobuline interleuchina giunzione linfoma di Hodgkin linfoma di Hodgkin a predominanza linfocitaria nodulare latent membrane protein-1 leukemia inhibitory factor multidrug resistance sistema maggiore di istocompatibilità metossibutilisonitrile cellula natural killer sangue periferico polymerase chain reaction platelet derived growth factor tomografia ad emissione di positroni predominanza linfocitaria Revised European American Lymphoma risonanza magnetica nucleare Reed-Sternberg recettore per lo Stem Cell Factor immunoglobuline di superficie sclerosi nodulare tomografia assiale computerizzata recettore delle cellule T recettore per la transferrina transforming growth factor b tumor necrosis factor variabile

7 INTRODUZIONE 1 I risultati terapeutici conseguiti nel linfoma di Hodgkin (LH) costituiscono uno dei principali successi della moderna medicina oncologica, e la maggior parte dei pazienti, che oggi si ammala di tale linfoma, può ragionevolmente sperare in una guarigione (1). Nonostante ciò, alcune problematiche restano aperte ed in particolare: 1. le conoscenze sull'eziologia, origine cellulare e patogenesi di tale linfoma, che risultano ancora non completamente chiarite; 2. le conseguenze a lungo termine del trattamento radio e/o chemioterapico che limitano la qualità e quantità di vita dei pazienti; 3. l'approccio terapeutico ottimale per i pazienti refrattari o con ricaduta precoce. Su questi fronti si sta freneticamente lavorando in tutto il mondo. Da un lato per conoscere i meccanismi patogenetici alla base di un linfoma così "strano" il cui tessuto tumorale è costituito da poche cellule neoplastiche, le cellule di Reed-Sternberg (RS), "immerse" in un contesto (background) eterogeneo di popolazioni cellulari di accompagnamento (linfociti, eosinofili, neutrofili, etc.), e che appaiono avere un ruolo biologico, non ancora del tutto chiaro, nello sviluppo della neoplasia. Dall'altro, attraverso la messa a punto di nuovi programmi terapeutici e di studi clinici controllati, si cerca di mantenere un elevato livello di efficacia clinica a fronte di una minore tossicità, precoce e tardiva, e di sperimentare strategie ottimali per il controllo delle recidive precoci e dei casi refrattari. Per ottenere tali risultati è necessaria un'accurata stadiazione clinico-prognostica, allo scopo di inserire ciascun paziente in un programma terapeutico differenziato in rapporto all'età, allo stadio ed ai fattori prognostici. Infine, con l'accrescersi delle conoscenze biologiche sul LH, cominciano a prospettarsi nuove strategie per la terapia innovativa di tale linfoma attraverso il blocco immunologico delle cellule di RS (targeting), e l'interruzione delle vie di interazione (network) di queste ultime con le popolazioni reattive, che ne controllano la proliferazione. I L L I N F O M A D I H O D G K I N 1

8 EPIDEMIOLOGIA 2 Il LH è un'affezione maligna non comune. In Europa e negli Stati Uniti l'incidenza annuale è di circa casi per persone nel picco di incidenza a 25 anni, e di circa 5-7 casi per nel secondo picco in età avanzata (2). Poiché nei paesi industrializzati la popolazione di età superiore ai 65 anni sarà nel 2000 numericamente superiore alla popolazione di età inferiore a 30 anni, è presumibile che prevarranno i pazienti affetti da LH in età avanzata. Nei paesi in via di sviluppo la malattia è meno frequente. Negli ultimi anni l'incidenza è leggermente aumentata, mentre la mortalità è in progressiva diminuzione (Figura 1). Secondo l'ipotesi di Mac Mahon, la distribuzione di incidenze in una curva bimodale fa supporre che in realtà nel LH si celino più malattie, con eziologie diverse. Mac Mahon ha individuato tre gruppi di età, pazienti da 0 a 14 anni, pazienti tra i 25 e i 34 anni e pazienti di età superiore a 50 anni, e ha ipotizzato, per il gruppo di pazienti giovani-adulti, una eziologia di tipo infettivo (3). In realtà, la curva bimodale (Figura 1) rappresenta la somma di due curve, una prima determinata dall'incidenza del LH a varietà sclerosi nodulare (SN), che prevale nei giovani adulti sia in Europa che negli Stati Uniti, ed una seconda curva, determinata dalle altre varietà istologiche del LH (cellularità mista, deplezione linfocitaria, predominanza linfocitaria), che sono meno frequenti. Quest'ultima curva manifesta un andamento che aumenta in rapporto diretto con l'età della popolazione, mostrando quindi un profilo (pattern) di incidenza simile a quello dei linfomi non- Hodgkin. Figura 1 Incidenza e mortalità del linfoma di Hodgkin in rapporto all età Frequenza per Incidenza Età Mortalità I L L I N F O M A D I H O D G K I N 3

9 L'incidenza del LH prevale nel sesso maschile, con un rapporto maschi:femmine di circa 2:1. Maggiormente a rischio di sviluppare un LH (varietà SN) in età giovane-adulta sarebbero i bambini delle classi sociali più elevate. Studi condotti su gemelli monozigoti, evidenziano anche una componente genetica nello sviluppo del LH, la cui penetranza sembra però molto bassa (4). In particolare, la variabilità di alcuni loci degli antigeni di classe II del sistema maggiore di istocompatibilità (MHC), comporterebbero un aumentato rischio di sviluppare un LH (varietà SN) (4). 4 E M A T O L O G I A

