ALTERATO SVUOTAMENTO GASTRICO: TRATTAMENTO MEDICO O CHIRURGICO?

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1 ALTERATO SVUOTAMENTO GASTRICO: TRATTAMENTO MEDICO O CHIRURGICO? GUALTIERI M., Facoltà di Medicina Veterinaria, Dip. di Scienze Cliniche Veterinarie, Sezione di Clinica Chirurgica, Via Celoria, Milano - massimo.gualtieri@unimi.it Tra le situazioni in grado di determinare un significativo ritardo del tempo di svuotamento gastrico devono essere considerate cause primarie (meccaniche e funzionali) e cause secondarie. Tra le prime (cause meccaniche) sono da considerare come cause più frequenti: la gastrite cronica ipertrofica pilorica (CHPG), l'ostruzione dovuta a neoplasie maligne dello stomaco distale, i corpi estranei, la presenza di polipi gastrici. Fatta eccezione per le gastriti croniche le altre forme trovano nella chirurgia il trattamento di elezione (rimozione del CE, piloroplastica, gastrectomia distale, mucosectomia pilorica, ecc.). Tra quelle non associate a ostruzione di tipo anatomicostrutturale sono da considerare le flogosi/infezioni gastriche, le ulcere e la gastroparesi postchirurgica. Esistono inoltre una serie di condizioni differenti quali alterazioni elettrolitiche, alterazioni metaboliche, utilizzo di farmaci (antagonisti colinergici, agonisti adrenergici, agonisti degli oppioidi), infiammazione addominale, che conducono secondariamente a ritardo di svuotamento gastrico. Il trattamento terapeutico varia in relazione alla causa che determina il problema. Le forme funzionali e/o secondarie trovano nel trattamento medico della causa primitiva e nell impiego di procinetici (cisapride, ranitidina, eritromicina), un importante e valido supporto. Forme associate ad ostruzione di tipo anatomico-strutturale La CHPG, detta anche ipertrofia antro-pilorica acquisita, è una patologia caratterizzata da ipertrofia delle fibrocellule muscolari lisce e/o della mucosa del piloro. L eziologia è attualmente sconosciuta, ma l ipersecrezione di gastrina (prolungata distensione gastrica, eventi stressogeni, disfunzione neurogena) o la sua mancata escrezione (danno renale) sembrano essere alla base di questa lesione. La gastrina infatti oltre ad essere il principale regolatore della secrezione acida gastrica, ha anche attività trofica nei confronti della mucosa e della muscolare gastrica. Nei cani la CHPG è diagnosticata più frequentemente nelle razze di piccola taglia e brachicefale (Boxer, Bulldog, e Boston terrier). Nei gatti la patologia è stata riportata più frequentemente nel Siamese e razze da esso derivate. I segni clinici derivano dall ostruzione al deflusso gastrico determinato

2 dalla stenosi ed il vomito è il sintomo più comune; in genere è caratterizzato da vomito di cibo a distanza anche di molte ore dall assunzione del pasto (4-12 ore). I radiogrammi con mezzo di contrasto possono rivelare un ritardo dello svuotamento gastrico, ispessimento della parete pilorica e/o difetti di riempimento nel piloro. L esame ecografico rivela di solito un ispessimento marcato della parete pilorica. L esame endoscopico in genere è poco significativo in corso di patologie funzionali o extramucose, ma può essere molto utile per la diagnosi differenziale con altre forme patologiche gastriche. Le variazioni ematologiche e biochimiche negli animali con ostruzione benigna del deflusso gastrico sono di solito non specifiche. In corso di CHPG, la terapia medica è in genere poco efficace ma dovrebbe essere sempre impiegata in prima istanza. Lo scopo è duplice: il primo è quello di risolvere le lesioni secondarie/accessorie all ostruzione al deflusso gastrico (disidratazione e squilibri elettrolitici ed acido-basci, esofagite, gastrite, polmonite ab ingestis), il secondo è quello di promuovere lo svuotamento gastrico mediante l utilizzo di procinetici. Qualora l impiego di procinetici non fornisca alcun risultato, la terapia chirurgica risulta essere il trattamento di elezione e si basa fondamentalmente su due tecniche: la Y-U piloroplastica o la gastrectomia distale secondo Billroth I. Tra le neoplasie maligne dello stomaco distale gli adenocarcinomi e i linfomi sono le forme più comunemente osservabili nel cane anche se relativamente poco frequenti. I sintomi possono essere sovrapponibili a quelli della stenosi ipertrofica benigna, ma più spesso sono associati ad