10 ETIOLOGIA 3 Una probabile etiologia di tipo infettivo del LH è stata ipotizzata sulla base di dati clinici, epidemiologici, sierologici e di tipo molecolare. In particolare, il coinvolgimento del virus di Epstein-Barr (EBV) è stato inizialmente suggerito dal maggior rischio dei pazienti con mononucleosi infettiva, EBV-correlata, di sviluppare il LH, e dalla presenza nei pazienti con LH di elevati titoli anticorpali contro specifiche proteine virali (5). Più recentemente, è stata dimostrata la presenza di proteine EBV-correlate e di RNA e/o DNA virale, nei tessuti linfonodali coinvolti da LH e nelle stesse cellule di RS in circa il 40% dei casi di LH (5, 6). La presenza di proteine e/o sequenze virali EBV è particolarmente frequente nel LH che insorge nei bambini, negli anziani (7), e nei pazienti portatori di infezione da HIV (8), e risulta correlata prevalentemente al sottotipo istologico a cellularità mista (CM). In tali casi il genoma dell'ebv, talvolta in configurazione clonale, è stato evidenziato nelle cellule di RS. Ciò nonostante, rimane tuttora da chiarire se, nei casi di LH EBV-associati, il virus rappresenti un semplice "passeggero silente" o possa piuttosto essere implicato nella trasformazione neoplastica dei progenitori delle cellule di RS. A tale riguardo é interessante sottolineare come la proteina LMP-1, codificata dal virus di EB, e dimostrata in alcuni casi a livello delle cellule di RS, sia in grado di trasmettere segnali proliferativi utilizzando gli stessi mediatori intracellulari (NF-kB e TRAF3) che sono implicati nel signalling da parte delle molecole CD30 e CD40 (9), due importanti antigeni di membrana tipicamente espressi ad alta densità dalle cellule di RS (10). In altre parole, l'iperespressione della proteina virale LMP-1 nelle cellule di RS, potrebbe produrre effetti biologici simili a quelli derivanti dall'attivazione delle molecole CD30 e CD40, da parte dei loro ligandi (L) specifici CD30L e CD40L. Inoltre, anche se la proteina virale LMP-1 rappresenta un tipico target per la risposta citolitica CD8 +, tale risposta è in genere assente nei casi di LH LMP-1 +. Quanto lo stato di immunodeficienza, tipico dei soggetti con LH (vedi oltre) e la mancata espressione degli antigeni di istocompatibilità di classe I da parte delle cellule di RS (11), possano contribuire alla inefficace risposta immune contro l'ebv, rimane da chiarire. Comunque sia il deficit immunitario dei pazienti con LH, potrebbe semplicemente favorire la replicazione dell'ebv nei tessuti coinvolti dal linfoma, portando alcuni studiosi ad escludere un ruolo patogenetico del virus nel LH. L'ipotesi più accreditata dai sostenitori della "teoria virale" è invece che, in soggetti con deficit della risposta immunitaria, il virus di EB, attraverso un meccani- I L L I N F O M A D I H O D G K I N 5

11 smo LMP-1-mediato, possa stimolare la proliferazione, prima policlonale e poi monoclonale, di elementi linfoidi immaturi progenitori della cellula di RS, e che il network di citochine prodotte dalle cellule di RS, e dalle popolazioni reattive di accompagnamento (vedi oltre), possa in seguito contribuire alla inibizione dell'immunità locale EBV-specifica, ed alla ulteriore progressione della malattia (4, 5, 11). E' tuttavia possibile che la malattia rappresenti la risposta finale comune a diversi eventi patologici quali infezioni virali, agenti ambientali e reazioni geneticamente determinate dall'ospite. 6 E M A T O L O G I A

12 CRITERI PER LA DIAGNOSI ISTOPATOLOGICA 4 I prerequisiti per la diagnosi istopatologica di LH prevedono un prelievo bioptico adeguato, come quello rappresentato da un intero linfonodo (biopsia escissionale), ed un allestimento corretto dei preparati istologici. L'ago aspirato con ago sottile e la biopsia con cutting needle non forniscono diagnosi di facile formulazione e attendibilità. Infatti, sebbene in mani esperte l'accuratezza diagnostica sia di circa il 90%, la classificazione dei sottotipi di LH può essere determinata, con tale metodica, solo in circa il 60% dei casi (12). La diagnosi di LH, in mani esperte e attraverso l'uso combinato delle tecniche istopatologiche ed immunoistochimiche, non comporta in genere difficoltà. In tutto il mondo viene utilizzata la classificazione in quattro categorie istopatologiche identificate nel 1965 nella conferenza di Rye: sclerosi nodulare (SN), cellularità mista (CM), deplezione linfocitaria (DL) e predominanza linfocitaria (PL). La classificazione REAL (Revised European American Lymphoma Classification), presentata recentemente dal gruppo internazionale per lo studio dei linfomi (13), include e mantiene le categorie di Rye (SN, CM, DL, PL), che costituiscono il LH cosidetto "classico", tenendo invece distinta la varietà nodulare del LH a PL (LHPLN), come entità clinico-patologica autonoma (13-15). La varietà a PL di tipo diffuso, che presenta cellule di RS, fenotipicamente e morfologicamente più affini alle cellule tumorali del LH classico che alle varianti L&H (lymphocytic and/or histiocytic cellule pop corn )del LHPLN, è stata considerata a parte nella classificazione REAL, ed inserita, nell'ambito del LH classico, come provisional entity sotto la definizione di lymphocyte-rich classical HD (13). La varietà SN è di gran lunga la più frequente ed interessa circa l'80% dei pazienti, mentre il sottotipo a DL è molto raro, con l'esclusione del LH che insorge nei pazienti portatori di infezione da HIV, in cui tale sottotipo viene molto frequentemente diagnosticato (8). La varietà PLN manifesta un solo picco di incidenza nella quarta decade di età ed appare chiaramente distinta da un punto di vista immunologico e biologico (13-15). I pazienti con LH di tipo PLN si presentano molto frequentemente con malattia limitata (stadio I) ed il coinvolgimento mediastinico è generalmente inusuale (16, 17). Questi pazienti, inoltre, I L L I N F O M A D I H O D G K I N 7

13 recidivano frequentemente e, spesso, tardivamente, sebbene ciò non comporti una cattiva prognosi (17). Tali caratteristiche cliniche, oltre ai peculiari aspetti immunofenotipici ed immunogenotipici (vedi oltre), fanno oggi ritenere che il LHPLN sia biologicamente assimilabile ad un linfoma a cellule B di probabile derivazione centro-follicolare (13-15, 17). IL LHPLN resta comunque distinto dai linfomi non-hodgkin, a partenza dal centro del follicolo, per l'assenza del tipico riarrangiamento del gene bcl-2 (17). Pur se possono insorgere a volte dei problemi di diagnosi differenziale con il linfoma anaplastico a grandi cellule CD30 + e con il linfoma a cellule B mediastinico con sclerosi, l'utilizzo combinato delle metodiche immunoistochimiche e di biologia molecolare, assieme alle più recenti acquisizioni circa il fenotipo "comune" delle cellule di RS (vedi oltre), consente una diagnosi certa nella stragrande maggioranza dei casi. I notevoli successi della moderna terapia hanno comunque drammaticamente ridotto il valore prognostico del sottotipo istologico nel LH, tanto che, in una recente analisi della casistica di Stanford, che comprende oltre 1000 pazienti trattati dal 1981, non è stata osservata alcuna differenza significativa nella sopravvivenza dei pazienti con LH a varietà SN o CM (1). 8 E M A T O L O G I A