anoressia, perdita di peso, ematemesi, anemia. In questi casi la diagnosi si fonda sull esame endoscopico che permette la visione diretta della lesione e simultaneamente l esecuzione di prelievi bioptici della mucosa gastrica e duodenale. I radiogrammi con mezzo di contrasto possono rilevare invece difetti di riempimento, ritardo dello svuotamento gastrico, ulcerazioni, scomparsa del normale disegno plicale, ispessimento della parete gastrica. L esame ecografico è fondamentale per individuare metastasi epatiche o ai linfonodi regionali ed aiutare a definire la lesione gastrica. Il protocollo terapeutico varia in funzione della diagnosi. In presenza di carcinoma gastrico l unica possibilità è rappresentata (in assenza di metastasi macroscopiche) dalla escissione chirurgica del tumore (gastrectomia distale secondo la procedura Billroth I o la gastroenterostomia secondo la procedura Billroth II). In presenza di linfoma gastrointestinale può rendersi necessario un trattamento chirurgico atto a favorire il drenaggio gastrico, ma il trattamento di elezione è in genere quello chemioterapico secondo i differenti protocolli. I corpi estranei gastrici che provocano ostruzione al deflusso, sono in genere quelli di forma ottusa (sassi, palline, piccoli giocattoli, castagne, ecc.). I sintomi più frequenti sono vomito,

3 anoressia e/o depressione. Il vomito può essere intermittente e determinato da irritazione della mucosa gastrica o dall ostruzione al deflusso che determinano. La diagnosi si basa sul rilievo palpatorio addominale ma a volte, in funzione della conformazione del soggetto, ciò può risultare difficile o impossibile. L esame radiografico diretto permette di diagnosticare i corpi estranei radiopachi; molti corpi estranei però sono radiotrasparenti e per evidenziarli può essere necessario uno studio contrastografico. In caso di sospetto di corpo estraneo radiotrasparente è possibile ricorrere direttamente all esame endoscopico che rappresenta inoltre il metodo di elezione per la rimozione del corpo estraneo stesso. Qualora non fosse possibile la rimozione per questa via, la terapia chirurgica (gastrotomia) è risolutiva. I polipi gastrici si osservano raramente nel cane e nel gatto, ma la loro incidenza è probabilmente maggiore in quanto essi sono molto spesso asintomatici e costituiscono pertanto reperto occasionale in corso di esame endoscopico o necroscopico. Il tipo istologico più frequentemente riscontrato nel cane e nel gatto è rappresentato dall'adenoma e dal polipo iperplastico. Quando sono localizzati a livello di antro gastrico o di piloro, essi possono causare ostruzione al deflusso gastrico e la gravità dei sintomi è in stretta relazione con le dimensioni del polipo stesso. L'esame radiografico eseguito con solfato di bario o con doppio mezzo di contrasto, può mettere in evidenza il polipo come una rilevatezza della mucosa o come un difetto di riempimento dell'organo. L'endoscopia permette invece la diretta visualizzazione della lesione, la valutazione dell'eventuale coinvolgimento al processo della mucosa circostante (sia direttamente che mediante l'esecuzione di un prelievo bioptico mirato), nonché l'esecuzione di una polipectomia diagnostica e/o terapeutica. Anche l esame ecografico può essere utile per la diagnosi, anche se l area pilorica spesso risulta scarsamente indagabile per la presenza di aria nelle anse intestinali. Tra i polipi che interessano la regione pilorica meritano particolare attenzione i polipi iperplastici del Bulldog Francese. Questa lesione, di probabile natura congenita, si manifesta in genere nel periodo dello svezzamento con vomito cronico, dimagramento e ritardo di sviluppo del soggetto. Anatomopatologicamente si presenta come un grosso polipo costituito da stroma connettivale rivestito da mucosa iperplastica e che si estende per tutta la circonferenza del piloro ostruendolo. Endoscopicamente può presentarsi come una stenosi pilorica ipertrofica o come una massa digitiforme o morulata che protrude dal lume pilorico anche per alcuni centimetri alla quale può essere associata gastrite secondaria a ritenzione. In questi casi la terapia è esclusivamente chirurgica in quanto risulta improponibile la asportazione del polipo per via endoscopica. Le tecniche possibili prevedono la mucosectomia pilorica o la gastrectomia distale (Billrott I).