14 BIOPATOLOGIA 5 Il LH presenta caratteristiche biologiche, istopatologiche e cliniche uniche tra i linfomi Figura 2 Sir Thomas Hodgkin umani. L'aspetto istopatologico classico del LH è infatti caratterizzato dal sovvertimento completo della microarchitettura linfonodale e dalla presenza di tipiche cellule multinucleate, cellule di RS, e/o delle loro varianti mononucleate, cellule di Hodgkin (H), frammiste ad un imponente ed eterogenea popolazione cellulare reattiva (non neoplastica), costituita da linfociti T e B, eosinofili, granulociti, monocito/macrofagi, istiociti, fibroblasti e plasmacellule (16, 17). In particolare, la ridottissima presenza delle cellule di RS e loro varianti, che rappresentano in genere solo l'1-2% della cellularità complessiva nei linfonodi coinvolti dal LH (16), ha reso molto difficili e complesse le ricerche sull'origine cellulare e patogenesi di questo linfoma. A seguito della storica identificazione del LH come entità clinica autonoma da parte di Sir Thomas Hodgkin (Figura 2) nel 1832, e della mirabile descrizione e categorizzazione citologica delle cellule di RS ad opera di Dorothy Reed che, nel 1902, aveva già morfologicamente evidenziato gli stretti rapporti tra cellule neoplastiche e componente cellulare reattiva (Figura 3), alcuni interrogativi hanno strenuamente impegnato i ricercatori convolti nello studio di questo linfoma: 1. il lineage di appartenenza e derivazione delle cellule di RS; 2. la natura clonale delle cellule neoplastiche del LH; 3. il significato biologico delle popolazioni cellulari reattive e le loro interazioni con le cellule di RS; 4. i rapporti tra biologia del LH e manifestazioni cliniche; 5. i rapporti tra LH e sistema immunitario. 5.1 ORIGINE CELLULARE, FENOTIPO E CLONALITÀ DELLE CELLULE DI REED STERNBERG L'origine cellulare e l'identificazione della controparte normale delle cellule di RS, rimane a tutt'oggi enigmatica e, nel corso degli anni, le cellule I L L I N F O M A D I H O D G K I N 9

15 di RS sono state di volta in Figura 3 Disegno originale di Dorothy Reed in cui vengono chiaramente definite le caratteristiche volta correlate a praticamente tutte le cellule del morfologiche delle cellule neoplastiche nel linfoma di Hodgkin ed i loro rapporti con le popolazioni sistema linfoemopoietico reattive del tessuto linfonodale come linfociti T e B, monocito/macrofagi, cellule mieloidi, cellule istiocitarie e cellule dendritiche. I numerosi studi immunofenotipici condotti negli ultimi dieci anni, sebbene con risultati a volte contrastanti, hanno contribuito a definire comunque il fenotipo "comune" delle cellule di RS e varianti (H) del LH classico (varietà SN, CM e DL) (Tabella 1). Esso appare caratterizzato dalla costante presenza degli antigeni CD30, CD40 e HLA- DR, dalla frequentissima espressione della molecola CD15 e dalla mancanza degli antigeni CD45 ed EMA e di marcatori fenotipici correlati al lineage monocito/macrofagico (18-20). Molto più eterogenea e contrastante tra i diversi studi appare invece la presenza di antigeni correlati alle cellule di derivazione linfocitaria B e T. In generale, le cellule di RS classiche possono esprimere antigeni associati alla linea B (CD19, CD20, CD22, CD23, CD79a) in una percentuale variabile dal 5 al 30% dei casi anche se, in alcuni studi, uno o più di tali antigeni (pan B) sono stati dimostrati in oltre l'80% dei casi (18-21). Tali discrepanze appaiono probabilmente legate al tipo di materiale diagnostico (sezioni paraffinate, sezioni al congelatore), al tipo di metodica di rivelazione, all'utilizzo di tecniche per antigen retrieval e all'uso di anticorpi diretti contro diversi epitopi della stessa molecola. La presenza degli antigeni pan B, CD20 e CD79a, appare comunque la più frequente in assoluto, ed in uno studio molto recente Isaacson e collaboratori hanno dimostrato che le cellule di RS esprimono il CD20, il CD79a, o entrambi questi antigeni, nel 60% (38/63) dei casi di LH classico (21). In una più ridotta frazione dei casi, 5-20%, le cellule neoplastiche esprimono invece antigeni T-linfocitari ed in particolare la molecola CD3 ed il T cell receptor (TCR)-b (22). Le cellule di RS classiche esprimono pure un vasto repertorio di recettori (R) per fattori di crescita e citochine (CD25-IL2Ra, CD122-IL2Rb, CD71-TfR, CD126- IL6R, CD117-SCFR, CDw119-IFNgR, CD115-M-CSFR, IL-9R), molecole di adesione cellulare (CD54, CD58, CD44) e molecole a funzione co-stimolatoria per i linfociti T (B7-1/CD80, B7-2/CD86) (18-20, 23, 24). In base a questi studi è possibile dunque concludere che il fenotipo "comune" delle cellule di RS e loro varianti nel LH classico (SN, CM, DL) è il seguente: CD30 +, CD40 +, CD15 +/-, CD45 -, 10 E M A T O L O G I A

16 Tabella 1 Caratteristiche fenotipiche delle cellule neoplastiche nei vari sottotipi istologici di linfoma di Hodgkin Sottotipo istologico Tipo di cellula Assetto fenotipico neoplastica Hodgkin classico Sclerosi nodulare H-RS* CD30 +, CD40 +, CD15 +/, CD45, EMA, CDw75 +, Pan T, Pan-B (CD20, CD79a) +/, BB-4 +, J chains, EBV + (40%), Ig (G/R), TCR (G) Cellularità mista H-RS CD30 +, CD40 +, CD15 +/, CD45, EMA, CDw75 +, Pan T /+, Pan-B (CD20, CD79a) +/, BB-4 +, J chains, EBV + (60%), Ig (G), TCR (G) Deplezione linfocitaria H-RS CD30 +, CD40 +, CD15 +/, CD45, EMA, Pan T, Pan-B (CD20, CD79a), BB-4 +, J chains, Ig (G), TCR (G) Predominanza linfocitaria H-RS CD30 +, CD40 +, CD15 +/, CD45, diffusa EMA, CDw75 +, Pan T, (lymphocyte-rich Pan-B (CD20, CD79a) +/, classical J chains, EBV +/, Ig (G/R), Hodgkin s disease)** TCR (G) Predominanza linfocitaria Nodulare L&H CD30 /+, CD40 +, CD15, CD45 +, EMA +/, CDw75 +, Pan T, Pan-B (CD19, CD20, CD22, CD79a) +, BB-4, J chains +, EBV, Ig (R/G), TCR (G) (H) varianti cellulari mononucleate; (RS) cellule di Reed-Sternberg classiche ; (L&H), lymphocytic and/or histiocytic, cellule popcorn ; (*), varianti lacunari delle cellule di RS classiche; ( ), cellule di RS classiche e rare cellule varianti lacunari ; ( ), cellule di RS classiche e cellule varianti sarcomatose ; ( ), rare cellule di RS classiche e rarissime varianti lacunari ; (EBV) presenza di genoma e/o proteine correlate al virus di Epstein Barr; (Ig), geni per le immunoglobuline; (TCR), T cell receptor; (G) configurazione germline; (R) configurazione riarrangiata; ( ) questo sottotipo istologico è molto frequente nei pazienti anziani e nei soggetti HIV + ; (**) inserita nella REAL Classification come provisional entity. I L L I N F O M A D I H O D G K I N 11