4 Letture consigliate 1. Happè, R.P.; Van der Gaag, I.; Volvekamp, W.Th.C. (1981) Pyloric stenosis caused by hypertrophic gastritis in three dogs. J. Small An. Pract. 22: Matthiesen, D.T.; Walter, M.C. (1986) Surgical treatment of chronic hypertrophic pyloric gastropathy in 45 dogs. J.A.A.H.A., 22: Dulish, M.L. (1990) Pyloromiotomy, pyloroplastic and pyloric resection. In: Current Techniques in Small Animal Surgery 3rd edition Edit by Boyrab, M.J. Lea & Febiger, Philadelphia, Antonin J.; Guitart P.; Rodon J. (1991) Fibroendoscopy of the gastrointestinal tract: esophagogastric foreign bodies. Vetrinary International 2: Walter, M.C.; Matthiesen, D.T. (1993) Acquired antral pyloric hypertrophy in the dog. Vet. Clin. North Am., 23 (3), Bright, R.M. (1994) Surgery of the stomach. In: Saunders manual of small animal practice Edit by Birchard & Sherding, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 5: Gualtieri M.; Monzeglio M.G.; Scanziani E.; Domeneghini C. (1996) Pyloric hiperplastic polyps in the French Bulldog E.J.C.A.P., 6(2), Gualtieri M.; Monzeglio M.G. (1996) Gastrointestinal polyps in small animals.eur. J. Compar. Gastroent. 1:1, Gualtieri M, Monzeglio M.G., Scanziani E.(1999) Gastric Neoplasia in: Progress in Gastroenterology, Veterinary Clinics of North America S.A.P., 29:2, Webb C, Twedt DC. (2003) Canine gastritis. Vet Clin North Am Small Anim Practice 33(5): Washabau RJ. (2003) Gastrointestinal motility disorders and gastrointestinal prokinetic therapy. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 33(5):

5 ENDOSCOPIA FLESSIBILE: TRA DIAGNOSTICA E TERAPIA NELLA PATOLOGIA GASTRICA GUALTIERI M., Facoltà di Medicina Veterinaria, Dip. di Scienze Cliniche Veterinarie, Sezione di Clinica Chirurgica, Via Celoria, Milano - massimo.gualtieri@unimi.it In Medicina Veterinaria l endoscopia flessibile ha fatto la sua prima apparizione all inizio degli anni 70 dove ha subito riscosso grande successo, dapprima tra i ricercatori che ne valutarono la reale applicabilità nelle patologie animali, ma subito dopo anche tra i veterinari liberi professionisti. Oggi questa tecnica è ormai parte integrante dell iter diagnostico-terapeutico nella clinica dei piccoli animali, consentendo una diretta e completa visualizzazione della superficie mucosale degli organi esplorabili, l esecuzione di prelievi bioptici e/o citologici mirati nonché l esecuzione di numerose procedure terapeutiche. L endoscopia è una delle migliori metodiche disponibili per la valutazione delle patologie dell apparato gastroenterico e per eseguirla possono essere impiegati o un endoscopio a fibre ottiche o un videoendoscopio. E bene sottolineare l enorme importanza che riveste l esame istologico dei campioni prelevati endoscopicamente, poiché quasi sempre questo è il solo metodo che consente di tipizzare le lesioni osservate e quindi di formulare una diagnosi precisa. Un prelievo bioptico dovrebbe essere sempre effettuato anche in assenza di lesioni macroscopicamente visibili o che non giustifichino il quadro clinico del paziente. Inoltre la sensibilità diagnostica della biopsia è strettamente correlata con la corretta modalità di prelievo e preparazione del materiale ottenuto. INDICAZIONI Fino