17 EMA -, antigeni panb (CD20, CD79a) +/-, antigeni pan T (CD3, TCRb) -/+, HLA-DR +, CD25 +, CD54 +, CD58 +, CD44 +, CD80 +, CD86 + (Tabella 1). E' bene tener presente comunque che in una frazione di casi, le cellule di RS CD30 + mancano completamente di antigeni correlati alle cellule di derivazione B e T, esprimendo un fenotipo null. Al contrario le cellule neoplastiche (cellule L&H) della varietà nodulare del LH a predominanza linfocitaria esprimono antigeni della linea B (CD40, CD20, CD19, CD22, CD75, CD79a) nella grande maggioranza dei casi (70-90%) e producono mrna per le catene leggere k o l delle immunoglobuline in circa il 50% dei casi (Tabella 1). Il fenotipo delle cellule tumorali del LHPLN differisce inoltre da quello delle cellule di RS classiche in base alla rara espressione degli antigeni CD30 e CD15, al frequente riscontro degli antigeni CD45 ed EMA, ed alla presenza di catene J delle Ig (13-15). Il fenotipo "comune" delle cellule di RS del LH "classico" e delle cellule L&H è comparato nella Tabella 1. Sulla base di questi studi è stato proposto che mentre il LHPLN possa rappresentare un vero e proprio linfoma a cellule B, derivante da elementi correlati al centro germinativo, il LH classico origini da un raro precursore linfoide attivato e correlato al lineage B o, meno frequentemente, a quello T. L'analisi molecolare del riarrangiamento dei geni per le immunoglobuline e per il TCR, mediante Southern blotting e polymerase chain reaction (PCR), eseguite su linfonodi di pazienti con LH, ha dato risultati contrastanti ma, più recentemente, l'uso della tecnologia di single-cell microdissection ha fornito importanti nuove informazioni circa l'assetto genetico delle cellule di RS. Tale metodica consiste nel prelievo di singole cellule di RS CD30 + da sezioni istologiche al congelatore, attraverso l'uso di un micromanipolatore idraulico collegato a micropipette capillari. Attraverso analisi mediante PCR, diversi gruppi di ricercatori hanno dimostrato la presenza di riarrangementi clonali dei geni per le Ig e di ipermutazioni somatiche, spesso non produttive (crippling mutations), a carico dei geni codificanti le regioni variabili delle catene pesanti (VH) immunoglobuliniche, nel DNA ottenuto da singole cellule di RS CD30 +, esprimenti o meno antigeni B (CD20), isolate da linfonodi coinvolti da LH varietà SN e CM (11, 25-27). Anche in questo caso, comunque, il LH è apparso estremamente eterogeneo in quanto, nell'ambito degli stessi casi, non tutte le cellule di RS sono apparse clonali, e spesso è stata dimostrata la coesistenza di popolazioni policlonali e monoclonali di cellule di RS nei tessuti linfonodali dello stesso paziente. Solo in rari casi è stata identificata una popolazione monoclonale dominante di cellule tumorali (25-27). Inoltre, in un ulteriore studio, effettuato con metodiche similari, non sono stati evidenziati riarrangiamenti clonali per le Ig in cellule di RS isolate da 12 su 12 casi di LH classico (28). Nonostante queste discrepanze, ed in attesa di studi più estensivi, molti esperti sono oggi concordi nel ritenere 12 E M A T O L O G I A

18 che, in una alta percentuale dei casi, le cellule di RS del LH classico possano originare da precursori cellulari di lineage B, in cui l'evento trasformante/immortalizzante sia insorto a livello di cellule pre-germinal center o, più frequentemente, post-germinal center, come indicato dalla presenza di crippling mutations. Tali precursori, per meccanismi ancora ignoti, e forse in parte legati alla infezione da EBV, sfuggirebbero alla morte apoptotica dando luogo dapprima ad una popolazione policlonale aberrante da cui emergerebbe, in fasi più tardive, una popolazione monoclonale dominante di cellule di RS. La putativa derivazione da elementi del lineage B ad uno stadio post-germinal center è pure sostenuta dalla recentissima dimostrazione che le cellule di RS, nelle varietà SN e CM del LH, ma non nella PLN, esprimono costantemente l'antigene B-B4 (sindecano-1), un marcatore tipico e ristretto delle plasmacellule normali e neoplastiche (29). Ulteriori studi, sulla configurazione dei geni per il TCR in cellule di RS isolate, saranno comunque necessari allo scopo di confermare od escludere che una frazione di LH classici possa essere invece correlata al compartimento T-cellulare. Per il LHPLN, studi molecolari su singola cellula hanno confermato il lineage B attraverso l'identificazione di riarrangiamenti per le regioni V delle catene pesanti Ig, che appaiono però policlonali nella grande maggioranza dei casi. Solo in corso di progressione verso un linfoma a grandi cellule diffuso, la popolazione tumorale è apparsa di derivazione monoclonale BIOPATOLOGIA DEL LINFOMA DI HODGKIN E RAPPORTI TRA CELLULE DI REED STERNBERG E LE POPOLAZIONI CELLULARI REATTIVE La presenza nei tessuti coinvolti da LH classico di una preponderante maggioranza di popolazioni cellulari non-neoplastiche (linfociti, eosinofili, monociti, neutrofili, plasmacellule, cellule stromali), che circondano le cellule di RS e spesso si rapportano direttamente ad esse, rappresenta la caratteristica istopatologica tipica del LH (16, 17). Tali cellule reattive, sono state finora considerate degli spettatori innocenti (innocent bystanders), reclutati e funzionalmente attivati dall'eterogeneo pool di citochine prodotte dalle cellule di RS, nell'ambito della reazione cellulare anomala tipica del LH. Negli ultimi anni invece diversi studi hanno suggerito, ed a volte formalmente dimostrato, che tali cellule reattive sono direttamente implicate nella regolazione proliferativa delle cellule di RS, attraverso specifiche strutture di membrana espresse da queste ultime. I risultati di I L L I N F O M A D I H O D G K I N 13