a pochi anni orsono, lo studio delle patologie dello stomaco del cane e del gatto, era prettamente a pannaggio della radiologia. Con l avvento dell endoscopia si è compreso come questo esame costituisse il metodo più sensibile per la valutazione dei sintomi gastrointestinali, al punto di essere considerato, per alcune patologie, l esame di prima istanza. Radiologia ed endoscopia devono però essere considerate procedure complementari e non sostitutive l una dell altra. Infatti, l esame radiologico contrastografico permette di evidenziare, meglio di altre procedure diagnostiche, alterazioni anatomiche e funzionali quali: modificazioni del lume, masse intramurali, lesioni compressive extramurali, disfunzioni della motilità gastrica. Per contro l endoscopia è più sensibile della radiologia nella diagnosi di patologie mucosali ed

6 intraluminali ed offre l importante vantaggio della tipizzazione delle lesioni osservate per mezzo della biopsia e della citologia. Un altra procedura diagnostica che deve essere considerata complementare sia alla radiologia che all endoscopia è l ecografia. Questa disciplina infatti consente spesso di superare i limiti ai quali sono sottoposte radiologia ed endoscopia, permettendo l esecuzione di biopsie ecoguidate a carico di masse extraluminali o di linfonodi intraddominali o periviscerali, la precisa valutazione dei contenuti di masse osservabili radiograficamente, nonché un più preciso contributo diagnostico nella valutazione di metastasi a distanza. Un ruolo di grande interesse dell endoscopia è indubbiamente quello terapeutico, rappresentando questa metodica una valida alternativa al trattamento chirurgico di numerose patologie gastriche. La rimozione dei C.E. ne è forse l esempio più significativo, specie in considerazione della frequenza con la quale essi vengono repertati nei piccoli animali e soprattutto delle difficoltà tecniche e della maggiore invasività della loro rimozione chirurgica (esofago toracico). Inoltre, l esame endoscopico permette di valutare i danni secondari causati dal C.E. a carico della mucosa e di emettere quindi un giudizio prognostico perciso. Un altro esempio é rappresentato dalla polipectomia. Questo tipo di intervento si rende necessario particolarmente a livello rettale (la localizzazione più frequente dei polipi dell apparato digerente nel cane) dove l exeresi perendoscopica della neoformazione sostituisce l esecuzione di interventi chirurgici particolarmente invasivi. PREPARAZIONE DEL PAZIENTE Per eseguire un corretto esame endoscopico dell apparato digerente anteriore, la preparazione del paziente è condizione essenziale in quanto la presenza di cibo o mezzo di contrasto ne comprometterebbe la buona riuscita. Occorre pertanto rispettare alcune regole fondamentali che variano in funzione del segmento digestivo che si intende indagare. E evidente che in alcune condizioni particolari quali ad esempio la presenza di C.E. vulneranti, questa regola può non essere rispettata. Il paziente deve essere posto in anestesia generale secondo un normale protocollo anestesiologico. La scelta del tipo di anestetico da impiegare deve essere fatta in funzione delle condizioni generali del soggetto. L uso dell atropina è consigliabile anche se può indurre modificazioni toniche del piloro. Il soggetto deve poi essere posto in decubito laterale sinistro