19 questi studi hanno infatti indicato che le cellule di RS producono grosse quantità di una serie eterogenea di citochine (IL-1, IL-6, IL-9, TNF, IL-5, IL-3, GM-CSF, TGF-b, M-CSF, IL-2, IL-4, etc.) (10, 23, 24). Tali citochine sono utilizzate dalle cellule tumorali come fattori di crescita autocrini (IL-9, IL-6) e per reclutare ed attivare funzionalmente le popolazioni cellulari reattive (linfociti T, eosinofili, neutrofili, istiociti, plasmacellule), che costituiscono la preponderante maggioranza della cellularità nei tessuti coinvolti da LH. Tali popolazioni cellulari reattive interagiscono direttamente con le cellule di RS, legandosi ad esse attraverso molecole di adesione ed altre strutture recettoriali di membrana (cell contact-dependent interaction), e producono a loro volta numerose citochine in grado di stimolare la proliferazione e l'attivazione funzionale delle cellule neoplastiche (cytokinedependent interactions). Uno schema di tali interazioni e delle citochine coinvolte è illustrato nella Tabella 2 e nella Figura 4. In particolare, le cellule di RS esprimono in superfice una serie di recettori (CD30, CD40, 4-1BB, CD95/Fas) appartenenti alla superfamiglia del TNF ed il prodotto dell'oncogene c-kit (10, 23, 24, 30, 31). L'ingaggio di alcuni di tali recettori, da parte dei rispettivi ligandi (CD30L, CD40L, 4-1BBL) innesca segnali che stimolano la proliferazione e riducono la morte cellulare programmata (apoptosi) delle cellule di RS, mentre l'attivazione della molecola CD95 risulta nella loro estinzione apoptotica (10, 11, 24). Nei casi di LH classico (tipo non-pl), i linfociti che circondano le cellule di RS sono, nella stragrande maggioranza, linfociti T attivati CD4 + appartenenti al subset CD45R0 + / CD45RB dim (11, 32), che mostrano un profilo citochinico di tipo Th2 e risultano funzionalmente attivate, ma anergiche (11). Le cellule T CD4+/CD45R0 + si legano direttamente, attraverso una serie di molecole di adesione (LFA-1, CD2, CD28), alle cellule di RS (fenomeno del rosettamento) che ne presentano gli appropriati contro-recettori (ICAM-1, LFA-3, HLA-DR, CD80, CD86). Le cellule T CD4 + /CD45R0 + attivate esprimono, in forma ancorata alla membrana, i ligandi per le molecole CD30 e CD40, presenti sulle cellule di RS, e attraverso tali ligandi (CD30L, CD40L) sono in grado di trasmettere segnali proliferativi ed antiapoptotici alle cellule neoplastiche (33-35). Più recentemente, è stato dimostrato che pure gli eosinofili esprimono i ligandi per il CD30 ed il CD40 e sono in grado di stimolare la crescita delle cellule di RS (36), mentre i neutrofili possono svolgere una funzione simile, ma utilizzando la sola via CD30/CD30L (34). Inoltre, le citochine rilasciate dalle cellule di RS sono in grado di aumentare l'espressione del CD30L e del CD40L sulle cellule T e sugli eosinofili, riducendo al contempo l'espressione del CD95L/FasL sulle stesse cellule. In base a questi dati appare dunque ipotizzabile che le cellule di RS reclutino cellule T CD4 +, eosinofili e neutrofili, attraverso il rilascio microambientale e sistemico di citochine, allo scopo di ottenere delle fonti cellulari di CD30L, CD40L ed altri fattori di crescita in grado di stimolarne la 14 E M A T O L O G I A

20 Tabella 2 Effetti sulle cellule di RS di alcune citochine prodotte dalle popolazioni cellulari reattive nel microambiente del LH Popolazione cellulare Tipo di citochina Effetti biologici sulle reattiva prodotta cellule di RS Linfociti T CD30L Stimolazione proliferativa, (CD4 + /CD45R0 + ) incremento della produzione Neutrofili autocrina di citochine, Eosinofili aumentata espressione di Monociti/macrofagi molecole di adesione (CD54) e di molecole costimolatorie (CD80, CD86), aumento della secrezione di CD30 solubile Linfociti T CD40L Stimolazione proliferativa, Eosinofili incremento della produzione autocrina di citochine, aumentata espressione di molecole di adesione (CD54) e di molecole costimolatorie (CD80, CD86), aumento della secrezione di CD30 solubile incremento della crescita clonogenica, riduzione della morte cellulare programmata, aumentata (rescue apoptotico), espressione della proteina bcl-2 Linfociti T IL-2 Aumento della produzione autocrina di IL-9 con conseguente stimolo proliferativo Linfociti T IL-9 Stimolazione proliferativa diretta Linfociti T M-CSF Stimolazione proliferativa Monociti/macrofagi Linfociti T TNF, LT-a Stimolazione proliferativa (?), Monociti/macrofagi attivazione cellulare, sintesi Cellule stromali, di citochine autocrine fibroblasti Linfociti T attivati CD95L Regolazione del processo Neutrofili di morte cellulare programmata Eosinofili Cellule stromali, SCF Stimolazione proliferativa, Fibroblasti, endoteli sintesi citochine autocrine (?) L: ligando; IL: interleuchina; M-CSF: macrophage-colony stimulating factor; TNF: tumor necrosis factor; LT-a: lymphotoxin-alfa; SCF: stem cell factor; RS: Reed-Sternberg