7 poichè in questa posizione l antro gastrico, il piloro, risultano liberi da secrezioni e meglio esplorabili. Per l apparato digerente anteriore è sufficiente non somministrare cibo per almeno 12 ore prima dell esame sospendendo la somministrazione di acqua 4 ore prima. Questi tempi possono essere allungati (24-30 ore) qualora sia presente ritardato svuotamento od ostruzione al deflusso gastrico. Esami radiografici dell esofago cervicale e toracico o dell addome devono preventivamente ed obbligatoriamente essere eseguiti qualora si sospetti la presenza di un C.E. vulnerante esofageo o comunque una perforazione d organo. CONTROINDICAZIONI Le controindicazioni all esecuzione di un esame endoscopico dell apparato digerente sono veramente poche. Un endoscopia non deve essere eseguita in caso si sospetti una perforazione d organo, in quanto si rischierebbe di aumentare la contaminazione dei tessuti circostanti. Un altra comune controindicazione si ha con pazienti con aumentato rischio anestesiologico o nei quali sia recentemente stato eseguito uno studio radiologico contrastografico o con un inadeguata preparazione.. COMPLICANZE Anche le complicanze in corso di esame endoscopico sono rare. L inserzione forzata dello strumento o di un suo accessorio non sotto visione diretta può esitare nella perforazione dell organo esplorato. La sovradistensione dello stomaco a causa di una esagerata insufflazione d aria in corso di gastroscopia, può causare compressione della vena cava caudale e stimolazione vago-vagale con conseguente ipotensione e bradicardia. La polipectomia e la resezione di stenosi sono forse le sole procedure endoscopiche che richiedono l impiego di diatermia o di luce laser e i rischi che sono ad esse potenzialmente correlati sono la perforazione, l emorragia e le ustioni. Tuttavia, la più frequente causa di complicanze in endoscopia è l inesperienza.

8 CONCLUSIONI Le possibilità diagnostiche e terapeutiche dell endoscopia digestiva sono potenzialmente enormi, tanto da poter affermare che questa indagine costituisce l esame di elezione di numerosissime patologie dell apparato digerente con particolare riferimento alle forme neoplastiche. Viene fatto di chiedersi se certe patologie non siano finora sfuggite all attenzione dei clinici proprio per la mancanza di quei sussidi diagnostici che solo l indagine endoscopica può fornire; senza contare poi le possibilità di nuove tecniche applicative che potrebbero in avvenire affiancarsi a quelle attuali. Tuttavia la perfetta e sicura riuscita di un esame endoscopico è strettamente correlata ad alcuni fattori quali la familiarità con lo strumentario, la perfetta conoscenza dell anatomia endoscopica e delle patologie delle cavità esplorabili, la conoscenza delle tecniche bioptiche nonché di quelle relative alle procedure terapeutiche. Infine, è d obbligo enfatizzare come l endoscopia dovrebbe essere correttamente inserita nell iter diagnostico e terapeutico in corso di patologie gastrointestinali e non considerata quale ultima risorsa nella complessa risoluzione di un caso clinico.