21 Figura 4 Il linfoma di Hodgkin è una neoplasia caratterizzata dalla secrezione disregolata di citochine. IL-2 IL-4 IL-6 IL-8 IL-9 TNF LT-a IFN-g TNF IL-1 IL-3 IL-4 IL-9 TNF LT-a IFN-g GM-CSF N IL-1 IL-8 TNF IL-2 IL-4 IL-6 GM-CSF IL-6 IL-1 IL-9 IL-6 TNF IL-8 LT-a IL-10 CD27L IL BBL T IL-1 TNF IL-2 LT-a IL-7 CD30L IL-9 CD40L IFN CD95L IL-1 TNF IL-6 LT-a IL-9 TGF-b IL-1 IL-8 TNF LT-a GM-CSF IL-6 IL-8 CD30L TNF IL-6 IL-8 CD30L TNF IL-5 GM-CSF EO GM-CSF IL-1 IL-13 IL-2 IL-14 IL-4 TNF IL-8 LT-a IL-10 IFN-g CD40L IL-4 IL-10 IL-12 TNF LT-a CD27L B IL-1 TNF IL-6 LT-a IL-10 TGF-b IL-1 TNF IL-6 LT-a IL BBL IL-1 IL-12 IL-6 IL-14 IL-10 TNF IL-1 IL-13 IL-2 TNF IL-4 LT-a IL-10 IFN-g H-RS IL-1 IL-8 TNF M-CSF PDGF LIF MØ IL-1 IL-8 TNF CD30L IL-1 TGF-b IL-6 PDGF TNF LIF IL-1 IL-6 TNF IL-1 IL-6 TNF A IL-1 IL-9 TNF TNF TNF-b Le cellule di Hodgkin-Reed Sternberg (H-RS) costituiscono meno dell 1% della massa tumorale totale e sono circondate da una preponderante maggioranza di cellule reattive non-neoplastiche, ed in particolare linfociti T (T), linfociti B (B), neutrofili (N), eosinofili (EO), cellule accessorie (A), tra cui cellule stromali e fibroblasti, e monociti/macrofagi (MÆ). Le cellule di H-RS interagiscono con le popolazioni reattive attraverso il contatto cellulare diretto ed il rilascio di fattori di crescita e citochine, che reclutano ed attivano funzionalmente i vari tipi cellulari. Le cellule reattive, a loro volta, producono una vasta serie di citochine solubili o presentano alle cellule tumorali citochine ancorate alla membrana. Il risultato di questo complesso network interattivo tra cellule di H-RS e le popolazioni cellulari reattive favorirebbe la proliferazione ed espansione delle cellule tumorali nel linfoma di Hodgkin. proliferazione (IL-1, IL-9, IL-6), riducendo al contempo l'espressione del CD95L sulle stesse cellule per evitarne gli effetti pro-apototici. Il risultato finale di questo network cellulare interattivo, sarebbe la crescita ed espansione delle cellule tumorali. Le cellule T CD8 + sono invece assenti o rarissime nei tessuti neoplastici, confermando l'assenza di una efficace risposta immunogenica di tipo citolitico contro le cellule di RS. Nei casi di LHPLN, i linfociti presenti nel tessuto neoplastico sono in genere cellule B e linfociti T a fenotipo CD4 + / CD57 + e la cui funzione è tuttora ignota (11). Sulla base di questi dati è quindi ragionevole presumere che l'interruzione delle vie di interazione (cross-talk) tra cellule di RS e 16 E M A T O L O G I A

22 popolazioni cellulari reattive, con anticorpi monoclonali, antagonisti recettoriali e ligandi ricombinanti, possa rappresentare una importante strategia terapeutica innovativa per il controllo clinico e l'eradicazione del LH RAPPORTI TRA LA BIOLOGIA DEL LINFOMA DI HODGKIN E LA SINTOMATOLOGIA CLINICA La estensiva produzione e rilascio microambientale e sistemico di citochine da parte delle cellule di RS e delle popolazioni reattive, sostenuta dal complesso network interattivo sopradescritto, oltre a contribuire al mantenimento ed alla espansione della neoplasia, è probabilmente responsabile di molte manifestazioni cliniche ed istopatologiche tipiche del LH. Come indicato nella Tabella 3, sia i classici sintomi B (febbre, sudorazione, perdita di peso) che l'eosinofilia tessutale e periferica, il prurito generalizzato, la sclerosi tissutale, la moderata trombocitosi e le numerose anomalie delle funzioni immunitarie, sono state ricondotte alla anomala e disregolata produzione di citochine (IL-1, IL-6, TNF, IL-5, IL-3, TGF-b, M-CSF, IL-2, IL-4, etc.), i cui livelli, sierici e tessutali, sono frequentemente elevati nei pazienti con LH (10, 11, 23, 24). 5.4 MOLECOLE SOLUBILI NEL LINFOMA DI HODGKIN Le cellule di RS sono in grado di rilasciare, a livello microambientale e sistemico, forme solubili (s) di alcune molecole presenti a livello della loro membrana cellulare, ed in particolare scd30, scd95 e scd54 (11, 23). Attraverso il rilascio di tali molecole, le cellule tumorali sono in grado di regolare ulteriormente, il network cellulare che sottende la loro proliferazione, e di indurre una ulteriore depressione della risposta immunitaria tumore-specifica. Ad esempio, è stato dimostrato che le cellule di RS, che pur esprimono elevati livelli di superfice del recettore CD95/Fas, riescono a sfuggire all'induzione della morte apoptotica bloccando, attraverso il rilascio di scd95, gli effetti funzionali del CD59L/FasL presentato dai linfociti T attivati ed altri effettori immuni. Elevati livelli sierici di scd30, scd54 e scd95 sono infatti direttamente correlati agli stadi avanzati ed alla presenza di malattia in fase attiva, e vengono correntemente utilizzati come marker tumorali, per il monitoraggio clinico e terapeutico dei pazienti con LH (10, 11, 23, 24).

23 Tabella 3 Correlazioni tra l espressione ed il rilascio microambientale e/o sistemico di citochine e la sintomatologia clinica e le caratteristiche biologiche ed istopatologiche del LH Tipo di citochina IL-6, IL-1, TNF, LT-a IL-5, IL-3, GM-CSF M-CSF IL-1, IL-6, IL-11, LIF, TNF IL-4, IL-10, TGF-b Manifestazioni cliniche e caratteristiche biopatologiche Sintomi B (febbre, sudorazione, perdita di peso, prurito) Eosinofilia tessutale e periferica, prurito generalizzato Aumento della fosfatasi alcalina sierica Aumento delle proteine della fase acuta Immunodeficienza acquisita, deficit dell immunità cellulo-mediata Trombocitosi IL-6, IL-11 TGF-b, LIF, PDGF Sclerosi tessutale IL-6, IL-11, IL-13, TNF, Plasmocitosi tessutale LT-a, CD40L IL-1, IL-2, IL-6, IL-7, IL-9, Interazione tra cellule di RS e cellule T, TNF, LT-a, CD30L, eosinofili, neutrofili, plasmacellule CD40L, CD95L IL-8 Neutrofilia tessutale IL-4, IFN-g Formazione di cellule multinucleate IL-1, IL-6, IL-9, TNF, LT-a, M-CSF Fattori di crescita autocrini per le cellule di RS GM-CSF: granulocyte-macrophage-colony stimulating factor; TGF-b: transforming growth factor-b; LIF: leukemia inhibitory factor; PDGF: plateled-derived growth factor; L: ligando; LT-a: lymphotoxin-a; M-CSF: macrophagecolony stimulating factor; TNF: tumor necrosis factor 5.5 LINFOMA DI HODGKIN E SISTEMA IMMUNITARIO Una caratteristica tipica dei pazienti con LH, ed in particolare quelli con malattia attiva e/o stadio avanzato, è quella di mostrare un severo deficit acquisito dell'immunità cellulo-mediata; ciò a fronte della presenza, a livello del tessuto linfonodale coinvolto dal linfoma, di una imponente componente di T-linfociti funzionalmente e fenotipicamente attivati (11). Le anomalie della funzione immune, nei pazienti con LH, 18 E M A T O L O G I A

24 consistono principalmente in una diminuzione consistente del rapporto CD4 + /CD8 + nel sangue periferico, una ridotta proliferazione antigenedipendente delle cellule T periferiche, una inefficace risposta alla coltura linfocitaria mista (mixed lymphocyte culture), una ridotta reazione di ipersensibilità ridardata ed una inefficace formazione di rosette E. Mentre la linfopenia periferica CD4 + è stata in parte spiegata con il reclutamento di questo subset linfocitario a livello dei tessuti coinvolti dal linfoma, dove rappresenta la preponderante maggioranza degli elementi reattivi, le basi biologiche del deficit nell'immunità cellulomediata appaiono non del tutto chiare. La produzione di TGF-b, IL-4 e IL-10, citochine ad azione immunosoppressiva, da parte delle cellule di RS e di alcune popolazioni reattive, e la mancata espressione degli antigeni MHC di classe I da parte delle cellule di RS, potrebbero comunque esserne in parte responsabili (11). La presenza di una innefficace risposta immune T-mediata nei pazienti con LH, appare comunque sorprendente tenuto conto che le cellule di RS esprimono ad alta densità le stesse molecole di adesione (CD54, CD58) e costimolatorie (HLA-DR, CD80, CD86, CD27L), che sono utilizzate dalle antigen presenting cells (APC) professionali (cellule dendritiche, monociti, etc.), per l'attivazione della risposta immune T cellulare. Il fenotipo APC-like delle cellule di RS è confermato dalla loro abilità di presentare antigeni esogeni alle cellule T, di stimolare reazioni miste linfocitarie allogeniche e di agire come vere e proprie cellule APC in modo HLA-DR-ristretto. Paradossalmente, inoltre, le cellule T dei pazienti con LH, una volta isolate da tessuti neoplastici, sono normalmente stimolate da APC autologhe o allogeniche (mismatched per gli antigeni HLA-DR), in assenza di stimoli antigenici esogeni. Ciò suggerisce che esse siano autoreattive, ed in grado di riconoscere epitopi comuni di classe II. Studi più recenti hanno poi indicato che, nei tessuti coinvolti da LH, le cellule CD4 + /CD45R0 +, pur presentando un fenotipo attivato (CD25 + /CD28 + /CD38 + /CD69 + /CD71 + /HLA-DR + ), non sono in grado di esprimere l'ectoenzima di superfice dipeptidilpeptidasi IV (DPPIV/CD26), anche in seguito ad attivazione in vitro, e mostrano un profilo citochinico tipo Th2 anomalo (IFNg +, IL-4 +, IL-2 ) (11). E interessante sottolineare che la mancata espressione della DPPIV/CD26, e l'assetto citochinico anomalo tipo Th2 sopra descritto, sono associati con altre situazioni di immunodeficienza acquisita (infezione da HIV) e con condizioni di anergia funzionale delle cellule T. 5 Questi dati confermano che l'interazione tra le cellule di RS e linfociti T, nei tessuti del LH, risulta nella generazione di una potente reazione immune T-dipendente, che appare però anergica e comunque inefficente sotto il profilo anti-tumorale, come pure indicato dalla mancata generazione di effettori CD8 + ad effetto citolitico. Nel LH, quindi, le cellule di RS agirebbero come potenti effettori APC, in grado di stimolare una imponente reazione cellulare ad opera I L L I N F O M A D I H O D G K I N 19

25 di linfociti T CD4 + anergici, che in base alla loro capacità di secernere alcune citochine tipo Th2, ed altre capacità funzionali peculiari (espressione del CD30L e del CD40L, ridotta densità di CD95L), contribuiscono alla presentazione istologica tipica di questo linfoma e sembrano regolare positivamente la crescita delle cellule tumorali, invece di eliminarle (10, 11, 23, 24, 35). In base agli studi più recenti è possibile concludere che i precursori delle cellule di RS del LH classico (varietà a SN e CM) possano essere identificati in cellule linfoidi aberranti, per lo più appartenenti al lineage B, immortalizzati a livello di elementi pre-germinal center o, più frequentemente, post-germinal center. Le cellule di RS sono in grado di reclutare ed attivare, attraverso un complesso network di citochine solubili e molecole di membrana, una serie di popolazioni cellulari non-neoplastiche (linfociti T, eosinofili, granulociti, plasmacellule, etc.), che costituiscono la preponderante cellularità nei tessuti coinvolti da LH. Le cellule di RS possono inoltre essere funzionalmente considerate come vere e proprie antigen presenting cells anomale, in grado di interagire con le cellule T ed altri elementi del sistema immune, stimolando la generazione di una intensa, ma inefficace, risposta immunitaria che, attraverso un complesso network di citochine ed interazioni cellulari contatto-dipendenti, non risulta nella eliminazione delle cellule tumorali ma, paradossalmente, ne sostiene la sopravvivenza ed espansione. Tale anomala risposta immunitaria e la liberazione sistemica e microambientale di citochine, sono alla base di molte delle manifestazioni cliniche tipiche di questo linfoma. Al contrario, il LHPLN rappresenta una entità clinicopatologica distinta, fenotipicamente e genotipicamente assimilabile ad un linfoma a cellule B di probabile derivazione dal centro germinativo, e associato a progressione verso un linfoma B a grandi cellule. Il ruolo dell'ebv e della proteina LMP-1 nell'immortalizzazione dei progenitori delle cellule di RS e, più in generale, nella patogenesi del LH, se pur fortemente suggerito da numerose evidenze biologiche ed epidemiologiche, non è a tutt oggi definitivamente dimostrato. 20 E M A T O L O G I A