9 L ESAME CLINICO E CLINICO-PATOLOGICO NEL RICONOSCIMENTO DEL COINVOLGIMENTO GASTRICO GUALTIERI M., Facoltà di Medicina Veterinaria, Dip. di Scienze Cliniche Veterinarie, Sezione di Clinica Chirurgica, Via Celoria, Milano - massimo.gualtieri@unimi.it L esame clinico nel riconoscimento del coinvolgimento gastrico si basa fondamentalmente sull interpretazione dei differenti sintomi (nausea, salivazione, inappetenza, vomito, ematemesi, melena, anoressia, alitosi) che può presentare il paziente al momento della visita. Tra questi il vomito è il segno clinico più comunemente associato a patologia gastrica sia cane che nel gatto. Fondamentale è sempre la raccolta di un anamnesi completa associata alla caratterizzazione del vomito per durata, frequenza, progressione, relazione col pasto ed altri aspetti specifici (es, presenza di ematemesi, materiali estranei, cibo parzialmente digerito), come pure la determinazione della presenza di altri segni clinici associati. Purtroppo l esame clinico è spesso irrilevante nei soggetti con patologia gastrica a causa della topografia dell organo. Tuttavia è sempre bene valutare attentamente tutte le porzioni dell apparato gastro-enterico al fine di escludere o confermare altre cause di emesi: - eseguire un esame completo dell orofaringe per escludere corpi estranei lineari (corda) sottolinguali (soprattutto nel gatto) - palpare l apparato gastroenterico per verificare la presenza di masse, corpi estranei, tricobezoari, ispessimenti, distensioni, invaginamenti o algia - valutare la presenza di cause non-gastro-intestinali di vomito (es. reni irregolari, aumentati o diminuiti di volume in corso di insufficienza renale; algia addominale craniale e febbre in corso di pancreatite; ittero o epatomegalia in presenza di insufficienza epatica; noduli tiroidei palpabili nell ipertiroidismo felino) - eseguire l esplorazione rettale digitale per valutare i caratteri delle feci (presenza di melena, materiale estraneo, sangue e muco) e per ottenere campioni per l esame coprologico. Sulla scorta delle indicazioni anamnestiche e cliniche, effettuare indagini di routine come l'esame ematologico, il profilo biochimico (incluse l amilasi e la lipasi serica), l'analisi delle urine ed i radiogrammi diretti dell addome, nonché eventuali esami complementari quali il test del T4 nei gatti con età maggiore a 6 anni, il test antigenico per il virus della leucemia felina (FeLV) e

10 quello anticorpale per il virus dell immunodeficienza felina (FIV). Queste indagini sono volte ad escludere la presenza di una patologia non-ge come causa del vomito, prima di procedere alla valutazione dei disordini GE primari mediante esami contrastografici, endoscopici, ultrasonografici e laparotomia esplorativa. Tra le numerose patologie che coinvolgono primariamente lo stomaco verranno prese in considerazione le seguenti, che trovano nell esame radiografico e/o endoscopico l esame diagnostico d elezione. Ipertrofia antro-pilorica. È una particolare forma di gastropatia che comporta modificazioni anatomiche a carico in primo luogo della tonaca muscolare ed in seguito di quella mucosa, che non interessano l intero viscere, ma esclusivamente la porzione antrale e pilorica. I rilievi radiografici in presenza di ipertrofia antro-pilorica includono ritardato svuotamento gastrico, difetti di riempimento a livello di regione antrale e pilorica dovuti alla presenza di mucosa ipertrofica e restringimento del lume del canale pilorico. Tuttavia i caratteri radiografici della gastropatia ipertrofica non sono specifici e possono mimare altri disordini di tipo infiammatorio o infiltrativo. L'ultrasonografia dimostra l'ispessimento della parete gastrica a livello di regione antrale e pilorica. Endoscopicamente il riconoscimento della lesione è tutt altro che agevole in quanto non sempre si ha coinvolgimento mucosale e non sempre l ipertrofia della parete è tale da rendersi manifesta alla palpazione con pinza. Patognomonica è comunque l anelasticità dell antro