26 APPROCCIO CLINICO AL PAZIENTE CON LINFOMA DI HODGKIN 6 Uno staging accurato e l'individuazione dei fattori prognostici all'esordio di malattia sono la premessa essenziale ed irrinunciabile per fornire al paziente un trattamento ottimale in termini sia di risultati terapeutici, che di minori complicanze a lungo termine (1, 37). La classificazione proposta originariamente ad Ann Arbor è stata rivista e completata alla Conferenza di Cotswolds nel 1986 (38), e suddivide i pazienti in 4 stadi (Tabella 4, Figura 5). La classificazione in stadi, a prognosi via via peggiore, si basa sull'assunto che, generalmente, la diffusione della malattia avviene per contiguità, con passaggio da una stazione linfonodale all'altra, essendo inusuale il pattern di salto di stazione (skip areas), che è presente solo nel 10% dei pazienti. Ai fini della prognosi, secondo i più recenti risultati del gruppo di Stanford, rimangono in realtà validi solo due gruppi: stadi I-II-IIIA, e stadi IIIB e IV (1). L'attuale stadiazione, oltre ad una accurata anamnesi, per la valutazione dei sintomi sistemici, ed un attento esame obiettivo di tutte le stazioni linfonodali, prevede gli esami di routine ematochimica, la determinazione della VES, LDH, cupremia, fibrinogeno, RX standard del torace, ecocardiografia, spirometria con diffusione di O 2, la TAC del torace e addomino-pelvica, la linfografia, la scintigrafia con gallio 67 e la biopsia osteomidollare (39). La spirometria con diffusione di O 2 è particolarmente indicata nei pazienti che saranno sottoposti a radioterapia per malattia mediastinica, o a schemi di chemioterapia comprendenti la bleomicina. L'ecocardiografia, oltre ad essere utile nel determinare la funzionalità cardiaca di base (necessaria per eventuali trattamenti con antracicline), può essere un ulteriore strumento di valutazione in caso di infiltrazione del pericardio, o per valutare il residuo di massa mediastinica post-terapia (in particolare l'ecocardiografia transesofagea). La TAC del torace, addome e pelvi fa parte integrante degli esami di staging per il paziente affetto da LH. Infatti, a livello toracico, la semplice radiografia spesso sottostima il coinvolgimento da parte del LH. La TAC toracica, qualora adeguatamente eseguita con un buon contrasto per via endovenosa, offre informazioni sul tipo e sede dei linfonodi coinvolti e anche sull'eventuale coinvolgimento delle strutture limitrofe, pleura, pericardio, vasi e parete toracica (39). La valutazione dell'interessamento linfonodale alla TAC è essen- I L L I N F O M A D I H O D G K I N 21

27 Tabella 4 Classificazione in stadi secondo Cotswolds STADIO I STADIO II STADIO III STADIO IV A B X E SC SP Interessamento di una singola regione linfonodale o struttura linfoide (ad esempio milza, timo, anello di Waldeyer) Interessamento di due o più regioni linfonodali dallo stesso lato del diaframma (il mediastino, costituisce una singola sede, i linfonodi ilari un altra sede). Il numero delle sedi anatomiche deve essere indicato da un suffisso (ad esempio II 3 ) Interessamento di regioni o strutture linfonodali da entrambi i lati del diaframma III 1 : con o senza adenopatie dell ilo splenico, epatico e del tripode celiaco III 2 : con adenopatie para-aortiche, iliache, mesenteriche Interessamento di una o più sedi extralinfonodali la cui compromissione non sia quella designata come E Assenza di segni sistemici Presenza di segni sistemici (febbre > 38 C, sudorazione prevalentemente notturna, perdita di peso corporeo > 10% nei 6 mesi precedenti la diagnosi istologica) Adenopatia massiva (bulky) intesa come: allargamento del mediastino > 1/3 o massa linfonodale > 10 cm Ø Interessamento di una singola struttura extralinfonodale ma contigua o prossimale a una sede linfonodale coinvolta da malattia Stadio clinico Stadio patologico zialmente basata sulle dimensioni dei linfonodi. Nel LH, la probabilità di un coinvolgimento linfonodale a livello addominale è dell'ordine del 50% per linfonodi di dimensioni tra 1 e 3 cm di diametro, mentre per linfonodi di dimensioni maggiori le probabilità raggiungono il 75% (39, 40). Sfortunatamente, a livello addominale i linfonodi più frequentemente coinvolti dal LH all'esordio, sono quelli localizzati nella regione addominale alta (ilo splenico, ilo epatico e tripode celiaco). Tali linfonodi, che definiscono lo stadio III 1, sono in genere difficilmente visua- 22 E M A T O L O G I A

28 Figura 5 Rappresentazione schematica di alcuni esempi di stadi secondo Cotswolds I III II IV lizzati alla TAC, a causa della ridotta presenza di tessuto adiposo che li separa dalle strutture adiacenti. Per ciò che concerne la milza, la probabilità di un coinvolgimento splenico è del 20% con una TAC negativa, mentre i falsi positivi sono circa il 10% (39). La linfografia pedidia bilaterale rimane a tutt'oggi il metodo più idoneo per individuare linfonodi paraaortici, paracavali e pelvici, eventualmente interessati da malattia, anche se di dimensioni ancora nella norma. Quando positiva, essa assume un ruolo importante nell'individuare linfonodi eventualmente da biopsiare in corso di laparotomia, nel definire l'eventuale campo radiante, e nel valutare la risposta ottenuta al trattamento. Un sovvertimento della struttura linfonodale, dovuta a sostituzione da parte di tessuto anomalo, è un segno abbastanza affidabile di coinvolgimento neoplastico, sebbene in circa il 12% dei casi possano verificarsi dei falsi reperti positivi alla linfografia. Pertanto, nel caso di positività per un linfonodo isolato potrebbe essere indicato il riscontro bioptico (39). La scintigrafia con gallio 67 è stata più recentemente introdotta nello staging del LH. La sensibilità di tale esame è dell'ordine dell'80% e la sua specificità, nell'individuare sedi di malattia all'esordio, appare di oltre il 96% (41). L'utilizzo di tale metodica, associata alle procedure di staging tradizionali, sembra comunque in grado di modificare l'approccio terapeutico alla diagnosi solo nel 7% dei pazienti (42). Tale esame appare invece di maggior rilevanza, dopo il trattamento, per una efficace valutazione quantitativa e qualitativa della malattia residua a livello mediastinico. In tali casi, la positività alla scintigrafia è indicativa, il più delle volte, di una reale persistenza di malattia, piuttosto che di una fibrosi post-terapia a lenta risoluzione (39). Pertanto il principale ruolo della scintigrafia con gallio 67, nel LH, è basato sulla sua la predittività nell'indicare pazienti poco responsivi ad un terapia, nel caso persista positività al tracciante dopo alcuni cicli di chemioterapia, o a fine terapia (39, 41, 42). La biopsia osteomidollare fa parte integrante delle indagini di staging 6 I L L I N F O M A D I H O D G K I N 23