all insufflazione e/o il difficoltoso superamento del piloro. Flogosi. Le gastriti croniche vengono classificate in base a caratteristiche istologiche quali il tipo di infiltrato infiammatorio, la presenza di fibrosi, atrofia o ipertrofia mucosale. Le radiografie dirette dell'addome non sono in genere rilevanti, mentre l esame contrastografico dello stomaco può essere normale o mostrare ispessimenti delle pliche gastriche, irregolarità della mucosa, masse o ritardato svuotamento gastrico. La conferma di gastrite cronica richiede la biopsia della mucosa gastrica, ottenuta per via endoscopica o laparotomia tuttavia Da un punto di vista strettamente endoscopico possiamo suddividere le flogosi gastriche in vari gradi che vanno dalle forme superficiali alle forme emorragiche, erosive, ipertrofica, atrofica, tutte con gradi intermedi in funzione della gravità. Non è comunque semplice, almeno per le forme caratterizzate da iperemia, emettere diagnosi certa di gastrite in quanto talvolta alcune modificazioni della mucosa gastrica (prominenza plicale, colore, elasticità, trama vascolare) possono essere solo aspetti diversi di un quadro normale, o ancora il trauma esercitato dalla pinza bioptica sul frustolo di mucosa può provocare modificazioni quali la congestione vascolare,

11 l emorragia intramurale, l edema, che vengono considerati dall istologo come parametri di infiammazione. In generale il quadro endoscopico nelle gastriti può variare dalla semplice iperemia più o meno marcata a soffusioni emorragiche localizzate, dall edema alle erosioni singole o multiple, lesioni queste osservabili generalmente o a seguito di terapia con antinfiammatori non steroidei o a seguito di reflusso biliare costante o di ipersecrezione acida gastrica. La presenza di corpi estranei nello stomaco causa lesioni di tipo diverso in funzione sia della loro morfologia, sia del tempo intercorso dalla loro ingestione: per quelli vulneranti varieranno da soluzioni di continuo sia della mucosa che delle tonache sottostanti giungendo fino alla perforazione (taglienti e perforanti), per quelli ottusi saranno soprattutto correlate al tempo di permanenza in cavità gastrica e comunque a carattere prettamente superficiale. In alcune malattie infettive ad eziologia virale sono presenti lesioni a carattere emorragico (petecchie, soffusioni). Ulcere. Il riscontro clinico dell'ulcera gastroduodenale quale fattore complicante in corso di numerose patologie, sta divenendo sempre più comune grazie soprattutto all'introduzione dell'endoscopia. Le radiografie dirette sono in genere irrilevanti, tranne in caso di pneumoperitoneo o effusione peritoneale (peritonite) secondaria ad ulcera perforata. L'esame contrastografico del tratto GE può identificare grosse ulcere, ma è in genere una metodica non idonea per la diagnosi di piccole ulcere ed erosioni. L ulcera peptica nel cane è un fenomeno raro anche se, con l avvento dell endoscopia, si è mostrato più frequente di quanto ci si aspettasse. Molto importante, in presenza di ulcera gastrica è la formulazione di una diagnosi differenziale tra forma benigna e maligna; indicativi di solito sono: la presenza di margini regolari e ben delimitati, di pliche regolari, convergenti e che raggiungono senza interruzione i bordi dell ulcera, la consistenza di questi ultimi che deve essere normale o poco aumentata; anche il fondo dell ulcera deve essere regolare e senza nodularità. Corpi estranei. I corpi estranei che più facilmente possono essere reperiti a livello gastrico, sono quelli ottusi e a superficie liscia, non essendo comunque rari quelli acuminati. Delle lesioni da essi provocate è stato trattato al capitolo delle flogosi gastriche al quale rimandiamo. L'esame radiografico dell'addome consente l'identificazione di oggetti radiopachi, oggetti radiodensi ed ostruzione al deflusso gastrico (stomaco dilatato contenente gas, liquidi o cibo). Per evidenziare i corpi estranei radiotrasparenti può essere necessario un esame contrastografico.

12 In una grande quantità di casi l endoscopia ne consente l estrazione in modo incruento fatta eccezione per quelli che, per dimensioni eccessive, non possono essere afferrati con gli appositi accessori. Tumori. Tra gli animali domestici, il cane è la specie che più comunemente sviluppa tumori gastrici spontanei, anche se in misura minore rispetto all uomo. Nel gatto, le neoplasie gastriche sono estremamente rare. Nel cane, le neoplasie benigne sono più frequenti di quelle maligne e tra le prime, le più comuni sono i leiomiomi, seguite dai polipi e assai raramente da lipomi e fibromi. I polipi gastrici sono in gran parte costituiti da polipi iperplastici o adenomatosi e costituiscono spesso reperto occasionale in sede endoscopica o necroscopica. A volte invece, soprattutto quando localizzati in sede antro-pliorica, possono divenire sintomatici. La trasformazione maligna dei polipi, che è stata suggerita per i polipi rettali, non è provata per quelli gastrici. Tra i tumori maligni dello stomaco del cane, il carcinoma è il tipo neoplastico più comune (47-76%), seguito dal linfoma (5-7%) e, in misura assai minore, da leiomiosarcoma e fibrosarcoma. Nel gatto invece, la maggior parte dei tumori gastrici sono linfomi e raramente sono confinati al solo stomaco. L esame radiografico diretto può evidenziare la presenza di masse in uno o più tratti dell apparato gastroenterico, l aumento di volume dei linfonodi addominali e l eventuale interessamento metastatico di altri organi (fegato, rene, ecc.). L esame contrastografico ha un maggiore sensibilità diagnostica nell evidenziare la localizzazione intraluminale delle lesioni neoplastiche gastrointestinali. L esame radiografico è anche utile nella ricerca di metastasi sistemiche e deve comprendere uno studio del torace. L esame endoscopico è fondamentale per la diagnosi di neoplasie dell apparato gastroenterico superiore, consentendo la visualizzazione diretta della sede e dell estensione del tumore ed il prelievo di campioni citologici e bioptici: questi ultimi devono essere multipli e profondi, poiché il linfoma alimentare in stadio iniziale ha in genere una localizzazione sottomucosa ed è spesso accompagnato da intensa flogosi linfocitico-plasmacitica. Il prelievo di campioni citologici o bioptici può essere effettuato anche mediante ago-aspirazione percutanea alla cieca o ecoguidata delle masse addominali palpabili, oppure per via laparotomica o laparoscopica. Altra tecnica d indagine utile per l identificazione dei tumori gastrici è l ultrasonografia, che consente di evidenziare in maniera non invasiva una massa o un aumento di spessore della parete

13 gastrica e l estensione o metastatizzazione a livello linfonodale, mesenterico, peritoneale e epatico. In accordo con la classificazione usata in endoscopia umana, i tumori gastrici possono essere raggruppati in cinque principali tipi: tumore polipoide, ulcerativo, esofitico-ulcerativo, infiltrativo e avanzato non classificabile. Forma polipoide: tumore proliferativo di forma irregolare, a volte con aspetto polipoide. Forma ulcerativa: ulcera neoplastica caratterizzata da margini indistinti rilevati nodulari e irregolari con mucosa friabile e sanguinante e una base necrotica. Forma esofitico-ulcerativa: tumore ulcerato con margini non definiti a causa dell infiltrazione delle zone circostanti. Forma infiltrativa: in questo caso il tumore interessa tutto lo stomaco, alterando il lume e la forma dell organo. La consistenza della parete gastrica è notevolmente aumentata e l organo appare rigido e ligneo. La plicatura gastrica è ridotta ed irregolare, la mucosa perde la sua normale lucentezza e diventa friabile e facilmente sanguinante. Forma avanzata non classificabile: l architettura dello stomaco è gravemente compromessa, la mucosa gastrica appare biancastra, proliferante e irregolare con aree emorragiche e necrotiche frammiste. Sono anche presenti erosioni e ulcere di diversa dimensione e profondità.

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